Slide 1

NYERITaufik Eko NugrohoBagian/SMF Anestesiologi & Terapi Intensif11

Pain: The Fifth Vital SignPulse Blood pressureTemperatureRespiratory ratePain:The Fifth Vital Sign1**Trademarks are the property of their respective owners.

1American Pain Society Web site.3To elevate the awareness of the unmet need for effective pain treatment, the American Pain Society (APS) has redefined pain as the Fifth Vital Sign.1It is recommended that health care professionals assess patients for pain every timethey check for temperature, blood pressure, pulse, and respiration1 According to the APS, quality care includes the measurement and treatment of pain1

Reference: 1. Pain: the 5th Vital Sign. American Pain Society Web site. Available at: http://www.ampainsoc.org/advocacy/fifth.htm. Accessed June 1, 2005.

Association for the Study of Pain (IASP) pada tahun 1979 :

Pain is the unpleasant sensory and emotional experience, associated with actual or potensial tissue damage or described in term of such damage4Nyeri - Pengalaman Sensori Tidak Mengenakan Pengalaman Emosi

Dihubungkan dengan jaringan Rusak atau Potensial Rusak5Nyeri dapat juga terjadi oleh suatu rangsang yang cukup kuat (rangsang noksius), yang berpotensi merusak jaringan

Nyeri dapat juga terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan, tetapi tergambarkan seolah-olah terdapat kerusakan jaringan yang hebat.6Persepsi terhadap nyeri:derajat kerusakan jaringanlatar belakang budayapengalaman terhadap nyeri sebelumnyarasa takut dan tidak berdaya 8

Faktor biopsikososial yang berinteraksi dan memodulasi pengalaman nyeri 4/8/20149Pengelolaan nyeri yg buruk mengakibatkan :Kardiovaskular : takikardi, hipertensi, konsumsi oksigen meningkatPulmonal: atelektasis, hipoksi, hiperkarbiGastrointestinal: mual, muntah, ileusRenal : oliguria , retensi urineMuskuloskletal: imobilisasi, trombosis.SSP: ansietas, depresi, cepat lelahImunosupresi, infeksi, penyembuhan lambatEndokrin : GDS meningkat, katabolisme4/8/2014994/8/201410NYERI ADALAH KONDISI OBYEKTIFProses : tranduksi, tranmisi, modulasi dan persepsi.Proses eksitasi dan inhibisi pada daerah perifer maupun sentral.Sensitisasi perifer maupun sentral, menyebabkan hiperalgesia, alodina dan keadaan adaptif menjadi maladaptif.4/8/201410104/8/201411NYERI ADALAH PERSEPSIToleransi meningkat pada: simpati, persaudaraan, pengertian, alih perhatian, kepercayaan,budaya & pengetahuan, analgesi, ansiolitik,anti depresan,pengurangan gejala.Toleransi menurun pada : marah, cemas, kebosanan,kelelahan, depresi, penolakan sosial, isolasi mental, keadaan tak menyenangkan. 4/8/201411114/8/201412KLASIFIKASI NYERIdasar waktu : akut, kronikdasar etiologi: nosiseptik, neuropatikdasar area: kepala, leher, dada, abdomen, pinggang, ekstremitas,dsb.dasar lokasi: superfisial, somatik dalam, viseral, alih(referred), proyeksi, fantom.dasar intensitas skala VAS : 0 10dasar skala wajah Wong Baker4/8/20141212Klasifikasi Lain...Berdasarkan intensitasnyaringan, sedang, beratBerdasarkan kualitasnyatajam, terbakar, tumpulBerdasarkan lama terjadinyatransien, intermiten, persistenBerdasarkan penyebarannyapermukaan atau dalam, terlokalisir atau tersebar13Nyeri akutacute pain is the normal, predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or mechanical stimulus, associated with surgery trauma and acute illness.Ciri khas nyeri yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang nyata dan akan hilang seirama dengan proses penyembuhannyaSifat : singkat, terlokalisir, sensasi menusuk yang sesuai dengan stimulus

14Nyeri kronisNyeri KronisThe International Association for Study of Pain :persists beyond normal tissue healing time, which is assumed to be three months

Bila Nyeri Akut Berlangsung 1 sampai 6 bulan- Bisa Nosisepsi, Neuropati atau kombinasi- Karakternya :> Faktor Psikologis dan Lingkungan> Respon Endokrin ( - )> Ada gangguan Tidur dan Afektif

15Tiga macam bentuk nyeri kronisNyeri yang timbul setelah penyembuhan usaiNyeri yang timbul tanpa penyebab yang jelasNyeri yang didasari atas kondisi kronik

Nyeri kronis dipengaruhi oleh :kondisi sekelilingnya.faktor psikis.faktor internal.faktor eksternal.164/8/201417Nyeri akut dan Nyeri kronik.Mendadak akibat trauma atau radangterkendali< 3 bulanRespon simpatisAnsietasKeluarga suportifNyeri fisilogik Umumnya nosiseptik Hilang timbul atau terus menerusPutus asa>3 6 bulanPara simpatisDepresiKeluarga lelahNyeri patologikUmumnya neuropatik4/8/201417174/8/201418 nosiseptik neuropatikBerhubungan dengan trauma dan inflamasi

Rangsang oleh mediator nyeri paska trauma dan inflamasi

Paska operasi, luka bakar

Tak. berhubungan dgn kerusakan jar periferRangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi sistim saraf

Neuropati diabetika,herpes zoster

4/8/201418Nyeri SomatikNyeri Somatik Superfisial- Nyeri somatik superfisial berasal dari Kulit, subkutis dan Membran mukus Karakternya : terlokalisir, Sharp, Prickling, Throbbing atau rasa terbakar

Nyeri Somatik DeepNyeri somatik deep berasal dari otot, tendon, joins atau tulang- karakternya : Tumpul, terlokalisir19Nyeri VisceralNyeri visceral disebabkan karena proses penyakit atau fungsi yang abnormal suatu organ dalam atau yang melingkupi (seperti pleura, pericardium, atau peritoneum)

Karakternya :True Localized Viseral PainLocalized Parietal PainRefered Visceral PainRefered Parietal Pain

20Perbedaan nyeri Somatik - Visceral SOMATIKnyeri konstanlokasi seringkali mudah ditentukankarakter bergantung sumber nyeriadaptasi pada nyeri mudah VISCERALnyeri intermittentlokasi sukar & difusnyeri alih, berhub. gang.fungsi miotomal. dermatomal,autonom,viskeraladaptasi thd nyeri buruk, sangat lambat.

Pengukuran nyeri

Nyeri pengalaman subyektif, pengukuran kualitas nyeri berdasarkan konsep verbal sensasi nyeri yang telah distandarisasikanpenggunaan klinis : Visual Analogue Scales (VAS)Wong Baker scales2223

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

MildModerateSeverePain thresholdPain tolerancePain Rating ScalesMEKANISME NYERIAntara stimuli nyeri sampai dirasakannya sebagai persepsi nyeri terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologik yang secara kolektif disebut sebagai nosisepsi25Proses TransduksiProses suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktifitas listrik yang diterima ujung-ujung saraf (nerve ending)Struktur sensorik utama pada proses transduksi adalah nociceptor.

26Proses Transmisipenyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses tranduksipenyaluran hasil isyarat listrik yang terjadi pada proses transduksi melalui serabut saraf A bermielin dan serabut saraf C tak bermielin

27disalurkan oleh serabut saraf A-delta dan serabut C neuron pertamadari perifer ke medula spinalis disebut neuron kedua. (impuls mengalami modulasi sebelum diteruskan ke talamus melalui traktus spinotalamikus)Dari talamus ke somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga (persepsi nyeri)28

Jenis serabut syaraf

Classification ofPeripheral nerve30A-alpha (Group1) A-beta (Group2)A-delta (Group3)C (Group4)

Lehmann, K. A.: From the first stimulus to pain memory. UN. Cologne, 2000Dorsal Horn of Spinal cordPlays a big role in pain perceptionIs the first gate to control painNociception (Pain) is born in DHN

31

Proses Modulasiinteraksi antara sistem analgesik endogen dengan asupan nyeri yang masuk ke kornu posterior medula spinalisAnalgesik endogen meliputiendorfin, serotonin, dan noradrenalin

33NeurotransmitterSubstansi Pcalcitonin gene-related peptida (CGRP)glutamataspartatAdenosin Triphosphate (ATP)SomatostatinAcetylcholineEnkephalineB endorphineNoepinephrineAdenosineSerotonine-Aminobutyric acid (GABA)glycineEfekEksitatoriEksitatori

EksitatoriEksitatoriEksitatoriInhibitoriInhibitoriInhibitoriInhibitoriInhibitoriInhibitoriInhibitoriInhibitori

Inhibitori34Neurotransmitter utama pada Proses Modulasi

Persepsi hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri

3536

Berbagai tempat sasaran pengobatan nyeri nosiseptikNO BRAIN, NO PAIN

374/8/201438Modalitas Terapi NyeriTerapi FisikTerapi FarmakaTindakan operatifBlok syaraf perifer dan sentral interventional pain management4/8/201439MODALITAS FISIKpendinginanpenghangatanrestriksi gerakakupunkturakupresurfisioterapi

4/8/201439394/8/201440Tindakan Operatifreposisi terbukatumorektomidekompresi sarafarthroplastiOsteotomirhizotomi , dsb.4/8/2014404/8/201441TERAPI FARMAKAOBAT ANALGETIK NON OPIOID ; parasetamol,aspirin, OAINS

OBAT ANALGETIK OPIOID ; kodein,tramadol,morfin,fentanil

OBAT ANALGETIK AJUVAN ; antikonvulsan, anti depresan4/8/201441414/8/201442parasetamoldiberikan : oral atau intravenadosis : 2 4 gram/hari (3-4 kali)anti inflamasi minimalseringkali bersama kodeinbersifat hepatotoksik.diduga bekerja di daerah sentral4/8/2014424/8/201443OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROIDAspirin : 325-650 mg 4-6 x/ hari Ketorolak : 10- 30 mg 4-6 x/ hari Indometasin: 25- 50 mg 2-3 x/ hariPiroksikam : 10- 20 mg 1-2 x/ hariIbuprofen : 200-300 mg 3-6 x/ hariNa-diklofenak: 50 mg 3 x/ hari Meloksikam : 75 mg 1 x/ hariNimesulfid : 100 mg 2 x/ hari Celecoxib : 100 mg 2 x/ hari 4/8/2014434/8/201444Obat Anti Inflamasi Non Steroid

4/8/2014444/8/201445efek samping oains non selektip pada ginjal

4/8/2014454/8/201446opioidterdapat reseptor mu,kappa,delta,sigmasebagian besar opioid :agonist muopioid lemah: kodein,tramadolopioid kuat : morfin,metadon,fentanildipakai pada nyeri sedang beratpada nyeri kronik berat: morfin peroralefek samping opioid: mual, muntah, sedasi,apneu4/8/2014464/8/201447morfinsediaan oral, parenteralekivalensi: 100 mg oral,10 mg parenteral, 1 mg epidural,0,1 spinaldipakai untuk nyeri akut hebatpenggunaan berdasarkan permintaan menyebabkan toleransi dan adiksi

4/8/2014474/8/201448glukokortikosteroid pada nyerianti inflamasi sistemik maupun lokaldiberikan secara : intra artikular, periartikular, intra lesiseringkali diberikan bersama anestetik lokal. 4/8/2014484/8/201449OBAT ANALGESI AJUVANOBAT ANTIDEPRESI anti depresi trisiklik

OBAT ANTIKONVULSI / ANTI ARITMIA fenitoin karbamizepin lidokain dan meksiletin4/8/201450the three step analgesic ladder

4/8/201450Terima kasih51