4.Enfoque Del Paciente Agitado 1 (2)

5/28/2018 4.Enfoque Del Paciente Agitado 1 (2)

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ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO

Alexandra Valderrama SMdico Psiquiatra

Mauricio Castao R.

Medico Psiquiatra


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DEFINICION

Inquietud psicomotora

Actividad motora o verbal inapropiada eincontenibleinterfiere con el cuidado del paciente, lasterapias mdicas y la seguridad de laspersonas y los objetos que la rodean



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CARACTERISTICAS

Inquietud motoraRespuesta elevada a los estmulos

IrritabilidadSueo disminuidoFluctuacin de sntomas

Actividad motora y verbalinapropiada sin un propsitoespecifico.



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SUBTIPOS DE AGITACION

FISICOAGRESIVO

FISICO NOAGRESIVO

VERBALAGRESIVO

VERBAL NOAGRESIVO



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INSTRUMENTOS DE MEDICION

Overt Agitation Several Scale

Overt Aggression ScaleMotor Agitation and Retardation Scale

Cohen Mansfield Agitation Inventory



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EVALUACIONAGRESION VERBAL AGRESION FISICA CONTRA SI

MISMO

Hablar duro, gritar.Vociferar insultos personales.Maldecir continuamente, amenazasmoderadas.Amenazas claras de violencia aotros o si mismo.

Pellizcarse la piel, halarse el cabello(poco o ningn dao).

golpearse contra el piso (dao sin lesinseria)

Pequeas cortaduras, contusiones,quemaduras menores

Mutilaciones, fracturas, heridasprofundas

AGRESION FISICA CONTRAOBJETOS

AGRESION FISICA CONTRAOTRAS PERSONAS

Golpear la puerta, botar la ropa,desordenar la comidaTirar objetos al suelo, rayarparedes, golpear sillasRomper objetos, quebrar vidrios

Prender fuego, tirar objetospeligrosamente

rsele encima, agarrar el vestidoGolpear sin causar daoAtacar causando dao fsico leve amoderadoAtacar causando dao fsico severo



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NEUROFISIOLOGIA


NIVELES BAJOSDE GABA

NIVELES AUMENTADOSDE GLUTAMATO


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CAUSAS

COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMOHALLAZGO ESENCIAL

Trastorno de conductaTrastorno oposicionista desafianteSadismo sexualTrastornos de personalidad limite y antisocial

COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMOHALLAZGO FRECUENTE

Trastornos relacionados con sustanciasDelirium (10-67 %), demencia (24-93%).Retardo mentalTDAHtrastornos psicticosTEP

COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMOHALLAZGO MENOSFRECUENTE

Trastornos depresivosTrastornos de personalidad paranoide,esquizotpico, histrinico.

Fuga disociativa



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CAUSAS

Tumores cerebralesTrastornos neurolgicos crnicos

EpilepsiaEnfermedades infecciosasTrastornos metablicos

Enfermedad cerebrovascularTrauma encefalocraneano (11-50%)



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CAUSAS FARMACOLOGICAS

MEDICAMENTO EFECTO CLINICO

Alcohol Intoxicacin o abstinencia

Analgsicos, antidepresivos,

anticolinrgicos

delirium

Anfetaminas intoxicacin o paranoia

Antipsicoticos AkatisiaCocana Intoxicacin o paranoia

Esteroides Mana o delirium



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TRATAMIENTO



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MANEJO DE LOS SINTOMAS

AGRESIVOS

Determinar la etiologa

Delinear el contexto biopsicosocial

Documentar la severidad de la agitacin

Desarrollar un plan de manejo



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Buscar precipitantes

de la conducta

Reorientar y

tranquilizar

Persiste

la

agitacin

Contencin

fsica

si

no

Amenaza suvida y la

del

equipo

si

no

Ordenar BZD y/ o neurolpticos



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PRECIPITANTES

Miedo

Excesiva estimulacinDolorAnsiedad

Disregulacin en el ciclo sueo-vigilia



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REORIENTAR Y TRANQUILIZAR

Preocuparse por suseguridad.Aparentar calma ycontrol de la situacin

Hablar despacio ysuavementeHablar sin provocar o

juzgar al paciente

Hablar en formaconcreta y neutral

Mostrar respeto alpacienteIntentar que elpaciente y el equipo

mdico permanezcasentadoNo distanciarse nimirar fijamente alpaciente.Facilitar que elpaciente hableEscuchar al paciente



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HALOPERIDOL

Iniciar 1 mg (vo) o 0.5 mg (im, iv) cada hora. (segnedad)Incrementar 1 mg cada hora hasta controlar agitacin.Dosis de mantenimiento 2 mg (vo) o 1mg (iv, im) cada 8horas.Despes de 48 horas de controlar la agitacin, disminuir25 % la dosis por da.No manejar con haloperidol por ms de seis semanasSi reaparece la agitacin, revalorar las causas, pensar enmanejo crnico.



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BENZODIACEPINAS

Lorazepam 1 2 mgs (vo, im) cada hora.Cuidado con la va iv

Clonazepam 1 2 mgs (vo, im) cadahora.

Cuidado con la va iv



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BZD Y NEUROLEPTICOS

Haloperidol

1 - 5 mg im o vo c/ horahasta controlar laagitacin. NO PASAR DE20 MGS DIA

Nios: 0.0.1-0.03 mg/kg nopasar de 0.1 mg/kg/dia

LORAZEPAM 1-2 MG (vo, im)Nios: 0.05-0.1 mg/kg

CLONAZEPAM 1 (vo, im)

DIAZEPAM 10-20 MG (iv,im)


DIFENHIDRAMINA 50 MGS CADA 12 HORAS

MIDAZOLAM 5-15 MGSNIOS 0.08 MG/KG/DOSIS


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AGRESION


PROACTIVAPREDATORIA

PLANEADAINSTRUMENTAL

REACTIVADEFENSIVAIMPULSIVAAFECTIVA



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AGRESION Y TRASTORNO DEPERSONALIDAD LIMITROFE


GENERALMENTE ES PROVOCADA POR DISGUSTOS Y FRUSTRACIONES

SE ACOMPAA DE:

-DISTRACTIBILIDAD

-LABILIDAD AFECTIVA

-INATENCIN

-ANSIEDAD SOMTICA


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AGRESION Y TRASTORNO AFECTIVOBIPOLAR


ANTECEDENTES:

TRASTORNO DE CONDUCTA

TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONISTA

METILFENIDATO

ANTECEDENTES FLIARE DE TAB

MEJOR RESPUESTA A LOS MODULADORES

VALCOTE 70% - CARBAMAZEPINA- LITIO



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AGRESION Y DEMENCIA


ESTE SINTOMA SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN UN 90% DE LOS PCTES CON DEMENCIA

LA PREVALENCIA ES MAYOR EN ANCIANATOS

SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTESFISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES

MANEJO FARMACOLOGICO

ANTIPSICOTICOS CUIDADO CON LAS REACCIONES ADVERSAS. (HALOPERIDOL, QUETIAPINACARBAMAZEPINA EFICACIA NO COMPROBADA, ESTUDIOS SUGIEREN QUE SI ES EFECTIVA

A CORTO PLAZO. NO EFICACIA DEMOSTRADA A LARGO PLAZO

DIVALPROATO A DOSIS BAJAS EFICACIA PARA MANEJO A CORTO PLAZONO COMPROBADA A LARGO PLAZO



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AGRESION Y ESQUIZOFRENIA


SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTESFISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES

MANEJO FARMACOLOGICO

ANTIPSICOTICOS TIPICOS SON LOS QUE HAN DEMOSTRADO MEJOR EFICACIADEMASIADAS REACCIONES ADVERSAS.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS TIPO OLANZAPINA Y RISPERIDON

VALPROATO ACELERA EL EFECTO DE LOS ANTIPSICOTICOS. DISMINUYENDOSE MAS

RAPIDO LOS SNTOMAS PSICTICOS


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DIFERENCIAS FARMACOLOGICASCARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO DIVALPROATO DE

SODIOANTIPSICOTICOS TIPICOS

ANTIPSICOTICOSNUEVOS

INDCUCCION DELMETABOLISMOHEPATICO

+ + +

AUMENTO DE TGO-TGP

INDUCTOR ENZIMATICO

HEPATOTOXICIDADIDIOSINCRATICA

AUMENTO DE TGO-

TGP

HEPATOTOXICIDADIDIOSINCRATICA

AUMENTO DE TGO-

TGP

AUMETNO DETGO-TGP

AUMETNO DE TGO-TGP

HEMATOLOGICOS DISMINUCION DELRECUENTO DELEUCOCITOS ANEMIAAPLASTICA,AGRANULOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA AGRANULOCITOSIS

DERMATOLOGICOS RASH 6.5%

DERMATITIS

STEVENS JOHNSON

ALOPECIA CEDE ALTRATAMIENTO CON

ZINC

NEUROLOGICOS DIPLOPIA, ATAXIA, MAREO.

NISTAGMOS, REFLEJOSALTERADOS, COMA

SOMNOLENCIA ENANCIANOS

TREMOR

DISMINUCION DELEFECTO ADVERSO

EFECTOSEXTRAPIRAMIDALES,CONVULSIONES, SEDACIONANTICOLINERG.

MENOR EFECTO

PESO + ++ + + + +++

GASTROINTESTINALES

DISPEPSIA,EPIGASTRALGIA

DISMINUCION DELEFECTO ADVERSO

ESTREIMIENTO, NAUSEAS

ESTREIMINETO

OTROS HIPONATREMIA, CUIDADOEN BLOQUEO CARDIACO

QTc, HIPOTENSIONORTOSTATICA, SDNEUROLEPTICOMALIGNO

DISFUNCIONSEXUAL, QTc,HIPOTENSIONORTOSTATICA,SDNEUROLEPTICOMALIGNO

DISFUNCIONSEXUAL


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COMBINACIONES EXITOSAS

MODULADOR DEL ESTADO DE ANIMO:

LOS MAS ESTUDIADOS ACIDOVALPROICO + HALOPERIDOL

ACIDO VALPROICO + OLANZAPINA

ACIDO VALPROICO + RISPERIDONA

OTROS MODULADORESCBZ+ANTIPSICOTICOS.


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CONCLUSIONES

EVALUACION ADECUADA DELPACIENTE

EL MANEJO NO ES SOLOFARMACOLOGICO, DEBEINVOLUCRAR CAMBIOSBIOPSICOSOCIALES.


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La violencia es la ley de la naturaleza; la hostilidad, lareaccin automtica de los hijos de la naturaleza; mientras la

guerra no es sino esto mismo llevado a una expresin

colectiva.

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