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Neumo

Cl

nica Los casos singulares

de la Neumologa

VOLUMEN II

SUMARIO:

Editorial 3

5.1. Asma ocupacional en la industriaalimentaria 5

5.2. Asma con poliposis nasal e idiosincrasiaa antiinflamatorios no esteroideos 9

5.3. Episodios recurrentes de tos,expectoracin, disnea y fiebre en varn

de 48 aos no fumador 14

5

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NEUMOCLNICA

Editores:Pedro Martn Escribano

Jos Luis Viejo Bauelos

Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leoia. Vizcayawww.faes.es

Editado y coordinado por:LUZN 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: luzan@luzan5.eshttp://www.luzan5.es

Ttulo original: NEUMOCLNICA

Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.

S.V.P. N: 872-L-CM

Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones

Imprime: Egraf, S.A. Madrid.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o gra-baciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escri-to del titular del copyright.

Correspondencia:

Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. Fax 91 469 57 75.e-mail: pme01m@nacom.es

Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 16 16. Fax 947 28 18 29. e-mail: jlviejo@separ.es

DIVISION GRUPO

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3

L nexo comn de los tres casos presentados en este nuevo fascculo es el de tener

una base patognica esencialmente inmunolgica. Es posible que ste sea un campo en donde

los neumlogos puedan progresar ms en un inmediato futuro para llegar a manejar idnea-

mente, sobre todo, el diagnstico etiolgico de este tipo de enfermedades. En dos de estos casos

el elemento causante es poco habitual, mostaza en uno de ellos, y escayola en el otro; su des-

cubrimiento corresponde a una actitud realmente detectivesca para la localizacin de estosagentes, que son elementos habituales de nuestra vida cotidiana o que estn presentes en innu-

merables grupos de los elementos de la vida laboral. Por otra parte, en los casos primero y ter-

cero se presentan dos elementos etiolgicos procedentes del ambiente laboral, uno de los cua-

les produce asma y el otro alveolitis alrgica extrnseca.

En el primer caso, el trabajador manejaba conservas y especias. La aproximacin al diagns-

tico se inicia en la anamnesis con la identificacin de la sintomatologa en relacin a determi-

nados trabajos y la comprobacin mediante la monitorizacin de flujos. Posteriormente fue la

positividad en la batera de tests cutneos a los neumoalergenos previsiblemente presentes en el

lugar de trabajo, debida al hecho de que el mecanismo fuera mediado por IgE; esto permiti

sentar definitivamente la sospecha, que fue finalmente confirmada con el test de provocacin

bronquial especfico.

El cuadro presente en el tercer caso tambin responda a una relacin laboral, aunque la sinto-

matologa sealaba, ms que una patologa puramente bronquial, expresada por asma, una

afectacin de territorios ms perifricos, expresada por hemoptisis, y diagnstico de neumona

Editorial

E

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y de afectacin general, con fiebre, tiritona y mialgias. El mecanismo inmunolgico en casos de

alveolitis alrgica extrnseca es menos claro que en los anteriores: hay un componente media-

do por IgE, responsable de la reaccin inmediata, que en las alveolitis es poco clara; la hiper-

sensibilidad del tipo III es la responsable de la reaccin tarda, y la del tipo IV es la producto-

ra de granulomas, que son los que ms tpicamente caracterizan el cuadro de la alveolitis cr-

nica. Dada la patogenia menos clara en estos casos, se hace ms precisa la comprobacin etio-

lgica con el test de provocacin especfica, que en nuestro paciente tambin fue positiva.

El segundo caso es ms clsico, pertenece al grupo "trada" del asma; tiene mxima severidad,

es corticodependiente, hay poliposis nasal y sensibilidad a antiinflamatorios no esteroideos.

Pero tiene algunas "singularidades", como la de haberse demostrado tambin sensibilidad a

paracetamol, y la de haber necesitado de metotrexate y ciclosporina. El mecanismo patognico

de este tipo de asma es an ms incierto que los otros, y los autores expresan con claridad la

situacin actual del conocimiento sobre el tema. Estos casos forman parte muy fundamental delgrupo de asma de riesgo vital, por lo que la identificacin y comprobacin de esta situacin exi-

gen un planteamiento preventivo, muy riguroso, con controles clnicos prximos y con la expre-

sin clara de lo que hay que hacer en caso de agudizacin por la ingestin inadvertida de algu-

no de estos antiinflamatorios.

El segundo caso de los mostrados en este fascculo es, de los tres, el que tiene una base pato-

gnica menos conocida, de modo que, segn dicen los autores, este tipo de sndrome debera ser

considerado como distinto del asma. Si la patogenia es oscura, es evidente que la evolucin es

claramente reconocida como de una gran severidad, hacindose, como en el caso presente, muydifcilmente tratable. El presente caso tambin muestra que la bien conocida peligrosidad de la

aspirina se puede ampliar a agentes, como el paracetamol, habitualmente considerados como

seguramente inofensivos.

Los Editores

Editorial

4

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arn de 43 aos de edad, no fumador, sin ante-

cedentes personales de inters salvo un ingreso en nuestro

Centro en 1991 por crisis grave de asma.

Antecedentes personales:

Empleado desde hace 12 aos en una fbrica dedicada a la

manufacturacin de conservas vegetales y especias; habi-

tualmente se expone e inhala polvo derivado de la manipu-

lacin de especias del tipo de pimienta, pimentn, cayena y

mostaza; no se expone a animales. Vivienda nueva concalefaccin, bien ventilada y soleada. Entre sus familiares

directos cabe citar una hermana con asma atpica.

Desde hace siete aos viene presentando episodios muy fre-

cuentes (4-5 semanales) de opresin torcica, tos con

expectoracin viscosa, disnea de reposo y sibilancias audi-

bles, que en ocasiones se han hecho continuos. Refiere sn-

tomas evidentes de hiperreactividad bronquial inespecfica.

De forma perenne asocia obstruccin nasal bilateral, salvas

de estornudos y rinorrea acuosa. Asimismo, sufre con fre-

cuencia episodios de urticaria y angioedema de contacto1

que l relaciona con la manipulacin de las especias.

Refiere empeorar claramente en su medio laboral, especfi-camente los das de envasado-mezcla de especias y los de

molienda de semillas de mostaza. Mejora significativamen-

te en periodos de vacaciones y de bajas laborales. En el lti-

mo ao ha precisado varias bajas laborales por este motivo.

Historia actual:

En el momento de acudir a nuestro Servicio llevaba tres

semanas de baja laboral, siguiendo tratamiento farmacolgi-

co pautado con budesonida inhalada en polvo 800 g/24 h,

y terbutalina inhalada en polvo a demanda, habiendo con-

seguido un control parcial de los sntomas. Pese a este tra-

tamiento, en el ltimo ao ha precisado dos curas de corti-

coides sistmicos por reagudizacin de los sntomas.

La exploracin fsica no mostr ningn hallazgo signifi-

cativo salvo una discreta hipertrofia de cornetes inferiores

en la rinoscopia anterior.

Exploracin funcional: la espirometra basal realizada en

el momento de su primera visita mostr los siguientes valo-res: FVC 96%, FEV1 84% y FEV1/FVC 68%. La prueba

broncodilatadora tras inhalacin de 1 g de terbutalina en

polvo seco mostr una mejora en el FEV1 de 390 ml

(13%). Ante la sospecha de asma de origen laboral proce-

dimos a monitorizar el FEM mediante un medidor porttil

depeakflow2. Para ello se adiestr al paciente a realizar tres

maniobras consecutivas reproducibles a intervalos de cua-

tro horas, haciendo la primera determinacin al inicio de su

jornada laboral. As, el propio paciente se automonitoriz

durante una semana de exposicin laboral, incluido el fin de

semana, y otra semana alejado de su trabajo. El valor mxi-

mo y mnimo de cada da fue llevado a una grfica (fig. 1):

el anlisis cualitativo visual de esa grfica fue sugestivo de

asma ocupacional, observndose los caractersticos deterio-

ros y amplias fluctuaciones en los valores del FEM.

Estudio inmunolgico: una bateria habitual de aeroaler-

genos comunes en nuestro medio, que incluye caros

(Dermatophagoides, Lepydoglyphus y Tyrophagus), hon-

gos (Alternaria, Cladosporium yAspergillus), epitelios de

perro y gato, cucaracha y plenes de gramneas, olivo y

diversas malezas, fue testada en el antebrazo del paciente

5.1. Asma ocupacional enla industria alimentaria

J. FRAJ LZARO

Servicio de Alergia.Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

V

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mediante prick-test. Asimismo, se prob una batera de

extractos alergnicos glicerinados obtenidos a partir de las

especias presentes en el medio laboral del paciente

(pimienta, pimentn, cayena y mostaza). Se utiliz hista-

mina 10 mg/ml como control positivo y suero fisiolgico

0,9% como control negativo. En caso de reaccin positivamedimos el dimetro mayor de la ppula, adems de refle-

jar la existencia o no de pseudpodos3. Los resultados

quedan reflejados en la tabla I.

Obviamente, nos llam la atencin la gran ppula que mos-

tr el paciente al extracto de mostaza, aeroalergeno presen-

te en su lugar de trabajo; pero, aunque en menor medida,

tambin fue evidente la sensibilizacin a caros, con la

posibilidad de que pudieran comportarse como aeroalerge-

nos ocupacionales y domsticos. Para determinar el grado

de exposicin a caros, medimos semicuantitativamente,

mediante el mtodo Acarex-test, la concentracin de gua-

nidina en dos muestras de polvo fino procedentes del domi-cilio del paciente y de su lugar de trabajo4: no se demostr

infestacin acarina en la muestra de polvo domstico, sien-

do dbil en la muestra de polvo procedente del medio labo-

ral. As pues, tanto la sensibilizacin como la exposicin

laboral a mostaza qued demostrada, quedando relegado el

papel de los caros a un segundo plano.

Aunque el paciente nunca se haba expuesto a semillas o

harina de colza, el prick-test con un extracto glicerinado

de este alergeno mostr una ppula de 16 mm de dime-

tro mayor. La explicacin es muy sencilla: tanto la mosta-

za (Brassica nigra) como la colza (Brassica napus) son

vegetales pertenecientes a la familia Cruciferae, gneroBrassica, especies nigra y napus, respectivamente. Por lo

tanto, dada su proximidad taxonmica, se ha demostrado

un alto grado de reactividad inmunolgica cruzada entre

ambos gneros5. Esta reactividad cruzada qued demos-

trada mediante estudio de CAP-inhibicin: un extracto

acuoso de harina de colza incubado previamente con

suero del paciente (fase lquida) fue capaz de inhibir casi

por completo al extracto acuoso de harina de mostaza

(fase slida), tal y como se demuestra en la figura 2.

Por ltimo, para confirmar definitivamente el papel etiol-

gico de la harina de mostaza en este caso de asma ocupa-

cional, sometimos a nuestro paciente a la prueba de provo-cacin inhalativa bronquial especfica con el extracto aler-

gnico de harina de mostaza del estudio. La nebulizacin

de 2 ml del extracto acuoso diluido al 1:2.560 peso/volu-

men produjo una respuesta asmtica inmediata, con una

cada mxima del FEV1 (23%) a los 15 minutos post-pro-

vocacin. La inhalacin de 1.000 g de terbutalina en

polvo seco revirti rpidamente el broncospasmo. Con el

objetivo de detectar una posible respuesta asmtica tarda

se instruy al paciente en la automonitorizacin del FEM

cada hora durante 12 horas consecutivas, anotando el mejor

valor de tres maniobras reproducibles. A las seis horas post-

provocacin el paciente not opresin torcica, disnea y

tos, acompaadas de una cada del 25% en el valor del FEM

con respecto al valor basal previo, interpretndose como

una respuesta asmtica tarda (fig. 3). As pues, la provoca-cin inhalativa bronquial especfica con harina de mostaza

produjo una respuesta asmtica dual, muy tpica de agentes

ocupacionales de elevado peso molecular.

Diagnstico:

Asma ocupacional por sensibilizacin y exposicin a hari-

na de mostaza.

Evolucin:

Se recomend al paciente, al mdico de la empresa y a la

propia direccin de la empresa, el cambio fsico del traba-

jador a otra seccin de la fbrica en donde pudiera realizarotra actividad y no estuviera expuesto a mostaza. Sin

embargo, el operario, de acuerdo con su mutua, opt por

abandonar definitivamente el trabajo, previo cobro de la

indemnizacin correspondiente. En la ltima revisin se

encontraba asintomtico, siendo la espirometra normal;

muy espordicamente utilizaba betagonistas de rescate.

Ante esta situacin se le dio el alta del Servicio.

Discusin:

La historia clnica del paciente obtenida tras una minucio-

sa anamnesis nos hizo sospechar desde el principio de la

existencia de un posible problema de alergia respiratoria

de origen profesional, representado clnicamente por epi-sodios frecuentes o continuos de asma y rinitis. Efecti-

vamente, la espirometra mostr un patrn obstructivo,

habindose demostrado la existencia de asma mediante

una prueba broncodilatadora positiva. Por otro lado, las

cifras del FEM aportadas por el paciente, producto de los

14 das de monitorizacin, llevadas a una grfica, fueron

compatibles con un patrn tpico de asma ocupacional,

observndose amplias fluctuaciones y deterioros en los

valores del FEM en los das de mxima exposicin labo-

ral y mejora significativa cuando cesa la exposicin.

Pero, sin duda, la verdadera labor "policiaca" consisti en

conocer con certeza las sustancias a las que se expona el

trabajador en su medio laboral: bsicamente, su trabajoconsista, casi a diario, en mezclar, envasar y pesar diver-

sos tipos de especias (pimienta, pimentn, cayena y mos-

taza) o bien, ms especficamente, en moler semillas de

esta ltima. Por lo tanto, la exposicin del paciente a estos

aeroalergenos ocupacionales de alto peso molecular era

constante. A partir de un material pulvgeno fino derivado

de estas especias, fabricamos extractos alergnicos a 1/10

p/v glicerinados para prick-tests y estudios in vitro y acuo-

sos para prueba de provocacin bronquial especfica. Los

Asma ocupacional en la industria alimentaria

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BIBLIOGRAFA

prick-tests y la determinacin de IgE srica especfica

demostraron una clara sensibilizacin a mostaza y, por

reactividad inmunolgica cruzada, a colza. Sin embargo,

aunque en mucha menor intensidad, nuestro paciente tam-

bin estaba sensibilizado a caros; por lo tanto, caba la

posibilidad de que los caros fueran tambin responsablesde los sntomas del paciente, bien a travs de una exposi-

cin domstica, bien a travs de una exposicin laboral, o

de ambas a la vez; sin embargo, el resultado negativo del

Acarex-test en la muestra de polvo domstico y la infes-

tacin dbil en la muestra de polvo de especias, hace que,

en este caso, los caros tengan escassima relevancia en

los sntomas respiratorios de nuestro paciente. Por ltimo,

la prueba de provocacin bronquial positiva con harina de

mostaza, resultando en un patrn caracterstico de res-

puesta asmtica dual6, nos dio el diagnstico etiolgico

definitivo de asma ocupacional por sensibilizacin y

exposicin a harina de mostaza.

El asma ocupacional por inhalacin de polvo de especias

es una entidad escasamente conocida. Solamente se han

descritos algunos casos aislados de alergia respiratoriaocupacional por sensibilizacin y exposicin laboral a

especias pertenecientes a familias botnicas tan diversas

como las miristceas, solanceas7 y umbelferas8. En la

bsqueda bibliogrfica realizada sobre literatura mdica

publicada en los ltimos diez aos (Medline-Pubmed) no

hemos encontrado ningn caso o serie de asma ocupacio-

nal por mostaza. No obstante, es comn encontrar pacien-

tes atpicos que sufren cuadros de anafilaxia sistmica

grave9-11 tras la ingestin de salsa o harina de mostaza

que, en muchas ocasiones, puede ir como alergeno oculto

formando parte de la composicin de alimentos.

TABLA I. Resultados de los prick-tests positivos y de la IgE especfica obtenidos en nuestro paciente

Dimetro ppula (mm) IgE especfica (KU/L)

Histamina 10 mg/ml 8

Suero fisiolgico 0

Tyrophagus putrescentiae 6 0,66

Lepydoglyphus destructor 6 0,40

Dermatophagoides pte. 8 2,06

Mostaza 20 + pseudpodos > 100

Colza 16 No reactivo

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Fig. 1: Monitorizacin del

flujo espiratorio mximo

(FEM): obsrvense las

amplias fuctuaciones y las

cadas importantes en losvalores del FEM durante

los cinco das de exposicin

laboral. La normalizacin

durante la semana de exce-

dencia result evidente.

Fig. 2: Reactividad cruza-da entre mostaza y colza.

Resultado del CAP-inhibi-

cin: el extracto de colza,

incubado con el suero del

paciente, inhibe la unin

de la IgE especfica al

extracto de mostaza. Fase

slida, mostaza; fase lqui-

da, colza.

Fig. 3: Respuesta asmtica

dual a la provocacin

bronquial especfica con

mostaza (1:2.560 p/v).

Asma ocupacional en la industria alimentaria

8

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0L M Mi J V S D L M Mi J V S D

Das semana

FEM min.

FEM max.

0,0001 0,001 0,01 0,1

Diluciones del extracto de mostaza

Mostaza

Colza

FEM

(L/min

)

10090

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%i

nhibicin

Tiempo

FEV1

FEM

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00

10min

20min

30min

40min

50min

60min

2h

3h

4h

5h

6h

7h

8h

9h

10h

11h

12h

%F

EV

1/%FEM

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arn de 52 aos de edad, que consulta por pri-

mera vez hace diez aos, por cuadro de obstruccin nasal

continua, hidrorrinorrea y anosmia.

Entre los antecedentes familiares destaca la presencia de

asma bronquial extrnseca en una de sus dos hijas.

Entre los antecedentes personales, refiere haber sido diag-

nosticado de lcera duodenal hace aos, estando actual-

mente asintomtico sin tratamiento. La vivienda habitual es

de entorno urbano en clima continental, sin humedad apa-

rente, con calefaccin central; no tiene mobiliario ni orna-

mentos que acumulen polvo; no tiene animales domsticos.

Trabaja en grandes almacenes, en la seccin de confec-

cin y no refiere empeoramiento de los sntomas en rela-

cin con su puesto de trabajo. No mejora en fines de

semana o vacaciones. Es fumador de cinco cigarrillos al

da desde hace 20 aos.

Anamnesis:

Desde hace 24 aos presenta un cuadro de obstruccin nasal

permanente con escaso prurito nasoocular y estornudos ais-

lados. Tambin refiere rinorrea de aspecto variable, habi-

tualmente acuosa, pero, en ocasiones, de aspecto mucosa,

amarillenta. Desde el principio refiere anosmia completa.

Pocos aos despus del comienzo de estos sntomas es diag-

nosticado por su otorrinolaringlogo de poliposis nasal, por

lo que se somete a tratamiento quirrgico con anestesia local

en tres ocasiones, con un alivio parcial de los sntomas.

Espordicamente tiene episodios de disnea, tos seca per-

sistente y sibilancias audibles de predominio nocturno en

crisis recortadas, que evolucionan en menos de una hora

sin tratamiento; tiene tambin crisis de disnea tras la prc-

tica de ejercicio fsico intenso y con la exposicin a

ambientes irritantes inespecficos. Sistemticamente,

empeora de los sntomas, con crisis de disnea y exacerba-

cin de la rinitis, tras la toma de diversos analgsicos.Refiere empeorar en primavera y otoo, y en las zonas de

playa; en general, mejora al estar fuera de casa. Refiere

mejorar con la administracin de diversos preparados de

corticosteroides por va intramuscular, que realiza de

forma incontrolada varias veces al trimestre.

La anamnesis por aparatos no aporta datos de inters aler-

golgico o respiratorio.

Exploracin clnica:

En la rinoscopia anterior desataca la presencia de cornetes

plidos, hipertrficos y formaciones poliposas en ambasfosas nasales de aspecto translcido y turgente. Las aus-

cultaciones cardiaca y pulmonar son normales.

Anlisis de sangre, con frmula, recuentos y bioqumica

normales.

Estudio radiolgico: radiografa de trax normal y radio-

grafa de senos paranasales con ocupacin de ambos senos

maxilares (fig. 1).

Asma con poliposis nasal

e idiosincrasia

a antiinflamatorios no esteroideos

C. COLS SANZ

Servicio de Alergia.

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

V

5.2.

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Exploracin funcional: Espirometra basal con perfil

obstructivo (FEV1 87%, FEV1/FVC, 66%) con prueba

broncodilatadora negativa (aumento del FEV1 1%).

Provocacin oral con paracetamol: positiva (descenso del

FEV1 39% con la dosis de 500 mg). Provocacin oral consalsalato: positiva (descenso del FEV1 26%). Provocacin

oral con dextropropoxifeno: negativa (figs. 2 y 3).

Se realiza el diagnstico de trada AAS, asma bron-

quial, poliposis nasal e idiosincrasia a antinflamatorios

no esteroideos (AINE), recomendndose rigurosamente

evitar la administracin de todo tipo de AINE y permi-

tindose como analgsico el dextropropoxifeno y deri-

vados opiceos.

Se instaura tratamiento con esteroides tpicos nasales

(100 g/12 h en cada fosa nasal de budesonida) y bron-quiales (1.600 g de budesonida al da), experimentando

gran mejora, con reduccin de la obstruccin nasal y

recuperacin parcial del olfato. Las crisis de disnea desa-

parecen por completo.

Evolucin:

Pocos meses despus, por un episodio de cefalea toma un

analgsico que contena 500 mg de paracetamol experi-

mentando a los 30 minutos una crisis de asma intensa que

motiva la asistencia y tratamiento en urgencias, recupe-

rndose a las seis horas.

Durante tres aos se mantiene estable con tratamiento

esteroideo tpico y una o dos tandas de prednisona oral al

ao. El aumento previo de dosis de esteroides tpicos

hasta 2.400 g/d de budesonida en polvo no logra espaciar

la toma de prednisona por va oral, aumentando su fre-

cuencia hasta encadenar unas tandas con otras, por lo que

se decide establecer la toma continua de prednisona por

va oral a las dosis de 30 mg a das alternos.

Se ensaya tratamiento con teofilina retardada que es

necesario suspender poco despus por molestias gstri-

cas refractarias a anticidos. La adicin de salmeteroltampoco consigue reducir la toma de prednisona oral.

Asimismo fracasa un ensayo de tratamiento con meto-

trexate a 20 mg/semanales durante tres meses. Una ele-

vacin de creatinina en sangre desaconseja el tratamien-

to con ciclosporina. A lo largo del tiempo el paciente

desarrolla mltiples complicaciones del tratamiento

esteroideo prolongado, especialmente hipertensin ocu-

lar y mltiples episodios de fractura con pequeos trau-

matismos.

Discusin:

Existe la tendencia a considerar al asma inducida por cido

acetilsaliclico (AIA, como lo denominan actualmente los

autores que con ms frecuencia aparecen en las publicacio-

nes relativas a este tema), constituida por la trada asmabronquial, poliposis nasal e idiosincrasia a AINE, como un

sndrome clnico distinto del asma.

Es un fenmeno poco frecuente pero tiene una gran

transcendencia por el riesgo que entraa. Se admite que

afecta a cerca del 10% de los asmticos, aunque algunas

series encuentran una prevalencia del 20%, o supera el

40% en caso de presentar simultneamente rinosinusitis.

Esta cifra puede variar sensiblemente en funcin de la

forma de seleccin de pacientes y los mtodos diagns-

ticos empleados y especialmente en relacin con la dosis

total del AINE administrado.

La historia natural de la enfermedad suele comenzar con

la presencia de rinitis perenne, generalmente grave, que

asocia sinusitis y poliposis nasal en el curso de los meses,

y cuyo sntoma cardinal es la anosmia. La frecuencia de

sensibilizacin a alergenos es superior a la de la poblacin

general, en contra de lo que se admita clsicamente. El

asma suele aparecer despus y, tradicionalmente, se suele

etiquetar de grave aunque no siempre lo es: en una serie

de 145 pacientes que precisaron ventilacin mecnica por

crisis de asma haba una prevalencia de intolerancia a

aspirina del 25%. Lo que s puede revertir especial grave-

dad son las crisis desencadenadas por AINE en estos

pacientes, tanto por su intensidad como por su duracin y

su deficiente respuesta a broncodilatadores. La crisis, una

vez instaurada, progresa durante horas.

El rasgo clnico fundamental de este sndrome es la preci-

pitacin de crisis de asma por AINE, y tambin es carac-

terstico el que muchos de estos pacientes tienen una his-

toria familiar de asma negativa.

El diagnstico definitivo de la trada AAS se establece

con la prueba de provocacin oral controlada espiromtri-

camente. No obstante, el diagnstico de sospecha sepuede establecer con la anamnesis.

Aunque la causa del AIA se desconoce, el mecanismo de

produccin de las crisis precipitadas por AINE est ms

esclarecido: de las dos isoformas conocidas de la cicloo-

xigenasa (COX), es la tipo 2 (COX-2) la que se puede

inducir por estmulos proinflamatorios en las clulas epi-

teliales pulmonares, fibroblastos, macrfagos alveolares y

monocitos. Los frmacos que inducen una inhibicin

Asma con poliposis nasal e idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos

10

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selectiva de esta isoforma de la enzima son mejor tolera-

dos por los pacientes con AIA, aunque no de forma uni-

versal. La inhibicin de la COX en estos pacientes condu-

ce a la superproduccin de cisteinil-leucotrienos, a cargo

de eosinfilos y mastocitos, capaces de generar el cortejo

sintomtico caracterstico de las crisis.

El problema se complica notablemente cuando los pacien-

tes no toleran tampoco los frmacos analgsicos con esca-

sa o nula capacidad de inhibir la COX, como paracetamol

o salsalato, tal y como sucede en el caso presentado; afor-

tunadamente es un hecho infrecuente que afecta a menos

del 10% de los individuos con AIA. Esta cifra de preva-

lencia se modifica en funcin de la dosis administrada:

hasta el 35% de los pacientes son capaces de ofrecer una

repuesta positiva, aunque de intensidad generalmente

leve, con dosis de 1.000 mg de paracetamol. Otro factor

aadido que puede complicar la gravedad del fenmenoradica en que la ingesta de este preparado se efecta con

frecuencia en el curso de cuadros de infeccin respiratoria

de vas altas, en los que la funcin pulmonar puede estar

previamente deteriorada, incrementando notablemente el

efecto broncoconstrictor.

Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento delos pacientes con AIA radica en la prevencin de las cri-

sis de asma inducidas por AINE, que pueden resultar

potencialmente fatales. La prohibicin sistemtica de los

AINE en todos los asmticos resulta muy difcil de conse-

guir y ms an de justificar. Constituyen una poblacin

demasiado heterognea para generalizar normas de com-

portamiento, al menos en algunos aspectos. El gran

esfuerzo que supone alertar al paciente y todo su entorno

sanitario y social de la transcendencia de este fenmeno,

slo se justifica en el grupo de individuos en los que se ha

establecido el diagnstico. Adems, tampoco se debera

permitir el uso de paracetamol en todos los pacientes sincomprobar antes su tolerancia.

11

BIBLIOGRAFA

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12/16

Asma con poliposis nasal e idiosincrasia a antiinflamatorios no esteroideos

12

Fig. 1: Radiografa de senos paranasales en la que se objetiva ocupacin de ambos

senos maxilares.

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13

Fig. 2: Reduccin mxima del FEV1 obtenida a los 60 minutos de la administracin

oral de los distintos preparados a las dosis que se indican.

Fig. 3: Curva dosis respuesta de la provocacin oral con paracetamol. La parte

izquierda de la curva expresa las modificaciones del FEV1 tras las diversas dosis del

preparado. La parte derecha refleja la evolucin tras la administracin de la dosis

de 500 mg: se observa una mala respuesta a betadrenrgicos, con una lenta recupe-

racin a partir de la tercera hora de tratamiento.

Basal 60 min.

Dextropropoxifeno 150 mg

Salsalato 125 mg

Paracetamol 500 mg

100

90

80

70

60

50

40

%F

EV1

Basal 125 250 500 1h 2h 3h

Salbutamol

110

100

90

80

70

60

50

40

%F

EV1

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14

Episodios recurrentes de tos,

expectoracin, disnea y fiebre en

varn de 48 aos no fumador

M. YOLDI, S. FLREZ, A. PERPI, J. FERNNDEZ, C. BARBOSA

Seccin de Neumologa.Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.

arn de 48 aos que consult por tos y disnea.

Antecedentes personales:

No fumador, bebedor ni otros hbitos txicos; escayolista

de profesin; diabtico no insulinodependiente en trata-

miento diettico; intervenido de hernia inguinal tres aos

antes. Haca doce aos haba sido diagnosticado de neumo-

na, pero no guardaba informes ni radiografas del episodio.

Anamnesis actual:

Desde el diagnstico de neumona haba presentado epi-

sodios recurrentes de tos, expectoracin blanquecina y,

ocasionalmente, hemoptoica, disnea, fiebre precedida de

tiritona y mialgias. En varias ocasiones haba precisado

asistencia urgente. En los ltimos aos estos episodios se

haban hecho ms frecuentes y le quedaba entre ellos dis-

nea de esfuerzo.

En los ltimos cuatro meses presentaba tos continua, dis-

nea a moderados esfuerzos, astenia, anorexia y prdida de

unos 10 kg de peso, con empeoramiento por la tarde y por

la noche.

La exploracin fsica mostraba un buen estado general,

estaba eupneico y bien coloreado, con tos casi continua, en

golpes, durante la exploracin; se apreciaban crepitantes

bibasales a la auscultacin pulmonar, siendo normal el

resto de la exploracin.

Anlisis de sangre y orina: hemograma, velocidad de

sedimentacin, bioqumica sangunea y urinaria habitua-

les, hemostasia y determinacin de alfa-1-antitripsina,

normales. El proteinograma srico mostr ligero aumento

policlonal de la fraccin gamma (20%), IgG 1.563 mg/dl,

IgA 349 mg/dl, IgM 80 mg/dl e IgE 26 UI/ml.

La radiografa de trax mostr un patrn intersticial

bilateral (fig. 1) de tipo reticulonodulillar.

Exploracin funcional pulmonar: en la espirometra

haba una FVC de 2,8 l (72% del valor terico), un

FEV1 de 2,47 l (77%) y una relacin FEV1/FVC del

88%. La prueba broncodilatadora no mostr mejora. Untest de difusin mostr una DLCO del 84% y una KCO

del 101%. La determinacin por pletismografa de la

TLC fue del 83% del valor terico. La gasometra arte-

rial fue: pH 7,42, PaCO2 40 mmHg, PaO2 59,6 mmHg,

HCO3 26 meq/l.

Tres determinaciones de BAAR en esputos fueron

negativas.

Evolucin:

A lo largo del estudio se mantuvo de baja laboral al

paciente, observando una mejora clnica, as como unnuevo empeoramiento al volver al trabajo. No obstante, l

recordaba haber pasado libre de molestias temporadas en

que segua trabajando normalmente, motivo por el que se

resista a dejar su actividad habitual, no relacionando sus

sntomas con la exposicin a la escayola. Tras una tempo-

rada de autoobservacin, despus de ser aconsejado por

nosotros, reconoci una relacin entre sus sntomas y la

manipulacin de esparto en su trabajo, cosa que no haca

l todos los das. Al preparar la escayola, en ocasiones

V

5.3.

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1. Hinojosa M, Snchez Cano M, Martn F, Dez-Gmez

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Actualizaciones SEPAR (2). Ed. Prous Science; 1996.

p. 123-139.

BIBLIOGRAFA

15

tena que deshacer el esparto, que viene en rollos, causn-

dose con ello una verdadera nube de material pulvgeno.

Unas horas despus de realizar esta operacin notaba

empeoramiento de sus sntomas. Ante la sospecha clnica

de alveolitis alrgica extrnseca por esparto, se envi al

paciente a un Servicio de Alergia de otro Centro, donde sele realiz un prick test con esparto, que fue negativo, as

como intradermorreaccin frente a esparto, que fue positi-

va en lectura semitarda (6 horas) y tarda (24 horas) y

prueba de provocacin bronquial especfica con esparto,

que fue positiva, con afectacin clnica, funcional respira-

toria y analtica.

El paciente acept ya el abandono definitivo de su traba-

jo, con desaparicin de la sintomatologa y normalizndo-

se la radiografa en pocos meses (fig. 2).

Discusin:

La estipatosis, tambin llamada espartosis o alveolitis

alrgica extrnseca por esparto es una neumonitis por

hipersensibilidad causada por la inhalacin repetida de

fibras de esparto, que fue descrita por primera vez en 1984

por Hinojosa en un trabajador escayolista1. El esparto es

una planta herbcea de la familia de las gramneas muy

extendida en nuestro pas, especialmente por el sureste de

la pennsula. Se usa para la fabricacin de cuerdas, alpar-

gatas, cestas, etc. y, actualmente, para dar consistencia y

sostn a ciertos yesos utilizados en la construccin y deco-

racin de interiores2. En individuos susceptibles, la inha-

lacin repetida de estas fibras desencadenara una reac-

cin inflamatoria en la pared alveolar, bronquiolar y en el

intersticio, de marcado componente monoctico-macrof-

gico, que se acompaa frecuentemente de granulomas. En

la patogenia se ha implicado un mecanismo de hipersensi-

bilidad tipo III (fenmeno de Arthus), por la presencia de

precipitinas y de reaccin cutnea semirretardada, pero

tambin de tipo IV (activacin de linfocitos T en BAL) y

de tipo I (reaccin cutnea inmediata)3. La sintomatologasuele iniciarse despus de un largo periodo de exposicin,

entre 10 y 20 aos. Consiste en episodios de disnea, tos,

dolor torcico, sibilancias y fiebre, que se inician inme-

diatamente o, con frecuencia, al cabo de varias horas de

comenzar el trabajo y cuya intensidad disminuye progre-

sivamente al cesar el contacto con el esparto, para llegar a

desaparecer a las 8-12 horas. Caractersticamente se aus-

cultan crepitantes bibasales a la exploracin fsica. La

radiografa de trax muestra un patrn intersticial reticu-

lonodulillar bilateral. La exploracin funcional respirato-

ria suele mostrar un trastorno ventilatorio restrictivo, con

cada de la FVC y de la difusin pulmonar, que suelecorregirse al suspender la inhalacin del antgeno. En

casos de respuesta severa puede haber hipoxemia. La

repeticin de estos episodios produce en el paciente ano-

rexia, prdida de peso, tos continua, a menudo con expec-

toracin y disnea progresiva. Por ltimo puede llegarse a

una fase irreversible, independiente ya del contacto con el

esparto, de la cual se ha descrito una forma clinicorradio-

lgica broncoenfisematosa y una forma que cursa con

fibrosis pulmonar. Aunque no se ha conseguido demostrar

con seguridad cul es el antgeno causal, se pueden deter-

minar las precipitinas antiesparto en el suero de estos

pacientes y se pueden realizar pruebas cutneas y de pro-

vocacin bronquial especfica que confirmarn el diag-

nstico clnico2,4.

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Episodios recurrentes de tos, expectoracin, disnea y fiebre en varn de 48 aos no fumador

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Fig. 1: Patrn intersticial reticulonodular bilateral, que respeta los vrtices pulmonares.

Fig. 2: Desaparicin del patrn intersticial.