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Neumo

Cl

nica Los casos singulares

de la Neumologa

VOLUMEN II

SUMARIO:

Editorial 3

2.1. Absceso pulmonar en pacientecon infeccin por el virus de la

inmunodeficiencia humana 5

2.2. Masa pulmonar en varn de 48aos fumador 9

2.3. Neumona nosocomial en pacienteconEPOC corticodependiente de

larga evolucin 13

2

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NEUMOCLNICA

Editores:Pedro Martn Escribano

Jos Luis Viejo Bauelos

Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leoia. Vizcayawww.faes.es

Editado y coordinado por:LUZN 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: luzan@luzan5.eshttp://www.luzan5.es

Ttulo original: NEUMOCLNICA

Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.

S.V.P. N: 872-L-CM

Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones

Imprime: Egraf, S.A. Madrid.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, graba-ciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escritodel titular del copyright.

Correspondencia:

Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75.e-mail: pme01m@nacom.es

Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 16 16 Fax. 947 28 18 29 e.mail: jlviejo@separ.es

DIVISION GRUPO

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a infeccin respiratoria, la ms frecuente en el organismo humano, est en ocasio-

nes producida por grmenes habituales suficientemente conocidos y para los que existen unas

pautas de actuacin bien establecidas. En estas infecciones el tratamiento emprico permite

actuar con garantas para un control efectivo de la enfermedad.

No ocurre as en otras circunstancias en las que los patgenos son menos habituales, bien porsu escasa incidencia o bien porque aparecen en situaciones desventajosas del husped, como

ocurre en los enfermos inmunodeprimidos. Estas circunstancias obligan a aplicar todo el esfuer-

zo en el diagnstico y control de infecciones emergentes y nuevas situaciones que, debido a las

caractersticas de los pacientes y a los nuevos escenarios originados por la actuacin mdica,

pueden aparecer y desarrollarse.

En este contexto presentamos tres infecciones pulmonares poco frecuentes pero de caracters-

ticas muy definidas. Rhodococus equi, germen que produce frecuentemente infecciones en ani-

males herbvoros, infecta ocasionalmente al hombre, casi siempre con afectacin pulmonar y

asociado habitualmente a infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), siendo

excepcional la infeccin de sujetos inmunocompetentes. Debe ser siempre considerada su pre-

sencia en pacientes VIH (+) con imgenes pulmonares densas o cavitadas.

Otra infeccin poco frecuente y de difcil diagnstico es la actinomicosis torcica, causada por

aspiracin de los microorganismos presentes en la orofaringe y favorecida por el tabaquismo,

etilismo crnico y mala higiene bucal. Su diagnstico se hace difcil al sugerir otros procesos

Editorial

L

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como neoformacin o tuberculosis; su baja incidencia dificulta adems este diagnstico, querequiere el aislamiento del germen causal en muestras estriles de lavado broncoalveolar, lqui-do pleural o en tejido pulmonar.

ltimamente otra infeccin reflejada en los medios informativos es la aspergilosis pulmonarinvasiva, infeccin oportunista que generalmente afecta al husped inmunodeprimido aunquetambin est implicada en epidemias nosocomiales, relacionadas con quirfanos y unidades decuidados especiales sometidas a obras en su proximidad. La alta mortalidad de este proceso,superior al 50%, hace que el diagnstico precoz y la mejora de las condiciones de inmunosu-

presin, si fuera posible, sean las medidas inmediatas a tomar, junto al tratamiento especfico.

La presencia de infecciones de grmenes no frecuentes debe ser siempre investigada ante laausencia de una evolucin favorable del proceso al que asistimos o ante la presencia de condi-ciones desventajosas del husped. El diagnstico precoz va a facilitar una mejor evolucin del

proceso, en el intento de controlar eficazmente esta otra patologa infecciosa poco frecuente.

Los Editores

Editorial

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5

arn de 53 aos, trabajador como empleado

de banca, fumador de 30 cigarrillos al da y bebedor

importante. No presenta adiccin a drogas intravenosas.

Reconoca relaciones sexuales promiscuas. Acudi a

urgencias por presentar sintomatologa de diez das de

duracin, consistente en dolor en hemitrax derecho, tos

con escasa expectoracin blanquecina y fiebre.

A la exploracin fsica estaba febril (38,5C), y destaca-

ba una boca sptica, con muguet oral. La auscultacin car-

diopulmonar y la exploracin de abdomen y extremidades

era normal. En la radiografa de trax se objetivaba una

masa cavitada de 7,5 x 8 cm, con un nivel hidroareo, en

el segmento 6 del lbulo inferior derecho.

El paciente fue ingresado, comenzndose tratamiento con

gentamicina y clindamicina, con lo que se obtuvo desapa-

ricin completa de la sintomatologa en una semana. El

cultivo de esputo para bacterias y micobacterias, as como

los hemocultivos fueron negativos. Se realiz una bronco-

fibroscopia, donde no se encontraron datos patolgicos

significativos. Radiolgicamente la cavidad disminuy sutamao a 5 cm, y el paciente fue dado de alta en trata-

miento oral con clindamicina.

Veinte das despus del alta, el paciente acudi de nuevo

por fiebre y dolor torcico derecho. La exploracin fsica

no presentaba modificaciones con respecto a la previa.

En la radiografa de trax, la cavidad haba aumentado su

tamao a 8 cm y tena un nivel hidroareo (fig. 1).

En las pruebas complementarias presentaba hemates

2.970 x 103/l, hemoglobina 8,7 g/dl, leucocitos totales

4.620 x 103/l, con linfopenia y un nmero de linfocitos

CD4 de 50/mm3, plaquetas 153 x 103, glucosa 90 mg/dl,

creatinina 0,92 mg/dl, LDH 193 UI/l, GOT 20 UI/l, GPT

14 UI/l, GGT 36 UI/l, fosfatasa alcalina 74 UI/l, bilirrubi-

na 0,35 mg/dl, calcio 7,8 mg/dl, fsforo 2,34 mg/dl, cido

rico 2,5 mg/dl, protenas totales 6,11 g/dl, albmina

41,3%, globulinas: alfa-1 4,9%, alfa-2 13,7%, beta 13,8%,gamma 26,3%. Estudio de coagulacin: actividad de pro-

trombina 83%, tiempo de cefalina activada 27 s (control

29 s). Sistemtico de orina: normal. Electrocardiograma:

signos de infarto de miocardio inferior antiguo. Serologa

de hidatidosis negativa.

Se comenz tratamiento con clindamicina y gentamici-

na y el paciente permaneca con febrcula despus del

quinto da. La serologa para virus de la inmunode-

ficiencia humana (VIH) fue positiva, y la antigenemia

negativa. La serologa para hidatidosis, Mycoplasma

pneumoniae,Legionella pneumophila, Coxiella burnet-ti y Chlamydia psittaci, y virus respiratorios fue negati-

va. El cultivo de esputo y esputo inducido para bacterias

y micobacterias fue negativo, as como los hemoculti-

vos. La intradermorreaccin de Mantoux fue negativa.

Se practic una puncin transparietal con aguja fina

guiada mediante tomografa axial computarizada

(TAC), obtenindose 80 cc de un material purulento, y

se coloc un drenaje fino en la cavidad (fig. 2). El

paciente, tras la instauracin del drenaje, qued afebril.

2.1. Absceso pulmonar en pacientecon infeccin por el virus de lainmunodeficiencia humana

V. VILLENA

Servicio de Neumologa.

Hospital Universitario 12 de octubre. Madrid.

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La tincin de Gram de la muestra extrada en dicha pun-

cin mostr abundantes clulas inflamatorias y un coco-

bacilo grampositivo, que era cido-alcohol resistente

con la tincin de Ziehl-Neelsen. Despus de 24 horas, se

obtuvo un cultivo puro de colonias que adquirieron un

color asalmonado en 48 horas. En la tincin de Grameran colonias de cocobacilos no esporulados, no ramifi-

cados, que haban perdido las propiedades de cido-

alcohol resistencia y exhiban una morfologa bacilar en

medio lquido. Este germen fue identificado como

Rhodococcus equi.

Se comenz tratamiento con rifampicina y cotrimoxa-

zol y el paciente continu afebril siendo dado de alta

hospitalaria.

Durante los siguientes tres meses el paciente continu con

el tratamiento, manteniendo una condicin general acep-table, sin fiebre, con disminucin del tamao de la masa

abscesificada (fig. 3). Se realiz una gammagrafa con67Ga, que mostraba una captacin intensa en el rea del

absceso, sin otras anormalidades (fig. 4).

El paciente abandon el tratamiento un mes despus y

falleci. La radiografa de trax mostraba infiltrados bila-

terales (fig. 5). No fue posible realizar autopsia ni identi-

ficar el microorganismo responsable del fallecimiento.

Discusin:

Rhodococcus equi es un germen que produce frecuente-

mente infecciones en animales herbvoros, y ms rara-

mente en humanos. La va de entrada puede ser por

inhalacin o ingestin de material contaminado, por

inoculacin traumtica o por infeccin de heridas. La

enfermedad en humanos se ha asociado principalmente

con absceso pulmonar y neumona, si bien el 18% de los

pacientes pueden tener afectacin extrapulmonar, prin-

cipalmente cerebral y abscesos subcutneos1,8. La

enfermedad se ha descrito sobre todo en casos en los

que se hallaba asociada a infeccin por VIH, y menos

frecuentemente en pacientes con malignidad linforreti-

cular, o en tratamiento inmunosupresor7,8. Excepcio-nalmente puede afectar a sujetos inmunocompetentes5,8.

Existe una historia de contacto con animales en menos

de la mitad de los pacientes4,7,8.

Clnicamente la afectacin pulmonar se manifiesta como

una enfermedad subaguda, con fiebre, disnea y tos seca o

escasamente productiva de varias semanas de evolu-

cin2,6. Tambin son frecuentes el dolor torcico y la pr-

dida de peso, y ocasionalmente puede haber hemoptisis7,8.

Radiogrficamente suele comenzar como infiltradosnodulares, que se cavitan con frecuencia y presentan un

nivel hidroareo2,10. Es ms frecuente en los lbulos supe-

riores o en el segmento apical del lbulo inferior6. Se ha

descrito derrame pleural en el 18% de los casos8,9. La

afectacin mediastnica puesta de manifiesto en la TAC es

frecuente, pudiendo simular las manifestaciones de los

linfomas10.

El microorganismo es un bacilo aerbico pleomrfico

grampositivo, que cambia de formas cocoides, cuando se

encuentra en medio slido, a alargadas cuando est en

medio lquido. Puede ser dbilmente cido-alcoholresistente. Tras la incubacin se desarrollan colonias asal-

monadas, no pigmentadas o ligeramente amarillas8.

El diagnstico se puede realizar mediante cultivo de espu-

to o lavado broncoalveolar, y los hemocultivos son positi-

vos en el 80% de los pacientes con infeccin VIH3.

Tambin se ha encontrado el germen en lquido pleural y

otros fluidos o tejidos corporales como adenopatas, teji-

do cerebral, lquido asctico o humor vtreo, y en catteres

intravenosos8.

El microorganismo suele ser susceptible in vitro a vanco-

micina, eritromicina, cloranfenicol, teicoplanina, imipe-

nem y rifampicina, pero se ha descrito el desarrollo de

resistencias a betalactmicos con su utilizacin. No existe

acuerdo sobre el tratamiento ms idneo, y algunos auto-

res han propuesto comenzar con dosis intravenosas de una

combinacin antibitica que incluya la vancomicina, tei-

coplanina o imipenem, pasando posteriormente a una

combinacin de antibiticos orales1. Otros han recomen-

dado la utilizacin de eritromicina, junto con rifampicina

en los casos ms graves6, sustituyndose la eritromicina

por vancomicina en los pacientes con intolerancia. La

duracin ptima del tratamiento no se conoce, y mientras

algunos autores recomiendan de 14 a 21 das6, la mayoradefiende su mantenimiento durante dos a seis meses, debi-

do al peligro de recidiva si se suspenden los antibiticos

precozmente4,9.

Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

6

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7/16

7

1. Arlotti M, Zoboli G, Moscatelli GL, et al.

Rhodococcus equi infection in HIV-positive subjects:

a retrospective analysis of 24 cases. Scand J Infect

Dis 1996; 28: 463-467.

2. Donisi A, Suardi MG, Casari S, Longo M, Cadeo GP,

Carosi G. Rhodococcus equi infection in HIV-infec-

ted patients. AIDS 1996; 10: 359-362.

3. Harvey RL, Sunstrum JC.Rhodococcus equi infec-

tion in patients with and without human immunode-

ficiency virus infection. Rev Infect Dis 1991; 13:

139-145.

4. Johnson CC, Finegold SM. Pyogenic bacterial pneu-

monia, lung abscess, and empyema. En: Murray JF,

Nadel JA, editores. Textbook of respiratory Medicine.

2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1994;

p. 1.036-1.093.

5. Linares MJ, Lpez Encuentra A, Perea S. Chronic

pneumonia caused by Rhodococcus equi in a patient

without impaired immunity. Eur Respir J 1997; 10:

248-250.

6. Noskin GA, Glassroth J. Pulmonary infections in HIV-

1 infected patients. Eur Respir Monograph 1995; 2:

255-287.

7. Prescott JF.Rhodococcus equi: an animal and human

pathogen. Clin Microbiol Rev 1991; 4: 20-34.

8. Verville TD, Huycke MM, Greenfield RA, Fine DP,

Kuhls TL, Slater LN.Rhodococcus equi infections of

humans. 12 cases and review of the literature.

Medicine 1994; 73: 119-132.

9. Weingarten JS, Huang DY, Jackman JD.Rhodococcus equi pneumonia. An unusual early

manifestation of the acquired immunodeficiency syn-

drome (AIDS). Chest 1988; 94: 195-196.

10. Wicky S, Cartei F, Mayor B, et al. Radiological fin-

dings in nine AIDS patients with Rhodococcus equi

pneumonia. Eur Radiol 1996; 6: 826-830.

BIBLIOGRAFA

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Absceso pulmonar en paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana

8

Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax con un abs-

ceso en el lbulo inferior derecho.

Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax con dismi-

nucin de tamao del absceso en lbulo inferior derecho.

Fig. 5: Radiografa anteroposterior de trax que

demuestra infiltrados pulmonares bilaterales, de pre-

dominio en dos tercios inferiores del pulmn derecho.

Fig. 4: Gammagrafa pulmonar con galio, don-de se observa una captacin redondeada en

lbulo inferior derecho.

Fig. 2: Radiografa posteroanterior de trax

donde se observa un drenaje en el interior de la

cavidad abscesificada.

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9

arn de 48 aos de edad, carnicero de profe-

sin, con antecedentes de tabaquismo (40 paquetes/ao) y

etilismo moderado, que ingres en el hospital por hemop-

tisis. Presentaba episodios repetidos de afeccin del esta-

do general, sntomas constitucionales, fiebre y tos con

expectoracin hemoptoica, de siete meses de evolucin.

Dichos cuadros mejoraban con tratamiento antibitico

(amoxicilina-clavulnico, eritromicina, claritromicina),

para recurrir al poco tiempo de suspender la medicacin.

La exploracin fsica en el momento de su ingreso evi-

denciaba palidez mucocutnea, y en la auscultacin pul-

monar se oan crepitantes en la base pulmonar izquierda.

El hemograma mostraba: leucocitos 10.300/mm3 (neutr-

filos 74,8%, linfocitos 16,2%, monocitos 5,7%, eosinfilos

2%, basfilos 1,3%), hemates 3.960.000/mm3, hemoglo-

bina 11g/dl, hematocrito 34,1%, VCM 86,2 fl, CHCM 32,4

g/dl y plaquetas 262.000/mm3. La coagulacin era normal.

Tambin los parmetros bioqumicos se encontraban den-

tro de los lmites de la normalidad. En la gasometra arte-rial basal (GAB) se objetivaba: pH 7,44, PaCO2 33,9

mmHg, PaO2 72,2 mmHg y bicarbonato 23 mmol/l.

La radiografa de trax (fig. 1) demostraba un aumen-

to de densidad localizado en el lbulo inferior del pul-

mn izquierdo (LII).

Ante estos hallazgos, el paciente fue sometido a una

fibrobroncoscopia, que se realiz al da siguiente de su

admisin en el hospital. En dicha exploracin no se

apreciaron lesiones endobronquiales, puntos sangrantes

ni restos hemticos. Se encontraron secreciones puru-

lentas en los bronquios del LII, y se obtuvieron mues-

tras en esa zona mediante catter telescopado y aspira-

do bronquial. Las tinciones y los cultivos de las mismas

fueron negativas. En la citologa del aspirado bronquial

se observaron histiocitos cargados de pigmento antrac-

tico, clulas bronquiales y abundantes polimorfonuclea-res, signos sugestivos de inflamacin aguda, y no se evi-

denciaron clulas atpicas. Por otra parte, se le practica-

ron al enfermo pruebas de funcin respiratoria, que

mostraron: FVC 3,97 l (89%), FEV1 3,25 l (86%),

FEV1/FVC 100% y MEF25-75 2,65 l (68%).

Tambin se realiz una tomografa axial computariza-

da (TAC) torcica (fig. 2), que demostr la existencia

de una masa en el LII, de aproximadamente 7 x 5 cm,

con reas de menor densidad en su interior y con bordes

mal definidos. Adicionalmente, se objetivaron pequeas

adenopatas axilares bilaterales (< 1 cm), as como en laventana aortopulmonar y en el espacio pretraqueal

retrocava.

Ante la sospecha de un posible secuestro pulmonar, el

enfermo fue sometido a una arteriografa pulmonar.

Tras la puncin de la arteria femoral y la introduccin de

un catter en la aorta torcica, se obtuvieron imgenes de

la misma y de la aorta toracoabdominal, sin demostrarse

alteraciones. No se evidenci ninguna arteria que fuera a

Masa pulmonar en varnde 48 aos fumador

J. DE MIGUEL DEZ*, A. M. MARTN HITA**, E. PRATS GRACI*

Servicios de *Neumologa y **Anatoma Patolgica.Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid.

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2.2.

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nutrir la masa del LII, por lo que se descart el diagnsti-

co de secuestro pulmonar.

Posteriormente, se realiz una puncin-aspiracin con

aguja fina (PAAF) pulmonar percutnea, y se obtuvo

material que fue enviado para estudio anatomopatolgico.Microscpicamente se apreciaron abundantes histiocitos,

algunos con pigmento antractico, entremezclados con

clulas bronquiales y, en zonas con vasos, detritus celula-

res y clulas inflamatorias, hallazgos todos ellos compati-

bles con un proceso inflamatorio crnico.

Finalmente, el paciente fue intervenido, sufriendo una

lobectoma inferior izquierda. El examen de la pieza de

reseccin mostr, a nivel macroscpico, un LII de 290 g de

peso, 13 cm de longitud y 13 x 8,5 cm de dimetros basa-

les. La superficie pleural, violcea, apareca engrosada,

presentando abundante antracosis. El parnquima pulmo-nar apareca condensado y al corte presentaba una lesin

mal delimitada, cavitada, de aspecto necrtico, con engro-

samiento fibroso de su margen, que afectaba a los seg-

mentos basales. Microscpicamente, el examen histolgi-

co mostr la presencia de un proceso inflamatorio pulmo-

nar, que implicaba al intersticio y a los espacios areos,

con un abundante infiltrado inflamatorio linfoplasmocita-

rio, mezclado con un infiltrado inflamatorio agudo de leu-

cocitos polimorfonucleares, formando necrosis y abscesos

en algunas zonas. En las reas de necrosis, se apreciaban

grnulos compuestos por bacilos filamentosos, que mos-

traban tincin positiva con las tcnicas de Gram y plata de

Grocot. Estos grnulos, localizados en el centro de las

cavidades necrticas, contenan estructuras cristalinas

birrefringentes, consistentes en grnulos de Actinomyces

(figs. 3 y 4). Tambin se observaba una marcada fibrosis

con depsito de colgeno en las zonas adyacentes a la

inflamacin, particularmente en relacin con septos vascu-

lares y en la zona subpleural. Asimismo se identificaba una

proliferacin vascular marcada relacionada con las zonas

inflamatorias. No se observaron formaciones granulomato-

sas ni datos de tumor.

De este modo, el paciente fue diagnosticado de actino-

micosis torcica. Tres aos despus de la intervencin,se encuentra asintomtico desde el punto de vista respi-

ratorio. La radiografa de trax actual muestra cambios

postquirrgicos en el hemitrax izquierdo, sin otros

hallazgos de inters.

Discusin:

La actinomicosis torcica es una enfermedad infecciosa

crnica supurativa, cuyo diagnstico es difcil de realizar.

Ello se debe fundamentalmente a su baja frecuencia, a la

variedad de patrones clnicos con los que puede presen-

tarse y a la dificultad que implica el aislamiento de su

agente etiolgico1. Representa un 15-25% de todos los

casos de actinomicosis1-3. La especie ms frecuentemen-

te encontrada esActinomyces israelii. La ruta habitual deinfeccin consiste en la aspiracin de los microorganis-

mos causales de la orofaringe, lugar donde se encuentran

habitualmente estos grmenes4,5. Se considera que la

mala higiene bucodental, el etilismo crnico, el tabaquis-

mo y el antecedente de un proceso pulmonar previo, son

factores que pueden predisponer a su desarrollo1,3,6. La

enfermedad puede darse a cualquier edad, pero a menudo

ocurre en individuos de entre 30 y 60 aos de edad. Los

varones se afectan con una mayor frecuencia que las

mujeres.

Las manifestaciones clnicas suelen desarrollarse de unamanera insidiosa, pudiendo los sntomas constituciona-

les preceder en semanas o meses al diagnstico, como

sucedi en el caso del paciente que se discute7. Los

hallazgos radiolgicos suelen ser inespecficos y sugie-

ren la probabilidad de otros procesos como primera posi-

bilidad, como el cncer de pulmn o la tuberculosis4. En

infecciones agudas, el patrn tpico es una condensacin

no segmentaria del espacio areo, con frecuencia en la

periferia del pulmn, y con predileccin por los lbulos

inferiores. Esta localizacin posiblemente refleja la

importancia de la aspiracin en la patogenia de la enfer-

medad6.

Las alteraciones radiolgicas descritas suelen resolverse

sin complicaciones si el paciente recibe un tratamiento

antibitico apropiado. Por el contrario, si no recibe trata-

miento, o ste es inadecuado, pueden desarrollarse absce-

sos pulmonares. Adicionalmente, la infeccin puede

extenderse a la pleura, y desde all a la pared torcica, pro-

duciendo osteomielitis de las costillas y formacin de abs-

cesos en esas zonas. La TAC torcica permite una mejor

aproximacin, tanto al patrn de la enfermedad como a su

extensin. Puede demostrar la existencia de cavitacin o

de reas centrales de baja atenuacin, no visibles en lasradiografas convencionales6.

El diagnstico definitivo de este proceso requiere el aisla-

miento del germen causal en muestras estriles (como el

lavado broncoalveolar o el lquido pleural), o en tejido

pulmonar obtenido mediante biopsia transbronquial o

biopsia abierta7,8. Sin embargo, el tratamiento previo con

antibiticos con actividad frente a Actinomyces puede

modificar las caractersticas evolutivas de esta enferme-

Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador

10

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dad y dificultar el diagnstico4. As, en el caso del pacien-

te que se discute, pudimos apreciar un patrn clnico de

remisiones y exacerbaciones de sus sntomas, en relacin

con el inicio y trmino de diversos ciclos de antimicrobia-

nos. As, ante la presencia de un proceso pleuropulmonar

de evolucin trpida, con anomalas radiolgicas acompa-

antes, deberamos considerar el diagnstico de actinomi-

cosis torcica y cultivar las muestras en medios anaero-

bios para descartar esta enfermedad. Adems, deberamos

tener presente que en algunas ocasiones es preciso recurrir

a la ciruga, como ocurri en nuestro caso, para llegar al

diagnstico.

11

BIBLIOGRAFA

1. Ibez-Nolla J, Carratal J, Cucurull J, Corbell X,

Oliveras A, Curull V, et al. Actinomicosis torcica.

Enferm Infecc Microbiol Clin 1993; 433-436.

2. Slade PR, Slesser BV, Soutgate J. Thoracic actinomy-

cosis. Thorax 1973; 28: 73-85.

3. Mateos A, Monte R, Ibez D, Santiago J, Rabual R,

Soiln JL. Actinomyces como etiologa de empiema.

Arch Bronconeumol 1995; 31: 293-295.

4. Pastorn J, Garca Gil D, Len A. Hemoptisis recu-

rrente como forma de presentacin de una actinomi-

cosis torcica. Arch Bronconeumol 1996; 32: 157.

5. Russo TA. Agents of actinomycosis. En: Mandell GL,

Bennet JE, Dolin R, editores. Mandel, Douglas and

Bennetts. Principles and practice of infectious dise-

ases. 4 ed. Filadelfia: Churchill Livingstone; 1995.

p. 637-641.

6. Kwong JS, Mller NL, Godwing JD, Alberle D,

Grymalosky M. Thoracic actinomycosis: CT findings

in eight patients. Radiology 1992; 183: 189-192.

7. Johnson CC, Finegold SM. Pyogenic bacterial pneu-

monia, lung abscess and empyema. En: Murray JF,

Madel JA, editores. Textbook of respiratory medici-

ne. Fildadelfia: WB Sauders Company; 1994.

p. 1036-1093.

8. Fernndez A, Roca R, Pieiro L. Seudotumor pulmo-

nar con extensin mediastnica por Actinomyces.

Arch Bronconeumol 1997; 32: 70-71.

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12/16

12

Masa pulmonar en varn de 48 aos fumador

Fig. 3: Actinomicosis pulmonar aislada. Grnulos en el

seno de un absceso central, asociado a inflamacin

aguda y crnica (HE x 10).

Fig. 4: Granos de azufre. Agregados de bacilos

filamentosos, dispuestos radialmente e inmersos

en material hialino (plata-metenamina x 40).

Fig. 1: Radiografa de trax posteroanterior y lateral. Aumento de densidad localizado en el lbulo inferior del pulmn

izquierdo.

Fig. 2: TAC torcica. Masa en el lbulo inferior del pul-

mn izquierdo, de 7 x 5 cm de dimetros transversales, debordes mal definidos, con reas de menor densidad en su

interior.

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2.3.Neumona nosocomial en paciente

con EPOC corticodependiente

de larga evolucin

S. DE LA FUENTE LUMBRERAS, J. ANCOCHEA BERMDEZ

Servicio de Neumologa.Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

arn de 80 aos. Ex fumador importante;

diagnosticado de enfermedad pulmonar obstructiva crni-

ca (EPOC) hace ocho aos, con obstruccin severa y ml-

tiples ingresos hospitalarios por reagudizacin, con neu-

monas de repeticin en lbulo inferior derecho (LID)

(cuatro episodios en los dos ltimos aos). Afectado de

bronquiectasias basales de predominio derecho, descritasen tomografas axiales computarizadas (TAC) torcicas

previas. Acude a urgencias por cuadro de aumento de su

disnea habitual acompaado de tos con expectoracin

purulenta y fiebre de predominio vespertino.

Exploracin fsica:

A su llegada el paciente se encontraba consciente y orien-

tado, bien hidratado y perfundido. Discretamente taquip-

neico; presentaba cianosis labial. La presin venosa yugu-

lar era normal. La exploracin neurolgica era anodina,

con una discreta disminucin de ambos reflejos rotulianos.La auscultacin cardiaca era arrtmica, sin soplos. La pul-

monar presentaba abundantes roncus en ambos hemitrax.

En miembros inferiores no tena edemas ni signos de

trombosis venosa profunda (TVP).

Exploraciones complementarias:

El hemograma al ingreso presentaba: 7.100

leucocitos/mm3, con 86% de segmentados, el resto de

la frmula era normal. Plaquetas 216.000/mm3. Coagu-

lacin: tiempo de protrombina 72%, fibringeno

693 mg/100 ml. Bioqumica sangunea sin alteraciones. El

sedimento urinario presentaba discreta microhematuria.

Proteinograma normal.

Gasometra basal: pH 7,42, PaO2 53 mmHg, PaCO2 45,7mmHg, HCO3 29,5 mmol/l y SaO2 87,6%.

Electrocardiograma: fibrilacin auricular con buena res-

puesta ventricular.

Radiografa de trax: infiltrado parcheado con tendencia a

la confluencia en lbulo inferior derecho. Signos de EPOC

(fig. 1).

TAC de trax: mnimo derrame pleural izquierdo.

Infiltrado a nivel de lbulo inferior derecho. En TAC pos-

terior dicho infiltrado se haba extendido tambin a lbu-

lo medio. Imgenes compatibles con bronquiectasias

basales.

Pruebas funcionales: FEV1 910 ml (39%), Tiffeneau

39%, VC 2.330 ml (73%) y FVC 2.330 ml (75%).

Serologas (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, etc.):

negativas.

V

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Evolucin:

El paciente a su ingreso recibi tratamiento emprico con

oxigenoterapia, betalactmicos, broncodilatadores y cortico-

terapia intravenosa. Tras una mejora inicial, comenz con

picos febriles y cambio en la expectoracin que se tornpurulenta-hemoptoica. Fue experimentando un deterioro cl-

nico progresivo y mostrando un importante trabajo respira-

torio y edemas generalizados. Este deterioro se vio reflejado

en la analtica por aumento de la leucocitosis, trombopenia,

hipoproteinemia, insuficiencia renal con proteinuria y empe-

oramiento gasomtrico con mayor hipoxemia e hipercapnia.

Radiolgicamente el infiltrado inicial de aspecto alveolar se

extendi de forma llamativa afectando tambin al lbulo

medio derecho y al lbulo superior izquierdo. Ante la sos-

pecha de neumona nosocomial, se le cubri con una cefa-

losporina de tercera generacin ms aminoglucsido, sin

experimentar mejora. En una de las muestras de esputorecogidas y procesadas para microbiologa, creci

Aspergillus sp. en el cultivo con tincin KOH (+) (fig. 2),

repitindose en muestras sucesivas (figs. 3 y 4). Dada la tor-

pidez del cuadro y ante la alta sospecha de aspergilosis pul-

monar, se instaur tratamiento con anfotericina B lipdica e

itraconazol. Al mismo tiempo se suspendieron los corticoi-

des intravenosos pautndose en inhalacin. A pesar de ello

el paciente evolucion desfavorablemente y falleci.

Diagnstico final: la necropsia practicada al cadver confir-

m el diagnstico de aspergilosis pulmonar invasiva (fig. 5).

Discusin:

La aspergilosis pulmonar invasiva es una infeccin oportu-

nista que generalmente afecta al husped inmunodeprimido,

aunque tambin est implicada en epidemias nosocomiales

por la presencia constante de esporas del hongo en el aire

que superan la defensa alveolar macrofgica y la de los poli-

morfonucleares. Estas epidemias suelen aparecer en quir-

fanos y unidades de cuidados especiales1. En nuestro caso se

dio en relacin con el desarrollo de obras urbansticas3 en

los alrededores del hospital, afectando a varios de nuestros

pacientes, en su mayora enfermos de EPOC de larga evolu-

cin con tratamiento esteroideo habitual2.

Clnicamente puede tener un comienzo insidioso o sbito

con fiebre, tos, dolor torcico y disnea. Radiolgicamente

surgen extensas lesiones exudativas con tendencia necro-

tizante.

El diagnstico de certeza se obtiene por:

La demostracin de hifas deAspergillus en el tejido pul-

monar obtenido por biopsia, con crecimiento del hongo

en un medio de gelosa de Sabouraud en unos cuatro das.

Muestra positiva por cultivos de exudados normalmen-

te estriles1.

El diagnstico de sospecha se basa en:

Cuadro clnico y radiologa compatible.

Muestras respiratorias positivas.

Exclusin razonable de otros agentes causales o diagns-

ticos alternativos (valoracin individual en caso de aisla-

miento de otros microorganismos que en ese momento

estn correctamente tratados).

Diagnstico indeterminado:

Cuadro clnico y radiologa compatible.

Muestras respiratorias positivas.

No se puede excluir otro agente causal o diagnsticoalternativo.

Contaminacin:

Muestras positivas (excepto exudados normalmente

estriles).

Ausencia de criterios clnicos y radiolgicos5.

El tratamiento que se realiza en nuestro centro es el

siguiente:

Ante un diagnstico seguro o probable:

Si el paciente tiene una funcin renal aceptable

(creatinina inferior a 1,8): anfotericina B 1-1,5

mg/kg/da i.v.

Si la creatinina es superior a 1,8 mg/dl o es preciso

restringir lquidos: anfotericina B complejo lipdico

(Abelcet) 5 mg/kg/da i.v.

Si no tolera la anfotericina B complejo lipdico:

anfotericina B liposmica (Ambisome) 3-5

mg/kg/da i.v.

Si a partir de los 15 das existe mejora evidente:

itraconazol 200 mg/8 h v.o. durante 3 das, seguido

de 200 mg/12 h v.o., tomado con las comidas, hasta

la recuperacin completa.

Pacientes con diagnstico indeterminado o contami-

nacin:

Itraconazol todo el ingreso y diez das ms en su

domicilio.

Si no puede recibir medicacin oral: anfotericina

B 1 mg/kg/da i.v. o bien anfotericina B complejo

lipdico si tiene insuficiencia renal4-6.

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Se recomienda no administrar corticoterapia por su posi-

ble contribucin a la inmunosupresin6.

El pronstico de la aspergilosis pulmonar invasiva es

infausto con una mortalidad del 50% al 100%. Los facto-

res que influyen en la supervivencia son:

Un diagnstico precoz, con instauracin rpida de tra-

tamiento especfico.

La resolucin de los factores que contribuyen a la

inmunodepresin del paciente (corticoides).

La extensin de la enfermedad teniendo mejor prons-

tico los casos de enfermedad localizada.

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1. Cubillo Marcos JM, Ruiz de Oa Lacasta JM.

Infecciones broncopulmonares por hongos, parsitos y

protozoos. En: Fernndez Fau L, Caminero Luna JA,editores. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica.

SEPAR 1998; 84: 1426-1429.

2. Rello J, Esandi ME, Mariscal D. Invasive pulmonary

aspergillosis in patients with obstructive pulmonary

disease: report of eight cases and review. Clin Infect

Dis 1998; 26(6): 1473-1475.

3. Rose HD, Mirsch SR. Flitering hospital air decrease

Aspergillus, spore counts. Am Rev Respir Dis 1979;

119: 511-513.

4. Denning DW, et al. Antifungal and surgical treatment

of invasive aspergillosis; review of 2121 published

cases. Rev Infect Dis 1990; 12: 1147-1201.

5. Aspa Marco FJ, Prieto Gmez E. Recomendaciones

de tratamiento de la aspergilosis invasiva. Protocolo

de actuacin H. Universitario de la Princesa; 1998.

6. Denning DW. Diagnosis and Management of Invasive

Aspergillosis. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16: 277-299.

BIBLIOGRAFA

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Fig. 1: Radiografa de trax donde se obser-

va infiltrado parcheado confluyente en lbulo

medio/inferior derecho.

Fig. 2: Visin microscpica con tincin KOH: hifas

ramificadas de Aspergillus.

Fig. 3: Visin microscpica con azul de lactofenol. Se

observan las tpicas cabezas de Aspergillus.

Fig. 4: Visin microscpica: hifas ramificadas de

Aspergillus con tincin de Gram.

Fig. 5: Necropsia, visin microscpica (250 HE):

neumona necrotizante con presencia de Aspergillus;

hifas de Aspergillus en relacin con necrosis del

septo alveolar.