2.-Historia Clinica en Urgencias

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA EN URGENCIASEN URGENCIAS

M. GálvezM. Gálvez

CURSO DE URGENCIAS PARA CURSO DE URGENCIAS PARA RESIDENTES, S.U.H. 2007RESIDENTES, S.U.H. 2007

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Registro de información del episodio Registro de información del episodio asistencial.asistencial.

Necesaria para el cuidado actual o Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y atención en urgencias, a su ingreso y al alta).al alta).

Documento médico-legal.Documento médico-legal.

REQUISITOS de la HISTORIA REQUISITOS de la HISTORIA CLINICACLINICA

INTELIGIBILIDAD:INTELIGIBILIDAD: Letra legible.Letra legible. Abreviaturas de uso común.Abreviaturas de uso común.

CALIDAD:CALIDAD: Terminología científica.Terminología científica. Anamnesis cuidadosa.Anamnesis cuidadosa. Exploración física completa.Exploración física completa. Registro de pruebas, tratamientos y Registro de pruebas, tratamientos y

procedimientos realizados.procedimientos realizados.

REQUISITOS de la HISTORIA REQUISITOS de la HISTORIA CLINICA · 2CLINICA · 2

FIABILIDAD.FIABILIDAD.

ORGANIZACIÓN.ORGANIZACIÓN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:del ALTA:

Nombre.Nombre. Nº colegiado.Nº colegiado. Fecha y hora del alta.Fecha y hora del alta.

FORMATO HISTORIA CLINICAFORMATO HISTORIA CLINICA

Datos del centro, fecha y hora de Datos del centro, fecha y hora de admisión.admisión.

Identidad y datos de filiación del enfermo.Identidad y datos de filiación del enfermo. Motivo de consulta.Motivo de consulta. Antecedentes personales.Antecedentes personales. Enfermedad o historia actual.Enfermedad o historia actual. Exploración física.Exploración física. Pruebas complementarias.Pruebas complementarias.

FORMATO HISTORIA CLINICA· 2FORMATO HISTORIA CLINICA· 2

Comentarios y evolución en urgencias.Comentarios y evolución en urgencias. Juicio clínico o diagnóstico Juicio clínico o diagnóstico

(etiológico/ sindrómico/ sintomático).(etiológico/ sindrómico/ sintomático).

Plan y tratamiento a seguir.Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de Destino, fecha y hora de salida de

urgencias.urgencias. Datos del médico y firma.Datos del médico y firma.

DATOS DE FILIACION DATOS DE FILIACION DEL PACIENTEDEL PACIENTE

Nombre y apellidos.Nombre y apellidos.

Dirección.Dirección.

Edad, fecha de nacimiento.Edad, fecha de nacimiento.

D.N.I., S.I.P., número de Historia D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.Clínica.

HOJA DE URGENCIASHOJA DE URGENCIAS

HOJA DE EVOLUCIONHOJA DE EVOLUCION

MOTIVOMOTIVO DEDE CONSULTACONSULTA Síntoma o problema principal por el que Síntoma o problema principal por el que

el paciente consulta en Urgencias.el paciente consulta en Urgencias.

• Permite centrar el episodio asistencial.Permite centrar el episodio asistencial.• Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la

familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…

Síntomas acompañantes o secundarios.Síntomas acompañantes o secundarios.

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades importantes.Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el Enfermedades relacionadas con el

motivo de consulta.motivo de consulta. Factores de riesgo.Factores de riesgo. Hábitos tóxicos Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de (tabaco, alcohol, drogas de

abuso).abuso). Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.

Intervenciones quirúrgicas.Intervenciones quirúrgicas. Traumatismos o accidentes.Traumatismos o accidentes. ¿Gestación?¿Gestación?

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES

Situación clínica basal, y estadio Situación clínica basal, y estadio funcional.funcional.

Estado de salud previo.Estado de salud previo. Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del

desarrollo, calendario vacunal.desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,

F.U.R.F.U.R.

TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de dosificación, hora de última dosificación, hora de última administración.administración.

Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…

ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.

ANAMNESISANAMNESIS:: Historia del problema actualHistoria del problema actual

Síntomas subjetivos.Síntomas subjetivos. Signos percibidos.Signos percibidos. Cronología de los síntomas.Cronología de los síntomas. Causalidad atribuida a la clínica.Causalidad atribuida a la clínica.

““Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”

ANTECEDENTES ANTECEDENTES relacionados con elrelacionados con el Motivo de ConsultaMotivo de Consulta

Clínica previa y diagnósticos.Clínica previa y diagnósticos. Ingresos hospitalarios.Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos Tratamientos recibidos

(farmacológicos y quirúrgicos).(farmacológicos y quirúrgicos). Estudio y seguimiento en Atención Estudio y seguimiento en Atención

Especializada.Especializada. Pruebas diagnósticas realizadas.Pruebas diagnósticas realizadas.

• Solicitar Historia Clínica antiguaSolicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios (Ingresos hospitalarios y Consultas Externas) en caso necesario.y Consultas Externas) en caso necesario.

ANAMNESIS DIRIGIDA al ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por MOTIVO DE CONSULTA / por

órganos y aparatosórganos y aparatos

Respiratorio.Respiratorio. Cardiovascular.Cardiovascular. Digestivo.Digestivo. Genitourinario.Genitourinario. Endocrino-Endocrino-

metabólico.metabólico.

Neurológico.Neurológico. Organos de los Organos de los

sentidos.sentidos. Piel y mucosas.Piel y mucosas. Psicopatológica.Psicopatológica.

Síntomas positivos y negativos relevantes

ANAMNESIS POR APARATOSANAMNESIS POR APARATOSANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS

ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS

ANAMNESIS POR APARATOS

IDENTIFICACIÓN Edad, género, fecha de nacimiento

SINTOMA GULA Motivo de consulta

ENFERMEDAD ACTUAL O: inicio (Onset) 1,: localización (Location) D: duración (Duration) C: características (Character) A: factores agravantes (Aggravating)/ asociados R: factores de alivio (Relieving) T: factores temporales (Temporal) S: intensidad (Severity) de fármacos, tratamientos

ANTECEDENTES PERSONALES Estado de salud general, cirugía, hospitalizaciones, enfermedades, vacunaciones, fármacos, alergias, transfusiones, estado emo-cional/ antecedentes psi-quiátricos

ANAMNESIS Cultura, estado civil, ocu-pación, recursos económi-cos, ambiente

HÁBITOS DE SALUD Tabaco; alcohol; sustancias de abuso; estilo de vida, dieta, ejercicio físico; exposición a toxinas; hierbas, fármacos de venta sin receta

VISITAS PERIÓDICAS

Última exploración; pruebas diagnósticas: fecha, resultados, seguimiento; autoexploraciones: mama, genitales, testículos; último frotis de Papanicolaou, mamografia

ANTECEDENTES FAMILIARES (parientes, hermanos, hijos) Cáncer, diabetes mellitus, hipertensión, cardiopatía, accidente vascular cerebral

GENERALIDADES MUJERES Fiebre, escalofríos, malestar Último período menstrual, general, fatiga/ energía, edad en la menarquia; sudores nocturnos; peso embarazos, partos; mens- deseado truación: inicio, regulari-

dad, duración, síntomas; DIETA vida sexual (número de Apetito, restricciones, vita- compañeros, grado de minas, suplementos satisfacción(,contracep- ción; menopausia (edad, PIEL, PELO, UÑAS síntomas) Exantemas, erupciones, prurito, cambios de la pig- VARONES

mentación Inicio de la pubertad, erec-

ciones, dolor testicular,

CABEZA Y CUELLO libido, esterilidad Cefaleas, mareo, traumatismos craneales, pérdida de MAMAS conciencia Dolor, tumoraciones, OJOS secreciones Visión borrosa, diplopia, alteraciones visuales, TORAX Y PULMONES gafas, traumatismos, enfermedades oculares Tos, esputo, disnea, sibi- lancias, contacto con TBC OIDOS Pérdida de audición, dolor, secreción, vértigo, acufenos SISTEMA CARDIOVASCULAR Dolor torácico, palpita- NARIZ ciones, disnea, ortopnea, Congestión, epistaxis, secreción edemas, tolerancia al ejercicio, D.P.N., síncope BOCA Y GARGANTA

Ronquera, dolor de gar-ganta, hemorragia gingival, úlceras, problemas dentales

APARATO DIGESTIVO Indigestión, pirosis, vómi-tos, hábito intestinal (y sus alteraciones)

SISTEMA LINFÁTICO Dolor a la palpación, aumento de tamaño

SISTEMA ENDOCRINO Intolerancia al frío/calor, variaciones de peso, poli-dipsia, poliuria, alteracio-nes del pelo; aumento del tamaño del sombrero, los guantes o el calzado

HEMATOLOGÍA

Anemia, fácil aparición de equimosis

APARATO GENITOURINARIO Disuria, dolor en el flanco, micción imperiosa, pola-quiuria, nicturia, hematuria, goteo

APARATO LOCOMOTOR Artralgias, tumefacción articular, desmayos de ori-gen neurológico, debilidad, pérdida de la coordinación

ESTADO MENTAL Concentración, sueño, ali-mentación, socialización, cambios de humor, ideas suicidas, memoria,…

EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA Nivel de conciencia, estado Nivel de conciencia, estado

mental.mental. Aspecto general.Aspecto general. Piel y mucosas.Piel y mucosas. Lesiones externas y Lesiones externas y

deformidades, úlceras,…deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-Auscultación cardio-

respiratoria.respiratoria. Abdomen.Abdomen. Tacto rectal.Tacto rectal. Percusión renal, urogenital.Percusión renal, urogenital. Extremidades.Extremidades.

Neurológica.Neurológica. Vascular.Vascular. Cabeza y cuello.Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor.Osteoarticular, locomotor. O.R.L.O.R.L. Ocular.Ocular. Psicopatológica.Psicopatológica. …… Exploración específica.Exploración específica. Constantes.Constantes.

EXPLORACION FISICA· 1 EXPLORACION FISICA· 1

Nivel de conciencia y sensorio:Nivel de conciencia y sensorio: (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?, (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,

¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y ¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?).conservado?).

Escala de GlasgowEscala de Glasgow Aspecto general:Aspecto general:

(¿buen estado?, ¿impresiona de (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

EXPLORACION FISICA· 2EXPLORACION FISICA· 2

Piel y faneras:Piel y faneras: Estado de hidratación.Estado de hidratación. Coloración.Coloración. Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,…Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,…

Respiración espontánea, frecuencia Respiración espontánea, frecuencia respiratoria.respiratoria.

Constantes – situación Constantes – situación hemodinámica:hemodinámica:

TA, FC, FR, Tª, Sat. OTA, FC, FR, Tª, Sat. O22

EXPLORACION FISICA· 3EXPLORACION FISICA· 3Ejemplo abreviaturas:Ejemplo abreviaturas:

Consciente y orientado, con lenguaje Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =eupneico, bien perfundido = C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien

perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat OO22 96%, Tª 36’2º C 96%, Tª 36’2º C


AC:AC: Rítmica o arritmica, frecuencia, Rítmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces.tonos, soplos, roces.

AP:AP: ¿Murmullo vesicular ¿Murmullo vesicular conservado?, ruidos patológicos, conservado?, ruidos patológicos, vibraciones vocales, percusión…vibraciones vocales, percusión…

TORAX:TORAX: Forma, simetría, mamas, Forma, simetría, mamas, adenopatías, palpación, columna adenopatías, palpación, columna dorsal,..dorsal,..

EXPLORACION FISICA · 5EXPLORACION FISICA · 5

ABDOMEN:ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices, Forma, distensión, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultación de signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, ruidos peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, visceromegalias,

puñopercusión renal, columna-sacroilíacas.puñopercusión renal, columna-sacroilíacas.

PULSOS:PULSOS: Centrales y periféricos, simetría.Centrales y periféricos, simetría.

EXTREMIDADES:EXTREMIDADES: Edemas, signos de Edemas, signos de insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos, insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos, movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.

EXPLORACION FISICA · 5EXPLORACION FISICA · 5

Ejemplo abreviaturas:Ejemplo abreviaturas: AC:AC:. . Rítmica, sin soplos ni roces.Rítmica, sin soplos ni roces.

AP: AP: MVC, sin ruidos patológicos.MVC, sin ruidos patológicos.

ABDOMEN: ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni B y D, no doloroso, no masas ni megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.PPR -.

PULSOS: PULSOS: Conservados, llenos y simétricos.Conservados, llenos y simétricos.

EE: EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.


Ap. Locomotor:Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad, Simetrías, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurológica periférica.tendinosa y neurológica periférica.

Cabeza y cuello:Cabeza y cuello: Puntos dolorosos, Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, carotídeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,…fondo de ojo, movilidad cervical,…


Genitales externos:Genitales externos: Simetria, forma Simetria, forma y posición, lesiones y signos inflamatorios, y posición, lesiones y signos inflamatorios, palpación, reflejos cremastéricos, palpación, reflejos cremastéricos, transiluminación de testes,…transiluminación de testes,…

Exploración ano-rectal:Exploración ano-rectal: Lesiones o Lesiones o colecciones externas o perianales, tono colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prostático o uterino, aspecto de las heces,…prostático o uterino, aspecto de las heces,…

Exploración psicopatológicaExploración psicopatológica..

EXPLORACION FISICA· 7EXPLORACION FISICA· 7 Exploración neurológica:Exploración neurológica:

Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atención/agitación/confusión), de alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/ temporal), memoria (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis.(inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis.

Estado pupilar y reflejos fotomotores.Estado pupilar y reflejos fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos.Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos Tono, fuerza y masa muscular, movimientos

anormales.anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP, Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP,

coordinación, dismetrías, adiadococinesia.coordinación, dismetrías, adiadococinesia. Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha.Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha. Signos meníngeos.Signos meníngeos.

HOJA DE TRATAMIENTOHOJA DE TRATAMIENTO

Solicitud de constantes y Solicitud de constantes y exploraciones complementarias.exploraciones complementarias.

Ordenes de tratamiento.Ordenes de tratamiento.

Destino del paciente en espera de Destino del paciente en espera de resultados o evolución.resultados o evolución.

HOJA DE ENFERMERIAHOJA DE ENFERMERIA

Constantes.Constantes.

Anotaciones de enfermería.Anotaciones de enfermería.

Exploraciones cursadas.Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.Tratamientos administrados.

HOJA DE ENFERMERIAHOJA DE ENFERMERIA

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Informes de las pruebas realizadas.Informes de las pruebas realizadas.

E.C.G.E.C.G.

Imágenes radiológicas.Imágenes radiológicas.

Hoja de ANALITICASHoja de ANALITICAS

Hoja de CULTIVOSHoja de CULTIVOS

PRUEBAS CRUZADAS y PRUEBAS CRUZADAS y TRASFUSIONTRASFUSION

NIVELES FARMACOLOGICOSNIVELES FARMACOLOGICOS

Hoja de RX y ECOGRAFIAHoja de RX y ECOGRAFIA

Hoja de TACHoja de TAC

HOJA DE EVOLUCIONHOJA DE EVOLUCION· · Cambios relevantes en la evoluciónCambios relevantes en la evolución

· · Respuesta a tratamientosRespuesta a tratamientos

CONSULTAS A LOS CONSULTAS A LOS ESPECIALISTASESPECIALISTAS

Valoración y anotaciones de los otros Valoración y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolución / de de urgencias / de evolución / de interconsulta).interconsulta).

HOJA DE INTERCONSULTAHOJA DE INTERCONSULTA

ALTA DEL SERVICIO DE ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIASURGENCIAS

Recogida de todos los documentos para Recogida de todos los documentos para archivarlos en Admisión de urgencias, archivarlos en Admisión de urgencias, junto con las 2 copias del informe de alta:junto con las 2 copias del informe de alta:

ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO: Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de tratamiento y destino del paciente.tratamiento y destino del paciente.

INGRESO:INGRESO: Hoja de ingreso y de Hoja de ingreso y de tratamiento en planta.tratamiento en planta.

FUGA o EXITUS:FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja Anotación en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe.de Urgencias, y firmar el informe.

ALTA VOLUNTARIA:ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem. Hoja de ídem.

ORDEN DE INGRESOORDEN DE INGRESO

ALTA VOLUNTARIAALTA VOLUNTARIA

PARTE JUDICIALPARTE JUDICIAL

ObligatorioObligatorio en todos aquellos casos en todos aquellos casos con mecanismos de lesión violentos, o con mecanismos de lesión violentos, o sospechosos de posible delito o falta:sospechosos de posible delito o falta:

Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores con circunstancias poco claras o con menores implicados,…etc.implicados,…etc.

PARTE JUDICIALPARTE JUDICIAL

2.-Historia Clinica en Urgencias

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