11ª Aula Losa Español
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LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT ( LOSA )
Brigadier del Aire R1 CARLOS ALBERTO DA CONCEIÇÃO
Investigador de accidentes aéreos
Instructor de Seguridad de Vuelo
GUIÓN
1) DEFINICIÓN “LOSA”
2) FUNDAMENTOS DEL “LOSA”
3) 10 CARACTERÍSTICAS
4) EJEMPLO DE UN PROGRAMA LOSA
LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT - LOSA
Es un sistema de auditoria de las operaciones de línea que tiene como objetivo la gestión de las amenazas, errores y estados indeseados, siendo parte integrante del Sistema de Gestión de Seguridad (SMS)
DEFINICIÓN
–4
La gestión de errores es la base del programa LOSA, para:• identificar las amenazas a la seguridad de vuelo, • minimizar los riesgos de que estas amenazas pueden generar;• implementar medidas para gestionar el error operacional
LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT (LOSA) – UNA LINE OPERATIONS SAFETY AUDIT (LOSA) – UNA HERRAMIENTA PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE VUELOHERRAMIENTA PREVENTIVA DE SEGURIDAD DE VUELO
Origen • Universidad de Texas (Austin Human Factors Research Project) • Continental Airlines• Financiamiento da FAA.
Evolución• Endosado por la OACI, tornándose el enfoque central del Programa de Seg. Vuelo y FH (2000 a 2004).
Actualmente• Estrategia de observaciones sistemáticas de vuelos de línea para obtención de datos de seguridad
sobre el funcionamiento seguro de la operadora identificando sus pontos fuertes y debilidades
Orientaciones y recomendaciones Orientaciones y recomendaciones Doc 9803 (ICAO, 2002)Doc 9803 (ICAO, 2002)
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OBJETIVOS
Performance del tripulante CompetenciaDecisiónHabilidades del CRMComprometimiento con los procedimientos
Performance del SistemaCultura OrganizacionalSistema aeroespacial - aeropuertos y navegaciones l auxiliosDesign de las aeronaves / automatizaciónStandards / Training / Safety / MaintenanceCrew support – ATC, Cabina, personal de tierra, y despacho
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CARÁCTER DIAGNÓSTICO
• FOQA demuestra “lo que” ocurre en vuelo”
• LOSA demuestra “¿el por qué?” de la ocurrencia.
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Resultados del análisis de los datos de LOSA:
propuestas de mejoras
• Entrenamiento – Intensificar y Estandarizar
• Nuevos Procedimientos - Adoptar siempre que necesario
• Procedimientos Antiguos - Actualizar• Checklists - Modificados para eliminar
los errores• SOPS - Verificar la aplicación
Modelo Reactivo Investigación de incidentes y
accidentes. Base: malo resultados.
Modelo Preactivo Supervisión de las actividades diarias. Base: estrategias de éxito en la gestión
de amenazas, errores y estados indeseados de la aeronave.
LA MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL MODELO REACTIVO PARA EL PREACTIVO
- Las amenazas más frecuentes;- Los errores más frecuentes;- Los estados indeseables más frecuentes- La gestión de esas situaciones;- Puntos fuertes y debilidades de la performance CRM;- Diferencias operativas y de las flotas;- Posible comparación con otras compañías aéreas
¿QUÉ SE PUEDE ESPERAR DE UN INFORME DE LOSA?
1) Las observaciones deben ocurrir durante los vuelos de línea (cualesquier vuelos, excepto los de instrucción y check), en jump-seat, tanto para vuelos nacionales como internacionales;
10 CARACTERÍSTICAS
2) Apoyo de la empresa y de la representación del grupo de pilotos creación de un ambiente de confianza;
(Protocolo do Programa)
3) Participación voluntaria.
La Tripulación podrá manifestar su recusa en ser observado, no cabiendo ningún tipo de punición.
4) Las observaciones son conducidas bajo el estricto aspecto de la no exposición de los pilotos en sus habilidades y errores:
sistema computarizado;
Cambio inmediato en la caracterización de los datos.
5) Registros de las observaciones utiliza el LOSA Observation Form, existentes en el manual de la OACI, adaptado a la realidad e a la cultura de la Empresa.
Ítems se basan en el modelo TEM (Threat and Error Management);
6) Observadores entrenados, legitimados y acreditados por la empresa y por el grupo de pilotos;
Perfil definido por las Directrices para Selección y Formación de los Observadores
7) Almacenamiento de datos: responsabilidad del SAFETY
8) El grupo de análisis de los datos es formado por representantes de la empresa, debido al aspecto confidencial de los datos.
9) Los datos recogidos serán utilizados para la emisión de un informe de tendencias, siendo evaluados:
por el equipo técnica LOSA;
por los Gerentes de la Flota
por un participante que actúe como “neutral third party” (Ex: Institución de Pesquisa);
acompañado por el representante del grupo de pilotos
10) La divulgación de los resultados deberá ser hecha por el SAFTEY, por la administración de la empresa y por la representación del grupo de pilotos con el objetivo de adoptar un plan para la mejora de la seguridad operacional de la compañía.
EJEMPLO DE UN PROGRAMA LOSA
PROLPROGRAMA DE OBSERVACIONES EN LÍNEA
Preventivo y con carácter “no punitivo”
Una Institución de Pesquisa requerida por el programa;
Gestión por el Safety de la Empresa Aérea, a través de la Coordinación de Factores Humanos
Aprobado por la Presidencia de la Empresa
Apoyado por la Representación del Grupo de Pilotos, para la garantía de los objetivos y de la política del programa.
Protocolo de entendimientos firmado entre la Empresa Aérea y la Representación del Grupo de Pilotos
Elevar la seguridad de operaciones de vuelo; Elevar la conciencia de seguridad de los pilotos,
a través de la diseminación y del entendimiento de la gestión de amenazas, errores y estados indeseados de las aeronaves;
Obtener datos más fidedignos sobre la gestión de las amenazas y errores y estados indeseados, en vuelos en línea;
Medir y registrar lo que ocurre en los vuelos (lo que funciona bien y lo que no funciona);
Informar al Grupo de Pilotos sobre la razón de las mejoras que se llevarán a cabo, sobre todo cuando resultan de las observaciones (feedback);
Monitorear los resultados de las mejoras del sistema.
OBJETIVOS DEL PROL
Modelo “T.E.M.”
Amenaza
Gestión de la Amenaza
Errores
Gestión del error
Resultado Final
Eventos que se producen independientes de la influencia de la tripulación, en vuelos normales.
Aumentan la complejidad del ambiente operacional del vuelo y pueden traer riesgos a la seguridad del vuelo.
DEFINICIÓN DE AMENAZA
AMENAZAS
METEOROLOGÍA
ERRORES DE MANUTENCIÓN
ERRORES DEL EQUIPO DE APOYO DE TIERRA
EVENTOS CON PASAJEROS ERRORES DE ATC
TERRENO
CALLSIGN SIMILARES
PRESIÓN DEL TIEMPO
TRÁFICO INTENSO
AEROPUERTOS DESCONOCIDOS
EVENTOS DE AUTOMATIZACIÓN PROCEDIMIENTOS CON ERRORES
VUELO P/ ALTERNADO
FALLA DE SISTEMAS
SITUACIÓN O EVENTO EXTERNO EXTERNO A LA TRIPULACIÓN, QUE AUMENTA LA COMPLEJIDAD DE LA OPERACIÓN, PUDIENDO INDUCIR A
ERRORES
Las acciones u omisiones cometidas por la tripulación que conducen a desvíos de la intención o de las expectativas de la tripulación o de la organización.
DEFINICIÓN DE ERRORES
Estados de la aeronave (desvíos o configuración incorrecta) inducidos por la tripulación, asociados a una reducción del margen de seguridad, como resultado de una gestión ineficaz del error.
DEFINICIÓN DE ESTADOS INDESEADOS DE LA AERONAVE
El Observador PROL tiene como misión obtener datos referentes a la amenaza, errores, estados indeseados de la aeronave y comportamientos gerenciales presentes en la ejecución de los vuelo de línea. El enfoque de la observación es la tripulación técnica y toda su interacción con los componentes del Sistema de Aviación Civil.
MISIÓN DEL OBSERVADOR
EL DESAFIÓ DE OBSERVAR
El éxito del programa depende de un ambiente abierto y verdadero.
Los pilotos de líneas deben creer que los datos observados no repercutirán en acciones contra el individuo, para que su comportamiento no cambie durante las observaciones.
CONCLUSIÓN