10. cancerul colorectal

7/30/2019 10. cancerul colorectal

1/74

Calea Plevnei nr. 136, sector 1, Bucureti 010242Tel/Fax 021 316 2339; E-mail: [email protected]


2/74


3/74

Perete colonic


4/74

Cea mai frecvent boal malign digestiv A doua cauz de mortalitate general prin cancer, la

ambele sexe dup plmn la brbat, respectiv sn la femeie

Mortalitate cca 500.000/an arii geografice cu statut socio-economic crescut

(Europa Occidental, America de Nord, Australia, NouaZeeland)

modul de alimentaie factori genetici

Mai frecvent la brbai

Incidena crete exponenial dup 45 ani


5/74

Mortalitate crescut Arad

Prahova

Timi

Bucureti

Sibiu

Mortalitate sczut Vlcea

Ialomia

Gorj


6/74

Predispoziia genetic (ereditar)

Sindroame de FAP

HNPCC

CCR familial

Istoricul personal de adenoame / cancer colo-rectal

Boli inflamatorii intestinale idiopatice

Vrsta peste 50 ani

Dieta hipercaloric, hiperlipidic, hiperproteic (carne roie)

Obezitatea, sedentarismul

Rol probabil protector:medicamente AINS, estrogenii

diet bogat n fibre vegetale, calciu, vitamina C, D, E

activitatea fizic, BMI sczut


7/74

CCR afeciune heterogen dpdv genetic CCR sporadic 75%

Anomalii genetice dobndite sub aciunea factorilor de mediu

CCR ereditar

CCR familial 20% Polipoza adenomatoas familial 5%

Cancerul colorectal ereditar non polipozic (HNPCC) (sindromLynch) 1%


8/74

Mutaii activatoare interesnd protooncogene (oncogenaras)

Mutaii inactivatoare interesnd genele de supresietumoral (genele APC i p53)

CCR sporadic

Mutaii interesnd genele de stabilitate celular (hMLH1,hMSH2, hMSH6, PMS1, PMS2)

CCR ereditar


9/74

Dezvoltarea progresiv a multipli polipi adenomatoi nlumenul colonic (sute, dar de obicei mii)

Transmitere autosomal dominant Mutaii aprute n gena APC cromozomul 5 10-12 ani multipli polipi colonici

malignizare n primele 4 decade de via

n momentul identificrii leziunilor adenomatoase intervenia chirurgical n scop profilactic

dup vrsta de 20 ani proctocolectomie total cu anastomoz ileo-anali rezervor ileal n J

(J-pouch)


10/74


11/74

Sindrom Gardner Polipoz gastrointestinal + osteoame mandibul, craniu, oase lungi

Exostoze, anomalii dentare

chiste mandibulare, dini impactai sau supranumerari)

Hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinian Tumori desmoide (fibromatoz mezenteric difuz), chiste

epidermoide, fibroame, lipoame

Tumori tiroidiene i de suprarenale


12/74

Sindrom Turcot adenoame colonice tumori primitive de SNC

meduloblastoame

FAP atenuat > 100 polipi colonici localizai proximal mai curnd plani dect polipoizi polipi glandulari fundici adenoame gastrice i duodenale adenocarcinoame periampulare CCR apar mai trziu (55 ani)


13/74

Autozomal dominant Cea mai frecvent form de cancer ereditar

Vrst tnr (< 45 ani)

Localizare proximal 70% proximal de flexura splenic

35% cazuri CCR mutiple sincron/metacron Secvena adenom-carcinom 2-3 ani

Asociate localizri maligne extracolonice variate


14/74

Subieci pozitivi la testarea genetic

colonoscopie la 1-2 ani

ncepnd cu vrsta de 20 ani

cu 10 ani mai devreme dect cel mai tnr membru al familieiafectat

La femei ecografie anual transvaginal ncepnd de la vrsta de 25 de ani


15/74

Sindrom Lynch I Sindrom Lynch II

Localizare exclusiv la colon i rect

CCR diagnosticat la vrst tnr (sub 45 ani)

Predilecie pentru localizrile proximale

Cancere multiple (sincrone sau metacrone) naprox. 35% din cazuri

Variante histologice agresive (tumorimucinoase sau slab difereniate /nedifereniate)

Secven accelerat adenom-carcinom

Instabilitate a microsateliilor (peste 90%)

Cancer localizat la colon sau rect

plus

variate alte localizri maligne extracolonice:endometru, ovar, sn, stomac, pancreas,uroteliu, intestin subire, ficat, ci biliare, SNC

risc cumulativ pe parcursul vieii de cca 40%


16/74

Criteriile Amsterdam pentru HNPCC (revizuite)

Minim 3 subieci nrudii cu cancer colorectal

plus

Unul din subiecii afectai este rud de gradul I cu ceilali doi

Cel puin dou generaii succesive afectate

Cel puin unul din subiecii afectai este diagnosticat sub 50

ani Absena fenotipului FAP n toate cazurile

Diagnostic histo-patologic n toate cazurile


17/74

20% din CCR au o anumit agregare familial n afara cancerelor ereditare pure (FAP, HNPCC)

Prezena unei rude de grad 1 cu CCR risc de 2-4 ori mai mare dect n populaia general

mai ales dac s-a diagnosticat sub 60 ani


18/74


19/74

Vrsta > 50 ani (> 90% din CCR) Obezitate Antecedente personale patologice

Adenoame colorectale reevaluare colonoscopic functie de complexitatea polipului

cel mult 3 ani pentru polipii avansati (peste 2 cm, component viloassemnificativ)

5 ani pentru polipii simpli (mici, component tubular)

Boal inflamatorie intestinal RCUH risc relativ de 2 ori mai mare decat B Crohn

Colonoscopic 1-2 ani interval dup 8 ani de evolutie n cazul unei pancolite

dup 15 ani n cazul unei colite stngi.

Colecistectomia dup 10 ani pentru CCR drepte


20/74

Factori de risc Dieta bogat n grsimi crete cantitatea de acizi biliari de la

nivelul colonului n prezena bacteriilor exces de diacilglicerolamplific semnalele de replicare celular

Carnea roie amine heterociclice

Valoarea caloric ridicat a alimentelor ingerate


21/74

Factori protectori Fibre vegetale

Crete volumul MF dilueaz carcinogenii/promotorii carcinogenzei

Accelereaz eliminarea i reduce timpul de contact cu mucoasa

Modificarea florei activarea carcinogenilor

Fermentare acizi grai cu lan scurt pH Calciu se leag de acizii grai i acizii biliari ionizai sruri

insolubile Antioxidani vitaminele A, C, E, carotenoizii, seleniul

neutralizarea radicalilor liberi

Folai i metionin grupri de tip metil necesare pentru sintezanucleotidelor i reglarea genic


22/74

AINS aspirina scade rata de apariie a adenoamelor secundar

polipectomiei iniiale i secundar rezeciei curative pentru CCR ladoze de 80-325 mg/zi

Celecoxib scade numrul de adenoame n cadrul FAP

Estrogeni reducere cu 33% a ratei de apariie a CCR i aadenoamelor

Activitatea fizic rol protector

Fumatul crete riscul de apariie a adenoamelor


23/74

Colecistectomie Femei, localizri proximale

Creterea proporiei acizilor biliari secundari n bil

Acromegalie Prevalen de 5-25% pentru CCR, respectiv 14-35% pentru

adenoame

GH i IGF-1

Bacteriemie cu Streptococcusbovis

Ureterosigmoidostomia 29% dezvolt adenoame sau carcinoame n vecintatea stomei la

20-26 ani de la intervenie

Aminele urinare n prezena florei coloniceN-nitrosamine


24/74

Leziuni protruzive n lumenul colonic Non neoplazici

Hiperplazici Polipi mucozali (mucoas normal n configuraie polipoid) Polipi juvenili (de retenie)

Peutz Jeghers Polipi inflamatori

Neoplazici Adenoame i carcinoame

Leziuni submucosale Polip limfoid (benign sau malign) Lipom Carcinoid Neoplasme metastatice


25/74

Pediculai / sesili

Histopatologic Tubular

pattern glandular extrem de ramificat, arborescent 80%

Vilos

glande extinse n profunzime direct de la suprafa ctre centrulpolipului, cu aspect digitiform

Tubulovilos

caracteristici comune celor dou tipuri descrise anterior


26/74


27/74

Polip adenomatos prin definiie displazie Displazie

Uoar

Moderat

Sever

Polipi cu carcinom in situ celule degenerate malign care prolifereaz intracriptic

membrana bazal indemn

Polipii cu carcinom intramucosal

focare de celule degenerate malign, proliferate dincolo demembrana bazal

nu depesc lamina propria a mucoasei

Polipii maligni celulele maligne dincolo de muscularis mucosae


28/74

cu dimensiunea

cu proporia structurii viloase

cu gradul displaziei

Cele trei caracteristici sunt interdependente Adenoame cu patologie avansat

oricare din urmtoarele:

1 cm

Structur viloas

Displazie de grad nalt sau carcinom


29/74

Evolueaz insidios timp ndelungat

Simptomatologie nespecific

Colon drept 25-30%

Colon stng 25% sigmoidian

5% transvers

Rect 40-45%


30/74

Pacient asimptomatic (diagnosticat prin screening)prognostic mai bun

Obstrucie sau perforaie prognostic prost

Vrst < 30 ani prognostic prost (3% din CCR, doar 11%

au factori predispozani) Nivelurile crescute de CEA agraveaz prognosticul


31/74

Colon proximal Simptome constituionale generate de anemie

Rareori scaune hematochezice (ca mahonul)

Discomfort abdominal vag

Mas tumoral palpabil

Rareori obstrucie de intestin subire afectarea valvei ileo-cecale

Ulcereaz frecvent anemie feripriv

Febr


32/74

Colon stng i rect Dureri abdominale colicative mai ales postprandial

Dureri la nivelul rectului sau pelvine

fenomenul Koenig

fenomene de constipaie, dureri abdominalen amonte de stenoz,

balonri, urmate de un debaclu intestinal masiv nsoit deborborisme ameliorare clinic

Modificarea tranzitului (n special alternan diaree-constipaie)

Tenesme rectale

Hematochezie cu snge rou


33/74


34/74

Cec i colon ascendent Conopidiforme

Colon distal i rect Dezvoltare circumferenial formaiuni stenozante

Infiltrative

Histologic ADK moderat difereniat

ADK nedifereniat

ADK mucinos coloid

ADK cu celule n inel cu pecete


35/74

Stadiu Criterii TNM Supravieuire

0 Carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria Tis + N0 + M0 > 90%

IInvadeaz submucoasa Dukes A T1 + N0 + M0

85%

Invadeaz muscularis propria T2 + N0 + M0

II Invadeaz subseroasa sau esuturile pericolice sau perirectale non-peritonealizate Dukes B

T3 + N0 + M0

70-80%Perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte organe sau

structuri

T4 + N0 + M0

III Metastaze ganglionare regionale Dukes C

35-65%N1: 1-3 ganglioni limfatici T + N1 + M0

N2: 4 ganglioni limfatici T + N2 + M0

IV Metastaze la distan T + N + M1 5%


36/74

Stadiul A extins la mucoas i submucoas

Stadiul B B1 extins la musculara proprie, nedepind-o

B2 extins prin perete extracolonic

Stadiul C C1 metastaze ganglionare 1-4 ggl. regionali

C2 metastaze ganglionare > 4 ggl. regionali

Stadiul D metastaze la distan


37/74


38/74


39/74


40/74


41/74


42/74

Invazie direct interesarea peretelui intestinal, urmat de invazie prin seroas

peritoneal respectiv grsimea perirectal

interesare prin contiguitate a organelor vecine

Diseminare limfatic

Diseminare hematogen drenaj n sistemul port ficat

rectul inferior i canalul anal drenaj prin VCIplmn

alte sedii: ovare, os, suprarenale, SNC

Diseminare transperitoneal carcinomatoza peritoneal

Intraoperatorie


43/74

Colonoscopie gold standard NBI hiper-evideniat pattern-ul vascular al mucoasei, i

diferenele de culoare / textur ale mucoasei

Rectosigmoidoscopie

Irigografie clism baritat cu contrast simplu sau dublu contrast

Colonoscopia virtual (CT) FINALULSIGMOIDOSCOPIEI


44/74


45/74

Adenoma

Carcinoma

Sigmoid

Rectum


46/74


47/74


48/74


49/74
http://www.ajronline.org/content/vol184/issue1/images/large/00_04_0153_01b.jpeg


50/74

Ecografie abdominal

CT abdominal

RM abdominal

RX cord pulmon

Ecoenscopie transrectal


51/74

Antigenul carcinoembrionar CEA Fr specificitate neo stomac, sn, boli inflamatorii intestinale,

BPOC, boal alcoolic hepatic

Sensibilitate sczut CEA depirea peretelui intestinal

Valori crescute preoperator prognostic rezervat invazie de

perete Valori crescute post operatoresut malign restant local /

metastatic

Cretere n dinamic recidiv tumoral sau metastatic

Evalueaz rspunsul la terapia citostatic


52/74

Factori histopatologici Stadiul pTNM postrezecie

creterea stadiului diminueaz semnificativ prognosticul

gradul invaziei peretelui intestinal

profunzimea invaziei afecteaz negativ prognosticul

numrul limfonodulilor metastazai prognostic semnificativ mai bun n cazul a 1-3 fa de peste 4

limfonoduli invadai (N1>N2)


53/74

Histologia tumorii primare tumorile bine difereniate

prognostic mai bun dect cele slab sau nedifereniate

carcinom mucinos sau cu celule n inel cu pecete

prognostic nefavorabil

carcinom schiros prognostic nefavorabil

invazia venoas, limfatic


reacia inflamatorie i imunologic local prognostic favorabil


54/74

Morfologia tumorii primare tumorile polipoide/exofitice prognostic mai bun dect cele

ulcerative/infiltrative.

Mrimea tumorii primare nici un efect n majoritatea studiilor.


55/74

Factori clinici Asimptomatic n momentul diagnosticului

posibil prognostic favorabil

Durata simptomatologiei

nici un efect demonstrat

Rectoragiile ca simptom de debut prognostic favorabil

Tumorile obstructive / perforate



56/74

Factori clinici Tumora intestinal

prognostic mai bun dect tumorile rectale

Colon stng > drept

Vrsta pacientului la diagnostic

< 30 de ani: prognostic nefavorabil Valoarea crescut a CEA preoperator


Prezena metastazelor la distan

prognostic rezervat


57/74

Testul hemoragiilor oculte conversia oxidativ a unui compus incolor ntr-unul colorat sub

aciunea pseudoperoxidazic a Hb

3 zile nainte i n timpul testrii pacientul evit

carne roie n snge

fructe i legume care conin peroxidaze (broccoli, conopid, ridichi,gulii)

medicamente: preparate de fier, vitamina C, aspirin, AINS

cte 2 probe din 3 scaune consecutive

testul Hemocult este recomandat anual dup 50 de ani

hemocult imunologic

dac este pozitiv colonoscopie obligatoriu


58/74


59/74

Risc standard Colonoscopie la fiecare 10 ani ncepnd cu 50 ani


60/74


61/74


62/74

Polipi colonici benigni Rezecie endoscopic

Carcinomul in situ

Carcinom intramucosal Rezecia endoscopic vindecare total

Polipi maligni

Ct de sigur este polipectomia endoscopic?... Cnd trebuie efectuat o rezecie (chirurgical) segmentar?...

Care este protocolul de urmrire?...


63/74

Factori de risc oncologic la pacienii cu polipi maligni

Succes curativ radicalitatea exerezei

Polipi pediculai > polipi sesili

Pacientul vrstnic cu comorbiditi > pacientul tnr Confirmarea radicalitii

a doua colonoscopie cu biopsii din aria restant postpolipectomiela 3-6 sptmni de la prima procedur

RISC MIC RISC MARE

Grad de difereniere bun slab

Invazie venular sau limfatic absent prezent

Marginea polipectomieicurat sau la > 2 mm

de focarul malign

cu leziune malign

Invazia submucoaseiperetelui intestinal

absent prezent


64/74

Chirurgical

Chimioterapie

Radioterapie


65/74

ine cont de extensia local a tumorii

Rezecia tumorii cu ligatura pediculilor vasculari aferenii a ganglionilor limfatici loco-regionali

Criterii de siguran oncologic 5 cm proximal i distal de tumor n cazul cancerului colonic

5 cm proximal i cel puin 2 cm distal n cazul cancerului rectal

excizia ganglionilor limfatici satelii tumorii


66/74

Cec, colon ascendent sau flexura hepatic hemicolectomie dreapt cu ileo-transverso-anastomoz

disecia ganglionilor limfatici mezenterici

Colon transvers proximal hemicolectomie dreapt extins pentru a include segmentul afectat n

limite de siguran oncologic Colon transvers mediu i distal

rezecie urmat de anastomoz ntre colonul ascendent i descendentdac vascularizaia permite

alternativ colectomie subtotal urmat de ileo-recto-anastomoz

Colon stng proximal (flexura splenic, descendent) hemicolectomie stng urmat de colo-recto-anastomoz


67/74

Sigmoid rezecie segmentar urmat de anastomoz termino-terminal

Jonciune recto-sigmoidian, rect proximal, mediu (6-8cm de la linia cutaneo-mucoas) excizie pe cale anterioar, cu conservarea rectului i anastomoz colo-

rectal (operaie tip Dixon) excizia ganglionilor mezenterici i hipogastrici

Rect mediu i inferior (< 6 cm de OA) probleme de tehnic chirurgical rect situat retroperitoneal + sfincter

anal

rezecia rectului + mezorect cu colostom stng permanent

prezervarea sfincterului anal > 4 cm de sfincterul anal


68/74


69/74


70/74

Tratament paleativ Prevenirea complicaiilor cu risc vital

Ocluzia intestinal

Perforaia peritoneal

Anemia prin sngerare

Invazia organelor vecine Tratamentul chirurgical al metastazelor

Metastaz hepatic unic sau un singur lob

Lipsa metastazelor extrahepatice i a comorbiditilor

Chimioterapie intraarterial adjuvant


71/74

n stadiile II i III TNM, B2 i C Dukes

Radioterapie Cancer rectal B2 i C (rect lipsa seroasei + reea limfatic

bogat)

Divergene de opinie privind momentul efecturii pre sau post

operator Chimioterapie

Tuturor tumorilor cu invazie ganglionar

Tumori rectale stadiul II

T colonice stadiul II cu elemente de risc de recidiv 5 fluorouracil / acid folinic

oxaliplatina, irinotecan, capecitabina, levamisol, bevacizumab(tratamentul CCR metastatic)


72/74

Cel mai frecvent hepatic Chirurgical Chimioterapie

5-FU + Leucovorin, Oxaliplatin, Irinotecan Bevacizumab

AMC care leag factorul de cretere endotelial (VEGF) scadangiogeneza tumoral i permeabilitatea vascular

administrare direct n artera hepatic (intraoperator, angiografic)

Tratament paleativ endoscopic stent autoexpandabil metalic, dimensiuni specific adaptate

colonului alternativ la montarea unei colostome

extremitatea distal a tumorii > 6 cm fa de sfincterul anal, pentru anu interfera cu continena


73/74

1) Polipi hiperplastici mici = colonoscopie normal la 10 ani

(cu excepia sindroamelor polipozice)2) 1-2 polipi mici (< 1 cm) adenomatoi tubulari cu displazie

joas la 5-10 ani

3) 3-10 adenoame sau orice adenom 1 cm sau vilos ( 60%)

sau cu displazie nalt la 3 ani4) > 10 adenoame la < 3 ani sindrom familial?

5) Adenoame sesile rezecate bucat cu bucat (piecemeal) la2-6 luni pentru verificarea rezeciei complete (documentat

i anatomopatologic)6) Pentru HNPCC i boal inflamatorie la 1-2 ani


74/74

1) Evaluare perioperatorie de calitate a colonului

Tumori non-obstructive colonoscopie preoperatorie Tumori obstructive colonografie CT sau irigografie cu dublu contrast

preoperatorie evaluare colonoscopic la 3-6 luni sau intraoperatorie

2) Rezecie curativ CCR la 1 an de la colonoscopia

perioperatorie3) Colonoscopie normal la 1 an la 3 ani, dac este normal

la intervale de 5 ani

4) Dac la 1 an suspiciune de HNPCC sau adenoame intervalul

se scurteaz

5) Supravegherea pentru recidiva local a cancerului rectal la3-6 luni pentru primii 2-3 ani prin proctoscopie rigid sauflexibil sau ultrasonografie endoscopic

10. cancerul colorectal

Documents

Transcript of 10. cancerul colorectal