Cancerul Bronhopulmonar.doc

8/14/2019 Cancerul Bronhopulmonar.doc

1/89

Ministerul Educaiei Nationalecoala Postliceal Sanitar Alexandria

ProiectPentru Absolvirea colii Postliceale Sanitarengrijirea Pacientului Cu Cancer Bronhopulmonar

Coordonator:Prof. Neaga Adriana Cecilia

Candidat:

Buca . !uliana

Sesiunea August" #$%& "

1


2/89

CANC'()*B(+N,+P)*-+NA(

2


3/89

C)P(!NS

I. Anatomia si fiziologia aparatului respirator...5

II. Definiie si istoric.17

III. Epidemiologie.....18

IV. Etiopatogenie..19V. orfopatologie !!

VI. "imptomatologie !5

VII. Aspecte clinico#radiologice. !9

VIII. E$plor%ri paraclinice........... &'

I(. E)oluie si *omplicaii.......... &&

(. Diagnostic.... &+

(I. ,rognostic&-

(II. ,rofila$ie.... &7

(III. ratamentul curati)..... &9

(IV. e/nici de 0ngriire.......... ++

(V. E$punere de cazuri......55

2i3liografie

3


4/89

MOTTO

Nursingul este o art/. eci necesit/ devotament e0clusiv1 preg/tire

temeinic/ ca orice pictor sau sculptor.Ce e mai mult: s/ ai de"a face cu p2n3a de pictur/ sau cu marmura1 fat/de a avea de"a face cu organismul viu 4 templul uhului lui umne3eu

5*+('NC' N!C,6!N7A*'

4


5/89

CAP!6+*)* !ANA6+-!A S! 5!8!+*+7!A APA(A6)*)! ('SP!(A6+(

otalitatea organelor4 care au rolul de a asigura luarea o$igenului din aerulatmosferic si de a elimina dio$idul de car3on din organism4 alc%tuiesc aparatulrespirator.

Aparatul respirator este alc%tuit din dou% p%ri distincte- c%ile respiratorii e$trapulmonare6- pl%mnii.

*onductele prin care aerul atmosferic este introdus 0n pl%mni si prin careeste eliminat apoi din pl%mni alc%tuiesc c%ile respiratorii e$trapulmonare. Ele se potgrupa 0n

- c%i respiratorii superioare4 reprezentate prin ca)itatea nazal% si laringe6- c%i respiratorii inferioare4 reprezentate prin laringe4 tra/ee si 3ron/iile

primare.

5


6/89

B(+N,!!*'

2ron/iile principale primare sunt ultimele segmente ale c%ii respiratorii

inferioare. "unt reprezentate prin dou% ramuri care pro)in din 3ifurcaia tra/eei si se0ntind de la pintenele tra/eal pn% la /ilul pl%mnilor. Ele fac parte din pedicululpulmonar.

*ele dou% ramuri4 dreapt% si stng%4 sunt inegale ca lungime si cali3ru- 3ron/ia dreapt% se 0ndreapt% spre /ilul pl%mnului drept si are o lungime

de !#& cm4 fiind format% din +#7 inele cartilaginoase si un cali3ru mare6- 3ron/ia stng% se 0ndreapt% spre /ilul pl%mnului stng si este mai lung%4

a)nd o lungime de +#5 cm4 cu un num%r de 7#1& inele4 iar cali3rul s%ueste mai mic dect cel de la 3ron/ia dreapt%.

2ron/iile sunt formate dintr#un sc/elet fi3rocartilaginos 0n peretele lor

g%sindu#se inele cartilaginoase complete. ,eretele 3ron/iilor este format din dou%tunici intern% si e$tern%.

Tunica extern sau tunica fi3ro#musculo#cartilaginoas% are o poriunefi3roelastic% 0n grosimea c%reia se afl% inelele cartilaginoase :i o por;iune muscular%.

6


7/89

unica intern%. ,e fa% intern% 3ron/iile sunt c%ptu:ite cu o tunic% mucoas% :icu o tunic% su3mucoas%. unica mucoas% este format% dintr#un epiteliu )i3ratil4 iarcea su3mucoas% din esut elastic 0n grosimea c%ruia se g%sesc numeroase glandeacinoase4 care produc secreia necesar% umect%rii mucoasei :i a aerului inspirat.

*ilii )i3ratili4 care au mi:care ondulatorie permanent% dinspre pl%mni c%trelaringe4 0mping spre faringe surplusul de secreie :i odat% cu acesta4 particulele depraf care au auns e)entual pn% aici.

(aporturi

unulanterior =i altul posterior.

3 0n /il4 trunc/iurile 3ron=ice din pl%mnul drept sunt 0nso;ite de trei ramuri alearterei pulmonare =i de )enele pulmonare superioare4 milocii4 inferioareformnd4 0n felul acesta4 trei perec/i de pediculi secundari lo3ari.runc/iurile 3ron=ice din pl%mnul stng4 artera =i )enele pulmonareformeaz% 0n acest pl%mn dou% perec/i de pediculi secundari lo3ari.

!. Raporturi proprii fiec%rei 3ron/ii se refer% numai la organele din)ecin%tatea acestora4 f%cnd a3strac;ie de elementele pedicululuipulmonar.

2ron/ia dreapt% )ine 0n raport cu 0n partea anterioar% cu )ena ca)%superioar%6 posterior cu marea )en% azigos6 superior cu cra marii )ene azigos6inferior cu pericardul =i atriul drept.

2ron/ia stng% )ine 0n raport 0n partea anterioar% cu elementele pedicululuipulmonar6 posterior cu aorta4 esofagul =i cu ner)ul )ag stng6 superior cu cra aortei=i ner)ul recurent stng6 inferior cu pericardul =i atriul stng.

9asculari3aia

2ron/iile sunt )ascularizate de arterele 3ron=ice ale aortei toracice. Venelesunt reprezentate prin )enele 3ron=ice care se )ars% 0n marea =i mica )en% azigos.?imfaticele merg la ganglionii tra/eo3ron=ici.

7


8/89

!nervaia

Este realizat% de firi=oare ner)oase pro)enite din ple$ul pulmonar posterior.@i3rele e$citatoare 3ron/oconstrictoare ale mu=c/ilor de la acest ni)el pro)in de laner)ul )ag (4 iar cele in/i3itoare 3ron/odilatatoare de la simpatic.

P*;-


9/89

- )rful pl%mnului se g%se=te la limita superioar% a cutiei toracice dep%=indcu 5 cm coasta l =i cu !45 cm cla)icula6

- 3aza pl%mnului este mai l%rgit% =i conca)%4 spriinindu#se pe 3oltadiafragmului. Vine 0n raport cu ficatul la dreapta4 stomacul =i splina lastnga =i rinic/iul 0n partea posterioar%6

- fa;a costal% este 0n raport cu coastele6- fa;a medial% pri)e=te spre cel%lalt pl%mn6- fa;a diafragmatic% corespunde 3azei =i se g%se=te 0n raport cu fa;a

superioar% a diafragmului6- marginea anterioar% este mai ascu;it% =i cuprinde la pl%mnul stng

incizura cardiac% su3 care se g%se=te lingula6 la pl%mnul drept aceast%margine este con)e$%6

- marginea posterioar% )ine 0n raport cu lan;ul simptic toracal6- marginea inferioar% reprezint% circumferin;a 3azei pl%mnului.

,e fa;a mediastinal% a pl%mnului stng4 0n por;iunea retro/ilar% de la )rfpn% la 3az%4 se o3ser)% =an;ul aortic4 iar 0n por;iunea pre/ilar% se afl% o depresiune> impresiunea cardiac%. ,l%mnul drept are pe fa;a mediastinal% 0n por;iunearetro/ilar% =an;ul )enei azigos4 iar 0n por;iunea pre/ilar% impresiunea cardiac%.

,e fe;ele costale sunt =an;uri profunde4 scizuri4 care 0mpart pl%mnii 0n lo3i.,l%mnul drept are dou% scizuri4 una o3lic% alta orizontal%4 care determin% trei lo3isuperior4 milociu4 inferior. ,l%mnul stng are numai o singur% scizur% o3lic% care 0l

0mparte 0n doi lo3i4 superior =i inferior.

Constituia anatomic/ a pl/m2nilor

Al%turi de no;iunea de lo34 s#a introdus no;iunea de segment sau zon%pulmonar%.

"egmentul pulmonar reprezint% unitatea anatomic% =i func;ional% clinic%patologic =i c/irurgical a pl%mnilor din cadrul unui lo3 pulmonar.

?imitele dintre segmente e$ist% 0n profunzime su3 forma unor septeintersegmentare.

Segmentele pulmonare

@iecare segment are un pedicul segmentar propriu4 alc%tuit din 3ron/iasegmentar% =i ner)ii segmentului respecti).

,l%mnul drept prezint% urm%toarele segmente- lo3ul superior are & segmente apical#superior4 anterior4 posterior6- lo3ul milociu are ! segmente medial =i lateral a$ilar6

9


10/89

- lo3ul inferior are 5 segmente apical#inferior4 medio#3azal4 postero#3azal4antero#3azal4 latero#3azal.

,l%mnul stng prezint% urm%toarele segmente- lo3ul superior are 5 segmente apical4 superior4 anterior4 lingular#superior4

lingular#inferior6- lo3ul inferior are 5 segmente medio#3azal4 apical#inferior4 postero#3azal4

latero#3azal4 antero#3azal."tructural4 pl%mnul este alc%tuit din c%i respiratorii intrapulmonare4

parec/im pulmonar4 re;ea sang)in% limfatic% =i re;ea ner)oas%.

C/ile respiratorii intrapulmonare

2ron/iile principale4 odat% p%trunse 0n /il4 iau numele de 3ron/iiintrapulmonare care se ramific%4 de unde denumirea de ar3ore 3ron=ic.

Ar3orele 3ron=ic drept. 2ron/ia principal% dreapt% gradul I se 0mparte 0ndou% ramuri gradul al II#lea

1 3ron/ia lo3ar% superioar% ce p%trunde 0n lo3ul superior =i sedistri3uie celor & segmente alc%tuind & 3ron/ii segmentare.

! runc/iul 3ron=ic intermediar > d% na=tere la dou% 3ron/ii lo3area 3ron/ia lo3ar% milocie > se 0mparte 0n ! 3ron/ii segmentare grad

III3 3ron/ia lo3ar% inferioar% > se 0mparte 0n 5 3ron/ii segmentare.

Ar3orele 3ron=ic stng. 2ron/ia principal% stng%4 dup% ce a intrat prin /il se0mparte 0n ! ramuri lo3are

1 2ron/ia lo3ar% superioar% care se 0mparte 0n ! trunc/iuria trunc/iul superior ce se termin% prin & 3ron/ii 0n segmentele apical4

posterior =i anterior63 trunc/iul inferior ce se termin% prin ! 3ron/ii 0n segmentele

lingulare.! 2ron/ia lo3ar% inferior% > se 0mparte 0n 5 3ron/ii segmentare.2ron/iile segmentare dau ramifica;ii din ce 0n ce mai su3;iri > 3ron/ii de

gradul IV4 0n ultim% instan;% formndu#se 3ron/iile intralo3ulare4 terminale4

respiratorii acinoase care se termin% cu acini pulmonari.amifica;iile ar3orelui 3ron=ic se pot grupa4 din punct de )edere structural4 0n3ron/ii cu ;esut cartilaginos 0n pere;ii lor =i 3ron/ii f%r% ;esut cartilaginos > 3ron/iole.

*obul pulmonar

10


11/89

"egmentele pulmonare sunt constituite din forma;iuni anatomice numite lo3ulipulmonari.

*obulul pulmonareste alc%tuit din mai mul;i acini =i reprezint% unitateaanatomic% =i fiziologic% a segmentului pulmonar. Are forma unei piramide poligonaleorientate cu )rful spre /il =i cu 3aza spre suprafa;a pl%mnului. ?o3ulii sunt 0nnum%r foarte mare =i sunt uni;i printr#un ;esut conuncti) fi3ro#elestic care reprezint%parenc/imul pulmonar.

2ron/iile4 0nainte de a p%trunde 0n /ilul lo3ular poart% numele de 3ron/iisupralo3ulare iar odat% p%trunse 0n interiorul lui 0=i pierd sc/eletul cartilaginos =i iaudenumirea de 3ron/ii intralo3ulare 3ron/iole. Ele se ramific% 0n cte & 3ron/ioleterminale ce se termin% 0n acini pulmonari6 un lo3ul este format din &'#5' de acini.Cn acin 0ncepe cu o dilata;ie4 )esti3ul4 de la care pornesc canale al)eolare.Acestea se termin% cu mici )ezicule 0nc/ise 0n fund de sac > saci al)eolariinfundi3ule. ,ere;ii canalelor al)eolare =i ai infundi3ililor prezint% mici ca)it%;i care

se numesc al)eole.

Alveola pulmonar/ > are o form% apro$imati) sferic%. ,rin e$isten;aal)eolelor se m%re=te mult suprafa;a acinilor pulmonari. um%rul al)eolelor aunge lacirca +#- miliarde. ,eretele al)eolei pulmonare este format din strom% conuncti)%4celule epiteliale =i )ase capilare sang)ine.

9asculari3aia lobulului. @iecare lo3ul prime=te o arter% lo3ular%4 ramur% aarterei pulmonare care p%trunde 0n el prin )rful lo3ulului unde se afl% /ilul acestuia.Ea urmeaz% traiectul 3ron/iei intralo3ulare =i aungnd la acin se capilarizeaz% pesuprafa;a e$tern% a infundi3ulului formnd o re;ea foarte 3ogat% care se lipe=te demem3ran% 3azal% al)eolar%.

Venele se formeaz% la ni)elul re;elei capilare al)eolare urmnd un traiectin)ers arterei4 se unesc cu )ase din ce 0n ce mai mari sfr=ind 0n )enele pulmonare4cte dou% pentru fiecare pl%mn. Este de remarcat c% )asele 3ron=ice care ausnge nutriti) pentru pl%mn nu aung 0n lo3ulul pulmonar. ?imfaticele =i ner)iilo3ulului pulmonar nu sunt 0nc% 3ine cunoscute.

Parenchimul pulmonarBntre segmentele pulmonare4 lo3ulii pulmonari =i acinii pulmonari se g%se=te

parenc/inul pulmonar care este format din celule conuncti)e4 fi3re conuncti)e =i dinnumeroase fi3re neelastice. Acestea din urm% dau pl%mnului elesticitateacaracteristic%.

(eeaua sangvin/ 4 limfatic/ a pl/m2nuluie;eaua sang)in% > este reprezentat% printr#un

11


12/89

a "istem al circula;iei sang)ine func;ionale > reprezint% micacircula;ie =i este alc%tuit din ramuri ale arterei pulmonare ceaduc snge neo$igenat 0n atriul stng6

3 "istem al circula;iei sang)ine nutriti)e > apar;ine marii circula;ii =ieste reprezentat prin ramuri ale arterelor 3ron=ice ce iau na=teredin artera toracic% =i duc snge 0nc%rcat cu o$igen =i nutrimente

0n pere;ii 3ron/iilor4 ganglionii limfatici4 artere4 )ene pulmonare =i0n pleure.

e;eaua capilar% se continu% cu cele dou% )ene 3ron=ice care se desc/id 0n)enele /emiazigos =i azigos iar acestea 0n )ena ca)% superioar%.

e;eaua limfatic% 0=i are originea 0n urul lo3ulilor pulmonari. Vasele limfaticese adun% 0n trunc/iuri colectoare4 limfa aungnd 0n canalul toracic =i 0n trunc/iullimfatic drept.

!nervaia pl/m2nului,l%mnul este iner)at de o re;ea ner)oas% )egetati)% > simpatic% =i

parasimpatic%4 pro)enit% de la dou% ple$uri mi$te4 ple$ul pulmonar anterior =i ple$ulpulmonar posterior. Aceste ple$uri sunt formate din fi3re pro)enite de la ner)ul )agde la ganglionii limfatici toracali !#5 =i de la ner)ii cardiaci.

Pleurele sunt dou% mem3rane seroase care 0n)elesc pl%mnii. *ele dou%pleure4 dreapt% =i stng%4 nu comunic% 0ntre ele4 fiind separate prin mediastin.@iecare pleur% este format%4 la rndul ei4 din dou% lame sau foi;e foi;a )isceral% =ifoi;a parietal%. Aceste dou% foi;e delimiteaz% 0ntre ele4 de fiecare parte4 cte oca)itate4 numit% ca)itate pleural% care este o ca)itate )irtual% care de)ine real%numai atunci cnd 0n ea apare aerul sau unele re)%rsate patologice.

@oi;a )isceral% este fi$at% la suprafa;a pl%mnului prin intermediul stromeisu3pleurale. @oi;a parietal% c%ptu=e=te pere;ii toracelui la care este fi$at% prinintermediul unei p%turi de ;esut conuncti) numit% fascia endotoracic%. *ele dou%foi;e nu ader% morfologic una de cealalt%.

@oi;a )isceral% a pleurei sau pleura )isceral% este lucioas% =i transparent%. ?ani)elul fisurilor foi;a )isceral% p%trunde =i tapeteaz% fe;ele interlo3are ale pl%mnilor.Ea acoper% toate fe;ele4 marginile =i )rful pl%mnului cu e$cep;ia unei mici por;iuni

de la ni)elul /ilului unde se formeaz% linia de refle$ie spre foi;a perietal%.@oi;a parietal% sau pleura parietal% este o foi;% unic%. recnd de pe unperete al toracelui pe altul pleura parietal% realizeaz% unele depresiuni numiterecesuri pleurale sau funduri de sac pleurale. ,leura parietal% a fost di)izat% 0nraport cu pere;ii ca)it%;ii toracice pe care 0i c%ptu=e=te 0n

- por;iunea mediastinal%6- por;iunea costal%6

12


13/89

- por;iunea diafragmatic%6- cupola pleural%.,leurele sunt mem3rane seroase formate dintr#un strat reticulinoelastic

acoperit de o p%tur% de celule mezoteliate.

-ecanica respiraiei,rin respira;ie se 0n;elege func;ia prin care organismul ia din mediul lui de

)ia;% o$igenul =i elimin% dio$idul de car3on. "c/im3urile gazoase pulmonare serealizeaz% datorit% succesiunii ritmice a dou% procese inspira;ia =i e$pira;ia. Bninspira;ie4 aerul atmosferic p%trunde prin c%ile respiratorii pn% la ni)elul al)eolelor

pulmonare iar 0n e$pira;ie o parte din aerul al)eolar este e$pulzat la e$terior.Aceste procese prin care se face circula;ia alternati)% a aerului 0ntre mediul

e$tern =i al)eolele pulmonare constituie )entila;ia pulmonar%.Inspiraia > este un proces acti) care const% 0n contrac;ia mu=c/ilor inspiratori

=i are drept rezultat m%rirea )olumului cutiei toracice prin cre=terea celor treidiametre. Diametrul longitudinal se m%re=te prin contrac;ia diafragmului care 0=imic=oreaz% cur3ura 3olta ap%snd asupra organelor a3dominale iar diametreleantero#posterior =i trans)ersal se m%resc prin orizontalitatea4 ridicarea =i rota;iacoastelor ca urmare a contrac;iei mu=c/ilor intercostali e$terni. odific%rile de )olum

ale cutiei toracice determin% modific%ri corespunz%toare ale )olumului pl%mnilordeoarece prin pleura )isceral% pl%mnii sunt solidari cu cutia toracic%. ,elicula delic/id pleural dintre cele dou% foi;e pleurale fa)orizeaz% alunecarea acestora dar =icre=terea coeziunii dintre ele. Astfel4 0n inspira;ie pl%mnii urmeaz% e$pansiunetoracic% =i se destind pasi).

13


14/89

,resiunea intrapulmonar% scade cu !#& mm g fa;% de cea atmosferic% =iaerul atmosferic p%trunde 0n pl%mni. Bn inspira;ia for;at% ac;ioneaz% =i mu=c/iiinspiratori accesori contri3uind la ridicarea suplimentar% a coastelor.

Expiraia > este un proces pasi) 0n condi;ii o3i=nuite4 toracele re)enit ladimensiunile sale de repaus ca urmare a rela$%rii musculaturii inspiratorii. Bnconsecin;%4 pl%mnii nu mai sunt ;inu;i 0n stare de tensiune =i se retract%. "e creaz%4astfel4 0n interiorul pl%mnilor o presiune superior% cu !#+ mm g celei atmosfericeceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior s% fie e$pulzat. E$pira;ia serealizeaz% pe seama elasticit%;ii pulmonare4 a elasticit%;ii cartilaelor costaletorisonate =i a ligamentelor 0ntinse 0n timpul inspira;iei.

Bn timpul efortului =i 0n anumite condi;ii patologice4 e$pira;ia de)ine acti)%intrnd 0n ac;iune anumite grupe musculare toracice care prin contrac;ia lordetermin% trac;iunea coastelor 0n os =i mu=c/ii a3dominali4 a c%ror contrac;ieco3oar% re3ordul costal =i mic=oreaz% )olumul cutiei toracice amplificnd 3olta

diafragmatic%.Varia;iile presiunii 0n timpul mic=or%rilor respiratorii se pot e)iden;ia cu autorul

aparatului Donders4 mi=c%rile inspiratorii =i e$piratorii se succed ritmic f%r% pauz% 0ntot cursul )ie;ii. Bnscrierea mi=c%rilor respiratorii se poate face cu autorulpneumografului4 graficul mi=c%rilor respiratorii purtnd numele de pneumogram%.

@rec)en;a mi=c%rilor respiratorii 0n stare de repaus este de 1-Fminut la 3%r3at=i 18Fminut la femei. @rec)en;a =i amplitudinea mi=c%rilor respiratorii )ariaz% 0nfunc;ie de necesit%;ile organismului de o$igen =i mai ales cantitatea de dio$id decar3on produs%.

i=c%rile respiratorii permit p%trunderea =i ie=irea succesi)% a aerului dinpl%mni4 contri3uind astfel la realizarea )entila;iei pulmonare. Bn inspira;ia normal%se introduce 0n pl%mn un )olum de 5'' ml aer care este eliminat prin e$pira;ie >)olum curent V*. ,este )olumul curent4 o inspira;ie for;at% poate introduce 0npl%mn 0nc% apro$imati) 15'' ml aer > )olum inspirator de rezer)% VI4 iar prine$pira;ia for;at% care urmeaz% dup% o inspira;ie o3i=nuit% se mai pot elimina4 dinpl%mni4 apro$imati) 1'''#15'' ml aer#)olum e$pirator de rezer)% VE.

V* G VI G VE H capacitatea )ital% *VValoarea *V )ariaz% 0n func;ie de )rst%4 se$4 0n%l;ime =i gradul de

antrenament. %surarea )olumelor pulmonare se face cu autorul spirometrului.

,l%mnii nu se golesc complet de aer nici dup% o e$pira;ie for;at% deoarecese g%sesc 0ntr#o u=oar% dispensie4 )olumul pulmonar fiind ce)a mai mic dect celtoracic. Volumul de apro$imati) 15'' ml aer4 r%mas 0n al)eole care poate fi e$pulzatdin pl%mni doar prin desc/iderea toracelui4 poart% numele de )olum rezidual V.

*V G V H *apacitatea pulmonar% total% *,

14


15/89

*antitatea de aer mo3ilizat% pe minut4 0n repaus4 este denumit% de3it)entilator =i reprezint% produsul dintre V* =i frec)en;a respiratorie 5'' ml $ 1-respira;iiFminut. De3itul )entilator cre=te foarte mult 0n efortul fizic.

(eglarea mi=c/rilor respiratorii

(eglarea nervoas/ > are dou% componente1 Reglarea automat a ventilaiei.

Bn condi;ii o3i=nuite de )ia;% reglarea )entila;iei este realizat% de c%tre o seriede structuri ner)oase situate 0n forma;iunea reticulat% 3ul3o#ponti)%4 dotate cucapacitatea de a desc%rca ritmic impulsuri care aung pe calea tracturilor 3ul3o#spinale la motoneuronii medulari =i de aici4 prin fi3rele motorii4 la musculaturarespiratorie.

espira;iile se opresc dac% se practic% o sec;iune 0ntre 3ul3 =i m%du)%4

deoarece au fost 0ntrerupte c%ile 3ul3o#spinale. Dac% se sec;ioneaz% m%du)a su3*5 respira;iile nu se modific% pentru c% se men;in cone$iunile dintre forma;iunilener)oase 3ul3are =i segmentele cer)icale de origine a ner)ului frenic care iner)eaz%diafragma. Efectuarea unei sec;iuni ner)oase la ni)elul pun;ii4 mai ales dac% suntsanc;iona;i =i ner)ii )agi4 este urmat% de instalarea unor respira;ii rare =i mai pu;inample din cauza prelungirii inspira;iei4 respira;iei apneustice4 datorit% separ%rii celordoi centrii respiratori pontini4 apneustic =i pneumoto$ic.

Bn su3stan;a reticulat% a trunc/iului cere3ral4 0ntre 3ul3 =i partea superioar% apun;ii4 e$ist% dou% popula;ii celulare de unit%;i respiratorii4 una inspiratorie =i unae$piratorie a)nd forma a dou% coloane ne0ntrerupte alipite puternic =i interconectateprin largi suprafe;e de contact.

?a ni)elul neuronilor inspiratori se produc desc%rc%ri ritmice spontane deimpulsuri. "uccesiunea regulat% a inspira;iilor =i e$pira;iilor se datoreaz% attacti)it%;ii ritmice a neuronilor 3ul3ari ct =i impulsurilor )agale =i )aria;iilor acti)it%;iicentrilor pneumoto$ici pontini care in/i3% ritmic acti)itatea neuronilor inspiratori3ul3ari.

Bn reglarea ner)oas% a inspira;iei la om un rol fiziologic de;in impulsurile de lani)elul proprioceptorilor din mu=c/ii intercostali4 diafrag4 articula;iile sternocostale =icosto)erte3rale cu efect stimulator asupra respira;iei inter)enind 0n timpul efectului

muscular pentru adaptarea )entila;iei la necesit%;ile crescute ale organismului.Impulsurile aferente pro)ocate de cre=terea presiunii arteriale determin%in/i3area respira;iei iar /ipotensiunea e$ercit% efect in)ers. "timulii tegumentari4declan=a;i de un du= rece4 determin% oprirea respira;iei temporale4 iar temperaturacrescut% a mediului 0nconur%tor ca =i a mediului intern intensific% )entila;ia.

! Reglarea comportamental i voluntar a ventilaiei

15


16/89

*entrii 3ul3o#pontini4 de=i dota;i cu acti)itate automat% 0=i modific% acti)itatea0n func;ie de informa;iile primite de la )aria;i receptori periferici e$teroceptori4proprioceptori =i interoceptori ct =i su3 influen;a impulsurilor de la ni)elul unorforma;iuni ner)oase superioare /ipotalamus4 sistemul lim3ic4 scoar;a emisferelorcere3rale. Aceste forma;iuni ac;ioneaz% direct sau prin intermediul centrilorcontrolului automat asupra motoneuronilor medulari care iner)eaz% musculaturarespiratorie =i integreaz% func;ia respiratorie 0n acti)it%;i comportamentale.

Impulsurile pro)enite de la ni)elul emisferelor cere3rale au o importan;%deose3it% 0n reglarea respira;iei4 respira;ia fiind una din func;iile cele maicorticalizate4 0n mod )oluntar4 ea poate fi oprit% pentru un anumit timp apnee poatefi amplificat% sau superficializat%4 accelerat% polipnee sau 0ncetinit% 3radipnee.

Influen;area )oluntar% a ritmului respirator de;ine o importan;% fundamental%0n realizarea anumitor acti)it%;i specific umane4 cum sunt )or3itul4 cntatul )ocal =i

cu instrumente muzicale de suflet6 0n aceste condi;ii respira;ia nu mai este controlat%de centrii 3ul3o#pontili ci de scoar;a cere3ral%.

Reglarea umoral *J! reprezint% unul din factorii cei mai importan;i careregleaz% acti)itatea centrilor respiratori. Jrice )aria;ie4 0n plus sau 0n minus4 aconcentra;iei *J! din snge4 determin% modific%ri ale centrilor respiratori. J cre=terede numai '4!K a concentra;iei *J! din aerul al)eolar4 deci =i din sngele arterial cucare acesta se afl% 0n ec/ili3ru determin% du3larea frec)en;ei =i cre=tereaamplitudinii respiratorii.

Schimburile ga3oase respiratorii"c/im3urile principalelor gaze respiratorii J! =i *J! la ni)elul pulmonar =i

tisular se fac pe 3aza unor legi fizice4 a unor mecanisme fiziologice =i a propriet%;ilormem3ranelor al)eolo#capilare =i celulare.

Etapa pulmonar"c/im3urile gazoase pulmonare se realizeaz% datorit% diferen;ei presiunilor

par;iale ale J! ,J! =i ale *J! ,J! 0n cele dou% medii separate de mem3ran%al)eolo#capilar% aerul al)eolar =i sngele din capilarele pulmonare.

Bn aerul al)eolar ,J! este mult mai mare 1'' mm g dect 0n sngele

)enos capilar +' mm g4 deci J! )a trece din aerul al)eolar 0n snge pn% ce seec/ili3reaz% cu ,J! din aerul al)eolar. "ngele arterial care p%r%se=te teritoriulpulmonar are o satura;ie 0n J! de numai 9745K din cauza amestec%rii cu micicantit%;i de snge )enos din capilarele al)eolare. *J! )a urma un drum in)erstrecnd din sngele )enos 0n aerul al)eolar.

J$igenarea sngelui din capilarele pulmonare poart% numele de /ematoz%pulmonar%. De=i4 sngele str%3ate foarte repede capilarele pulmonare sc/im3urile

16


17/89

gazoase sunt posi3ile deoarece suprafa;a de contact este e$trem de mare4 stratul desnge este foarte su3;ire =i grosimea mem3ranei al)eolo#capilare minim%.

Etapa sangvin transportul gazelor respiratorii

ransportul sang)in al J! se face 0n propor;ie de 1K su3 form% dizol)at% 0nplasm% =i restul su3 forma unei com3ina;ii la3ile cu /emoglo3ina denumit%o$i/emoglo3oin% 3J!. Datorit% fierului 3i)alent pe care 0l con;ine /emoglo3ina secom3in% foarte rapid cu J!4 fiecare din cei + atomi de fier ai grup%rilor /em putndfi$a o molecul% de J!. Bn repaus4 sngele arterial transport% su3 form% de 3J!49745K din cantitatea total% de J!. @orma dizol)at%4 de=i minim%4 comparati) cu ceacom3inat% cu /emoglo3ina4 din punct de )edere func;ional4 este cea mai important%deoarece se afl% 0n sc/im3uri directe cu lic/idele intersti;iale =i prin acestea cucelulele.

ransportul sang)in al *J! se face in mic% m%sur% 8K su3 form% dizol)at%0n plasm% =i 0n cea mai mare parte su3 foarma unor com3ina;ii c/imice la3ile3icar3ona;i4 car3o/emoglo3in%. *J! rezultat din o$ida;iile celulare aunge prindifuziune 0n lic/idul intersti;ial =i 0n snge4 se dizol)% 0n lic/idele plasmatice =ip%trunde cu u=urin;% 0n eritrocite. "u3 form% de 3icar3ona;i se transport% 0n sngeapro$imati) 8'K din *J! din care 1'K 0n eritrocite =i 7'K 0n plasm%.

Etapa tisular

?a ni)elul capilarelor tisulare sngele arterial cedeaz% J! necesar acti)it%;ilorcelulare =i se 0ncarc% cu *J! rezultat din meta3olismul celular.

Disocierea 3J! depinde de mai mul;i factori4 dintre care cei mai importan;isunt presiunea par;ial% a J! =i *J!4 temperatura =i p#ul. Bn lic/idul intersti;ial ,J!este +' mm g iar 0n sngele capilar este 97 mm g6 acest gradient presionalfa)oriznd disocierea 3J!.

*apacitatea *J! de a intensifica disocierea 3J! 0n ;esuturile cu acti)itateintens% se datoreaz% gener%rii =i acumul%rii locale de acid car3onic care scade p#ultisular =i4 consecuti)4 afinitatea pentru J!. cre=terea temperaturii scade capacitatea3 de a fi$a J! fa)oriznd4 deci4 disocierea 3J!.

Bn condi;ii de acti)itate tisular% intens%4 ca urmare a ac;iunii con)ergente aacestor factori4 3J! se disociaz% mai intens eli3ernd ;esuturilor cantit%;ile de J!necesare acti)it%;ii lor. "c/im3ul de gaze la ni)el tisular are loc prin dufiziune eletrecnd din ;esuturi 0n snge =i in)ers prin intermediul lic/idului intersti;ial4 de la opresiune mai mare la una mai mic%.

17


18/89

Ctilizarea J! de c%tre celule are loc 0n mitocondriile acestora 0n care sedesf%=oar% procese de o$idoreducere comple$e su3 ac;iunea enzimelor specifice4su3stan;ele organize fiind o$idate pn% la *J! =i 3J! eli3ernd energia c/imic%.

CAP!6+*)* !!'5!N!>!' ?! !S6+(!C

*ancerul 3ron/opulmonar > proces mor3id de neoforma;ie celular%. *a oricetumor% malign% el se caracterizeaz% printr#o cre=tere progresi)% =i anar/ic%autonom% a ;esutului cu compresiunea =i infiltrarea in)azi)%4 distructi)% a organelor

din ur4 cu metastaze la distan;%4 cu into$icarea 0ntregului organism.ar 0ntlnit 0n antic/itate =i confundat cu ftizia =i cu alte 3oli pulmonareconsumpti)e4 cancerul 3ron/opulmonar a fost semnalat pentru prima oar%4 f%r% a fi3ine indi)idualizat4 0n secolul al (VI# lea de ,aracelsus =i de Agricola ca malemettallorum la minerii din "c/nee3erg "a$onia 15&1 =i din "t. Loac/imstal 155-.

Diagnosticul a fost pus mult mai trziu de esse =i arting 1879. Bntre timp42aMle 181' l#a descris su3 numele de ftizie canceroas% considerndu#l ca a

18


19/89

=asea form% de ftizie. eritul de a#l fi indi)idualizat4 ca entitate nosologic% su3denumirea de encefaloidul pl%mnului 0i re)ine4 c;i)a ani mai trziu4 lui ?aennic."toNes 18&7 sta3ile=te procedura diagnostic%. Oalsc/e 18+& 0i d% primul numelede cancer al pl%mnului. Oolf 1899 atrage aten;ia asupra asocia;iei cutu3erculoza. OaldaMer preziceaz%4 primul4 originea epitelial% a tumorii canceroase.

,n% la sfr=itul secolului al (I(#lea sunt studiate 0n detaliu aspectele saleclinice =i morfologice.

Bn primul deceniu al secolului al ((#lea se precizeaz% aspectele radiologiceale 3olii 0n stadiul ei manifest4 corelate cu cele morfologice.

Clterior prin introducerea noilor metode de in)estiga;ie 3ron/oscopic%4citodiagnostic%4 3iopsic%4 func;ional respiratorie4 de)ine posi3il% diagnosticarea 3olii

0ntr#o faz% relati) mai precoce4 opera3il% Alder4 ?emoine.*/irurgia de e$erez% larg dezol)at% =i perfec;ionat% dup% 19+- ofer% pentru

prima dat% posi3ilitatea unor rezultate terapeutice a cazurilor4 cu condi;ia realiz%rii

unui diagnostic sistematic4 ct mai timpuriu. ?a aceasta se adaug%4 cu mai pu;insucces4 radioterapia 2eclere4 citostaticele Pelman =i mai recent imunoterapia.

Bn ultima perioad% se dez)olt%4 de asemenea4 preocup%rile de epidemiologie=i profila$ie4 legate4 0n special4 de com3aterea fumatului =i a polu%rii atmosferice.

"arcoamele pulmonare =i tumorile semimaligne au fost identificate mult mairar =i mai trziu.

Interesul crescnd care se acord%4 0n prezent4 stidiului etiologiei4diagnosticului precoce =i terapiei comple$e a cancerului 3ron/opulmonar4 aflat =i el

0n cre=tere continu% se oglinde=te 0n literatura imens% a pro3lemei ct =i 0n crearea azeci de institute =i colecti)e de cercetare =i 0n organizarea reuniunilor =tiin;ificemultiple4 na;ionale =i interna;ionale din acest domeniu.

CAP!6+*)* !!!'P!'-!+*+7!'

*ancerul 3ron/opulmonar este o 3oal% 0n plin% e$pansiune4 0ndeose3i 0n;%rile industriale =i 0n care practica fumatului dateaz% de mai mult% )reme. El a

0nceput s% creasc% dup% al doilea r%z3oi mondial4 0n unele ;%ri mai de)reme Anglia4

19'' 0n altele mai trziu Danemarca4 19&'. 2oala afecteaz% de 8#1' ori mai mul;i3%r3a;i4 0n special fum%torii trecu;i de +' de ani4 aungnd la cifre de peste !''#!5'pF'''' 0n unele ;%ri c/iar 5''pF'''' 0n raport cu femeile la care cifra ma$im%atinge +'#-'pF''''. izzo d% un raport pentru Italia de 1!1 198&.

Este de men;ionat 0ns% c% de cnd femeile sunt mai larg antrenate 0nprocesul de industrializare =i 0n acela=i timp au 0m3r%;i=at mai frec)ent o3iceiul

19


20/89

fumatului4 riscul lor de cancer 3ron/opulmonar a crescut aprecia3il =i tinde s%creasc%4 0n prezent4 0ntr#un ritm mai accelerat dect la 3%r3a;i.

Vrsta cea mai frec)ent% interesat% este cea de dup% +'#+5 ani4 7'K dincazuri sur)in 0ntre 5' =i 7' de ani4 194!K 0ntre +'#+9 de ani4 +4!K 0ntre &'#&9 de ani=i 14-K su3 &' de ani6 peste 7' de ani au sur)enit 9K din cazuri. ?a copii sur)indoar cazuri rare dar nu de e$cep;ie.

Inciden;% cancerului 3ron/opulmonar se e)alueaz% mai greu direct4 din lipsaunei e)iden;e corecte dar se poate calcula indirect din mortalitatea 0nmul;it% cu uncoeficient de 14!.

Q%rile cu inciden;a cea mai mare sunt area 2ritanie cu "co;ia4 "CA4 2elgia4Jlanda4 *e/ia4 "lo)acia4 Danemarca4 Cngaria4 Permania.

Inciden;% sc%zut% a cancerului 3ron/opulmonar 0n Laponia4 Israel.E$tinderea actual% a 3olii coreleaz% cu e$tinderea fumatului 0n perioada

0nceput% cu &'#+' de ani 0n urm%.

,entru mai mult de um%tate din ;%rile =i popla;ia lumii cancerul3ron/opulmonar a de)enit4 0n ultimii ani4 o pro3lem% primordial% de s%n%tate pu3lic%.

Bn ;%rile industrializate =i 0n care fumatul nu s#a r%spndit dect dup% al doilear%z3oi mondial. *ancerul 3ron/opulmonar prezint% o mortalitate sc%zut% su3 5#1'pF'''' dar cu tendin;% de cre=tere 0n )iitor.

Qara noastr% se situeaz% 0ntre ;%rile cu mortalitate modern% prin cancerul3ron/opulmonar dar 0n cre=tere continu% 0n ultimele decenii4 tendin;a de e$tindere a3olii se manifest% la am3ele se$e. "unt afectate mai ales grupele de )rst% 55#75 deani. J inciden;% mai redus% se g%se=te la )rstele tinere4 su3 +' de ani4 0n cre=tere=i ea 0n ultimii ani de la - la 9pF''''.

*ancerul 3ron/opulmonar constituie una dintre cele mai frec)ente localiz%rifiind dep%=it4 ca frec)en;%4 doar de cancerul gastric !'K din totalul tumorilormaligne.Aceast% predominan;% poate fi 0n leg%tur% cu )ulnera3ilitatea mai mare aaparatului respirator fa;% de factorii de mediu carcinogeni.CAP!6+*)* !9'6!+PA6+7'N!'

Etiologia cancerului 3ron/opulmonar este comple$%4 0n sensul c% ea nu ;ine

de un singur factor ci de un comple$ de factori de mediu e$ogen ca =i de anumitecondi;ii endogene cu caracter genetic.

1 (olul fumatului. ,rincipalul factor etiologic unanim recunoscut 0n prezenteste fumatul. El se 0nregistreaz%4 0n prezent4 0n etiologia a 8'#9'K dincazurile de cancer 3ron/opulmonar J"#198+. Datele arat% un risccarcinogen pulmonar de &'#-' ori mai mare la fum%tori dect la

20


21/89

nefum%tori. Ri 0ntre fum%tori e$ist% grade diferite de risc4 cu att mai marecu ct se fumeaz% un tutun mai 3ogat 0n gudroane4 un num%r de ;igaretemai mare pe zi peste !'#&' ;igarete =i ansam3lu peste 15'.''' ;igaretede la o )rst% mai fraged% 1!#1+ ani4 pe o durat% mai lung% de timp 15#!' ani cu in/alarea mai profund% a fumului 0n piept4 cu consumul maiintegral al ;igaretelor4 cu men;inerea acestora mai mult timp 0n gur%.

A3andonarea fumatului a dus4 dup% 15 ani4 la sc%derea riscului de cancer laum%tate sau c/iar la )alori egale cu ale nefum%torilor dac% a3andonarea s#a f%cutprecoce dup% ma$im 7 ani de fumat.

*ei care fumeaz% intens mai mult de !' de ani =i a3andoneaz% fumatulr%mn cu acela=i risc cancerigen ridicat ca =i fum%torii 0n continuare.

"e admite c% =i fumatul pasi) sau silit implic% un risc crescut de cancer3ron/opulmonar.

?a fum%torii de ;igarete de foi riscul relati) de cancer 3ron/opulmonar este

mai mic4 idem la fum%tori de pip% 0n raport cu fum%torii mi$ti =i mai ale$ cu fum%toriide ;igarete. iscul mai sc%zut al fum%torilor de pip% s#ar datora4 0n special4 faptuluic% nu in/aleaz% fumul 0n piept.

Ipoteza c% fumatul de ;igarete oac% un rol esen;ial 0n carcinogenezapulmonar%4 a fost 0nt%rit% prin punerea 0n e)iden;%4 0n compozi;ia c/imic% a tutunului4a unui num%r impresionant de su3stan;e carcinogene =i cocarcinogene4 0ntre carecele mai importante sunt /idrocar3urile policiclice4 polifenolii4 nitrosaminele. *uautorul unora dintre aceste su3stan;e s#a reu=it s% se produc%4 e$perimental4 laanimale4 cancere ale pielii =i c/iar cancer respirator pe cale in/alatorie.

?a om4 fumul de ;igarete ar ac;iona4 0n primul rnd4 prin su3stan;elecarcinogene pe care le con;in4 dar 0n acela=i timp =i prin alterarea clearance#uluimuco#ciliar4 e)aluat% cu autorul te/nicilor radioizotopice =i prin iritarea 0ndelungat% aepitetului 3ron=ic. "#ar produce sec)en;ial o /iperplazie a celulelor 3azale4 ometaplazie malpig/ian%4 apari;ia de atipii celulare =i de carcinoame 0n situ f%r%in)azia mem3ranie celulare urmate de carcinoame )erita3ile in)azi)e.

Bn sc/im34 la fo=tii fum%tori dup% 5 ani s#a constatat diminuarea pn% ladispari;ie a situsurilor cu modific%ri atipice sau cu carcinoame 0n situ.

*ancerul fum%torilor ar a)ea o patogenie 0n dou% trepte1 0ntr#o prim% treapt% s#ar produce irita;ia nespecific% a epiteliului ciliat

su3 ac;iunea cianurei de /idrogen4 formalde/idei4 o$izilor de azotdin fumul de ;igarete6 alterarea cililor ar duce la un epiteliu neciliartpe care se dez)olt%4 ca o reac;ie de ap%rare4 o metaplaziescuamoas%.

! Bn a doua treapt%4 ar inter)eni4 asupra acestui epiteliu modificat4ac;iunea su3stan;elor carcinogene propriu#zise 0n fumul de tutun 0nspecial 3enzpMrena poten;ate =i de enzima A ereditar%6

21


22/89

aceasta ar induce o atipie celular% cu formare de carcinom 0nsituatia care s#ar dez)olta ulterior ca un carcinom in)azi).

! Poluarea atmosferic/. Al%turi de fumat4 0n carcinogeneza in/alatorieeste incriminat% =i poluarea specific% marilor aglomer%ri ur3ane dat%4 0n special4 defumul rezultat din com3ustii incomplete4 de gaze de e=apament 0n cantit%;icrescnde ca urmare a dez)olt%rii automo3ilismului4 ca =i de alte surse poluantecon;innd /idrocar3uri aromatice policiclice =i alte su3stan;e carcinogene.

Dup% Preen4 su3stan;ele din fumul de ;igar% 0ntrec de 1''.''' de ori pe celedin cea mai poluat% atmosfer% cunoscut%.

& Poluarea profesional/. ,oluan;ii cu risc crescut carcinogen4 mai frec)en;i0n industrie dar prezen;i =i 0n atmosfera citadin% =i care poten;eaz% ac;iuneafumatului4 sunt praful de az3est =i 0n m%sur% mai redus% cromul4 niNelul4 arsenicul.

iscul cancerigen al celor e$pu=i la az3est este de + ori mai mare dect al celorf%r% o astfel de e$punere. E$punerea concomitent% la az3est =i fum de tutun cre=te

0n mod marcat riscul cancerigen. Bn timp ce indi)izii e$pu=i numai la fumat au un riscde cancer 3ron/opulmonar de 1'#!' de ori mai mare4 cei e$pu=i la fumatGaz3est auun risc de 8'#9' de ori mai mare dect popula;ia nee$pus%.

Iradierea intern% profesional% cu rodon sau deri)a;ii lui radia;ii ( din numelede uraniu4 implic% un risc carcinogenetic aprecia3il.

+ Agenii chimici cu risc cancirogen sunt gudroanele din c%r3une4 gazul demu=tar iperi;ia4 unele anenezice clormetil eterul4 arsenicul din insecticide4pesticide4 spraMul pentru )i;a de )ie4 fi3rele de stlic%4 unele medicamenteciclofasfomida4 petrolul4 /uila4 Al4 *u4 @e4 ,3.

Bn leg%tur% cu unii factori nutri;ionali4 persoanele cu caren;e de )itamina A ara)ea un risc carcinogen pulmonar de + ori mai mare dect cele cu ni)el ridicat de)itamina A. Cnii g%sesc un risc carcinogen mai mare la supraponderali.

5 Agenii virali 4 prezint% un risc posi3il 0ns% insuficient demonstrat.

- 5actorul genetic 4 do)ada inter)en;iei certe a unui factor genetic 0n

etiologia cancerului 3ron/opulmonar o constituie4 0n primul rnd frec)en;a ridicat% aantecedentelor familiale canceroase6 de asemenea4 o frec)en;% net mai ridicat% acancerului la fum%torii cu antecedente canceroase 0n familie4 fa;% de cei f%r% astfelde antecedente.

7 5actorul imun 4 condi;ionat =i el genetic4 oac% un rol indiscuta3il 0npatogenia =i e)olu;ia cancerului. 2olna)ii de cancer prezint% alter%ri de tip

22


23/89

imunodepresi) oglindite 0n depresiunea testelor cutanate inclusi) ,,D. %spunsulimun fa;% de celulele canceroase depinde de starea imun% a organismului.acrofagele al)eolare care posed% capacitatea de distrugere a acestor celuleprezint%4 la 3olna)ii de cancer4 alter%ri ale propriet%;ilor lor c/emoto$ice =i fagocitare.

8 5actorul hormonal > la 3%r3at4 0n special4 0n caz de cancer4 se constat%instalarea precoce a unei insuficien;e gonadice4 elimin%ri crescute al estrogenilorurin%ri.

9 Condiii sociale 4 mortalitatea prin cancer 3ron/opulmonar este de & orimai ridicat% 0n categoria a V#a a muncitorilor necalifica;i fa;% de categoria I#aprofesioni=tilor de )rf.

CAP!6+*)* 9-+(5+PA6+*+7!'

Aspectele morfopatologice ale cancerului 3ron/opulmonar sunt e$trem de)ariate 0n raport cu m%rimea tumorii4 localizare4 gradul de e$tensie intra =ie$tratoracic% =i mai ales cu tipul /istologic.

Din punct de )edere morfopatologic dou% elemente sunt esen;iale

1*ocul de debut al tumorii 3ron=ice se poate preciza numai 0n stadiileini;iale ale neoplazei. eoplasmul cu de3ut central este cel mai frec)ent6 el grupeaz%leziunile maligne care apar 0n 3ron/iile principale lo3are sau segmentare. Bnneoplasmul cu de3ut periferic4 leziunile neoplazice iau na=tere 0n 3ron/iile terminale=i 3ron/iile se e$tind rapid 0n parec/imul pulmonar.

23


24/89

Neoplasmul cu debut central, pe o 3ran/ie mare4 0ncepe ca o mic% leziune de0ngro=are a mucoasei care tinde s% se e$tind% mucos pro$imal. ,rograsi)4 mucoasacap%t% aspect neregulat4 este fia3il% =i sngereaz% constituindu#se 0ntr#o mas%neoplazic% endo3ron=ic%4 care poate de)eni o3structi)%4 ducnd la atelectazie4pneumonit% sau a3ces pulmonar 0n segmentul afectat al parenc/imului pulmonar.*u timpul neoplasmul penetreaz% peretele 3ron=ic =i se e$tinde la ;esutul pulmonaradiacent realiznd o mas% al3#g%l3uie4 sl%ninoas% sau ferm%4 cu margini neregulate.Apro$imati) 1'K din aceste tumori dez)olt% arii de necroz% =i /emoragie cuformarea de ca)it%;i cu pere;i anfractuo=i.

E$tensia neoplasmului cu de3ut central se face relati) rapid 0n raport cu tipul/istologic spre ganglionii /ilari =i mediastinali metastazarea la distan;% se face maitardi).

Neoplasmul cu debut periferic, mai rar4 se prezint% ca o tumor% mic% cudiametre )aria3ile4 greu circumscris%4 dispus% 0n parenc/imul pulmonar periferic. Bn

urul s%u se pot g%si4 diseminate4 leziuni mici.2ron/ia din interiorul tumorii nu poate fi 3ine identificat% dar 3ron/iile mari

sunt totdeauna li3ere4 ceea ce e$plic% a3sen;a leziunilor de pneumonit% o3structi)%sau a a3ced%rii.

*re=terea tumorii poate duce la afectarea pleural% mai precoce dect 0nneoplasmul cu de3ut central. E$tensia tumorii spre ganglionii /ilari =i mediastinali seface mult mai tardic =i4 0n raport de tipul /istologic4 poate predomina metastazareape cale /ematogen%.

! Clasificarea histologic/ a neoplasmului pulmonar este comple$% =ie$trem de important% din puctul de )edere al e)olu;iei neoplaziei4 a alegeriimodalit%;ilor terapeutice =i a prognosticului.

a arcinomul cu celule scuamoase !epidermoid" # este cel mai frec)ent tip/istologic. Deri)% din celulele ciliate ale epiteliului 3ron=ic foarte pro3a3il ca urmare airita;iei locale =i efectelor carcinogenetice ale fumului de tutun. Este un cancerdependent de tutun. Este format din celule su3 form% de cui3uri4 cu pun;iintercelulare =i celulare cu diferite grade de Neratinizare care amintesc celulelescuamoase din epiderm.

umora are localizare preferen;ial% central% pe 3ron/iile mari 0n aproape 8'Kdin cazuri4 descuameaz% u=or citologie G =i tinde s% produc% irita;ie 3ron=ic% =io3struc;ie 3ron=ic%. itmul de cre=tere al tumorii este relati) lent =i e$tensia sa seface prin in)azie direct% sau pe cale limfatic% 0n ganglionii 3ron=ici apropia;i4regiunea /ilar% =i mediastin. Bn aproape S din cazuri nu se e$tinde e$tratoracic.,roduce manifest%ri paraneoplazice mai pu;in frec)ent4 de tipul osteoartropatiei/ipertrofice sau /ipercalcemiei.

24


25/89

umora este relati) radio =i c/imiorezistent% =i prin cre=terea sa lent% poatea)ea un tratament c/irurgical radical.

3 arcinomul cu celule mici # realizeaz% !'#!5K din tumorile primare alepl%mnului. ?ocul de origine al tumorii ar fi celulele Tulc/itzNM4 cu acti)itateneuroendocrin%4 care se g%sesc printre celulele e$ocrine ale glandelor su3mucoase3ron=ice. E$ist% mai multe su3tipuri /istologice4 cel mai frec)ent este cu celula 0n3oa3e de o)%z4 su3tipurile limfoide =i intermediar pot ridica complicate pro3leme dediagnostic diferen;ial.

*arcinomul ia na=tere 0n 3ron/iile mari4 central =i este dependent de tutun."e caracterizeaz% printr#o mare agresi)itate a tumorii4 e$primat% printr#un ritm decre=tere foarte rapid =i diseminare rapid% pe cale limfatic% dar mai )ales/ematogen%.

etastazarea se produce rapid4 0n special e$tratoracic cere3ral4 /epatic4

osos =i relati) frec)ent 0n m%du)a /ematogen%4 astfel 0nct4 la descoperire4 3oalaeste a)ansat%.

Din cauza ritmului rapid de cre=tere tumoral% =i disemin%rii /ematogene4tumora este practic nerezeca3il%4 0n orice etap% anatomic% s#ar g%si 3oala.

umora este sensi3il% la c/imioterapie =i radioterapie.

c$denocarcinomul este relati) frec)ent4 apro$imati) !5#&'K din totalitateaneoplasmelor 3ron/opulmonare =i inciden;a sa este 0n cre=tere4 0n special la femei.Are punct de origine din glandele mucoasei 3ron=ice4 de unde =i structura acinoas%sau papilar% cu producere de mucus. Apare 0n 7'K din cazuri la periferiaparenc/imului pulmonar4 adesea pe cicatrice sau 0ntr#o regiune cu fi3roz%intersti;ial%. *aracterul periferic al tumorii =i structura sa /istologic% e$plic%4 pe de oparte diagnosticul s%u4 aproape totdeauna pe 3aza e$amenului radiologic iar4 pe dealta4 confuzia posi3il% cu o metastaz% pulmonar% unic% de adenocarcinom. De=iritmul de cre=tere al adenocarcinomului este relati) lent4 el in)adeaz% precocelimfaticele =i )asele sang)ine4 producnd metastaze precoce. u este dependentde tutun =i4 de o3icei4 are o sla3% sensi3ilitate la c/imio =i radioterapie.

Carcinomul bronhioloalveolar adenomatoz% pulmonar% malign% > este o

form% de adenocarcinom care poate de3uta unicentric sau multicentric. Bn acestultim caz realizeaz%4 relati) rapid4 o leziune infiltrati)% pulmonar%4 rapid e$tensi)%. Bn!'K din cazuri tumora produce cantit%;i mari de mucus4 element care faciliteaz%diseminarea pe cale 3ron/ogen% 0n cel%lalt pl%mn. u este 3ine precizate dac%tumora 0=i are originea 0n epiteliu 3ron=ic din 3ron/iolele periferice sau 0npneumocitele tip II.

25


26/89

d acinomul cu celule mari # este pu;in frec)ent 1'K. B=i are originea 0nglandele mucoase 3ron=ice4 mai ales din 3ron/iile periferice. *el mai frec)ent seprezint% ca o tumor% periferic% cu agresi)itate medie =i condi;ii de rezeca3ilitatec/irurgical%.

etastazarea. *arcinomul 3ron/opulmonar este4 0n general o tumor%agresi)% cu tendin;% de in)adare rapid% a c%ilor limfatice pulmonare =i a )aselorpulmonare. E$tensia pe cale limfatic%4 prezent% la toate tipurile /istologice4 producemetastaze ganglionare4 peri3ron=ice4 /ilare4 mediastinale sau 0n alte regiuni aletoracelui4 a c%ror identificare este esen;ial% pentru stadializarea =i planificareaterapeutic%.

etastazarea pe cale /ematogen% este frec)ent% 0n carcinomul cu celulemici4 localiz%rile cele mai frec)ente fiind /epatice &'#+'K4 osoase +'K4cere3rale &'K4 suprarenale !'K. ulte metastaze sunt ocupate dar altele pot fimanifest clinic aparent 0naintea tumorii fina

CAP!6+*)* 9!S!-P6+-A6+*+7!'

"imptomele care alc%tuiesc ta3loul clinic al cancerului 3ron/opulmonar nusunt constante nici specifice. Bn stadiul incipient 3oala este4 de regul%4 asimptomic%sau oligosimptomatic%4 pu;inele semne prezente tuse4 e$pectora;ie confrundndu#

se cu cele de 3ron=it% ta3acic%. Aceast% faz% poate s% dureze de la mai multe lunipn% la mai mul;i ani. Clterior apar simptomele maore ale 3olii determinate detumor% ca atare4 de metastazele ei sau de anumite complica;ii. Ele au ca su3stratac;iunea to$ic% =i iritati)% a tumorei4 alterarea for;elor imune fenomenelor decompresiune =i in)azie a organelor =i teritoriilor 0n)ecinate. Bn faza final% ta3loulde)ine4 complicat =i de prezen;a =i agra)area foarte frec)ent% a unor 3oli asociate.

26


27/89

De3utul clinic al 3olii se poate prezenta su3 ta3louri )ariate acutepneumonie4 su3acute pleuretic4 pseudogripal sau discrete spute /emoptoice4astenie. Di)ersele simptome prezente pot furniza4 0n conte$tul general al 3olii4indica;ii diagnostice orientati)e.

Tusea # apare 0n perioada manifest%6 de o3icei tusea care apare la unfum%tor este semn 3anal =i neglient4 este unul din simptomele cele mai constantepeste 9'K din cazuri =i mai precoce4 mai ales tusea seac% =i persistent%4 adeseoric/inuitoare. ?a fum%torii )ec/i4 tusea ta3acic% poate s% dureze de mult% )remee$acer3ndu#se dup% instalarea cancerului pulmonar. usea este rezistent% laantitusi)e.

Expectoraia # poate fi seroas%4 muco#purulent% =i purulent%. ,oate prezentastriuri sanguinolente. Apare 0n 7'#8'K4 0n cazurile 0n care coe$ist% o 3ron=it% cronic%sau sur)in procese supurati)e secundare4 e)entual necroza supurati)% a 0ns%=imasei tumorale. 2olna)ii4 de regul% fum%tori in)etera;i4 care tu=esc =i e$pectoreaz%

se comport% cu indiferen;% fa;% de ele.Anti3ioticele pot ameliora tusea =i e$pectora;ia date de un puseu de 3ron=it%

cronic% dar nu =i pe cele date de procese neoplazice. ,rezen;a e$pectora;ieifaciliteaz% citodiagnosticul.

%emopti&iile # sur)in destul de frec)ent &'#5'K din cazuri su3 form% despute /emoptoice rozate dar persistente4 descrise clasic ca a)nd aspectulpeltelei de coac%ze. Ele alarmeaz%4 de o3icei4 3olna)ul aducndu#l la medic =ipermi;nd un diagnostic al tumorii 0n faza opera3il%. Bn sputele /emoptoice de acestgen f%r% e$presie radiologic% se impune 3ron/oscopia. emoptiziile mai mari4 cumsunt cele din tu3erculoz%4 nu se 0ntlnesc 0n cancer dect foarte rar.

'urerile toracice # se 0ntlnesc rar 0n faza ini;ial%4 mai frec)ent 5'#-'K dincazuri dar nu o3ligatoriu 0n fazele ulterioare4 cnd tumora prinde filete ner)oaselocale4 intercostale sau cnd in)adeaz% pleura parietal%4 tra/ea sau alte organe)ecine mediastinale. Bn formele dureroase mai a)ansate cuprinderea periostuluisau a unor filete ner)oase4 durerile sunt intense4 profunde cu caracter transfi$iant.Ele au o semnifica;ie prognostic% defa)ora3il%. Dureri de tip pleurlic sur)in 0n formelecu de3ut sau componenta pleural%. Bn multe cazuri 3olna)ii acuz% doar o en%toracic% sau o greutate 0n pl%mni de partea afectat%. Durerile sunt tardi)e4 de celemai multe ori cnd apar cancerul este inopera3il.

'ispneea # sur)ine 0ntr#o faz% relati) tardi)% 0n peste 5#K din cazuri4 mai rar0n cancerele peroferice4 mai frec)ent 0n cele centro/ilare sau cu compresiuni pe3ron/iile mari =i tra/ee. Este semn tardi)4 apare ini;ial la effort apoi de)ine dispneede repaus. @ec)ent se adaug% =i o respira;ie =uier%toare unilateral% O/eezingdenotnd fenomene de o3struc;ie incipient%. Cneori respira;ia scurt% este un semnprecoce. Instalarea sau accentuarea 3rusc% a dispneei traduce o3struc;ia unei3ron/ii primiti)e4 cu atelectazia pl%mnului respecti).

27


28/89

Semne generale"tarea general% a 3olna)ilor se men;iune mult% )reme 3un%4 c/iar mai mul;i

ani4 0nainte de apari;ia simptomelor manifeste. *nd 0ncepe s% se altereze declinuleste 0ns% progresi) =i destul de rapid4 mai ales dac% apar complica;ii secundare saumetastaze.

$stenia # la 0nceput discret%4 de)ine4 0n fazele mai a)ansate4 constant% =iprofund%. Ea se e$plic% prin alterarea meta3olismului calciu.

(reutatea corporal # se men;ine sta;ionar%4 0n faza ini;ial%4 apoi scadecontinuu.

$petitul # corespunde aceleia=i e)olu;ii4 uneori anore$ia apare precoce0nso;it% sau nu de )anusmente4 ca urmare a secre;iei de /ormon antidiuretic cualterarea meta3olismului sodic. Adeseori 3olna)ii prezint% repulsie fa;% de alimente4

0n special fa;% de carne.@e3ra > lipse=te 0n cele mai multe cazuri dar se 0ntlne=te relati) frec)ent 15#

!'K din cazuri 0n caz de complica;ii inflamatorii4 supurati)e sau 0n cadrul unorsindroame paraneoplazice. Ea nu are un profil caracteristic fiind 0nspre sear% 0n urde &745 > &845 * =i cedeaz% par;ial la anti3iotice. J fe3r% persistent%4 0n conte$tulunui ta3lou de cancer 3ron/opulmonar este de prost augur.

Tulburri psi)ice* de memorie4 e comportament4 apatie4 pronun;are la care seadaug% tul3ur%ri motrice.

+indroame neurologice*- poline)rite mi$te4 senziti)e =i motorii mai ales la mem3rele inferioare

asociate sau nu cu astenopatie /ipertrofiant% pneumic%6- pneuromiopatii6- determin%ri cere3eloase sau cu sau f%r% atrofii preced4 de o3icei4 apari;ia

cancerului6- determin%ri medulare de tipul pneuropatiilor motrice6- determin%ri ganglionare4 retiniene4 posterioare de tipul pneuropatiei

senziti)e a lui DennM#2roUn "indroamele reumatismale osteo#articulare de tip osteoartropatie pneumic%/ipertrofic% a lui ,ierre#arie#2am3erger4 relati) mai prezent cu /ipocratism digital4/ipertrofii pseudoacromegalice4 pseudoatropatii4 prolifer%ri periostale4 diafiz%ri aloaselor lungi4 cianoz% =i /ipertermie tegumentar%. ipocratismul digital se 0ntlne=te4

mai frec)ent4 la 3%r3a;ii cu cancer epidermoid =i dispare imediat dup% rezec;iapulmonar%. +indroame endocrine # relati) frec)ente prin secre;ie tumoral% decorticotropine A* sau de su3stan;e A*#lice 0n concentra;ie plasmatic%crescut%. "indromul de /ipercalcemie4 /ipertiroidii4 /iperparatiroidii4 ginecomastii. +indroame vasculare # trom3ofle3ite migrante4 sindrom de isc/emieperiferic%.

28


29/89

+indrom de secreie # inadec)at% de /ormon antidiuretic4 )asopresin%4constnd 0n sc%derea sodului seric =i a osmolarit%;ii plasmatice 0n prezen;a uneiosmolarit%;i ridic)ate urinare4 cu reten;ie /idric% =i fenomene de edem cere3ral. +indroame )ematologice # anemii /ipocrome4 megalo3lastice4 leucemiilinfoide4 trom3ocitopenii4 tul3ur%ri de coagulare.

Semne fi3ice Bn fazele a)ansate 3olna)ii prezint% un facies o3osit4 tegumente palide denuan;a paiului4 atrofii musculare4 stare an$ioas%. ?a palpare se pot g%si adenopatiiizolate sau multiple4 dure4 aderente4 su3cla)icular sau a$ilar. "e constat% limitareami=c%rilor respiratorii de partea afectat%. Asupra toracelui4 0n tumorile mai a)ansate4su3parietale4 se pun 0n e)iden;% sindroame de condensa;ie cu matitate lemnoas%caracteristic%. espira;ia este diminuat%4 suflant%4 cu U/eezing unilateral 0nstenozele 3ron=ice prin compresiunea tumorii =i raluri de 3ron=it% cronic%.

-anifest/ri metastatice ?a peste !F& din 3olna)ii cu cancer 3ron/opulmonar simptoamele clinicesunt datorate e$tensiei locale4 intratoracice sau metastazelor e$tratoracice. AproapeS din cancerul 3ron/opulmonar cu celule scuamoase r%mn numai cu e$tensieintratoracic%4 dar carcinomul nediferen;iat cu celule mici =i adenocarcinomul producmetastaze e$tratoracice foarte frec)ente. aanifestrile de extensie intratoracic # sunt foarte di)erse4 fiindrezultatul cre=terii =i e$tensiei directe sau rezultatul metastaz%rii limfatice. E)aluarea4

0n )ederea unei e)entuale inter)en;ii c/irurgicale4 tre3uie s% precizeze4 ct maie$act4 prezen;a sau a3sen;a semnelor de e$tensie intratoracic%4 prezen;a lor4 cu raree$cep;ii4 indicnd inopera3ilitatea.

In)azia ner)oas% paralizia recurentului4 paralizia frenicului6 J3struc;ie )ascular% sindrom de )en% ca)% superioar%6 stenoz%

e$trinsec% de arter% pulmonar% sufleuri cardiace6 E$tensie pericardic% sau cardiac% aritmii =i tamponad% cardiac% E$tensie mediastinal% compresie sau in)azie esofagian% disfagie4

compresie tra/eal% sau a marilor 3ron/ii tira4 corna4 U/eezinglocalizat6

E$tensie pleural% pleurezie cu citologie poziti)%6 3anifestri de extensie !metasta&are" extratoracic # sunt precoce =ifoarte frec)ente 0n carcinomul cu celule mici 0n special tipul 3oa3e de o)%z =i maitardi)e =i inconstante 0n carcinomul epidermoid. Ele pot fi t%cute silent sau potproduce tul3ur%ri 0n raport cu localizarea =i m%rimea lor. *ele mai frec)ente organeafectate sunt ficatul4 osul4 creierul4 suprarenalele =i pielea.

29


30/89

# -etasta3ele hepatice> se 0ntlnesc la e$amenul anatomic la &'#+'K din cazuri.Ele pot fi asimptomatice4 dar mai frec)ent produc /epatomegalie nodular%4 e)entualdureroas%4 icter o3structi)4 sl%3ire. Diagnosticul metastazelor /epatice poate fie)ocat4 0n afara datelor clinice4 de aspecte caracteristice ecografice sau scintigraficesau prin tomografia computerizat%.

# -etasta3ele osoase 4 pot a)ea cele mai di)erse localiz%ri dar cele mai frec)entesunt la ni)elul coastelor4 )erte3relor4 3azinului. Ele produc dureri persistente =iprogresi)e4 uneori fracturi sau semne de compresiune ner)oas% sau medular%.?eziunile osoase sunt de tip osteolitic4 foarte rar de tip osteo3lastic. Diagnosticul seasigur% prin date radiografice de apari;ie relati) tardi)% sau prin scintigrafie osoas%.otu=i o scintigrafie osoas% )erte3ral% poziti)%4 cu date radiografice negati)e4 indic%mai frec)ent o leziune )erte3ral% degenerati)%4 mai mult dect una metastatic%.ipercalcemia poate fi un semn al metastaz%rii osoase.

# -etasta3ele cerebrale > sunt e$trem de frec)ente4 putndu#se 0ntlni pn% la +'Kdin totalul cancerelor 3ron/opulmonare necropsiate. Bn maoritatea cazurilor suntasimptomatice la 0nceput dar se pot manifesta prin modific%ri de peroinalitate4accese con)ulsi)e4 cefalee4 confuzie4 /emiplegie. "cintigrama cere3ral% poate fipoziti)%4 * cere3ral% reprezint% metoda cea mai 3un% pentru identificarea lor.

CAP!6+*)* 9!! ASP'C6' C*!N!C+"(A!+*+7!C'

,e 3aza caracteristicilor anatomo#clinico#radiologice se disting mai multeforme de cancer4 cu ta3louri particulare de interes clinic deose3it. 1 ancerul ocult> f%r% e$presie radiologic%4 cu citologia poziti)%4 poate fi

)izualizat doar 3ron/oscopic. ! ancerul central centro#/ilar > localizat pe 3ron/iile primiti)e =i lo3arepn% la 3ifurca;ia segmentar%4 poate include =i tra/ea. Bnainte de a o3strua lumenul3ron=ic el nu d% modific%ri radiologice doar discrete 0ngro=%ri al um3rei /ilare4 greude interpretat. Cn cli=eu cu raze dure poate pune 0n e)iden;% noduli opaci parietali4endo3ron=ici. 2ron/ografia arat% modific%ri de cali3ru. Jdat% cu o3struarea 3ron/ieiafectate se instaleaz% o atelectazie progresi)% a parenc/inului. 2ron/ografia

30


31/89

sta3ile=te locul o3struc;iei. Bn o3struc;ia 3ron/iei principale atelectazia este total% cudeplasare inspiratorie a mediastinului spre partea afectat%. & ancerul periferic # 0=i are originea 0n 3ron/iile su3segmentareproiectndu#se 0n zonele periferice ale pl%mnului 0n di)ersele segmente ale lo3ilorsuperiori sau inferiori. adiologic apare ca un nodul mai intens4 rotund4 o)al saupoligonal6 ulterior ia forma rotund% cu un diametru de !#- cm4 cu structur% omogen%4contur4 relati)4 3ine delimitat dar cu fine prelungiri pseudopode 0n parenc/in.

+ ancerul cavitar # aspect 0n ram% cu contur interior neregulat4 3ordur%lat%4 opac%.

5 ancerul lobar # corespunde unei localiz%ri pe 3ron/ia lo3ar% superioar%4cu aspect de opacitate intens% a teritoriului lo3ar respecti)4 cu apicalizarea scizuriisuperioare =i retrac;ia tra/eei.

- ancerul paramediastinal > localizat strict 0n )ecin%tatea mediastinuluirealizeaz% aspectul de opacitate pseudomedastinal%.

7 ancerul apical # localizat 0n e$tremul )rf al pl%mnului4 mai frec)entdrept4 cu edeme =i dureri persistente 0n um%r =i 3ra;e. radiologic apare ca opacifieriintense ale zonei afectate zona apical%.

8 ancerul bron)io-alveolar # punctul de plecare 0n epiteliul al)eolar cuopacit%;i multinodulare atipice sau multicentrice4 difuze4 nesistematizate 0n mantauapulmonar% uni sau 3ilateral%.

9 ancerul pulmonar primitiv # du3lu sau multiplu4 uni sau 3ilateral4 simultansau succesi)4 este rar =i prezint% particularit%;i clinico#radiologice =i terapeutice denuan;% mai gra)%4 dat% de prezen;a de focare multiple.

1' +arcoamele pulmonare primitive # se 0ntlnesc mai frec)ent formeperiferice4 o)oide 3ine delimitate sau difuze4 forme su3parietale4 adeseori greu dedistins de mezotelioamele pleurale =i forme paramediastinale. u d% o3struc;ie3ron=ic% dect prin compresiune e$trinsec%4 cresc mai lent =i metastazeaz% maitardi).CAP!6+*)* 9!!!'@P*+(;(! PA(AC*!N!C'

rei e$amene paraclinice sunt esen;iale pentru diagnostic- radiologia

- 3ron/oscopia- citologia sputei

'0amenul radiologic Este metoda cea mai larg folosit% pentru diagnosticul cancerului3ron/opulmonar *2,6 0n studii prospecti)e ea s#a ar%tat superioar% citologiei 0ndetectarea precoce a tumorilor 3ron/opulmonare. Aspectele radiologice g%site 0n

31


32/89

*2, sunt dependente de stadiul de e)olu;ie4 de localizare4 central% sau periferic% atumorii4 de prezen;a sau a3sen;a o3struc;iei 3ron=ice4 atelectaziei4 infec;iei4 afect%riiner)oase sau pleurale.

1. Examenul radiologic poate fi normal # foarte rar4 0ntr#un *2, care afecteaz%pintenele tra/eal sau o 3ron/ie principal%.

!. rirea unilateral a )ilului pulmonar # este o imagine radiologic% relati)frec)ent%4 ap%rnd4 0n special 0n neoplasmele centrale. ilul pulmonar estemai mare4 are imagini imprecise =i nu are aspect ganglionar sau )ascular.Asimetria /ilar% este mai 3ine identificat% 0n partea dreapt% dar este maisugesti)% cnd m%rirea /ilului se g%se=te de partea stng%.

&. le&iune infiltrativ /n plin parenc)im pulmonar # poate fi e$presia unui *2,cu de3ut 0n 3ron/iile mici. Imaginea radiologic% este persistent%4 fre$)entpneumogen%4 are contur neregulat4 estompat4 cu numeroase prelungiri 0nparenc/imul din ur =i este adesea localizat anterior. *oe$isten;a leziunii

infiltrati)e cu un /il m%rit de aceea=i parte4 face imaginea pulmonar% e$tremde suspect% de neoplazie.

+. o imagine cavitar #cu pere;i gro=i neregula;i situat% 0n cmpurile pulmonareinferioare4 poate fi prezent% 0n carcinomul epidermoid. ,ere;ii ca)it%;ii suntgro=i4 impreci=i 0n e$terior iar 3ron/ia de drena este par;ial sau totalo3struat% pe 3ron/ograma gazoas%.

5. Nodul solitar #leziunea este rotund% sau o)alar% cu diametrul de + cm4 cumargini imprecise sau moderat precizate4 0nconurat de pl%mn normal =i f%r%calcific%ri semnificati)e4 poate fi e$presia unui *2, periferi asimptomatic.

-. $telecta&ia # localizat% pe un lo3 sau pl%mn4 este adesea e$presia uneio3struc;ii 3ron=ice4 neoplazice. Adesea 0n interiorul opacit%;ii de atelectaziese descoper% opacitate mai dens%4 imprecis% tumora propriu#zis%. Bn raportcu gradul atelectaziei sunt prezente 0ngustarea spa;iilor intercostale4trac;iunea tra/eei4 ascensiunea unei /emidiafragm sau trac;iuneamediastinului de partea atelectaziei.

0. $lte aspecte radiologice i&olate sau asociate*- imaginea de pleurezie4 )oluminoas% sau medie4 cu sau f%r% e)iden;ierea

unei opacit%;i parenc/imatoase sau mediastinale6- opacifierea omogen% a unui )rf pulmonar4 0nso;it% sau nu de eroziunea

costal% a unui corp )erte3ral6- opacitate mediastinal% )oluminoas% cu margini imprecise6- m%rirea um3rei cardiace prin re)%rsat pericardic 0nso;it% de un /il

asimetric sau de m%rirea mediastinului6- modific%ri radiologice ale esofagului compresie4 infiltra;ie4 fistul%

eso3ron=ic%4 diafragmului ascensiune unilateral% cu mi=care parado$al%

32


33/89

prin in)azia ner)ului frenic4 eroziuni costale asociate unei alte modific%riradiologice pleuropulmonare.

E$amenul radiologic standard tre3uie adesea completat de tomografiacomputerizat% *. * este e$trem de folositoare 0n e)iden;ierea e$tensiei tumorii lapleur% sau la struncturile mediastinale precum =i 0n precizarea caracterelor leziunilornodulare4 unice sau multiple. Astfel adenopatiile /ilare neoplasmice sunt e)iden;iate

0n 95K din cazuri prin *.

Bronhoscopia Este metoda de diagnostic de elec;ie pentru *2,4 0n special cu localizarecentral%. Ea permite )izualizarea direct% a pintenului tra/eal 3ron/iilor principalelo3are =i segmentare =i o3;inerea de informa;ii pri)ind sediul leziunii4 caracterul s%uinfiltrati)4 o3structi) =iFsau sngernd4 e$tensia sa pro$imal%4 e$isten;a unorcompresii 3ron=ice asociate.

2ron/oscopia permite frec)ent 3iopsierea tumorii 3ron=ice4 realizarea unei3iopsii trans3ron=ice4 e$amenul /istologic al fragmentelor de 3iopsie sau aspiratului3ron=ic att de necesar pentru diagnosticul *2,. 2ron/oscopia aduce informa;ii/ot%rtoare la apro$imati) 75K din cazuri dar ea r%mne negati)% 0n cazullocaliz%rilor periferice.

'0amenul citologic al sputei ,entru descoperirea celulelor maligne4 a de)enit o metod% e$celent% 0ndiagnosticul *2,. Ea se 3azeaz% pe capacitatea de e$foliere celular% de la ni)elultumorii =i pe identificarea celulelor maligne 0n sput% dup% fi$area =i colorareapreparatului. estul este diagnostic 0n 7'#8'K din cazuri =i sensi3ilitatea sa poate ficrescut% c/iar la 9'K 0n condi;ii te/nice =i de e$perien;% profesional% deose3it%4 darla apro$imati) 1'K din cazuri metoda poate da rezultate fals negati)e. @a;% de 3ron/oscopie are numeroase a)antae nu este agresi)%4 se poateefectua la 3olna)ii la care 3ron/oscopia este contraindicat%4 poate de rezultatepoziti)e cnd 3ron/oscopia este negati)% 0n special tumori periferice6 e$plorareapoate fi repetat% =i frotiurile e$aminate de mai mul;i speciali=ti competen;i. e/nica e$amenului citologic tre3uie s% fie foarte corect% s% se recoltezesputa =i nu sali)a6 recoltarea de sput% se poate realiza mai u=or dup% aerosoli salini

sau 0n urm%toarele !+#&- de ore dup% 3ron/oscopie6 num%rul specimenelor de sput%e$aminate tre3uie s% fie de minim 56 interpretarea rezultatelor drept poziti)e s% sefac% cu rigoare4 3azat% pe modific%rile morfologice nucleare cre=terea raportuluinucleoFcitoplasmatic4 /ipercromatism nuclear4 nucloli mari4 multipli.

Alte metode

33


34/89

Bn raport cu datele clinice radiologice sau 3ron/oscopice pentru diagnosticul=i stadializarea *2, se pot 0ntre3uin;a =i alte metode de e$plorare. 1iopsia prin aspiraie percutat transtoracic # se folose=te pentrudiagnosticul citologic al tumorilor periferice. etoda este util%4 0n special4 pentrudiagnosticul etiiologic al nodulului pulmonar solitar4 ea realiznd o rat% mai mare dediagnostic poziti) 8'#9'K din cazuri. 1iopsiile din ganglionii periferici suspeci sau din noduli cutana;i > pot aducepro3e decisi)e asupra e$tensiei *2, =i tipul s%u /istologic.

ediastinoscopia # este o metod% mai rar folosit% 0n prezent4 informa;iilesale fiind 0nlocuite de cele furnizate de *. 2uncia sau biopsia medular # poate fi util% pentru diagnosticul *2, cucelule mici4 mai ales dac% se 0nso;e=te de un sindrom /ematologic anemiesemnificati)% sau frotiu leucoeritro3lastic. Radiografii osoase #0n ariile dureroase sau mai 3ine scintigrafia osoas% 0n

caz de dureri osoase fosfataz% alcalin% crescut% sau /ipercalcemie. +cintigrama )epatic # sau * /epatic%4 dac% e$ist% /epatomegalie4 icterfosfatz% alcalina crescut% sau teste func;ionale /epatice modificate. T cerebral # la to;i 3olna)ii cu *2, cu celule mici. Evaluare cardiac, respiratorie i general # pentru aprecierea opera3ilit%;ii. Toractomie exploratorie # r%mne 0n pu;ine cazuri singura modalitatediagnostic% 0n special 0n cazul nodulului pulmonar solidar. 'ate de laborator. V"#ul este aproape 0ntotdeauna accelerat4 indiferent degradul fe3rei. "e mai recolteaz% /emoleucograma4 glicemie4 tMmol4 uree sang)in%4creatinin%.

CAP!6+*)* !@ '9+*)>!' ?! C+-P*!CA>!!

Bn a3sen;a m%surilor terapeutice4 *2, urmeaz% etapele clasice ale oric%ruicancer.

a tumoar% local%6

3 in)azie ganglionar% regional%6c generalizare metastatic% aungnd la deces 0ntr#un inter)al mediu de8#1+ luni

"au semnalat cazuri rare de cancer 3ron/opulmonar cu e)olu;ie lent% de ani4 cazuri ce)a mai frec)ente cu e)olu;ie acut%4 letale 0n + luni de la primulsimptom precum =i cazuri cu e)olu;ie discontinu% prin puseuri e)oluti)e alternate cu

34


35/89

inter)ale de remisiune. Viteza cre=terii leziunilor tumorale se apreciaz% prin timpul dededu3lare D sta3ilit pe documente radiologice seriale. impul mediu de dedu3lare este de 55#-! zile cu importante )aria;ii 0nfunc;ie de tipul /istologic4 1'#+' zile pentru cancerul microcelular4 +'#8' zile pentrucel epidermoid =i peste 8' zile pentru adenocarcinoame. Inter)alul de malegnitate sesitueaz% 0ntre timpul de dedu3lare de 7 =i +-5 zile. Bn timpul e)olu;iei cancerul 3ron/opulmonar =i a celorlalte tumori malignepot ap%rea o serie de complica;ii ducnd la agra)area4 uneori temporar4 alteori dedurat% a ta3loului clinic.

1 omplicaii mecanice prin o3struarea unei 3ron/ii lo3are sau c/iar a3ron/iei primiti)e sau prin compresiunea lor e$tins% e$trinsec% urmat%de atelectazia teritoriului respecti).

! omplicaii inflamatorii !infecioase" de tip pneumonie paracanceroas% =iaccese retrostenotice4 ca o consecin;% a stenoz%rii 3ron/iilor =i a

suprim%rii drenaului 3ron=ic. Ele pot precede manifestarea 3oliimascnd diagnosticul real al acesteia.

& u afectarea pleurei se 0ntlne=te relati) frec)ent 0n cursul cancerului3ron/opulmonar su3 form% de pleurezii paracanceroase sau prin in)aziacanceroas% a pleurei. "#au descris =i pneumotorace sponatanere)elatorii pentru e$isten;a tumorii.

+ omplicaii nervoase0n afar% de parezele de frenic =i de recurent =i deafectarea ple$ului 3ra/ial4 se pot produce di)erse neuropatii4 poline)rite.

5 $lterri vasculare* prezente4 0ntotdeauna4 pe o arie mai larg% dect atumorii propriu#zise =i pot fi e)iden;iate prin centigrafie. Ele agra)eaz%prognosticul c/iar dac% sunt situate /onilateral %n pl%mnul supusrezec;iei.

*omplica;ie /ematologic% frec)ent% > sunt anemiile secundare c/iar la3olna)ii ne/emaptoici =i cu att mai mult la cei /emaptoici conferindu#le acestora opaloare caracteristic%. Bn faza final% se altereaz% toate func;iile de 3az%.CAP!6+*)* @ !A7N+S6!C

"e 3azeaz% pe apari;ia insidioas% la un indi)id4 de o3icei dup% +' de ani4mai ales la fum%tori4 a unor simptome func;ionale nesemnificati)e prin ele 0nsele

tuse4 e$pectora;ie4 dispnee4 /emoptizie dar re3ele la tratament =i persistente.Aceea=i semnifica;ie tre3uie acordat% unor pneumonii =i pleurezii rezistente latratament sau recidi)ante. Diagnosticul se precizeaz% prin e$amen radiologic4 3ron/oscopia cu3iopsie =i e$amen miscroscopic al sputei. E$ist% + metode de depistare 0n stadiiprecoce

35


36/89

- c/imic%4 cu aten;ie la pneumoniile care se repet% la acela=i 3olna)4 la st%rife3rile nee$plicate =i V" crescut6

- radiologic%6- endoscopic%6- citodiagnostic%.

iagnostic diferenial Diagnosticul tumorilor pulmonare maligne4 0n etapa radiologic%4 0naintede confirmarea 3ron/oscopic% =i /istopatologic%4 implic% o atent% diferen;iere de oserie de neopatii care pot realiza aspecte similare. Bn practic% se produc 0nc%confuzii frec)ente att cu tu3erculoza forme pseudotu3erculoase Pologan 19-5ct =i cu alte afec;iuni pleurezii4 su3ura;ii4 di)erse pneumonii.

1 ancerul rotund periferic tre3uie diferen;iat4 0n primul rnd detu3erculom care are o intensitate mai sla3%4 un contur mai 3ine

delimitat4 f%r% prelungiri 0n parenc/im4 cu calcifieri 0n interior4 cu unconte$t tu3erculos urm%rit. Cnii folosesc 0n diagnostic =i terapia depro3% antitu3erculoas% care4 0n cancer4 r%mne inoperant%. Ea nuprezint% 0ns% o 3az% cert% diagnostic% =i poate 0ntrzia rezol)areac/irurgical% a tumorii.

re3uie a)ute 0n )edere =i alte posi3ilit%;i- tumorile 3enigne condroame apar mai net delimitate =i prezint% o

cre=tere e$trem de lent%6- c/istul /idatic > prezint% o opacitate de intensitate mai sla3%4 perfect

omogen%4 contur tras cu pasul. eac;ia *asonii poziti)%4 eozinofilie4 unritm de cre=tere mai rapid6

- pneumonie cronic% rotund% > nu cre=te =i nu prezint% semne demalignitate6

! ancerul centro-)ilar tre3uie diferen;iat de afec;iunile care dauadenopatii /ilare sau cre=terea um3relor /ilare )asculare. Jadenopatie de tu3erculoz% primar% a adultului se deose3e=te deadenopatia canceroas% prin faptul c% sur)ine la indi)izi mai tineri4 su3&' de ani. Jpacitatea /ilar% este mai pu;in compact%4 sunt prezente

fenomene de into$ica;ie 3acilar%4 aspectul 3ron/oscopic este altulfrec)ente fistule ganglionare lipsesc semne de cancer.

Bn limfogranulomatoz% malign% odgNin4 spre deose3ire de carcinomul3ro=ic adenopatiile /ilare sunt mai )oluminoase =i mai 3ine conturate4 se 0nso;esc defe3r% ondulat%4 prurit4 sunt radiosensi3ile. 2ipsia ganglionar% periferic% esteconcludent%.

36


37/89

Diferen;ierea de sarcoidoz% se face prin prezen;a caracteristicilor acesteiaadenopatie 3ilateral%4 e)olu;ie 3enign% ca =i prin e$amenul 3ron/oscopic4 e)entual/istologic celule epiteliale =i gigante f%r% necroz% central% cazeifiant%.

& ancerul apical necesit% o diferen;iere special% de o lo3it% 2*scleroas%4 retractil% a lo3ului superior sau de pa/ipleurite apicaletu3erculoase. "pre deose3ire de cancer sunt prezente antecedenteletu3erculoase iar durerile sunt mai pu;in intense =i f%r% o agra)areprogresi)%. ?ipse=te liza costal%.

+ 3ormele paramediastinale de cancer tre3uie diferen;iare de tumorilemediastinale propriu#zise limfoame maligne4 sarcoame. Acestea aulocalizare mai net mediastinal% cu contur con)e$ al tumorii4 semio)alspre parenc/im4 cu cre=tere spre mediastin =i sindrom decompresiune mediastinal% e)ident.

5 ancerul lobar se diferen;iaz% de pneumoniile acute inflamatorii prin

faptul c%4 acestea din urm%4 au o localizare mai strict sistematizat%lo3ar4 0n timp ce lo3ita canceroas% dep%=e=te4 cel mai adesea4scizura. u duc la o3stru%ri 3ron=ice ca 0n cancerul 3ron/opulmonar.E)olu;ia fa)ora3il% su3 anti3iotice pledeaz% net pentru pneumoniafranc#glo3ar%.

,neumonia cronic% creeaz% dificult%;i mai mari de diagnostic diferen;ial4spre deose3ire de cancer care duce la stricturi =i stopuri 3ron=ice4 ea determin%4 deregul%4 dilata;ii e)idente la 3ron/ografie.

- ancerul cavitar tre3uie distins de o tu3erculoz% cza)itar%4 de una3ces pulmonar sindrom supurati)4 la3ilitatea imaginii radiologice deun c/ist /idatic infectat =i perforat ca =i de imagini ca)itare de alt%etiologie.

7 2leure&ia canceroas metastatic se diferen;iaz% de pleureziile de alt%etiologie prin colora;ia rozat% /emoragic%4 refacerea rapid%4 prezen;acelulelor maligne 0n lic/id sau prin punc;ie4 3iopsie pleural% =i e$amen/istologic poziti).

CAP!6+*)* @!P(+7N+S6!C

,rognosticul tumorilor maligne depinde de mai mul;i factori4 0ntre care4 0nmod special4 de magnitudinea timpului de dedu3lare. 6impul de dedublare D calculat dup% di)erse metode apreciaz%cre=terea continu% a leziunilor tumorale4 )iteza cu care cre=te celula canceroas% de

37


38/89

la microni pn% la constituirea unei tumori )izi3ile radiologic. *u ct timpul dededu3lare este mai scurt4 demonstrnd o cre=tere mai rapid% cu un risc mai mare demetastaze4 cu att =i prognosticul ue ad )itam este mai sum3ru. impul dededu3lare al tumorii este foarte scurt apro$imati) &' de zile iar malignitatea estema$imal%4 astfel 0nct maoritatea pacien;ilor nu supra)ie;uiesc mai mult de 1#- luni.Dup% cei mai mul;i autori4 tumorile cu D rapid nici nu ar mai prezenta o indica;iera;ional% de rezec;ie4 metastazele fiind4 de o3icei4 prezente 0n momentul inter)en;ieic/iar dac% nu sunt )izi3ile. E)alu%ri prognostice se pot face =i f%r% calcularea timpului de dedu3laredin aprecierea ritmului de cre=tere a tumorii 0n perioada de o3ser)a;ie =i din analizasimptomelor. "#a sta3ilit4 de e$emplu4 c% e$ist% o strns% corela;ie 0ntre D =isimptomele e$istente categorisite dup% @. Enstein 0n trei grupe principale

- anodine4 simptome pulmonare datnd de - sau mai multe luni6- sup%r%toare4 simptome pulmonare datnd de mai pu;in de & luni sau

sistenine tul3ur%ri endocrine6- pernicioase4 metastaze intra sau e$tratoracice4 acestea din urm% indicnd

timpul de dedu3lare cel mai rapid.Vrsta 3olna)ilor are =i ea o semnifica;ie prognostic%4 la tineri e)olu;iafiind mai rapid% 85K dar 0n sc/im3 rezultatele sunt mai 3une 7!K.

CAP!6+*)* @!!P(+5!*A@!A

*ancerul4 a c%rui inciden;% a crescut mult 0n ultimii ani4 este o afec;iunec%reia educa;ia pentru s%n%tate tre3uie s%#I acorde o aten;ie deose3it% pentru c%4 odepistare precoce4 urmat% de un tratament adec)at4 poate prelungi )ia;a pacientului.J mare parte din popula;ie nu cunoa=te sau cunoa=te par;ial factorii de risc cupoten;ial cancerigen radia;ii4 gudroane4 pul3eri din mediul de )ia;% =i de munc%. Bn

38


39/89

general4 nu se cunosc sau sunt ignorate4 a=a numitele st%ri poten;iale de cancerinflama;ii persistente4 microtraumatisme repetate. ,e 3un% dreptate J" atrage aten;ia c% cei trei factori alia;i ai canceruluisunt ignoran;a4 frica =i 0ntrzierea prezent%rii la medic. ,articularit%;ile educa;ieioncologice rezid% 0n con=tientizarea popula;iei asupra cerin;elor profila$ieicancerului4 a importan;ei depist%rii =i a tratamentului precoce preciznd c%o3iecti)ele educa;iei oncologice sunta informarea corect% a popula;iei prin mass#media cu pri)ire la simptomatologia de

a)ertizare4 la metodele moderne de diagnostic =i tratament4 pentru com3atereapreudec%;ilor4 supersti;iilor =i tratamentelor empirice.

@oarte util%4 0n profila$ia cancerului este educa;ia sanitar% a popula;iei 0n)ederea efectu%rii unor e$amin%ri anuale 0ncepnd cu )rsta de +' de ani sau ori decte ori apar semne de alarm% tuse persistent% sau disfonie4 e$pectora;ie seroas%4purulent%4 /emoptizie.

3 ac;iuni de con)ingere a popula;iei 0n )ederea trat%rii st%rilor precanceroasetratament corect a unor 3oli cronice cu leziuni4 aparent4 ne0nsemnate.

,rofila$ia cancerului 3ron/opulmonar =i#ar g%si o solu;ie4 de=i par;ial%4 0neradicarea ta3acismului precum =i m%suri de protec;ie 0mpotri)a polu%rii atmosferice=i industriale. Bntruct nu e$ist%4 pn% 0n prezent4 o metod% terapeutic% eficacepentru reducerea sau a3olirea o3iceiului de a fuma4 efortul tre3uie 0ndreptat sprem%suri educati)e. educerea fumatului implic%4 cel pu;in. informarea corect% a pu3licului4educa;ia 0n =coli =i 0n familie4 m%suri educati)e specifice 0n mass#media. Bn afaram%surilor educati)e4 ample =i continue4 att pentru copii ct =i pentru adul;i aparnecesare un ansam3lu de reglement%ri4 care s% reduc% fumatul 0n =coli4 spitale4institu;ii4 protearea nefum%torilor de efectele fumatului pasi). Este util% educarea =iinformarea anumitor grupe de popula;ie0n pro3leme de igien% indi)idual%4 de igien%la locul de munc%. Bn cadrul e$amin%rilor periodice a muncitorilor din 0ntreprinderi se potfurniza informa;ii asupra factorilor noci)i de la locul de munc% =i atitudinea pe caretre3uie s% o ia fa;% de ace=ti factori4 pentru a#=i protea s%n%tatea. Depistarea 3olii 0naintea e$terioriz%rii clinice este o pro3lem% foarte grea4=tiut fiind lunga perioad% de laten;% radioclinic% circa 8 ani se scurg 0ntre de3utul

prolifer%rii tumorale =i posi3ilit%;ile sale de )izualizare pe ecran. De aceearadiografia nu este un element de spriin4 0n timp ce fi3roscopia 3ron=ic% esteneacceptat% de indi)izii s%n%to=i ca un instrument de depistare 0n mas%.

39


40/89

CAP!6+*)* @!!!6(A6A-'N6)* C)(A6!9

ratamentul *2, este descuraant4 cu toate progresele ultimelor decenii40n depistarea4 diagnosticarea =i stadializarea tumorii. E$ist% multiple metode folosite0n terapeutic% 0ns% rezec;ia radical% c/irurgical% este singura care poate realiza)indec%ri pe termen lung4 celelalte constituind alternati)e de necesitate sau m%suricomplementare dup% c/irurgia radical%. ul;i autori diferen;iaz% tratamentul *2, 0n

40


41/89

a tratamentul *2, cu celule mici "** nec/irurgical =i cu rezultate mediocre princ/imioterapie G iradiere6

3 tratamentul *2, non "** care este4 0n primul rnd4 c/irurgical dar 0n care sepot g%si resurse terapeutice =i prin alte metode.

A. 6ratamentul curativ

%. 6ratamentul chirurgical E$ist% mai multe tipuri de inter)en;ii c/irurgicale practicate4 cea mai folosit%este lo3ectomia care realizeaz% rezec;ia tumorii =i a unui lo3 pulmonar 0mpreun% cuganglionii /ilari4 /omolaterali =i e)entual mediastizat. Cnii c/irurgi e$tind inter)en;iala pneumectomie dar f%r% cre=terea speran;ei de )iat;%. "e mai pot efectuasegmentectomia4 rezec;ie costal% de perete =i rezec;ie paleati)%. Decizia de inter)en;ie c/irurgical% se ia dup% precizarea

- tipului /istologic al tumorii6- e$tensiei anatomice a 3olii stadializare6- condi;ii clinice 0n special pulmonar% =i cardiac% ale 3olna)ului.

*ontraindica;iile inter)en;iei c/irurgicale =i semnele de nerezeca3ilitate aletumorii sunt multiple =i pot fi identificate printr#o e)aluare comple$% preoperatorie. Ele sunt

a +emne de cancer nere&ecabil*- metastaze la distan;%6- re)%rsat pleural cu celule maligne6- afectare mediastinal% insuficient% o3struc;ia )enei ca)e superioare4

paralizia corzilor )ocale prin afectarea ner)ului recurent4 compresie sauin)azie esofagian%4 paralizia /emidiafragmului6

- neoplasm ce celule mici.3 +tare cardiac*

- insuficien;% cardiac% necontrolat%6- aritmii necontrolate6- infarct miocardic recent.

c Re&erv pulmonar micd 45rsta # este un factor limitati) pentru rezec;ia pulmonar% =i4 de o3icei4

3olna)ii peste 7' de ani nu sunt opera;i din cauza riscului c/irurgical general.Infec;ia respiratorie4 trom3oem3olismul pulmonar sunt cauze frec)ente dedeces postoperator la )rstnici.

ezultatele4 0n ansam3lu4 ale tratamentului c/irurgical sunt mediocre dar eleofer% cea mai 3un% =ans% de supra)ie;uire dintre toate tipurile de tratament. E$ist% mari )aria;ii ale acestor rezultate apreciate prin supra)ie;uirea peste 5ani4 ele fiind dependente de /istologia tumorii. E$tensia tumorii 0n momentul

41


42/89

opera;iei =i4 e)entual4 de eficien;a tratamentului complementar c/imioterapie4radioterapie. ,ostoperator4 prognosticul cel mai 3un 0l are cancerul *2, cu celulescuamoase fa;% de adenocarcinom sau *2, cu celule mari. ,e ansam3lu4supra)ie;uirea la 5 ani este de 1'#1+K pentru non#"**4 su3 +K pentru "** dar de&'#+'K pentru nodul pulmonar solitar.

#. 6ratamentul de radiaii Indica;ia de terapie cu radia;ii tre3uie f%cut% dup% confirmarea cistologic% adiagnosticului de *2, =i dup% precizarea tipului celular al tumorii. *ancerul3ron/opulmonar cu celule mici4 0n special 0n 3oa3e de o)%z r%spunde4 ini;ial4 3inela terapie4 pe cnd carcinomul cu celule scuamoase =i adenocarcinomul r%spundpu;in sau deloc. Radioterapia curativ se folose=te4 de e$cep;ie4 0n *2, cu celule mici cu

mas% tumoral% su3 + cm la 3olna)ii care refuz% c/irurgia sau cu limit%ri impartantepentru c/irurgie. Iradierea curati)% necesit% doze mari 5.'''#-.''' radia;ii 0ntr#operioad% relati) lung% 5#- s%pt%mni =i pe arii e$tinse regiunea tumorii4 ganglioniregionali4 /il =i mediastin. ezultatele sunt su3mediocre cu o pro3a3ilitate optim% de)indecare la 5 ani su3 5K fa;% de &'K pentru tratamentul c/irurgical pentru acela=itip de tumori. Radioterapia paleativ se folose=te4 adesea4 pentru ameliorareasimptomelor produse de in)azia /ilar% =iFsau mediastinal%. Ea este indicat% 0n tusefrec)ent%4 /emoptizii 0n sindromul de compresie tra/eal% sau de compresie a unei3ron/ii mari4 0n paralizia ner)ului recurent =i 0n sindromul de )en% ca)% superioar%.adioterapia paleati)% se face cu doze mici 0ntr#o perioad% scurt% de timp =i pe oarie limitat%. Cneori radioterapia paleati)% este folosit% =i 0n alte forme a)ansate de*2, 0n asocia;ie sau nu cu c/imioterapie. Radioterapie preoperatorie se face cu +#- s%pt%mni 0nainte de c/irurgie.Este o metod% terapeutic%4 0n prezent4 contro)ersat% =i foarte pu;in aplicat%.A)antaele teoretice ar fi constituite de o rezeca3ilitate mai 3un% a tumoriipostiradiere4 de sterilizarea metastazelor ganglionare =i4 implicit4 de un risc mai mical disemin%rii locale =i sistemice 0n timpul inter)en;iei c/irurgicale. Deza)antaeleacestei metode sunt4 0n principal4 legate de 0ntrzierea c/irurgiei cu minim +#-

s%pt%mni =i de propor;ia mai mare de complica;ii postoperatorii. Radioterapia postoperatorie are indica;ii e$trem de limitate. Este ometod% 0nlocuit% frec)ent prin c/imioterapie. Ea se poate efectua la ni)elulrecidi)elor postoperatorii precoce descoperite de 3olna)ii la care se pot efectuareinter)en;ii sau pe regiunea mediastinal% dac% rezultatele e$amenelor /istologiceganglionare sunt neconcludente.

42


43/89

radierea cere!ral pro"ilactic #terapia $sanctuarelor$% cu apro$imati)&.''' radia;ii4 a fost recomandat% la 3olna)ii cu *2, radiosensi3il4 cu celule micicare au r%spuns complet sau foarte 3ine la un alt tip de terapie. *omplica;iile radioterapiei sunt numeroase

- grea;%4 inapeten;%4 )%rs%turi4 e)entual disfagie6- tuse uscat%4 persistent% prin afectarea glandular% 3ron=ic%6- pneumonia de iradiere =i fi3roza pulmonar% consecuti)% sunt complica;ii

semitardi)e la cte)a luni dup% radioterapie4 ele manifestndu#se printuse4 su3fe3rilitate4 dispnee4 tul3ur%ri )entilatorii =i modific%ri radiologicepredominant intersti;iale.

&. Chimioterapia Este indicat% 0n *2, limitat 0n condi;iile contraindica;iiloe generalec/irurgicale4 cancerul 3ron/opulmonar e$tins e$tratoracic pentru reducerea

temporar% a e$tensiei tumorii =i simptomelor4 0n com3ina;ie cu radioterapie pentruameliorarea rezultatelor =i postoperator. Bntruct se folose=te o com3ina;ie de citostatice pentru fiecare caz 0n partetre3uie apreciate rezultatele =i a)antaele acestei terapii4 deza)antaele fiind efectelesecundare ale drogurilor =i calitatea )ie;ii 3olna)ului tratat. De regul%4 dac% dup% +ture de tratament nu se o3;in rezultate semnificati)e =i4 de o3icei4 a3andonat%. ezultatele cele mai 3une se o3;in prin polic/imioterapie 0n "** =i anumeregresia tumorii4 ameliorarea manifest%rilor compresi)e4 prelungirea duratei de )ia;%4rareori remisiunea aproape complet%4 dar cu recuren;%. Bn prezent se folosesc )ariate com3ina;ii de agen;i citostatici administra;i 0ncure de 5#7 zile separate de pauze terapeutice de +#- s%pt%mni 0n raport cutoleran;a /ematologic% =i general%. ,olic/imioterapiile sunt aproape 0ntotdeauna superioaremonoc/imioterapiilor. *om3ina;iile de agen;i citostatici cele mai folosite 0n cancerul3ron/opulmonar sunt

- Vincristin% G *iclofosfamid% G etotre$at6- Vincristin% G *iclofosfamid% G Adriamicin%6- *iclofosfamid% G Adriamicin% G *isplatium G Etoposid6

- 5 > @luorouracil G Adriamicin% G itocin *.

Doze de administrare-etotre0at 4 comprimate de !45 mg4 fiole de 1 ml solu;ie a 5 mg4 5' mg sau!5 mg.Administrare

43


44/89

- 15#&' mg pe zi 0n cure de 5 zile separate prin pauze de 1 sau mai multes%pt%mni doze mai mici dac% se folosesc asocieri6

- 15#!' gr i.). rapid de dou% oriFs%pt%mn%6- -' mg i.). pe s%pt%mn%Ciclofosfamid/ 4 oral 5'#!''mgFziAdministrare i.). 0n doze intermitente +'#-' mgFNg corp la & s%pt%mni sau&45#5 mgFNg corp4 1' zile.Adriamicin/ 4 -'#7' mg doz% medieAdministrare cte o serie la + s%pt%mni. a$im 5' mg 0ntr#o singur%inec;ie la !#& zile.-itomicin C 4 i.). 0n inec;ii directe sau perfuzii4 '4'- mgFNg corpFde dou% oripe s%pt%mn%4 ma$im 145#! mgFNg corp.9incristina 4strict i.).4doze de '45#! mg la fiecare 1#! s%p%mni.9inblastin/ 4strict i.).4 doze de 5#15 mg la fiecare 1#! s%pt%mni.

Cis"Platinium 4 i.). %n perfuzii cte -#8 /.Bn *2, epidermoid =i adenocarcinom se folosesc- *iclofosfamid%- Adriamicin%- etotre$at- ,rocar3ozine

. !munoterapia Imunoterapia cancerului 3ron/opulmonar este 0ntr#o etap% teoretic% curezultate immediate 0ndoielnice. Este o metod% adu)ant% la c/imioterapie sauc/irurgie care tre3uie folosit% selecti) de un personal medical instruit =i a)izat. Imunoterapia specific # utilizeaz% antigene presupuse a fi legate de cancer

0n )ederea producerii anticorpilor =i a acti)it%;ii limfaticelor . Imunoterapia nespecific> urm%re=te stimularea celulelor imunocompetenteconsiderate c% distrug celulele canceroase sau limiteaz% proliferarea lor 0n momentulcnd 0ncep s% se dez)olte. Imunoterapia adoptativ # se realizeaz% prin transferul imunit%;ii de la undonator special imunizat prin inectarea celulelor limfocitare ale acestuia sau ae$trac;iilor din aceste celule la un purt%tor de tumor% sla3 sau deloc reacti).

Imunoterapia local # const% 0n inducerea de agen;i imunoterapeutici direct0n tumori sau 0n ca)it%;i de unde s#au scos tumorile.

B. 6ratamentul general simptomatic

Bntruct aproape W din 3olna)ii de cancer 3ron/opulmonar nu 3eneficiaz% deun tratament cu inten;ii curati)e fiind descoperi;i 0ntr#un stadiu a)ansat4 tratamentul

44

8/14/2019 Cancerul Bronhopulmonar

Cancerul Bronhopulmonar.doc

Documents

Transcript of Cancerul Bronhopulmonar.doc