Carlos Eduardo dos Santos Castro

FISIOTERAPIA, DOR E REINTEGRAÇÃO FUNCIONALA Fisioterapia, o Controle da Dor e a Restauração dos Movimentos

UNIARA

ARARAQUARA

MAIO

DE

2014

2. DOR:

HISTÓRIA, CONCEITOS

E TERMINOLOGIA

1.Conceito de dor como experiência multidimensional.

2.Terminologia e classificação em dor e analgesia.

1. Conceito de Dor como

Experiência Multidimensional

Carlos Castro

Departamento de Fisioterapia - UFSCar

REFERÊNCIAS

Allan Basbaum. LEARNING ABOUT PAIN: FROM THE FRIENDLY GIANTS. The John J Bonica Lecture - 10th World Congress on Pain – Proceedings, Progress in Pain Research 2003 Vol 24: 19-36.

Roselyne Rey. THE HISTORY OF PAIN. Cambridge: Harvard University Press, 1993.

O que é dor?

Várias épocas, várias culturas, vários conceitos

Antiguidade

Externa ao organismo (física ou metafísica): culpa dos inimigos e de maus espíritos. (xamãs e sacerdotes)

China: desequilíbrio energético (elemento da condição humana): tratamento com acupuntura.

Platão e Sócrates: uma sensação de todo oposta ao prazer

Galeno: sistematização da aplicação de ervas e recursos físicos

O que é dor?

Idade MédiaAvicena: dor é uma qualidade sensorial distinta;

cérebro = sede da sensação dolorosaCivilização judáico-cristã: dor = punição e

provação pelos pecados da alma.RenascimentoVesalius, Paré = desenvolvimento da anatomia.Sec XVII DescartesDesenvolvimento da fisiologia

Concepção Cartesiana de Dor

Descartes, “Princípios de Filosofia” (1644): "Se uma fogueira (A) surge perto do pé (B), as ínfimas partículas lançadas, que como se sabe se movem a grande velocidade, têm o poder de por em movimento a parte da pele do pé que com elas entra em contato e assim puxar o delicado filamento (nervo) ligado a essa área (c); simultaneamente abrem o poro (d;e) onde esse filamento termina (F), da mesma forma que puxando a extremidade de uma corda se provoca, no mesmo instante, uma pancada num sino suspenso na outra extremidade."

O que é dor?

Sec XVIII

Animismo (Stahl): dor corporal é sinal de que a alma está sofrendo

Continua o desenvolvimento do conhecimento anátomo-fisiológico.

Sec XIX = neurofisiologia experimental

Brown-Séquard, Waller, Bell, Claude Bernard, Broca

Duas Teorias de Dor Concorrentes: Teoria da Especificidade Teoria do Padrão de Estimulação Central

O que é dor?Sec XX

Neurotransmissores – mediadores químicos da dor e da inflamação

Teoria das Comportas (1965 - 1982)

Fundação da International Association for the Study of Pain (IASP) – 1975: Dor como objeto de estudo próprio.

Teoria da Neuromatriz da Dor

TEORIAS EXPLICATIVAS PARA A DOR

• Teoria do Padrão de Estimulação

• Teoria da Especificidade

• Teoria das Comportas

• Teoria da Neuromatriz

TEORIA DO PADRÃO DE ESTIMULAÇÃO

Origem: Aristotélica (a dor é uma emoção, de todo avessa ao prazer)> Não há terminações nervosas específicas para a dor;> A dor resulta de uma alta estimulação periférica inespecífica que produz

um “padrão” temporal e espacial de impulsos nervosos interpretados no cérebro como dor.

Contributo:> A somação dos estímulos participa do processamento da dor.

Limitações: > Ignora evidências sobre a especialização dos receptores e das fibras transmissoras de dor. > Conceito de que a intensidade do estímulo (e não a ativação de estruturas e canais sensoriais específicos) é o determinante da dor

TEORIA DA ESPECIFICIDADE DA DOR

Origem: Cartesiana• Existência de receptores e vias de

transmissão específicos para a dor

• Há um “centro de dor” no cérebro

Contributo:

• Reconhecimento de terminações

nervosas e vias especializadas

Limitações:

• Não há um “centro de dor”

• Confunde especialização com especificidade

Teoria das Comportas

Melzack & Wall, 1965

TEORIA DAS COMPORTAS

Origem: Aspectos confirmados das teorias da especificidade e do padrão:

No SNC e SNP há certo grau de especialização funcional; A somação dos estímulos participa do processamento da dor.

Contributos:• Inaugura o conceito de interação sensorial (diferentes modalidades e

qualidades sensoriais interagem entre si, modificando-se quanto à sua expressão).

• Identifica mecanismos de inibição regional da dor e • Sugere as bases fisiológicas para correlacionar os aspectos psicológicos, a

atenção e a influência de fatores ambientais sobre o processamento da dor.

Limitações:• Localização precisa dos sistemas envolvidos na inibição medular.• Falta de correspondência anatômica, eletrofisiológica, neuroquímica e de

achados clínicos que sustentem a teoria originalmente proposta.

-

Controle Cognitivo

Controle Inibitório Descendente

Sistema de Ação

Nociceptores

MecanoceptoresF. Grossas

F. Finas

Teoria da Neuromatriz - Neuroassinatura

Origem: Teoria das Comportas• Reconhece a importância tanto dos inputs descendentes quanto dos ascendentes

para a experiência consciente da dor; • Inclui inputs adicionais, como as contribuições da memória, das experiências

passadas, dos mecanismos neural-hormonais de estresse. • Considera as contribuições genéticas e da plasticidade neural.

Contributo: Conceito de Neuroasinatura• Neuromatriz como uma “rede, cuja distribuição e ligações sinápticas espacial são

determinadas inicialmente pela genética e depois moduladas por inputs sensoriais... Loops talamocorticais e límbicos que compreendem a neuromatriz divergem para permitir o processamento paralelo dos diferentes componentes da neuromatriz e convergem para permitir a interação entre os outputs do processamento".

• A repetição do "processamento cíclico e a síntese" de impulsos nervosos resulta numa característica, numa "neuroassinatura" para um determinado indivíduo, que é fruto de uma combinação de influências genéticas e sensoriais.

Dimensões da Dor

Neo-espino-talâmico

Sensitiva - Discriminativa

Córtex encefálico

Afetiva - Motivacional

Paleo-espino-talâmico +Espino-reticulo-talâmico

Cognitiva - Avaliativa

NEUROMATRIX (Melzack)

Teoria da Neuromatriz da Dor

• Reconhece a dor como uma experiência total do corpo-mente-espírito.

• Afasta-se do conceito cartesiano de dor como sensação produzida por uma lesão, inflamação ou outra patologia do tecido.

• Dor é uma experiência multidimensional produzida por múltiplas influências.

CONCEITO DE DOR

Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em

termos de tal lesão.

(IASP)

Manifesta-se e se reconhece através de padrões de comportamento.

(Michel Bond)

Comportamento Doloroso

Sofrimento

Dor

Nocicepção

Modelo Multidimensional de Dor

Loeser JD. In: Bonica’s Management of Pain. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins: 2001.

Dor é a percepção de uma nocicepção...• Dor é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva

(noceo = nocivo), com conotação (tonalidade) afetiva aversiva e desagradável, oposta ao prazer.

• Percepção é a função cerebral que atribui significado a

estímulos sensoriais, a partir de histórico de vivências passadas. Através da percepção um indivíduo organiza e interpreta as suas impressões sensoriais para atribuir significado ao seu meio. Consiste na aquisição, interpretação, seleção e organização das informações obtidas pelos sentidos.

• Nocicepção refere o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico, térmico ou químico, excitando um nervo, dá início ao processo que conduz a informação nociceptiva ao sistema nervoso central.

Modelo Multidimensional da Dor

• Sofrimento refere os muitos significados particulares, únicos, históricos e idiossincrásicos, descritos individualmente para a dor.

• Comportamento doloroso refere-se aos sinais indissimulados indicando, para o observador, o que é dor.

• Dor, sofrimento e comportamento doloroso podem ser mantidos, mesmo na ausência da nocicepção.

BIOMÉDICOBIOMÉDICO

RELACIONALRELACIONALEXPERIENCIALEXPERIENCIALDOR

Por que o doente tem dor?

História Clínica

Exames Clínicos e Laboratoriais

Por que o doente tem dor?

História Clínica

Exames Clínicos e Laboratoriais

Como o doente percebe a dor?

Fatores Sensoriais

Fatores Afetivos

Qual é o papel da dor na vida do doente?

Fatores Cognitivos

Fatores Comportamentais

Ganhos Secundários?

Qual é o papel da dor na vida do doente?

Fatores Cognitivos

Fatores Comportamentais

Ganhos Secundários?

Contextos da Multidimensionalidade

A dor tem uma base fisiológicaA dor tem três componentes:

*Sensorial-Discriminativo*Afetivo-Motivacional*Cognitivo-Avaliativo

Tudo isso determina um *Comportamento Doloroso

MULTIDIMENSIONALIDADE DA DOR

Voltando à IASP...

Uma experiência sensorial e emocional desagradável,

associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita

em termos de tal lesão. (IASP)

Manifesta-se e se reconhece através de padrões de comportamento.

(Michel Bond)

1. Comunicação: Proteção Fácies Esfregar / Proteger Suspiros Emissão de sons Mudança postural Demanda de

Medicação Repouso etc.

1. Comunicação: Proteção Fácies Esfregar / Proteger Suspiros Emissão de sons Mudança postural Demanda de

Medicação Repouso etc.

3. Enfrentamento: Relaxamento Uso de medicação Adesão às terapias Atividade física Evitação de movimentos Distração da atenção Medo da dor Catastrofização Cinesiofobia

3. Enfrentamento: Relaxamento Uso de medicação Adesão às terapias Atividade física Evitação de movimentos Distração da atenção Medo da dor Catastrofização Cinesiofobia

2. Estilo de Vida: Alimentação Sono Hábitos/Vícios Habilidades Ativ. laborais Ativ. domésticas Ativ. sociais Ativ. de lazer Ativ. sexual etc.

2. Estilo de Vida: Alimentação Sono Hábitos/Vícios Habilidades Ativ. laborais Ativ. domésticas Ativ. sociais Ativ. de lazer Ativ. sexual etc.

Comportamentos de Dor

FATORES QUE INFLUENCIAM A PERCEPÇÃO DA DOR

2. TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO EM DOR E ANALGESIA

Comitê de Taxonomia da IASP

International Association for the Study of Pain®

IASP Pain Terminology

http://www.iasp-pain.org

IASP Pain Terminology

Dor [Pain]

Analgesia [Analgesia]

Anestesia Dolorosa [Anesthesia dolorosa]

Alodinia [Allodynia]

Disestesia [Dysesthesia]

IASP Pain Terminology

Hiperpatia [Hyperpathia] Hiperalgesia [Hyperalgesia] Hiperestesia [Hyperthesia] Hipoalgesia [Hypoalgesia] Hipoestesia [Hypoesthesia]

Estímulo Nocivo [Noxious stimulus] Nociceptor [Nociceptor]Limiar ou Umbral de Dor [Pain threshold] Nível de Tolerância à Dor [Pain tolerance

level]

IASP Pain Terminology

Neuropatia [Neuropathy]Dor Neurogênica [Neurogenic pain] Dor Neuropática [Neuropathic pain] Neuralgia [Neuralgia]Neurite [Neuritis] Dor Central [Central pain]Dor Neurogênica Periférica [Peripheral

neurogenic pain] Dor Neuropática Periférica [Peripheral

neuropathic pain]

Clique AQUI para ler as definições

IASP Pain Terminology

A dor é subjetiva, mas não é abstrata.Ela é sentida por alguém e este alguém precisa ser compreendido e respeitado na sua realidade e totalidade, para que esta dor possa ser verdadeiramente tratada.

“Dor é sempre o que o paciente diz ser

e existe sempre que o paciente diz existir”

educas_ufscar@hotmail.com

As Crônicas da Dor, de Melanie Thernstrom, Editora Objetiva, 2011. Recomendo muitíssimo.