Carlos Eduardo dos Santos Castro
FISIOTERAPIA, DOR E REINTEGRAÇÃO FUNCIONALA Fisioterapia, o Controle da Dor e a Restauração dos Movimentos
UNIARA
ARARAQUARA
MAIO
DE
2014
2. DOR:
HISTÓRIA, CONCEITOS
E TERMINOLOGIA
1.Conceito de dor como experiência multidimensional.
2.Terminologia e classificação em dor e analgesia.
1. Conceito de Dor como
Experiência Multidimensional
Carlos Castro
Departamento de Fisioterapia - UFSCar
REFERÊNCIAS
Allan Basbaum. LEARNING ABOUT PAIN: FROM THE FRIENDLY GIANTS. The John J Bonica Lecture - 10th World Congress on Pain – Proceedings, Progress in Pain Research 2003 Vol 24: 19-36.
Roselyne Rey. THE HISTORY OF PAIN. Cambridge: Harvard University Press, 1993.
O que é dor?
Várias épocas, várias culturas, vários conceitos
Antiguidade
Externa ao organismo (física ou metafísica): culpa dos inimigos e de maus espíritos. (xamãs e sacerdotes)
China: desequilíbrio energético (elemento da condição humana): tratamento com acupuntura.
Platão e Sócrates: uma sensação de todo oposta ao prazer
Galeno: sistematização da aplicação de ervas e recursos físicos
O que é dor?
Idade MédiaAvicena: dor é uma qualidade sensorial distinta;
cérebro = sede da sensação dolorosaCivilização judáico-cristã: dor = punição e
provação pelos pecados da alma.RenascimentoVesalius, Paré = desenvolvimento da anatomia.Sec XVII DescartesDesenvolvimento da fisiologia
Concepção Cartesiana de Dor
Descartes, “Princípios de Filosofia” (1644): "Se uma fogueira (A) surge perto do pé (B), as ínfimas partículas lançadas, que como se sabe se movem a grande velocidade, têm o poder de por em movimento a parte da pele do pé que com elas entra em contato e assim puxar o delicado filamento (nervo) ligado a essa área (c); simultaneamente abrem o poro (d;e) onde esse filamento termina (F), da mesma forma que puxando a extremidade de uma corda se provoca, no mesmo instante, uma pancada num sino suspenso na outra extremidade."
O que é dor?
Sec XVIII
Animismo (Stahl): dor corporal é sinal de que a alma está sofrendo
Continua o desenvolvimento do conhecimento anátomo-fisiológico.
Sec XIX = neurofisiologia experimental
Brown-Séquard, Waller, Bell, Claude Bernard, Broca
Duas Teorias de Dor Concorrentes: Teoria da Especificidade Teoria do Padrão de Estimulação Central
O que é dor?Sec XX
Neurotransmissores – mediadores químicos da dor e da inflamação
Teoria das Comportas (1965 - 1982)
Fundação da International Association for the Study of Pain (IASP) – 1975: Dor como objeto de estudo próprio.
Teoria da Neuromatriz da Dor
TEORIAS EXPLICATIVAS PARA A DOR
• Teoria do Padrão de Estimulação
• Teoria da Especificidade
• Teoria das Comportas
• Teoria da Neuromatriz
TEORIA DO PADRÃO DE ESTIMULAÇÃO
Origem: Aristotélica (a dor é uma emoção, de todo avessa ao prazer)> Não há terminações nervosas específicas para a dor;> A dor resulta de uma alta estimulação periférica inespecífica que produz
um “padrão” temporal e espacial de impulsos nervosos interpretados no cérebro como dor.
Contributo:> A somação dos estímulos participa do processamento da dor.
Limitações: > Ignora evidências sobre a especialização dos receptores e das fibras transmissoras de dor. > Conceito de que a intensidade do estímulo (e não a ativação de estruturas e canais sensoriais específicos) é o determinante da dor
TEORIA DA ESPECIFICIDADE DA DOR
Origem: Cartesiana• Existência de receptores e vias de
transmissão específicos para a dor
• Há um “centro de dor” no cérebro
Contributo:
• Reconhecimento de terminações
nervosas e vias especializadas
Limitações:
• Não há um “centro de dor”
• Confunde especialização com especificidade
Teoria das Comportas
Melzack & Wall, 1965
TEORIA DAS COMPORTAS
Origem: Aspectos confirmados das teorias da especificidade e do padrão:
No SNC e SNP há certo grau de especialização funcional; A somação dos estímulos participa do processamento da dor.
Contributos:• Inaugura o conceito de interação sensorial (diferentes modalidades e
qualidades sensoriais interagem entre si, modificando-se quanto à sua expressão).
• Identifica mecanismos de inibição regional da dor e • Sugere as bases fisiológicas para correlacionar os aspectos psicológicos, a
atenção e a influência de fatores ambientais sobre o processamento da dor.
Limitações:• Localização precisa dos sistemas envolvidos na inibição medular.• Falta de correspondência anatômica, eletrofisiológica, neuroquímica e de
achados clínicos que sustentem a teoria originalmente proposta.
-
Controle Cognitivo
Controle Inibitório Descendente
Sistema de Ação
Nociceptores
MecanoceptoresF. Grossas
F. Finas
Teoria da Neuromatriz - Neuroassinatura
Origem: Teoria das Comportas• Reconhece a importância tanto dos inputs descendentes quanto dos ascendentes
para a experiência consciente da dor; • Inclui inputs adicionais, como as contribuições da memória, das experiências
passadas, dos mecanismos neural-hormonais de estresse. • Considera as contribuições genéticas e da plasticidade neural.
Contributo: Conceito de Neuroasinatura• Neuromatriz como uma “rede, cuja distribuição e ligações sinápticas espacial são
determinadas inicialmente pela genética e depois moduladas por inputs sensoriais... Loops talamocorticais e límbicos que compreendem a neuromatriz divergem para permitir o processamento paralelo dos diferentes componentes da neuromatriz e convergem para permitir a interação entre os outputs do processamento".
• A repetição do "processamento cíclico e a síntese" de impulsos nervosos resulta numa característica, numa "neuroassinatura" para um determinado indivíduo, que é fruto de uma combinação de influências genéticas e sensoriais.
Dimensões da Dor
Neo-espino-talâmico
Sensitiva - Discriminativa
Córtex encefálico
Afetiva - Motivacional
Paleo-espino-talâmico +Espino-reticulo-talâmico
Cognitiva - Avaliativa
NEUROMATRIX (Melzack)
Teoria da Neuromatriz da Dor
• Reconhece a dor como uma experiência total do corpo-mente-espírito.
• Afasta-se do conceito cartesiano de dor como sensação produzida por uma lesão, inflamação ou outra patologia do tecido.
• Dor é uma experiência multidimensional produzida por múltiplas influências.
CONCEITO DE DOR
Uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita em
termos de tal lesão.
(IASP)
Manifesta-se e se reconhece através de padrões de comportamento.
(Michel Bond)
Comportamento Doloroso
Sofrimento
Dor
Nocicepção
Modelo Multidimensional de Dor
Loeser JD. In: Bonica’s Management of Pain. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkins: 2001.
Dor é a percepção de uma nocicepção...• Dor é a percepção de uma experiência sensorial nociceptiva
(noceo = nocivo), com conotação (tonalidade) afetiva aversiva e desagradável, oposta ao prazer.
• Percepção é a função cerebral que atribui significado a
estímulos sensoriais, a partir de histórico de vivências passadas. Através da percepção um indivíduo organiza e interpreta as suas impressões sensoriais para atribuir significado ao seu meio. Consiste na aquisição, interpretação, seleção e organização das informações obtidas pelos sentidos.
• Nocicepção refere o mecanismo pelo qual o dano tecidual, mecânico, térmico ou químico, excitando um nervo, dá início ao processo que conduz a informação nociceptiva ao sistema nervoso central.
Modelo Multidimensional da Dor
• Sofrimento refere os muitos significados particulares, únicos, históricos e idiossincrásicos, descritos individualmente para a dor.
• Comportamento doloroso refere-se aos sinais indissimulados indicando, para o observador, o que é dor.
• Dor, sofrimento e comportamento doloroso podem ser mantidos, mesmo na ausência da nocicepção.
BIOMÉDICOBIOMÉDICO
RELACIONALRELACIONALEXPERIENCIALEXPERIENCIALDOR
Por que o doente tem dor?
História Clínica
Exames Clínicos e Laboratoriais
Por que o doente tem dor?
História Clínica
Exames Clínicos e Laboratoriais
Como o doente percebe a dor?
Fatores Sensoriais
Fatores Afetivos
Qual é o papel da dor na vida do doente?
Fatores Cognitivos
Fatores Comportamentais
Ganhos Secundários?
Qual é o papel da dor na vida do doente?
Fatores Cognitivos
Fatores Comportamentais
Ganhos Secundários?
Contextos da Multidimensionalidade
A dor tem uma base fisiológicaA dor tem três componentes:
*Sensorial-Discriminativo*Afetivo-Motivacional*Cognitivo-Avaliativo
Tudo isso determina um *Comportamento Doloroso
MULTIDIMENSIONALIDADE DA DOR
Voltando à IASP...
Uma experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a uma lesão real ou potencial dos tecidos, ou descrita
em termos de tal lesão. (IASP)
Manifesta-se e se reconhece através de padrões de comportamento.
(Michel Bond)
1. Comunicação: Proteção Fácies Esfregar / Proteger Suspiros Emissão de sons Mudança postural Demanda de
Medicação Repouso etc.
1. Comunicação: Proteção Fácies Esfregar / Proteger Suspiros Emissão de sons Mudança postural Demanda de
Medicação Repouso etc.
3. Enfrentamento: Relaxamento Uso de medicação Adesão às terapias Atividade física Evitação de movimentos Distração da atenção Medo da dor Catastrofização Cinesiofobia
3. Enfrentamento: Relaxamento Uso de medicação Adesão às terapias Atividade física Evitação de movimentos Distração da atenção Medo da dor Catastrofização Cinesiofobia
2. Estilo de Vida: Alimentação Sono Hábitos/Vícios Habilidades Ativ. laborais Ativ. domésticas Ativ. sociais Ativ. de lazer Ativ. sexual etc.
2. Estilo de Vida: Alimentação Sono Hábitos/Vícios Habilidades Ativ. laborais Ativ. domésticas Ativ. sociais Ativ. de lazer Ativ. sexual etc.
Comportamentos de Dor
FATORES QUE INFLUENCIAM A PERCEPÇÃO DA DOR
2. TERMINOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO EM DOR E ANALGESIA
Comitê de Taxonomia da IASP
International Association for the Study of Pain®
IASP Pain Terminology
http://www.iasp-pain.org
IASP Pain Terminology
Dor [Pain]
Analgesia [Analgesia]
Anestesia Dolorosa [Anesthesia dolorosa]
Alodinia [Allodynia]
Disestesia [Dysesthesia]
IASP Pain Terminology
Hiperpatia [Hyperpathia] Hiperalgesia [Hyperalgesia] Hiperestesia [Hyperthesia] Hipoalgesia [Hypoalgesia] Hipoestesia [Hypoesthesia]
Estímulo Nocivo [Noxious stimulus] Nociceptor [Nociceptor]Limiar ou Umbral de Dor [Pain threshold] Nível de Tolerância à Dor [Pain tolerance
level]
IASP Pain Terminology
Neuropatia [Neuropathy]Dor Neurogênica [Neurogenic pain] Dor Neuropática [Neuropathic pain] Neuralgia [Neuralgia]Neurite [Neuritis] Dor Central [Central pain]Dor Neurogênica Periférica [Peripheral
neurogenic pain] Dor Neuropática Periférica [Peripheral
neuropathic pain]
Clique AQUI para ler as definições
IASP Pain Terminology
A dor é subjetiva, mas não é abstrata.Ela é sentida por alguém e este alguém precisa ser compreendido e respeitado na sua realidade e totalidade, para que esta dor possa ser verdadeiramente tratada.
“Dor é sempre o que o paciente diz ser
e existe sempre que o paciente diz existir”
As Crônicas da Dor, de Melanie Thernstrom, Editora Objetiva, 2011. Recomendo muitíssimo.
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