01 - EDEMA
-
Upload
jefferson-rojas-guimaray -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
Transcript of 01 - EDEMA
-
7/25/2019 01 - EDEMA
1/10
Historia clnica
Fecha y Hora: 05-11 - 09 / 10:15 amN0 HCL:219
ANAMNESIS1. FiliacinNombre : CRGEdad : 79 aose!o : "ar#nRa$a : %esti$oEd&caci#n : 'letradoEstado ci(il : Casado)c&*aci#n : Nin+&na,&+ar denacimiento
: H&alas . ncas
,&+ar de*rocedencia : Rinconada,&+ar dedomicilio
:
Reli+i#n : Cat#lica'normante : Hia3 di+no de con4an$a
2. Perfle de paciente)c&*aci#n : &bilado a+ric<or de la Coo*erati(a Rinconada
Entorno c<&ral : & amilia
cti(idad diaria
&s&al
: El *aciente no reali$a nin+&na acti(idad diaria3
se enc&entra sentado en s& silla de r&edas
Hobbies/ inters : No re4ereHistorian&tricional
: 6esa&no : a(ena /o lece sin in+esta de *anlm&er$o : caldo de *ollo arro$ con menestra3 *escado rito ensaladaCena : otra *re*araci#n de alm&er$o3*erola in+esta es en menor cantidad 3 en ormaasistida
actores de ries+o : Estar *ostrado en s& sill8ea de r&edas3
*&eden ocasionar la a*arici#n de escaras6i4c<ades4nancieras
:'n+reso
3. Molestia principal :6isnea de re*oso3 i*otensi#n3 al$a trmica *le&resa
4. n!er"edad act#al :;iem*o deenermedad
: 12 das 3 asta la eca de in+reso al nosocomio
orma de inicio : alta
C&rso :
-
7/25/2019 01 - EDEMA
2/10
& ia re4ere =&e3 *aciente i*ertenso3 asm>tico con sec&ela deC" de *ar>lisis de miembro s&*erior dereco com*licado*osteriormente con ne&mona de>ndolo totalmente *arali$ado demanera =&e re=&iere asistencia total? Hace 27 das3 12 das antesdel in+reso al os*ital3 *aciente *resentaba tos *rod&cti(a cone!*ectoraci#n de color blan=&ecina es*&mosa3 sin otros elementosa+re+ados de *redominio en oras de la tarde3 acom*aado dedolor en re+ion esca*&lar3 bilateral 3 sin irradiaci#n a*arente3 deintensidad 5/10 de car>cter *&n$ante 3 s&m>ndosele ce!alea de*atr#n ines*ec4co de locali$aci#n *arietal 3bilateral3 de intensidad7/10 =&e cesaba con el s&eo ? *ara l&e+o a+re+>rsele sensaci#nde al$a t%r"icacon r&bor acial s&doraciones de acies a!ila 3de *redominio des*ertino la c&al se estaba tratando con*aracetamol condicional a la *resencia de al$a trmica3 la c&alest&(o *resente en todo el *eriodo *re(io al in+reso al nosocomio =&e iba a&mentando en orma *a&latina En eca del in+reso3 ace15 das3 los sntomas a mencionados se a+ra(aron acom*aados
*or la *resencia de disnea de re*oso +rado 03 sin cambiosa*arentes del color de la *iel:
&. F#nciones 'iol(icas*etito : limentaci#n NG
-
7/25/2019 01 - EDEMA
3/10
Bbicaci#n : Dona r&ral;enencia : sico : Com*leto
Crian$o deanimales
: Carneros3 +allinas3 c&es
EXAMEN FSICO1 eca ora : 05-11-09 / 0:00 am
2 &nciones (itales :
-
7/25/2019 01 - EDEMA
4/10
c&er*o =&e *osee &na tem*erat&ra conser(ada;e!t&ra de la *iel : ina;&r+or : Ne+ati(o%o(ilidad elasticidad
: dismin&idos
Grosor : 6el+ada"asc&laridads&*er4cial
: Re+reso del color r>*ido a la a*licaci#n de cierta*resi#n
Edema : imtrico3 abarca re+iones de antebra$o manoH&medad : 6ismin&ida,esiones*rimarias sec&ndarias
: in lesiones a*arentes
Cabello : 6ismin&ido r>+il3 *atron cano3 *ocoim*lantaci#n3 distrib&ci#n simetrica
Bas : e enc&entran lar+as desc&idadas3
trans*arente sin *atron *atolo+ico9 ;eido cel&lar s&bc&t>neo
Edema JJJ/JJJJ3 si+no de +odet KJL
10,in>ticosNo linadenome+alias
EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS
Cabe$a : Cr>neo normoce>lico 3 escleras secas *&*ilareacti(a isoc#nica3 ca(idad oral con lesiones*&r&lentas en *iso labio inerior Kcicatri$adasLm&cosa len+&a secas3
C&ello : imtrico3 sin edemas3 latidos3 in+&r+itaciones 3linadeno*atas 3 lesiones con ri+ide$ cer(ical
;iroides : in deormidad3 no doloroso 3 conser(ado a la*al*aci#n
;#ra! a*aratores*iratorio : 'ns*ecci#n ;i*o de res*iraci#n costoabdominal3disnea +rado F3 no ace &so de msc&losaccesorios ? ta=&i*nea3 sin lesiones a*arentes
-
7/25/2019 01 - EDEMA
5/10
,lenado ca*ilar normal Kno Rana&ldL3 no aormaciones (aricosas
bdomen : in cambios de tem*erat&ra3 simtrico a&senciade cicatrices3
-
7/25/2019 01 - EDEMA
6/10
LISTADO DE PROBLEMAS DE SALUD
Nombre del *aciente: CRGEdad: 79 aos e!o: % er(icio: %edicina 'nternaN8 de cama: 219
eca de in+reso: 21-10-09 eca de alta:
6;) M'C):
1 6isnea2 Cre*itacionesF ibilancias ;a=&i*nea5 ;os *rod&cti(a@ ,esiones en ca(idad oral7 Estado de conciencia
KGlas+o 7L 6ismin&ci#n de los reIeos9 Res*&esta a estim&lo
doloroso s#lo a retirada Ie!i#n
10Edema en mmss116esidrataci#n126esn&trici#n1FHi*otermia c&tanea1stolica
1;a=&icardia19emi*ostraci#n20;i*o de ascie Hi*ocr>tica
@
-
7/25/2019 01 - EDEMA
7/10
2122. Problemas de salud 23. F
echa1 ndrome ebril 22 ndrome edematoso 25
F 6isnea 2@ Ne&mona e!traos*italaria 275 sma 2@ C" sec&lar 297 Hi*otensi#n F0 F1
F2FF
34. Hiptesis diagnsticas:1 Ne&mona e!traos*italaria2 'ns&4ciencia cardiaca con+esti(aF indrome ner#tico Cirrosis e*>tica5 Oasioror Hi*o*reteinemia
F536. Planes diagnsticos
1 Hemo+rama com*leto3 con rec&ento orm&la de le&cocitaria rec&ento de *la=&etas3 Hb
2 )rina com*letaF Glicemia tico com*leto5 EC) ;C abdominal@ Creatinina srica
7 lb&mina srica Broc<i(o9 Est&dio de im>+enes : radio+raa eco+raa de t#ra! de rente10ECG11G electrolitos Kanion G
-
7/25/2019 01 - EDEMA
8/10
@795051525F5555@57559@0@1@2
@F@@5@@@7@@97071727F7
[email protected] de la!"a#!"$! "eal$%ad!8&.'em!("ama*3.
Fec
h
a:
2/1
0/05
529/10/09
@02/11/
09
705/11/
09
9
+0.
H,:
91- 92- 9F99
9 95 9@
+-.
Ho
:
9- 99F7P
100F05
101F@
102 10F
104. L
e#
105
-
10@
100 !mmF
107
700
10
1@100
109 110
-
7/25/2019 01 - EDEMA
9/10
c
:111.
)'a
s
t:
112-
11F2
110
115F
11@ 117
11*.
/e(
"
:
1192
120 1219
1225
12F 12
12&.
Ne#
t
:
12@92
1279 F
129
129
1F0 1F1
132.o: 1FF- 1F- 1F50 1F@0 1F7- 1F
13+.
Mo
n
o
:
10-
112
122
1FF
1 15
14.
Lin!
:
17
15
199
1509
151 152
15F
1)*. GASES ARTERIALES1&&.
Fec
h
a
:
15@21/1
0/09
15722/10/0
9
152F/10
/09
159 1@0 1@1
12.
1@FF5
1@F@
1@5F@7
1@@ 1@7 1@
1+.
F2
170
-
171
F2
172
100
17F 17 175
1-.
pH
1777
177F
1797
10 11 12
1*3.
PC
2
1179
1525
1@F11
17 1 19
1+0.
P2
191-
192F@
19F99
19 195 19@
1+-.
HC
19
29
199
FF
200
F1
201 202 20F
204. 205 20@ 207 20 209 210
-
7/25/2019 01 - EDEMA
10/10
Na 12@ 12 1F9211.
212F@
21FF
21F
215 21@ 217
21*.
CL5219122
220111
221117
222 22F 22
22&.Ca
22@&c
227095
22&c
229 2F0 2F1
232.
M(
2FF-
2F0
2F5ERR)
R
2F@ 2F7 2F
23+.
6l#
201@F
2112
22171
2F 2 25
24.
Lac
t
27F
21
291
250 251 252
2&3.
HC
F
2522@
255171
25@21
257 25 259
20. 2@1 2@2 2@F 2@ 2@5 2@@
2@7&+8. AN,LISIS BIO-UMICO $1%1$%$&2@9 BRE: 20270 CRE;'N'N: 0@271&/&. INMUNOLOGIA $3%11%$&27F CE: 71027