Петрова М.С. -...
Transcript of Петрова М.С. -...
Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова
ГБУЗ СПб Городская клиническая ревматологическая
больница №25
«Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А.Менарини». Информация,
включенная в презентацию, отражает мнение автора . Компания ,также не несет ответственности за возможные
нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации».
Петрова М.С.
Показатель 2016 2017 9 мес, 2018 Прогноз 2018
Количество пациентов 8 218 9 041 7 589 10 119
в том числе, детей 7 5 3 Х
в том числе, в разрезе диагнозов
М10.0 3 629 4 159 3 442 Х
М10.1 64 34 15 Х
М10.2 24 30 27 Х
М10.3 118 104 80 Х
М10.4 442 413 303 Х
М10.9 5 170 5 672 4 829 Х
Пациенты с заболеваниями М10 (Подагра), обращавшиеся за медицинской помощью в МО (ЕИС ОМС 2016-2018гг)
АКТУАЛЬНОСТЬ
где,
M10.0 Идеопатическая подагра
M10.1 Свинцовая подагра
M10.2 Лекарственная подагра
M10.3
Подагра, обусловленная нарушением
почечной функции
M10.4 Другая вторичная подагра
M10.9 Подагра неуточненная
Наименование 2016 2017 9 мес.2018
Амбулаторная помощь 17 101 19 928 15 998
в т.ч. профилактическая 5 4 37
Стационарная помощь 463 436 380
в т.ч. госпитализация от 1 дня 427 388 337
Стационарно-замещающая помощь 53 61 53
Скорая медицинская помощь 185 173 99
ИТОГО 17 802 20 598 16 530
АКТУАЛЬНОСТЬ
2016 год 2017 год
Стац+амб. 1766 2789 (1490(уник.))
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
«Каскад» Гиперурикемии
Диета Ткани Эндогенный синтез
Гиперпродукция Гипоэкскреция
УРАТЫ
ГИПЕРУРИКЕМИЯ
Бессимптомные тканевые депозиты
Подагра Почечные проявления
Кардиоваскулярные события и
смертность
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
МК > 0,369ммоль/л
МК- 0,268-0,309ммоль/л
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Гиперурикемия – лечить нельзя откладывать
Критерии для назначения антиурикемической терапии:
1) С круглосуточной гиперурикемией и с устойчивой концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови более 773 мкмоль/л у мужчин и 595 мкмоль/л у женщин.*
2) Если на фоне диетического ограничения пуринов не уменьшается выведение мочевой кислоты менее чем 1000 мг/сут (5,9 ммоль/сут). (до 800 мг/сут (4,8 ммоль/сут).** 3) У больных, получающих лучевую терапии или химиотерапию для предотвращения острой уратной нефропатии и других проявлений синдрома лизиса опухоли. ***
* Обсуждается для пациентов с СН, у которых гиперурикемия возникает вследствие почечной гипоперфузии и снижения экскреции уратов. Такие пациенты имеют прогрессирующую СН с ограниченной продолжительностью жизни и низкий уровень риска возникновения хронической уратной нефропатии; ** При экскреции мочевой кислоты более 1100 мг/сут (6,5 ммоль/сут) на 50% увеличивается риск возникновения уратных камней.
** У пациентов с высоким риском профилактическое лечение включает внутривенную гидратацию и аллопуринол или расбуриказа (рекомбинантная уратоксидаза).
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Предикторы манифестации подагры
Предикторы манифестации подагры
Предикторы манифестации подагры
ОО
Основная группа N-97
1-ая группа Хр. подагра
N - 35
2-ая группа Острая подагра
N - 28
3-ья группа Гиперурикемия
N - 34
3А подгруппа Острая подагра
N - 14
3Б подгруппа БГУ
N - 20
Определение цитокинов: IL-6, IL – 8, TNF-α, GM-CSF
Контрольная группа N - 13
Предикторы манифестации подагры
Предикторы манифестации подагры
У пациентов на стадии бессимптомной
гиперурикемии отмечается повышение
некоторых иммунологических
показателей, при этом повышение
уровней IL-8, GM-CSF, TNF-α может быть
предиктором дебюта подагры и
мишенью для терапевтических
воздействий.
Предикторы манифестации подагры
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Римские и Нью Йоркские критерии 60-х гг XX в
ACR 1977г
!
ACR/EULAR 2015
Мексика Нидерланды
2010г
…
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской противоревматической лиги (EULAR)
2015 год
Ранняя диагностика
Шаг 3.
Методы визуализации
Визуальные признаки депозитов
уратов в когда-либо пораженном
суставе или бурсе: ультразвуковой
признак двойного контура или
демонстрация уратных депозитов
с помощью двухэнергетической КТ.
Визуальные признаки обусловленного подагрой повреждения сустава по данным обычной рентгенографии кистей или стоп: демонстрация, по крайней мере, одной эрозии.
Представлены (любым способом) Представлены.
Баллы
4
4
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
Dual Energy Computed Tomography (DECT)
Одновременное использование
двух источников и детекторов
рентгеновского излучения разного
спектра (за счет различного
напряжения, подаваемого на
трубку).
При компьютерной обработке полученных
изображений возможно с большей
надежностью дифференцировать близкие по
плотности ткани, в том числе специфически
выявлять отложения уратов. Choi HK, Al-Arfaj AM, Eftekhari A et al. Dual energy
computed tomography in tophaceous gout //Ann Rheum Dis.
2009 Oct;68(10):1609-12. Epub 2008 Dec 9.
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
LATEST CONTENT
Clinical and epidemiological research:
A randomised controlled trial of the efficacy and
safety of allopurinol dose escalation to achieve target
serum urate in people with gout (17 March, 2017)
Рациональная терапия
Рациональная терапия
Рациональная терапия
Лечение гиперурикемии
• Лечение к цели
• Диетические рекомендации
• Уратснижающая терапия (УСТ)
• Профилактическая терапия (на фоне УСТ)
• Приверженность терапии
Лечение острой подагрической атаки
• Лечение воспаления
• Купирование боли
• Профилактика ятрогенных осложнений
Рациональная терапия
НПВП
колхицин колхицин
Ингибиторы ХО
Рациональная терапия
«Подагра — как спички»: НПВП — гасят огонь, колхицин (профилактически) — держит спички мокрыми, ингибиторы ксантиноксидазы — удаляют спички..» (M.A. Becker)
В процессе реакции образуются реактивные формы кислорода, способные вызвать оксидативный стресс.
При длительной ишемии ткани в них накапливаются продукты распада пуринов.
При реперфузии уровень
кислорода восстанавливается и ксантиноксидаза продуцирует повышенное количество
токсичных супероксида и пероксида водорода. Ксантиноксидаза –
окисленная и восстановленная форма
Рациональная терапия
24% - невозможность достичь целевого уровня МК в сыворотке крови
• Побочные эффекты у 20% пациентов, получавших аллопуринол (5% прекратили лечение)
• Тяжелые реакции повышенной чувствительности на аллопуринол, связанные с дозой или концентрацией препарата в плазме (лихорадка, сыпь, эозинофилия, гепатит и прогрессирующая почечная недостаточность)
• Повышенный риск развития нежелательных эффектов у пациентов с почечной недостаточностью или пациентов, принимающих диуретики
Рациональная терапия
• Острая подагрическая атака
• Высокий уровень трансаминаз (АЛТ, АСТ)
• гепатомегалия
• Выраженная подагрическая нефропатия
• Аллергические реакции
• цитопении
• Низкая комплаентность пациентов
Рациональная терапия
38%
41%
15% 6% аллергия
гепатотоксичность
нарастание ПН
головные боли
Рациональная терапия
АДЕНУРИК® (ФЕБУКСОСТАТ)
(80-120 МГ)
«ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ
ГИПЕРУРИКЕМИИ ПРИ НАЛИЧИИ ОТЛОЖЕНИЙ
УРАТОВ В ТКАНЯХ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПРИ
НАЛИЧИИ В АНАМНЕЗЕ ТОФУСОВ И/ИЛИ
ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА)»
Рациональная терапия
Фебуксостат
Селективный ингибитор
ксантиноксидазы Непуриновое
соединение
Ингибирует
окисленные и
восстановленные
формы
ксантиноксидазы
Печенью и почками*
Селективность
Химическая структура
Спектр ингибирования
Экскреция
Аллопуринол
Неселективный ингибитор
ксантиноксидазы
Производное
пуринов
Ингибирует только
восстановленные
формы
ксантиноксидазы
Почками
Рациональная терапия
Фебуксостат
является более мощным по сравнению с аллопуринолом
ингибирует окисленные и восстановленные формы
фермента ксантиноксидазы
не приводит к образованию активных форм кислорода
(ROS) и поэтому уменьшает воспаление, которому
способствует оксидативный стресс
в терапевтических концентрациях не ингибирует другие
ферменты, участвующие в метаболизме пуринов и
пиримидинов.
Рациональная терапия
ФЕБУКСОСТАТ
• Коррекции дозы не требуется:
– пожилым пациентам
– пациентам с умеренной печеночной недостаточностью (рекомендуемая доза 80 мг)
– пациентам с легкими и умеренными нарушениями функции почек. Эффективность и безопасность фебуксостата не были полностью оценены у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек
• Коррекции дозы не требуется пациентам, принимающим:
– колхицин
– напроксен
– гидрохлоротиазид
– дезипрамин или другие субстраты CYP2D6
– варфарин
Рациональная терапия
Рациональная терапия
Снижение реабсорбции
мочевой кислоты в
проксимальных
почечных канальцах
Уменьшение связывания
уратов белками плазмы
Увеличение фильтрации
уратов в клубочках
Рациональная терапия
Lesinurad – действует на транспортеры
URAT & OAT4
• при сочетании с фебуксостатом - 100% ответ
• при применении больших доз 100% пациентов достигли уровня МК < 3 мг/дл в течение суток (200-400-600 mg в сутки per os)
Verinurad RDEA-3170
действует на транспортер URAT 1
«for the treatment of gout and hyperuricaemia».
Подагра и коморбидность
Рациональная терапия
Рациональная терапия
Связывается с человеческим IL-1β, блокируя его взаимодействие
со своими рецепторами
Нейтрализует биоактивность
IL-1β
Блокирует взаимодействие
IL-1 с рецепторами
Рациональная терапия
НПВП
колхицин колхицин
Рациональная терапия
«Подагра — как спички»: НПВП — гасят огонь, колхицин (профилактически) — держит спички мокрыми, ингибиторы ксантиноксидазы — удаляют спички..» (M.A. Becker)
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Оценка эффективности лечения
Количество обострений в год
Длительность приступов
Интенсивность боли (ВАШ)
Дозы НПВП
Прием ГКС
УСТ
ЭКМОК
нефропатия
Уровень МК
Ранняя диагностика
Рациональная терапия
Ремиссия подагры
Предикторы манифестации подагры
Оценка эффективности лечения
Гиперурикемия – лечить нельзя
откладывать
Реми́ссия - (лат. remissio «уменьшение, ослабление») — период течения хронической болезни который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания).
Оценка эффективности лечения
Предикторы манифестации подагры
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ
«Хроническая подагра:
визуализация, диагностика,
лечение» под председательством доктора
Michael Pillinger (Медицинская школа при
Нью Йоркском университете).
« Подагра – это два различных заболевания, одно
из которых является метаболическим и
проявляется Гиперурикемией.
Второй компонент подагры – это типичное
воспаление суставов излюбленных локализаций
вследствие отложения в тканях кристаллов
уратов.»
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ
«Хроническая подагра:
визуализация, диагностика,
лечение» под председательством доктора
Michael Pillinger (Медицинская школа при
Нью Йоркском университете).
Исходы этих состояний отличаются:
гиперурикемия ассоциирована с высоким риском
сердечно-сосудистых катастроф, и пациенты, как
правило, умирают от острых сердечно-сосудистых
событий;
при суставной подагре наиболее частой
причиной смерти является почечная
недостаточность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ
«Хроническая подагра:
визуализация, диагностика,
лечение» под председательством доктора
Michael Pillinger (Медицинская школа при
Нью Йоркском университете).
«Коррекция только острых приступов
подагры и контроль над воспалением – это
ошибочная стратегия…»
Кристаллы моноурата натрия - триггеры воспалительных медиаторов: •Цитокины: интерлейкин (IL)-1α и -β, IL-6, фактор некроза опухоли (ФНО) Хемокины: IL-8
•Мини-молекулы: простагландины (ПГ), гистамин
•Жирные кислоты выступают как вторичный сигнал и необходимы для развития подагрического артрита
Кристаллы МК активируют:
циклооксигеназу (COX)-2, киназы (Syk, p38 MAPK)