- 7. semester - cekukurser.dk · Eksempel - Mammae Mammae: Ingen indtrækninger, ... mamma palperes...

Center for Klinisk Uddannelse 1

- 7. semester

Center for Klinisk Uddannelse 2 af 73

Program

•  Introduktion •  Subjektiv del/anamnese (ca 1 time)

–  Introduktion til journalen og dens indehold –  Interviewteknik –  Øvelse

•  Pause •  Objektiv del 1 (ca 1,5 timer)

–  øvelse •  Pause •  Objektiv del 2 (ca 1,5 timer)

–  øvelse •  Afslutning


Formål

•  At få et overblik over journalens opbygning og udformning

•  At opnå færdigheder i systematisk udspørgen •  At kunne lave en objektiv undersøgelse


Journalen

•  Et klinisk værktøj •  Et kommunikationsredskab •  Et juridisk dokument


Journalen

Opbygning

1: Forside 2: Resuméark/epikriser 3: Kontinuationer 4: Laboratorieark/mikrobiologi 5: EKG 6: Billeddiagnostik 7: Patologi 8: Transfusionsskema 9: Korrespondancer


Kontinuationer

•  Anamnese •  Objektiv undersøgelse •  Konklusion

- Resumé - Vurdering - Tentative diagnoser - Plan


Interviewteknik

For hvert delproblem:

•  Patientens egen fortælling •  Uddybende spørgsmål

–  Åbne spørgsmål –  Lukkede spørgsmål

•  Resumé


Anamnese

•  Indledning •  Allergier •  Dispositioner •  Ekspositioner •  Tidligere •  Aktuelt •  Øvrige organsystemer •  Sociale forhold •  Tobak/alkohol/(rusmidler) •  Medicin


Anamnese

Indledning:

•  Alder •  Køn •  Indlæggelsesdiagnose eller årsag •  Hvorfra patienten indlægges


Anamnese

Eksempel:

Indledning: 53-årig mand kendt med diabetes og KOL indlægges via egen læge under diagnosen pneumoni obs. pro.


Anamnese

Allergi:

•  Medicin •  Jod •  Plaster •  Latex •  Andet


Anamnese

Eksempel:

Allergi: CAVE: Penicillin. Får udslæt over hele kroppen. Tåler morfin, jod og plaster.


Anamnese

Dispositioner:

Arvelige sygdomme i familien •  Stofskiftesygdomme •  Hjerte- kredsløbssygdomme •  Cancer •  Allergiske lidelser •  Psykiske lidelser


Anamnese

Eksempel:

Dispositioner: Far døde af blodprop i hjertet som 62-årig. En bror har NIDDM. Ingen cancer i familien.


Anamnese

Ekspositioner:

•  Smitsomme sygdomme •  Udenlandsrejser •  Arbejde •  Husdyr


Anamnese

Eksempel:

Ekspositioner: I.v.-stofmisbruger indtil for 10 år siden. Delte ofte kanyler med andre. Pt er netop hjemvendt fra 2 måneders rejse til Ghana.


Anamnese

Tidligere:

•  Årstal •  Sygehus •  Diagnose •  Sequelae


Anamnese

Eksempel:

Tidligere: 1982: BBH, kompliceret brud af venstre crus efter trafikuheld. Sequelae i.f.a. let nedsat gangfkt.

1987: Holbæk sygehus, Perforeret appendicit. Appendektomeret.

Siden 91, Type2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet.


Anamnese

Aktuelt: •  Debut •  Lokalisation •  Karakter •  Varighed •  Udvikling •  Provokerende/lindrende faktorer •  Ledsagesymptomer •  Almensymptomer (feber, træthed)


Anamnese

Eksempel:

Aktuelt: Patienten har gennem den sidste uge oplevet at blive tiltagende forpustet, først ved anstrengelse og derefter også i hvile. Der har ikke været nogle smerter men patienten hoster meget, især meget voldsomt om morgenen, hvor der også kan komme grønligt farvet opspyt. Patienten har hjemmeilt og symptomerne kunne til en start lindres vha. dette. Denne effekt er dog nu klinget af. Der har de sidste to aftener været feber, målt til 39,4 i munden. Over de sidste to måneder har der været et vægttab på 7 kg. Der har ikke været hæshed eller synkebesvær.


Anamnese - øvelse

•  Debut •  Lokalisation •  Karakter •  Varighed •  Udvikling •  Provokerende/lindrende faktorer •  Ledsagesymptomer •  Almensymptomer (feber/træthed)


Anamnese

Øvrige organsystemer:

•  CNS: Centralnervesystemet •  C-P: Cardiopulmonalt •  G-I: Gastrointestinalt •  U-G: Urogenitalt •  Gyn: Gynækologisk •  B-A: Bevægeapparatet


Anamnese

CNS: •  Hovedpine •  Svimmelhed •  Høre-/synsforstyrrelser •  Lammelser •  Besvimelser •  Kramper •  Psykiske klager


Anamnese

C-P: •  Brystsmerter •  Åndenød •  Hjertebanken •  Hævede ben •  Hoste •  Opspyt (udseende)


Anamnese

G-I: •  Appetit •  Vægttab •  Kvalme •  Sure opstød •  Opkastning •  Mavesmerter •  Afføring (udseende og lugt)


Anamnese

U-G: •  Kløe •  Svie •  Smerte •  Vandladningshyppighed •  Udseende/lugt •  Inkontinens •  Tømningsbesvær/efterdryp •  Udflåd


Anamnese

Gyn: •  Menarche •  Menopause •  Menstruationsvarighed og -interval •  Graviditet


Anamnese

B-A:

•  Kraft •  Styringsbesvær •  Ryggener •  Gigt •  Gangfunktion •  Smerter •  Selvhjulpen


Anamnese

•  Alkohol •  Tobak •  Socialt •  Medicin


Eksempel

Alkohol: 15 genstande dagligt de sidste 10 år Tobak: Er ryger. 25 pakkeår. Socialt: Bor alene på 3.sal uden elevator. Har hjemmehjælp 1 gang dagligt til indkøb og rengøring. God kontakt til 2 døtre. Pensioneret sømand. Medicin: Tabl. Magnyl 75 mg x 1, forebyggende mod blodprop Tabl. Furix 40 mg x 3, mod hypertension Tabl. Nitroglycerin 0,25 mg p.n., mod agina pectoris Inj. Vibeden 1mL hver anden måned, mod B12-vitaminmangel Mikstur Laktulose 10 ml x 1, mod obstipation


Resumé

•  1: En journal er et klinisk værktøj, et kommunikationsredskab og et juridisk dokument

•  2: Den medicinske journal består af anamnese, objektiv undersøgelse og konklusion

•  3: Anamnesen er patientens beretning suppleret med lægens uddybende spørgsmål

•  4: Ved udspørgen til patientens symptomer benyttes følgende generelle spørgsmål: –  Debut –  Lokalisation –  Karakter –  Varighed –  Provokerende/lindrende faktorer –  Udvikling –  Ledsagesymptomer


Objektiv undersøgelse


Formål

•  Forstå grundprincipperne for den objektive undersøgelse

•  Kende elementerne i en objektiv undersøgelse

•  Træning i at udføre en objektiv undersøgelse

•  Træning i at beskrive negative og positive generelle fund


Grundbegreber

•  Inspektion

•  Palpation

•  Perkussion

•  Auskultation


Overblik - indledning

•  Værdier •  Almentilstand (AT) •  Udseende •  Bevidsthedsniveau •  Hud •  Nakkestivhed


Værdier

•  Blodtryk (BT) •  Puls (P) •  Respirationsfrekvens (RF) og -mønster •  Saturation (Sat) •  Blodsukker •  Temperatur (T) •  Body Mass Index (BMI)


Almentilstand

•  God/dårlig •  Upåvirket •  Akut/Kronisk medtaget •  Hvile-/funktionsdyspnø •  Smerteforpint


Udseende

•  Aldersvarende •  Ernæringstilstand (ET)


Bevidsthedsniveau

•  Vågen •  Orientering

–  Tid, sted og egne data •  Klar/sløret/konfus •  Dement •  Ved bevidsthedsvækkelse – Glasgow Coma Scale

(GCS)


Hud

•  Farven •  Varm/kølig •  Tør/klam/svedende •  Turgor


Eksempel

Værdier : P: 75 T: 37.2 målt i øret BT: 125/80 RF: 15 BMI: 24 Sat: 98% uden ilt

Pt. fremstår upåvirket, vågen, klar, og fuldt orienteret. Svarer relevant på alle spørgsmål. Udseende svarer til alder. Varm og tør hud. Patienten er ikke bleg, og der er ingen tegn til ikterus eller cyanose.


Kranium

•  Sår •  Konturspring •  Blødninger •  Hæmatom


Eksempel - Kranium

Kranium: Der ses deviation af

den midterste del af næsen

mod venstre, ca 1,5 cm for

midtlinien. Ingen rødme,

hævelse eller sår. Der er en

mindre frisk blødning fra begge

næsebor. Udtalt palpationsøm

ved overgangen fra den benede

til den bruskede del. Ingen

ømhed af os zygomaticus.


Øjne

•  Visus •  Inspektion

–  Externa –  Conjunctiva –  Sclera –  Stilling

•  Strabismus –  Lejring

•  Exophtalmus –  Bevægelighed

•  Nystagmus, parese •  Pupiller •  Synsfelt •  (Opthalmoskopi)


Eksempel - Øjne

Øjne: Normal visus. Der ses

en mindre subconjunctival

blødning i øjeæblets øvre

mediale kvadrant. Ingen

smerter. Normal lejring og

bevægelighed. Runde og

egale pupiller med nat.

lysreflekser. Normalt

synsfelt for hånd.


Cavum oris

•  Tungen •  Slimhinden •  Fauces

–  Tonsilsvulst •  Tandstatus

–  Proteser


Eksempel - Cavum oris

Cavum oris: Udtalt

tonsilsvulst med

hvidgullige, delvise

belægninger bilateralt. Let

hyperæmisk slimhinde

omkring fauces. Tungen er

uden belægninger.


Collum

•  Struma •  Halsvenestase


Eksempel - Collum

Collum: Ingen struma eller halsvenestase.


Lymfesystemet


Eksempel - lymfesystemet

RES: Ved ve sternocleidomastoideus palperes en 1x1cm stor, indolent, velafgrænset lymfeglandel. Glandeln er fastsiddende i forhold til underlaget. Ingen palpable lymfeglandler occipitalt, submandibulært, aksillært eller inguinalt.


Øvelse

•  Overblik •  Kranium •  Øjne •  Cavum oris •  Collum •  RES


Mammae

Inspektion: –  Form –  Indtrækninger –  Ulcerationer –  Papilinversion –  Sekretion

Palpation: –  Tumorer i brystvævet

inkl. proc. axillaris –  Lymfeknuder i aksillen


Eksempel - Mammae

Mammae: Ingen indtrækninger,

ulcerationer eller sekretion. I ve.

mamma palperes i dybden en

2x2cm stor, fast, velafgrænset

tumor svarende til kl 11, ca 2cm fra

papillen. Tumor er forskydelig i

forhold til huden men føles

fastsiddende i forhold til

fascien. Højre mamma uden

palpable tumores. Ingen palpable

lymfeglandler axillært, bilateralt.


Hjertet - st.c.


Auskultationssteder


Systoliske mislyde

Årsag: Mitral-klap insufficiens

Årsag: Aorta-klap stenose


Eksempel - hjerte

St.c.: Regelmæssig aktion=perifer puls. Der høres en ru, tydelig, systolisk mislyd med maksimum over hø. 2. intercostalrum og udstråling til carotiderne.


Lungerne - st.p.

•  Inspektion •  Palpation •  Perkussion •  Auskultation


Eksempel - Lungerne - st.p.

St. p.: Stort, tøndeformet thorax. Normale og egale respirationsbevægelser. Normale og egale lungegrænser, ingen dæmpning. Krepitation i nedre højre lungefelt, ellers vesikulær respiration bilateralt.


Øvelse

•  Mammae •  Hjertet •  Lungerne


Abdomen

•  Inspektion •  Palpation •  Perkussion •  Auskultation


Eksempel - Abdomen

Abdomen: Fladt og blødt abdomen med udtalt

palpationsømhed svarende til McBurney’s punkt.

Udtalt slipøm, både direkte og indirekte. Ingen

palpable patologiske udfyldninger og ingen tegn til

hepato- eller splenomegali. Naturlige tarmlyde.


Rektal eksploration

•  Inspektion •  Eksploration


Eksempel - Rektal eksploration

Exploratio rectalis: Ingen hæmorroider. Normal sphinktertonus. Slimhinden uden palpable patologiske udfyldninger. Prostata føles hård og knudret med vingedannelse på hø side, uden Bevaret medianfure. Normalfarvet fæces på handsken.

Normal prostata: Fast, glat, elastisk, uden forstørrelse med bevaret symmetri.


Genitalia masculinum

•  Inspektion •  Palpation


Eksempel - Genitalia masculinum

Genitalia externum: Penis og glans uden rødme, Hævelse, sår eller udflåd. Scrotum uden palpable Patologiske udfyldninger. Uømme testes uden palpable tumores. Testes symmetriske i størrelse og lejring. Epididymis er af normal konsistens.


Ekstremiteter

•  Hud •  Ledforhold •  Kraft- og sensibilitetsforhold •  Pulsforhold •  Reflekser •  Gangfunktion •  Deklive ødem


Eksempel - Ekstremiteter

Ekstremiteter: UE: Hele ve ue er rød, varm og spændt. Rødmen er ensartet over hele området. Smerter ved både overfladisk og dyb palpation. Egale fodpulse bilateralt i både a. dorsalis pedis og a. tib. post. Nedsat bevægelighed i knæet og hoften grundet smerter. Ingen deklive ødemer.


Øvelse

•  Abdomen •  Rektal eksploration •  Genitalia masculinum •  Ekstremiteter


Journalens afslutning - resumé

•  Konklusion

•  Vurdering og tentative diagnoser

•  Plan


Eksempel - resumé

Konklusion 53-årig mand kendt med diabetes og KOL, gennem en uge tiltagende dyspnøisk med udtalt hoste samt feber. SAT 90 % på 10 liter ilt, respirationsfrekvens på 20. Ved st.p. høres krepitation på højre nedre lungelap.

Vurdering og tentative diagnoser Pneumoni obs. pro Excerbation af KOL obs. pro

Plan Patienten indlægges på medicinsk afdeling B. Ordinationer: rp. rtg. af thorax

rp. Blodprøver (...)


Resumé

•  Overblik over journalens opbygning og udformning

•  Færdigheder i systematisk udspørgen •  Lave en objektiv undersøgelse

- 7. semester - cekukurser.dk · Eksempel - Mammae Mammae: Ingen indtrækninger, ... mamma palperes...

Documents

Transcript of - 7. semester - cekukurser.dk · Eksempel - Mammae Mammae: Ingen indtrækninger, ... mamma palperes...