חוות דעת להערכה אודיולוגית סופי

הערכת שמיעה מלאה

לעובד החשוף לרעש מזיקDefinitive auditory evaluation of workers

exposed to excessive noise at work

ר הולדשטיין יהודה"ד 10/12/2009

. החקיקה בנושא רעש מזיק מיועדת להגן על שמיעתו של העובד החשוף לרעש מזיק

: מערך ההגנה מושתת על . מניעת החשיפה לרעש מזיק במקום העבודה או צמצומו לכל הפחות. אשדיוקן נמוך וכן על בדיקות , י בדיקות סינון במקום העבודה"מעקב אחר שמיעתו של העובד ע. ב

. צא ליקוי בשמיעתם בבדיקות הסינוןאבחוניות לעובדים שנמלבדיקות אבחוניות אלה חשיבות רבה להמשך עבודתו של העובד ולאיתור ליקויים במקום

ס בדיקות אלה משמשות גם כבסי.ואמינות מדויקותהעבודה ולכן נודעת חשיבות רבה להיותן . לשמירת זכויותיו הסוציאליות של העובד מול המוסד לביטוח לאומי

בחוות דעת זו מוצעת הדרך הטובה ביותר לפי הספרות ולפי ניסיונו של המחבר לביצוע הערכת שימוש , על בסיס עקרונות של הצלבת מידע,דיקות הקיים והמקובל שמיעה בעזרת מערך הב

" . מדיקולגליים"ופרוטוקולים TEST BATTERY APPROACHב

: בחוות הדעת מתוארים .הליקויים המרכזיים המובנים בשיטות הבדיקה השונות והדרכים להקטינם

. תרשים זרימה לביצוע מערך הבדיקות[. ציוד ושיטות,צוות] האבחוןלמכונים אודיולוגיים לביצוע [סף] מדדי מינימום

.הצעת תמחור.עם דוגמאות מתכונת שמירה ודיווח תוצאות הבדיקות

ר הולדשטיין יהודה הערכת שמיעה מלאה לעובד החשוף לרעש מזיק "ד

2

תוכן העניינים

(ואבחוןנון מערכי סי) רקע כללי .1

3

ןבדיקות האבחומערך .2

בדיקות ושיטות עבודה, מכשור,כוח אדם

(Test Battery Approachי "הצלבת המידע ע)

3.

6

סובייקטיבית-תהתנהגותי בדיקת שמיעה .3

11

:בדיקות אובייקטיביות .4

טימפנומטריה ורפלקס ) עכבה אקוסטית .א

(אקוסטי

12

13 (OAE)שבלולי פלט אקוסטי .ב

(BERA)פוטנציאלים מעוררים של גזע המוח .ג

.ד

17

23 פרוטוקול מדיקו לגלי .5

25 אבחנה-נזק מושרה רעש .6

26 האבחוןהליך .7

29 ומחשוברישום דיווח .8

ACOEM 32כללי : נספח א .9

36 נתוני אוזניות: נספח ב .01

38 מים המשפיעים על דיוק האודיוגרםגור: נספח ג .11

39 תמחור הבדיקות לפי משרד הבריאות: נספח ד .21

40 (טבלה) האודיולוגי האבחוןתכונות בדיקות : נספח ה .31

41 ומקרה לדוגמה דוגמאות ותבניות -טופסי דיווח: נספח ו .41

58 8תרשימי זרימה לפרק פרוטוקול בדיקות ו: נספח ז .51

63ספרות .61

תקציר


3

כללי רקע

שעוסקת ,עיקרון זה מנחה את החקיקה .וי שמיעה מושרה רעש הינו נכות הניתנת למניעה לחלוטיןליק

עיקרי החקיקה מנסים למצוא את האיזון בין .בשמירה על בריאות העובד החשוף לרעש במסגרת עבודתו

לבין האילוצים[ 10]המטרה האולטימטיבית למנוע את הנזק לחלוטין במהלך כל שנות העבודה ברעש

הפשרה המתקבלת מתבטאת בקריטריוני ההרחקה . של התעשייה[ תועלת\עלות]הטכנולוגיים והכלכליים

ניכרת בשנים האחרונות מגמה להחמיר בקריטריונים על מנת להגיע .לקוי שמיעה מעבודתושל עובד

[.26,27,28]חקיקה בעולם המערבי בעדכוניכפי שהדבר מתבטא מרביתלמניעה

מושתתות [ 22] 1984 -ד"התשמ, (ברעש תעסוקתית ובריאות העובדים גהות)עבודה הבטיחות ב תקנות

:כדלקמן,כאשר מערך המניעה בנוי על מספר רגליים,כמובן על אותו עיקרון

הגדרות

צורת הופעה ותדירותה ,הרכב תדרים,עוצמה] תהפיזיקאליולפי תכונותיו " רעש מזיק"הגדרת .1

ההגדרה בנויה משקלול .[Time Weighted Average=TWA] ולפי משך החשיפה היומי[ 'וכו

.ל"של כל הגורמים הנ

הגדרת נזק מושרה רעש לפי מדדים אודיולוגיים ותעסוקתיים וכן קריטריונים כמותיים לקבלת .2

.עובד והרחקתו מעבודה

.הגדרת מקומות עבודה אשר מייצרים רעש מזיק .3

המלצות לפעולה

[.29]ושיטות עבודה מכשור,ולל פירוט כוח האדםמדידות רמת הרעש במקומות העבודה כ .1

המלצות לבעלי המפעל לפי תוצאות הבדיקות במטרה להפחית את רמת הרעש וצמצום החשיפה .2

.כאשר לא ניתן להפחיתה בצורה מספקת

בדיקות סינוןהקמת מערך מעקב על שמיעתם של העובדים ברעש מזיק אשר בנוי מחד גיסא על .3

(SCREENING )מלא אודיולוגי אבחוןבמקום העבודה ומאידך גיסא על המבוצעות

(DIAGNOSTIC) לעובדים אשר שמיעתם נפגעה.

לא כאן המקום להיכנס לדיון מפורט בכלל הסעיפים לעיל אלא רק לאלה הנוגעים ישירות לנושא חוות

.של נזקי השמיעה המקצועי האבחוןמערך כלומר , הדעת


4

:לשני חלקים עיקרייםעל שני רכיביו השמיעה ניתן לחלק את מטרת מערך מעקב

איתור עובדים ששמיעתם נפגעה על מנת לעצור או לפחות לצמצם את הנזק על ידי האמצעים .1

[מיגון שמיעה או הרחקה ממקור הרעש,הדרכה]הקיימים

נקודה זו הופכת מרכזית יותר בחקיקה .איתור ליקויים במקום העבודה מבחינת רעש ותיקונם .2

[.3' עמ לעיל]ת החדשה במטרה להגיע למניעה מלאה פאיוהאיר

.המלא והאבחוןהסינון , השגת מטרות אלה תלויה בדיוקם ובזמינותם של שני מרכיבי המערך

(SCREENING) מערך הסינון

מבוצע במקומות העבודה על מנת למנוע נזק כלכלי לתעשייה ולעובדים -והעיקריתהוא הרמה הראשונית

7או 6הולכת אוויר בלבד ב] מצומצמים מאוד ת השמיעהפרוטוקולי בדיק-לכן.[ 'עות וכונסי,ימי עבודה ]

ב למשל "אם כי יש לציין כי בארה -ימינימאלתא אטום ] ודיוקם מוגבל עקב אילוצי זמן וניידות [תדרים

. [23] מבחינת רמת הרעש במקום הבדיקה ANSI 3.1 1999רשות בדיקות הסינון לעמוד בתקן דנ

וחוסר [ ליקויי שמיעה לא אמיתיים] FALSE POSITIVEה מכך יש לצפות לשכיחות גבוהה של כתוצא

.יכולת להגיע לאבחנה חד משמעית

(DIAGNOSTIC)האודיולוגי האבחון

:הם ו יבא להשלים ולגבות את מערך הסינון ותפקיד -הרמה השניונית-מערך הבדיקות האבחוניות

עד כדי קריטריון שנכשל בבדיקת הסינון,שמיעתו של העובד לתת אבחנה חד משמעית לגבי -ראשית

.:על השאלות הבאותתוך מתן מענה [ כפי שייקבע-או פחות]הרחקה

?האם יש ליקוי שמיעה .1

? ( 'צורה וכו,הרכב תדרים,חומרה )מאפייניו מה –אם יש ליקוי שמיעה .2

? ה לחשיפה לרעשהאם הליקוי שנגרם הינו מושרה רעש או נובע ממחלת אוזן שאינה קשור .3

[יתכן כמובן שילוב של שני גורמים]

להמשיך עם מיגון \ניתן להמשיך ללא הגבלות] מה השלכות הליקוי על המשך עבודתו של העובד .4

? [להפסיק\נוסף

העובד במסגרת לגבי זכויותיו הסוציאליות של חשיבות רבהזה יש לאבחוןאין לשכוח גם כי .5

.המוסד לביטוח לאומי

משוב זה .לאפשר תיקון ושיפור איכותו תומטרכמשוב שביקורת על מערך בדיקות הסינון לשמש -שנית

.מועבר לגורם שנקבע כאחראי על מערך הסינון


5

למעשה הוא מערך זה .המלא האבחוןאתמקד במערך ולכןערך בדיקות הסינון אינו בתחום מסמך זה מ

ועלחשיבות הדיוק בממצאי מערך זה עת מכאן נובלגבי העובד והמערכת התעסוקתית ו" המלה האחרונה"

.יהמלצותיעיקרון זה מבוססות

שתי .ניתן לענות בעזרת השאלות שלעיל כךעל .מי בעלי המקצוע אשר מרכיבים את המערך -ראשית

השאלה .האודיולוגיות המתבצעות במכון אודיולוגיהשאלות הראשונות תיענינה בעזרת הבדיקות

ג בעל הכשרה .א.רפואית ולכן הגורם המתאים ביותר הוא רופא א השלישית מחייבת קביעת אבחנה

[4שאלה ]ואילו ההמלצות למקום העבודה [ רתאוטו נוירולוג או הכשרה ייעודית אח,אוטולוג]מתאימה

מן הראוי –מאחר וכלל העובדים אמורים להיות במעקב רופאים תעסוקתיים .מחייבות הכשרה תעסוקתית

יהיה מעורב הרופא התעסוקתי האחראי אשר יתבסס על ההמלצות שקיבל מחד שבכל החלטה לגבי עובד

.גיסא ועל נתוני מקום העבודה מאידך גיסא

יאום עם איגוד רופאי ג בתחום התעסוקתי הספציפי של נזקי רעש בת.א.לחלופין ניתן להכשיר רופאי א

.ג ואיגוד רופאים תעסוקתיים.א.א

-פשוטה[ העקרונית]התשובה .האודיולוגי התעסוקתי האבחוןאיזה מכון אודיולוגי מוסמך לבצע את -שנית

הכוונה כמובן .ועליהם אתייחס בהמשך יקבעויבקריטריונים שכל מכון אודיולוגי אשר יעמוד

. ת איכות שוטפתצע גם בקרמן הראוי לב.לקריטריונים מקצועיים

לרמה מקצועית הגבוהה ביותר האבחונילעיל ברור כי רצוי להביא את המערך צגתילאור הקו המנחה שה

.האפשרית

לפי צרכי המערכת בדרישותשיוכלו לעמוד ,כך שיהיו די מכונים אך סבירלשם כך יש להציב רף גבוה

.עלולה בסופו של דבר לפגוע בבריאות העובד מאחר שפשרה כזו,להתפשר על איכות עבודה בלי אך


6

האבחוןמערך בדיקות

:לחלק את מרכיבי הרמה המקצועית למספר קבוצות אפשר

כוח אדם

מכשור

בדיקות

שיטות עבודה

כוח אדם

הנובעות מניסיון מצטבר ואת המיומנותחוקי למהדרין \יפורמאלשהוא סעיף ,סעיף זה כולל את הרישוי

.ומיכולת אישית.נדרשבתחום ה

ההתמחויות .בכל הנוגע לעיסוק ברפואה נושא הרישוי לגבי רופאים מוגדר בבירור בחוק -רופאים

לפי ,מבחינת סמכות מורשה כל רופא .ג ורפואה תעסוקתית כל אחד בתחומו.א.הרלבנטיות לענייננו הן א

' וכו" אבחונם, ת חולים ופצועיםבדיק"לבצע " עיסוק ברפואה"במסגרת [25] ,ז"תשל'פקודת הרופאים ה

חוק הסדרת העיסוק במקצועות גם .פרא רפואית \בדיקה רפואית כלמן הסתם כוללות " בדיקות"כאשר

כולל במסגרת ]אולם מן הראוי כי הבדיקות .מאפשר זאת( ב)5בסעיף [ 24] 2008 -ח"התשס, הבריאות

.מתאימים ןוניסיואחר הכשרה י רופא בעל התמחות מתאימה ול"יבוצעו ע[ מכון אודיולוגי

שהיה פרוץ ,הפך תחום זה [24]מאחר ונושא הרישוי הוסדר לאחרונה בחקיקה -קלינאות תקשורת

קלינאי צריך להתבצע על ידי האודיולוגי אבחוןשברור ומוגדר ואין ספק , לרווחה שנים רבות

יש תת התמחויות לא נים ום רבים ושותחומיב שעוסקמאחר ומדובר במקצוע , עם זאת. מורשה.תקשורת

בכלל ובתחום [ית\אודיולוג]באודיולוגיה ת \תקשורת מנוסה העוסק ת\הרי שיש לבחור בקלינאי,רשמיות

.מן הראוי לתאם עם אגודת קלינאי התקשורת קריטריונים מתאימים. המדיקולגלי בפרט

ום התמחותם של נוירו נמצאות גם בתח BERA,OAEכגון , בדיקות אלקטרו פיזיולוגיותביצוע – אחרים

. קליניים פיזיולוגים

מכשור

כפי ) הבדיקות הנדרשות כלשיאפשר את ביצוע ,מכון מורשה חייב להשתמש בציוד בדיקה ,ככלל

וכיול השמירה על תחזוקדיוק הבדיקות מותנה ב. (לא מכשור סינון)ברמה דיאגנוסטית (שיפורטו בהמשך

S ANSI ,ISO 3.1) אירופאים\אמריקאים\תקנים בינלאומייםהנסמכות על לפי דרישות היצרן המכשור

389 ,IEC 60645 ).

יעיל גם מבחינת החיסכון בימי עבודה וגם לפענוח היכולת לבצע את כל הבדיקות תחת קורת גג אחת

..התוצאות


7

בראש .יש להתייחס גם לתנאי הבדיקה המכשורבכלל -Audiometric cabin]] תא אודיומטרי

.וונה היא ליצור תנאים שיאפשרו את ביצוע הבדיקות תוך עמידה בתקנים בינלאומייםוראשונה הכ

Audiometric cabin ,Sound–תא אודיומטרי ]בדיקת השמיעה צריכה להתבצע בסביבה שקטה

treated room ]כך שרעש חיצוני לא יפגע בדיוק הבדיקה.

תקן זה צריך להימצא .R 2008 -להיום נכון,בתיקונו העדכני ANSI S3.1-1999התקן הרלבנטי הוא

[23].לביצוע בדיקות סף שמיעה התא כשרות בידי כל בודק מוסמך אשר בודק

המותרת ליד אוזניו של הנבדק ,בתדרים שונים המרביתהעיקרון מאחורי תקן זה הוא קביעת עוצמת רעש

הן TDH [SUPRAAURAL ]מאחר ואוזניות תוך התחשבות בהנחתת האוזניות בהן משתמשים,

אוזניות .200HDA [CIRCUMAURAL]או INSERTבעלות הנחתה נמוכה בהרבה מאשר אוזניות

INSERT אשר מוכנסות לאוזן בעומק הנדרש משיגות הנחתת רעש השקולה כנגד תא אטוםSINGLE

WALL [ !ב ספחנ]. כלומר.מידת ההנחתה הנדרשת מהתא נקבעת לפי תנאי העבודה הרגילים במכון-

ואילו תא הניצב בסביבה שקטה [ Double wall-למשל]ביבה רועשת תצריך תא עם הנחתה גבוהה ס

אשר אינו מצורף , הליך הבדיקה מפורט בתקן עצמו[.Single wallלמשל ]יותר יצריך הנחתה קטנה יותר

.בהיותו מסמך אסור להפצה חופשית לפי זכויות קניין

נקבעים לפי תקן מסוימתם לסביבת בדיקה נתוני התא לצורכי בחירת מפרט התא המתאי

ASTM E 596 –96. בלבד של יכולת ההנחתה האקוסטית של התא מעבדתיתזהו תקן לבדיקה

בדיקה זו אינה אמורה [.Reverberation room]א נמצא בחדר הדהוד תקני תכאשר ההמתבצעת

.ANSI S3.1-1999חליף לבדיקה לפי תקן באתר הבדיקה בו מוצב התא ואינה ת להתבצע

אינן מחייבות תא אודיומטרי אלא סביבה שקטה BERAעכבה אקוסטית ו, OAEראוי לציין כי בדיקות

.בלבד


8

ודיומטריםתאים א

SINGLE WALL

MOBILE

UNIT

DOUBLE WALL

MINI CABIN (industrial)


9

ושיטות עבודה בדיקות

מיקום ]ואיכותית [ חומרת הליקוי]האודיולוגי היא להגיע לאבחנה כמותית האבחוןמטרת , כפי שציינתי

.מרביבדיוק [ site of lesion-הליקוי

:בעל התכונות הבאות אבחונילכלי אידיאליבבואנו לקבוע את מצב שמיעתו של נבדק אנו זקוקים באופן

ץ"קה 0.5-8מסוגל לבדוק בכל טווח תדרי השמיעה ולכל הפחות בטווח [FREQUENCY

SPECIFIC.]

מסוגל לבדוק בכל אחד מהתדרים בטווח העוצמות המלא של האוזן האנושית ולכל הפחות

.HLדציבל 0-100

מסוגל לאתר את מיקום הנזק בכל התחנות לאורך יפעיל את מערכת השמע לכל אורכה ויהיה

.במדויק[ SITE OF LESION]מסלול השמע

[רזולוציה גבוהה] בסף השמיעהרגיש לשינויים קלים מאוד.

אינו תלוי בשיתוף פעולה מצד הנבדק ובשיקול דעתו של הבודק-אובייקטיבי.

משך בדיקה קצר.

חסין מפני הפרעות וארטיפקטים למיניהם.

:העומדים לרשותנו כיום לשימוש קליני יומיומי הם כדלקמן האבחון כלי

-ג.א.רופא א-י בודק מנוסה"ע[ מיקרוסקופ אוטו פ או אוטוסקו]איכותי מכשוריסודית עם אוטוסקופיה

לעיתים ממצאיה מחייבים טיפול לפני ביצוע הבדיקות או .היא תנאי הכרחי לפני כל הערכה אודיולוגית

[.נפרט בהמשך]מצביעים צורך או אי צורך בבדיקה מסוימת או בסוג אוזנייה מתאים

[.סטנגר,ודיסקרימינציה SRT,אוויר ועצם PTבעיקר ]על כל מרכיביו האודיוגרם ההתנהגותי .א

[לטרלי בעיקר טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי איפסי] מבחני עכבה אקוסטית .ב

[DPOAEו TEOAEבעיקר ] שבלולי פלט אקוסטי= OAE=הדים קוכלאריים .ג

[כולל בדיקת סף שמיעה בתדרים ייחודיים BERAבעיקר ] פוטנציאלים מעוררים .ד

וכל אחד מהם תורם חלק קטן למכשיר אידיאליהדרישות כל נו עונה על אף לא אחד מכלים אלה אי

[ בנספח ה ת המחשהראה טבל]וזווית ראייה שונה על התמונה הכללית

:ככל האפשר המדויקתמ להתקרב לאבחנה "ע ותעיקרי דרכיםי תניתן לנקוט בש,מאחר שכך

כיב במערך הבדיקות כדי לשפר את דיוקו של כל רשימוש בפרוטוקולי עבודה קפדניים .1

של הבדיקה פירוש תוצאות הבדיקה צריך להביא בחשבון את .לעיל


10

בין הצלבת מידעע והכלים המצויים בידנו לפי תרשים זרימה מושכל וביצ בכלעקבי שימוש .2

.תוצאות הבדיקות כפי שיפורט בהמשך

ודיוק הצלבת מידע היא השיטה העיקרית בה משתמשים בכל התחומים כדי לאמת נכונות ,כידוע

. מידע ולהגיע להחלטות נכונות המבוססות על מידע זהשל ה

והוצג במהדורה 70עיקרון הצלבת מידע הוכנס לאודיולוגיה בשנות ה: באודיולוגיה הצלבת מידע

סוללת ] TEST BATTERYב מדובר בשימוש [. 2]וגיה המרכזי ה של ספר לימוד אודיוליהשני

אשר מפרשים באופן פרטני כפי שהיה מקובל עד של בדיקות אודיולוגיות ולא בבדיקות בודדות[ בדיקות

:אביא מספר מובאות מאותו מקור .אז

• Obviously, no single test yields sufficient information to answer all (of these)

questions.

• Thus, an extensive battery of audiologic tests must be available to the

audiologist to fulfill the demands made upon him.

• The statistics of decision are strongly aided by the inclusion of numerous

subtests in the audiologic battery.

• The more evidence one has upon which to base a decision, the more

reliable and valid that decision is apt to be.

• The use of a single test for the assessment of human hearing is a thing of the

past. Even the most basic audiologic examination includes a battery of hearing

tests. As more complex questions concerning the auditory system are asked,

additional test items are added to the battery.

• …special test batteries may be used for medico legal or compensation

problems…

Handbook of Clinical Audiology. Katz 2nd

ed. 1978 .The test battery approach.

pp159-163

:[1] ממהדורה אחרונה של אותו ספר-או

"Jerger & Hayes promoted the concept of a test battery approach so that a single

test is not interpreted in isolation, but various tests act as a cross-check on the

final outcome." Handbook of clinical audiology .J.Katz .5th

ed.2002. p:473


11

שיועדו לאיתור , כאשר הוכנס עיקרון סוללת הבדיקות לשימוש היה בה מקום נרחב לבדיקות התנהגותיות

לזיהוי כל [ . tone decay,רקרויטמנט ] מקום הפגיעה על ידי מאפייני פגיעה בקוכלאה ובעצב השמיני

תפתחות הבדיקות הפיזיולוגיות למיניהן עם ה[.'וכו ,SISI ,ABLB TD]תופעה היו מספר שיטות בדיקה

מסוימותפחתה חשיבות הבדיקות ההתנהגותיות הללו וכיום כמעט ואינן בשימוש שוטף פרט לבדיקות

[. עכבה אקוסטית, ABR ,OAE]מקומן נתפס על ידי הבדיקות הפיזיולוגיות [. סטנגר]לזיהוי מלינגרים

11.4%פרקים על בדיקות אלה שהיוו 6נכתבו [2] 1978ב KATZבמהדורה שנייה של :לצורך המחשה

איני [.מכלל הספר 1.67%]נכתב עליהן פרק אחד בלבד [ 1] 2002מהספר ואילו במהדורה החמישית ב

. שאינן שייכות לענייננו, מזכיר כאן את הבדיקות לעיבוד מרכזי

סובייקטיבית-בדיקת שמיעה התנהגותית

מיצג את מערכת השמע ההתנהגותי מאחר והוא היחיד אשר השמיעה העיקרי הוא האודיוגרם אבחוןכלי

Gold] נוח וקצר יחסית לביצוע ולכן משמש כתקן זהב,מהאוזן החיצונית על לקורטקס השמיעתי

standard ].

שהן לדעתי , אלא אגע בנקודותבתכונות האודיוגרם מאחר ובדיקה זו מוכרת וידועה היטב אמנע מדיון

.רלבנטיות

גם רלבנטייםובחלקם ] מים רבים אשר משפיעים על דיוק האודיוגרם כמייצג סף השמיעהקיימים גור

[ גנספח ]והם מפורטים ברשימה [לשאר הבדיקות

AAO-HNS 1988: Guide for Conservation of Hearing in Noise:

Factors affecting the quality of audiometric data

:רמים בצורה שונהלחלק את הגו, לדעתי,נוח יותר

[ומיומנות ניסיון,הכשרה מקצועית ] ורמים התלויים בבודקג .1

תמט ,מחלות כלליות ומחלות אוזניים ,קושי או אי רצון לשתף פעולה] גורמים הקשורים בנבדק .2

[תעלות שמע

[כיול ,רמת הציוד ועמידה בתקנים ] במכשורגורמים התלויים .3

[פרוטוקול מדיקולגלי,לי עבודה מתאימיםפרוטוקו]התלויים בשיטות העבודה גורמים .4

חוסר שיתוף פעולה ]האגרבציה תתופע . 2כבר הוזכרו אתייחס ראשית לסעיף 1מאחר והנושאים בסעיף

Noise exposed]ברעש שכיחה יותר אצל עובדים [ בבדיקת השמיעה ההתנהגותית הסובייקטיביתמכוון

personnel ] בעיקר באלה המגישים תביעות[claimants ]שכיחות התופעה בספרות .לפיצוי על נזק רעש


12

תופעה זו מקטינה את דיוק האודיוגרם .[4,11,16] 50%עד מעל 8% נעה בטווח רחב מערך מינימלי של

.באוכלוסיות אלה בצורה משמעותית

ומיומנות של הבודק והוכח שלא כל בודק מסוגל לזהות ניסיוןזיהוי אגרבציה בבדיקה ההתנהגותית דורש

.[15]אגרבציה בצורה זהה

היא תמט תעלות השמע החיצוניות אשר ,בעיקר באנשים מבוגרים ,תופעה אחרת ששכיחותה גבוהה

מתקבל [.TDH אזניות ] SUPRAAURALבאוזניות הסטנדרטיות מסוג בשימוש קיימת בעיקר

[ 84עמ 2]הגבוהים פער הולכתי זה מופיע בעיקר בתדרים .שמתבטא בפער הולכתי לא אמיתי,ארטיפקט

יש [.19,20] ואם לא נבדקת הולכת עצם בתדרים אלה ניתן לטעות ולחשוב שמדובר בנזק מושרה רעש

כאשר בזמן ביצוע האודיוגרם ניתן לצמצם מאוד את התופעה בעזרת הבעיהמספר פתרונות לאבחון

יבות אשר מחיINSERT [EAR 3 A ]או אוזניות CIRCUMAURAL [200HDA ]אוזניות

.הכנסת אוזנייה לתוך תעלת השמע

דציבל שגורמת להופעת ליקוי מדומה 6שהן נפוצות מאוד ידועות גם בסטייה של 39TDHאוזניות

.בהולכת אוויר בתדר זה

.הערכת השמיעהתופעת האגרבציה יש להשתמש בפרוטוקול קפדני יותר לביצוע שכיחות לאור

Satalof אודיומטרית מעולה מגדיר זאת כשימוש בטכניקה-Use of excellent audiometric

technique – [.109 'עמ 11]על מנת למנוע אגרבציה

מדויקותהוהמיומנות שבידו כדי להגיע לתוצאות השיטות, הכליםעל הבודק להשתמש במיטב -כלומר

.ביותר

בדיקות עכבה אקוסטית

מרכיבי ערכת בדיקות זו נמצאים בשימוש יום יומי שתיים מכלל

טימפנומטריה .א

[ART =Acoustic Reflex Threshold]סף רפלקס אקוסטי .ב

מספקת מידע על תכונת האלסטיות של האוזן התיכונה [ הרץ 226]בתדרים הנמוכים טימפנומטריה

ומושפעת ממצב עור התוף ושרשרת עצמות השמע ומסייעת בזיהוי מצבים [ Compliance=היענות]

[.נקב ,שרשרת עצמות נוקשה,נתק שרשרת \תוף אטרופי,דלקת נסיובית,תת לחץ]פתולוגיים

מסייע לקבל מידע גם על תכונת המסה של האוזן ויעילותה רבה [ ץ"קה 1]ביצוע הבדיקה בתדר גבוה

.מאחר וערכי ההיענות אצל תינוקות הם נמוכים גם באוזניים בריאות ת אצל תינוקותבזיהוי דלקת נסיובי


13

ומאפשר [ ולעיתים בנוכחות נקבים זעירים]ניתן למדידה רק בנוכחות תוף שלם סף רפלקס אקוסטי

בעבר [.2.]דציבל 60לשלול פתולוגיות הולכתיות או לסייע במיקומן וכן לאפשר איתור אגרבציות מעל

.דיקה זו באופן נרחב לחיזוי סף שמיעה שימשה ב

לטרלי ולא בסף הקונטרא לטרלי או במערך המשולב כיום נהוג להשתמש רק בסף הרפלקס האיפסי

שימש ככלי לחיזוי ליקוי שמיעה { NB]מערך זה בשילוב גירויי רעש .שלהם

from the acoustic reflex (SPAR). Sensitivity prediction

מאחר והן מסורבלות יותר לשימוש ופחות ABRו OAEלה פחת עם עליית השימוש בערכם של כלים א

.מדויקות

גם אינן בשימוש נרחב כיום ותפקודי טובה אוסטכיSRD [Stapedius Reflex Decay ]בדיקות כגון

אין לבדיקות .יתוחי אוזנייםנוהשנייה שימשה כהתוויה ל CPAהראשונה היא חלק ממערך אבחון גידולי .

. המדיקולגלי האבחוןאלה תפקיד במערך

['וכושבלולי פלט אקוסטי ,הדים קוכלאריים ] OAEבדיקת

.ארחיב מעט על בדיקה זו מאחר והיא המוכרת פחות משאר מרכיבי סוללת הבדיקות

מסגרת ב OAEמאחר ובמהלך העשור האחרון צברתי ניסיון קליני רב מאוד בשימוש ופענוח בדיקת

איבחון מדיקולגלי ארשה לעצמי מעת לעת להשתמש במידע ובתובנות שצברתי גם אם אינו מופיע

. [אישי ןבניסיותוך ציון שמדובר ] במסגרת מחקר שפורסם

בדיקה החל רק מכשורפיתוח אך [12] 70בסוף שנות ה Kempי פרופסור "שיטת בדיקה זו הומצאה ע

כנסה לשימוש קליני שוטף הבדיקה נ. Otodynamicsר הקים את חברת כאש,שנים מאוחר יותר 10כ

:[4] בפתיח לספרו DOBIEכפי שכותב ,שנה מאוחר יותר 20רק כ

In 1993, otoacoustic emissions were mostly a laboratory curiosity; today […2002…]

they are part of the clinical toolkit, and are particularly useful for medical-legal

evaluation.

ועדיין מככבת כשחקן מרכזי –שהחלה את דרכה הקלינית ככלי לסינון שמיעה ביילודים ,בדיקה זו

הוכיחה את ערכה ,בכל העולם UNHS [Universal newborn hearing screening]בתוכניות

.בתחומים נוספים

י תאי השיער "בשבלול ע [תנועה והתכווצות] אקטיבית גל קול המשודר לאוזן גורם להיווצרות תגובה

מנגנון זה חיוני לתפקוד השמיעה התקינה ונקרא מגבר קוכלארי מאחר ובעטיו . OHCהחיצוניים


14

ביעילות רבה [ ביולוגי FFT]מוגברים הצלילים שמגיעים לשבלול ומתאפשרת הפרדתם לפי תדריהם

.דציבל 40-50תחושתי של כאובדן מנגנון זה יגרום לליקוי שמיעה .יותר

אל מחוץ לאוזן דרך האוזן התיכונה ותעלת ,כלומר ,מוצאת את דרכה גם לכיוון ההפוך OHCת התגוב

SNR]מתאים מאפשר הקלטת גלי קול חלשים אלה והפרדתם מרעשי הרקע מכשור.השמע החיצונית

.יכגירובעיקר מגל הקול הנשלח –[אקוסטי

יש .לתוך שבלול האוזן הפנימית[ היחיד]אובייקטיבי " חלון"עין למעשה אפשר לדמות בדיקה זו למ

".אוטוסקופ קוכלארי"המכנים אותה

:שתי שיטות גרייה נפוצות היום בשימוש קליני ולפיהן נקראות הבדיקות

השיטה הראשונה [כמו בABR ]נקישה יגירוי "היא ע[TRANSIENT ] אשר מפעיל את רוב

הנקישה מופעלת ובתומה נאספים הצלילים שהופקו בשבלול כאשר [ ץ"קה 5או 1-4]השבלול

[.FFT Fast Fourier Transformation]י מניפולציה מתמטית "ומופרדים למרכיבי התדר שלהם ע

.TEOAEובקיצור Transient Evoked Otoacoustic Emissionsבדיקה זו נקראת לכן

צלילים שונים בתדרים סמוכים זה לזה ובעוצמות מושמעים בו זמנית שני כגירוי בשיטה השנייה

. [ Distortion]מגיעים צלילים אלה לשבלול הם יוצרים תופעה הנקראת עיוות כאשר .דומות

.יכגירובתדרים שונים מאלה שנשלחו בתגובה לגירוי הם נוצריםהצלילים שמאחר ו

.DPOAEוהבדיקה נקראת [ Distortion Product] תוצר עיוות נקרא לכןצליל התגובה

ובין תדרי הגירוי קיים קשר מתמטי עקבי בין תדרי הצלילים המגרים לבין אלה של התגובות

. ועוצמתו לבין עוצמת התגובה

רגישות התגובה גדלה כאשר . F2/F1=1.22וכאשר F2-1F2התגובה החזקה ביותר היא בתדר

L2 דציבל מ 10גדולה בF1 (L1 )עוצמת הגירוי פוחתת וכאשר עוצמת הגירוי בתדר

.-L2=10 dB L1כלומר,

יתן לבחור פרוטוקולים קליניים בעלי רגישות שונה לנזקים בכתוצאה מכך נ OHC לפי כמות תאי

העובדה שהגירוי והתגובה שונים זה מזה .תדר שונים כפי שאפרט בהמשך באזוריהשיער הפעילים

במכשורבבדיקה זו ניתן לקבל .מאפשרת רישום התגובה בו זמנית עם מתן הגירוי בדומה לאודיוגרם

.TEOAEמשל טובה יותרץ ובספציפיות תדר "קה 1-8תגובות ב הקליני המקובל

ל אינם זהים ולכן שתי הבדיקות "לא כאן המקום להרחיב אך מקובל כי מנגנוני התגובה בשתי השיטות הנ

.יכולות להתנהג בצורה שונה בנוכחות מצבים פתולוגיים שונים

. מניסיוני התופעה בולטת במיוחד בפתולוגיות הולכתיות

TEOAEבין הצלבת מידעמחייב שימוש בשתי השיטות כך שניתן לבצע OAEשימוש בבדיקת ה, לכן

.DPOAEל


15

בליקוי שמיעה מושרה רעש OAEשימוש קליני ב

אינם נמצאים על מסלול השמיעה אלא במקביל לתאי OHCכי תאי השיער החיצוניים ,אקדים ואזכיר

אשר הם המעבירים למערכת העצבים המרכזית את הגירוי האקוסטי לאחר IHCהשיער הפנימיים

סף השמיעה ת עישימושה הקליני הרגיל לקבלא מאפשרת בדיקה זו ב, ככלל,לכן .תרגומו לזרם חשמלי

".בדיקת סף שמיעה"שאינה מהווה בהגדרתה ברמות ליקוי שונות בדומה לאודיוגרם כך

בקלות ואילו פגיעה OAE י בדיקת "נוצר מצב בו פגיעה בתאי השיער החיצוניים בשבלול תתגלה ע

. דיקה זולא תתגלה על ידי ב[ או בעצב השמיעה]בתאי השיער הפנימיים בלבד

פעילות ותאי השיער החיצוניים הינם פגיעים בהרבה לעומת תאי השיער הפנימיים מאחר -במציאות

כל מצב או מחלה שפוגעים באספקת הדם ובתהליכי .ואספקת חמצן תקינה ברמה גבוההשדורשת אנרגיה

סלקטיבי של נזק,לאמיתו של דבר. OHCייצור האנרגיה באוזן הפנימית יגרמו בראש ובראשונה נזק ל

.[3,5] [מסוימיםטיפולים כימותרפיים -למשל] תאי השיער הפנימיים הוא מצב מאוד לא שכיח

על הזיק להם בעקיפין יכול ל,אשר לא אמור לפגוע בתאי השיער החיצוניים ,גידול בעצב השמיני -למשל

.באספקת הדם לשבלולידי פגיעה

השכיחים לפגיעה באספקת הדם ובמטבוליזם של האוזן נזק המושרה על ידי רעש מזיק הוא אחד הגורמים

.OHCפגיעתו היא ב ראשיתהפנימית ולכן

ויעילה בפרוטוקולים המתאימים הינה רגישה מאוד בזיהוי ליקוי שמיעה מושרה רעש OAEבדיקת -לכן

דיין כך שיתכן מצב בו האודיוגרם ע[ 3,5]רגישותה רבה משל האודיוגרם .[288עמ 7]ביישום תעסוקתי

עלתה האפשרות להשתמש ,למעשה .תראה נזק בתדרים הגבוהים OAEבתחום הנורמה ואילו בדיקת

.בבדיקה זו כבדיקת סינון במקום האודיוגרם במסגרות צבאיות ותעשייתיות

: מאחר והבדיקה כה רגישה לנזק מושרה רעש הרי כפועל יוצא מרגישות זו

שמיעה תקינה <=תקינה וחזקה OAEתגובת

GORGA [15]במאמרו של DPOAEכפי שנמצא לגבי

מאידך ברגישותו מחד גיסא ובפרוטוקול המתאים OHCבפתולוגיה של ,כאמור,זאת בתנאי שמדובר

.גיסא


16

DPOAE פרוטוקול

הגדרות

1 F =1תדר הצליל הנמוך יותר ו L = עוצמתו בדציבליםSPL

2 F =2ו תדר הצליל הגבוה יותר L = עוצמתו בדציבליםSPL

2F –F12 = תדר התגובה החזק ביותר[ 2קרוב מאוד לF ]

המומלץהפרוטוקול

F2\F1=1.22

L1-L2=10 או dB65=1 L וdB55=2 L

TEOAE פרוטוקול

הגירוי המקובל הוא נקישה אם כי ניתן . DPOAEצומצמות לעומת האפשרות הבחירה לגבי בדיקה זו מ

.ABRבדומה ל BURST TONE להשתמש גם ב

דציבל וחלון התגובה 80-85העוצמה המקובלת היא .ניתן לבחור את עוצמת הנקישה ואת חלון התגובה

רים הנמוכים מילישניות אשר מיועד להפחית את התד 12מילישניות או חלון מקוצר של 20הרגיל הוא

החלון המקוצר עדיף מאחר וניתן להפיק תגובות ימניסיונ.ובכך להכניס פחות רעש סביבתי לבדיקה

.ברורות יותר מאשר בחלון הארוך יותר

דציבל 84עוצמה

מילישניות 12חלון תגובה

תנאים לביצוע הבדיקה

:מאחר ומדובר בבדיקה אקוסטית רגישה מאוד יש להקפיד על

[ אין צורך בתא אטום]סביבה שקטה

י ה"אטימה מלאה ככל הניתן עPROBE למנוע חדירת רעש חיצוני כדי

לעיתים הבדיקה קשה לביצוע אצל נבדקים .רעש" יצר"הנחיית הנבדק להיות שקט כדי שלא ל

[.'מחלות ריאה וכו,הצרויות בדרכי נשימה ]עם נשימה רעשנית במיוחד


17

לכיוון התוף ולא לכיוון הדופן Probe ויש להקפיד להניח את התעלת השמע צריכה להיות נקייה ופתוחה

.יש לעקוב אחרי תבנית הגירוי המופיעה על המסך כדי לזהות תקלות בהנחה.כדי שלא יחסם

.ומעבר חופשי דרך האוזן התיכונה פנימה והחוצה OHCהתנאי לקבלת תגובה הוא כמות מספקת של

את התגובה בהתאם לחומרת הפתולוגיה מהשפעה קלה עד פתולוגיות של אוזן תיכונה תפחתנה -לכן

. להיעלמות

, אוטוסקופיה]יש לאבחן כל שינוי בעור התוף ובאוזן התיכונה OAEכדי לפרש נכונה את תגובת ה

[.טימפנומטריה

חסרונות

שאין היא בדיקת סף כהגדרתה , חסרונה העיקרי של הבדיקה בהערכת סף שמיעה נעוץ בעובדה,כאמור

[ Epiphenomenon]מאחר ואינה מייצגת את מערכת העברת הגירוי אלא מהווה תופעה נלווית

.את תאי השיער החיצוניים הבייצגלמערכת השמע

[ אם כי בסבירות נמוכה]תקינה יש להביא בחשבון OAEכאשר מפרשים משמעות תגובת ש,נובע מכך

רפלקס אקוסטי \אודיוגרם] האבחוןארית ולהיעזר לשם כך בשאר מרכיבי גם פתולוגיה רטרוקוכל

,BERA.].

כאשר השמיעה יכולה להיעלםכך שהיא OHCחיסרון נוסף נובע מרגישותה הרבה של התגובה לנזקי

.ת הליקוירמספק לנו מידע לגבי חומהעדר תגובות אינו , לכן.עדיין בתחום הנורמה

EVOKED POTENTIALפוטנציאלים מעוררים

הכלי האובייקטיבי האבחוני הנפוץ ביותר לקביעת סף הוא בדיקת הפוטנציאלים המעוררים של גזע המוח

[BERA =ABR ABEP=.]כלים אחריםיש לציין כי אינם היחידים וקיים שימוש נרחב גם ב:

CERA [CORTICAL EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY]– פוטנציאלים

בשיטה זו נבדקות תגובות מקליפת .ועוד קנדה, באנגליהמוש נמצאים בשי אשר, קורטיקליים

.אל כל מסלול השמע תמייצגוהמוח והן

בשנים האחרונות התפתחה שיטת הASSR [AUDITORY STEADY STATE

RESPONSE ] שיטה זו הינה אוטומטית ואובייקטיבית לחלוטין וניתן בעזרתה .לקביעת סף

חסרונה באי .ABRרים ובטווח עוצמות גדול יותר מהלבדוק שתי אוזניים במקביל במספר תד

.בנבדקים ששמיעתם תקינה לחלוטין או בחלקה ,כלומר -דיוק בעוצמות נמוכות

.אין זה המקום לדון בשיטות אלה אך בהחלט יתכן לשלבן בעתיד במערך הבדיקות


18

:שני שימושים מרכזיים BERAלבדיקת

כמו גידולי ,בל ניתן לאבחן פתולוגיות שונות כאשר לפי דגם הגלים המתק -נאורולוגי אבחון .1

CPA [שוואנומה אקוסטית] במקרים של ליקויי שמיעה אסימטריים.

.קביעת סף שמיעה .2

הלל ' י פרופ"ניתן למצוא סקירה תמציתית וברורה על הפוטנציאלים המעוררים של גזע המוח שנכתבה ע

[. 32] ינית בישראל פרת כחלק מהנחיות קליניות של החוג לנוירופיזיולוגיה קל

אך אינה בדיקת שמיעה כהגדרתה האודיוגרםבדיקה זו מאפשרת הערכת סף השמיעה כבסיס לחיזוי

מערכת השמע עד לקליפת המוח השמיעתית אלא עד לגזע המוח כל את תואינה מייצג זאת מאחר.[6]

.בלבד כפי שמעיד עליה שמה

עקב זמן ]ביכולתו יתרונו .[ CLICK]הוא הנקישה אמצעי הגרייה העיקרי להפקת הפוטנציאלים ההלו

ויצירת תגובה [ סינכרוניזציה]לעורר תגובה במספר רב של סיבי עצב השמע [עליה וירידה קצרים

עקב תכונות מערכת .חסרונו בהיותו לא ספציפי לתדר .שניתנת לגילוי ולרישום בצורה ברורה וחזקה,

הקשר . ץ"קה 2-4תדרים שונים בעיקר בטווחים של נוצרים על גבי הנקישה[ אוזניות]ההשמעה

ק יותר ככל שליקוי השמיעה והקשר הד.ץ"קה 3העיקרי בין סף השמיעה לסף גירוי הנקישה נמצא בתדר

ץ יתכן לקבל ערכי סף שמיעה טובים "קה 2-4שטוח יותר ואילו בנוכחות ליקויי שמיעה תלולים ב

.מהאודיו גרם

בתדרים נוספים נעשה שימוש בגירוי המהווה פשרה בין גירוי הנקישה כדי לאפשר חיזוי האודיוגרם

TONE BURST/ PIP [TB.]מדובר ב[.PURE TONE] לבין תדר הסינוס המשמש באודיוגרם

גירוי זה יותר ספציפי .זהו צליל טהור שמוכנס בתוך מעטפת אשר מקרבת את תכונותיו לתכונות הנקישה

[.PURE TONE]מצליל טהור ציפי לתדר ספהנקישה אך פחות גירוי לתדר מ

:[97-98 ,6] חסרונות TBלגירוי היש כדרכה של כל פשרה

מאוד [סינכרוניזציה] טווח עוצמה מוגבל מאחר והמעטפת אינה נקישה ואינה מסוגלת ליצור תגובה

שתנה שמ–הפתרון הוא לחשב ערך תיקון ממוצע .לכן לא ניתן להגיע לסף השמע בעזרת גירוי זה.חזקה

כל מכון . האמיתי אותו יש לחסר מהסף שהתקבל על מנת לחזות את סף השמיעה -ממכשיר למכשיר

המבצע בדיקות אלה חייב לחשב ערכים אלה לגבי מכשיר הבדיקה בו הוא משתמש ולגבי כל תדר

מדובר למעשה בערך מחושב .שכן ערכים אלה שונים בכל תדר וקטנים ככל שהתדר גבוה יותר,בדיקה

.צע וממו


19

10 SN סביב חביון [ שיא שלילי]מופיעה כשקע ,תוך שימוש בפרוטוקול המתאים,התגובה לגירוי זה

SN .10או 10 SLOW NEGATIVE ( response) (ms) מילישניות ונקראת 10של

ועם זיהוי התגובה מרביתהוא התחלת הבדיקה בעוצמה בכל סוגי הגירוייםלקביעת סף העיקרון

עד להיעלמות הגלים ולעקוב אחרי התגובה , דציבל 20בדרך כלל במדרגות של ,דת בעוצמה להתחיל לר

, Vכאשר הגל העיקרי שניתן לזיהוי הוא גל ,עם הירידה בעוצמה מתארך חביון הגלים .לחלוטין

לכל אורך ההליך ניתן להסתייע בערכי נורמה כדי לזהות את החביון התקין בכל .ומשרעות הגלים קטנות

אם אין תגובה בעוצמת גרייה התחלתית יש להעלות את העוצמה עד לקבלת תגובה או לחליפין .עוצמה

.של המכשיר מרביתעד להגעה לעוצמה

חסרונות

:ככל האפשר נדרשים מספר תנאים במדויקכדי להעריך את סף השמיעה

ם כגון מצבי.הולכה העצבית צריכה להיות תקינה כדי שיתאפשר לזהות את התגובות מערכת ה .1

עלולים לפגוע באיכות התגובות מסיבה אחרת נומה וסטיבולרית או נוירופתיה אודיטורית אשוו

.SIGNALזהו מרכיב ה.עלמותן גם כאשר השמיעה עדיין קיימתיעד כדי ה

לשם כך [.30,31]שיכול להסוות תגובות ( חשמלי בעיקר)יש לצמצם ככל הניתן מקורות רעש .2

בסביבת הבדיקה ורצוי להשתמש [NOISE] מגנטיות\יותיש להקטין את ההפרעות החשמל

בנוסף יש לצמצם את ההפרעות .[VIVOSONIC]פחות רגיש להפרעות אלה במכשור

.או באמצעים אחרים[ וליום]י פעילות שרירית בעזרת סדציה "החשמליות שיוצר הנבדק ע

א והרעש מאידך שהוא היחס בין עוצמת הסיגנל מחד גיס SNRאיכות ודיוק הבדיקה קשורים ל .3

.רבה במיוחד בתגובות קרובות לסף בהן הסיגנל חלש ממילא SNRחשיבות ה.גיסא

כדי לפתור את בעיית תמט התעלות או תזוזת אוזניות ולאפשר גם רגיעה טובה יותר לנבדק .4

INSERT [6.]רצוי להשתמש באוזניות מרביתוהנחתת רעש חיצוני

וי הגלים וזהו המרכיב הסובייקטיבי של הבדיקה שיכול מרכיב מיומנות הבודק חשוב במיוחד בזיה .5

[ 8,9 .]שגוי ולפענוחלהביא לטעויות

the ABR is only as good as the operator and the interpreter [7,299 'עמ ]

:או

…a great deal of knowledge and experience is required to accurately identify

and interpret abnormal ABR recordings. Subjectivity is inherent in every

evaluation. [Jacobson p4]

:או


20

…the method for detecting these responses (ABR) has been for the most part a

subjective process. Thus, it is not true that threshold estimates obtained with

ABRs are objective measures if detection of these responses requires the

subjective visual detection methods described next.

In summary, the widely used visual evaluation procedures for response

detection are most often easy to perform, but interpretation can be problematic.

[Burkard p108-109,113]

BERA 3 תדרים

Specific]בתדרים ייחודיים : תדרים 3הפרוטוקול המקובל היום בארץ לקביעת סף מדיקולגלית הוא ב

frequencies ]1 ץ"קה 3ץ ובתדר נקישה המתאים בעיקר ל"קה 2ו .

עות בתדרים נמוכים הינה גבוהה וגם גורם ץ אינו נבדק בדרך שגרה מאחר ורמת ההפר"קה 0.5תדר

. צירוף שמצמצם את יעילות הבדיקה בתדר זה-הוא הגבוה ביותר לערך הסף התיקון

[.מבלי לפרט]גם בדיקת הולכת עצם אינה מקובלת במבוגרים עקב יעילות נמוכה

.מתאים ומכשורשכאמור מצריכה מיומנות ,[ שעות ולעיתים יותר 1-2]מדובר בבדיקה ארוכה

לכן רצוי לשלב את כל האמצעים שהוזכרו לעיל .אורך הבדיקה מהווה מעמסה הן על הנבדק והן על הבודק

.כדי לשפר את הליך הבדיקה ודיוקה

.סביבת עבודה ללא הפרעות חשמליות-עמיד להפרעות ככל הניתן או מכשור

[.וליום]וסדציה [ החשכה ,כורסא נוחה \מיטה]נבדק תנאים נוחים ל

חוששים מלקיחת \יש גם נבדקים המסרבים.נושא מתן סדציה הינו בעייתי במקומות ללא נוכחות רופא

כך ששאר מרכיבי האיכות של הבדיקה חשובים לא ,תרופות כלשהן ויש שאינם מגיבים לסדציה כמצופה

.פחות


21

לבדיקת סף נקישה[ VIVOSONIC] פרוטוקול מומלץ דוגמה ל

Protocol: ABR air-conducted click 37.7

Transducer Type ER-3A insert earphones

Stimulus Type Click

Stimulus Rate (Stimuli/s) 37.7/sec

High Pass Filter Cutoff Frequency

30 Hz

Low Pass Filter Cutoff Frequency

1500 Hz

High Pass Filter Rolloff

12 dB/oct

Low Pass Filter Rolloff 24 dB/oct

Amplifier Gain 0

Recording Window 25 ms

Selected Stimulus Level (dB nHL)

0 to 100

Polarity Rarefaction


22

ץ"קה 1 לבדיקת סף[ VIVOSONIC]דוגמה לפרוטוקול מומלץ

Protocol: ABR air-conducted 1000 Hz tone-burst 37.7

Transducer Type ER-3A insert earphones

Stimulus Type 1000 Hz

Stimulus Rate (Stimuli/s) 37.7/sec

High Pass Filter Cutoff Frequency

30 Hz

Low Pass Filter Cutoff Frequency

1500 Hz

High Pass Filter Rolloff

12 dB/oct

Low Pass Filter Rolloff 24 dB/oct

Amplifier Gain 0

Recording Window 25 ms

Selected Stimulus Level (dB nHL)

0 to 100

Polarity Rarefaction

Windowing Blackman

Ramp Number of Cycles 2-0-2


23

פרוטוקול מדיקולגלי

:והיא מבוססת על העקרונות הבאים" פרוטוקול מדיקו לגלי"נכנה שיטת עבודה זו

Hughsonפרוטוקול הבדיקה העיקרי בבדיקה ההתנהגותית הוא מודיפיקציה על :אודיוגרם ב

Westlake 3.21אשר מופיעה כתקן S ANSI [1,34, 72-73 'עמ ]י "והומלץ עASHA לראשונה

על מנת להופכו קפדני יותר . Descending\Ascending 5 dB up 10 dB downבעיקרון 1978ב

בלבד ולהשתמש במדרגות [ ASCENDING]ולצמצם את השפעת האגרבציה יש לבצעו בשיטה עולה

מאחר ונמצא כי רוב הנבדקים המבצעים אגרבציה יגיבו [ dB 5במקום dB 2- 1 ]קטנות יותר מהמקובל

5של אותו צליל בעוצמות עולות ללא קשר למרווח העוצמה בין ההשמעות כך ש השמעות 5לאחר

25דציבל יביאו לסף גבוה בהרבה של X 5 5דציבל ואילו 10דציבל יביאו לסף של 2השמעות של

[67' עמ, 4].דציבל

לפני ביצוע האודיוגרם יש לבצע בדיקות אובייקטיביות : שילוב בדיקות אובייקטיביות והסבר

ולהסביר לנבדק כי בדיקות אלה מאפשרות לדעת מה [ רפלקס אקוסטי ופלט אקוסטי+ טימפנומטריה ]

צירוף זה הינו בעל ערך פסיכולוגי .שמיעתו באופן אובייקטיבי כך שרצוי כי יתאמץ וידייק בתגובותיו

.משמעותי

It is far better to discourage exaggeration of hearing thresholds at the outset of testing

than to detect and try to correct these exaggerations later.

Handbook of clinical audiology .J.Katz .5th

ed.2002.Pseudohypacusis p: 594

מיועדת לאתר נזק מושרה רעש ולכמתו בדיוק הרב , שאת הרכבה ציינתי לעיל,סוללת הבדיקות

. ללים בה מרכיבי הבדיקה שהם המתאימים ביותר והיעילות ביותר למטרה זולצורך כך נכ.ביותר

שאינה רלבנטית לאבחנה ,בבדיקות עכבה המיועדות לבדוק תפקוד תעלת אוסטכיוס , למשל,לא נשתמש

יעיל יותר ABRשכן , ירטרו קוכלארשמיועד לאיתור ליקוי REFLEX DECAYזו או בבדיקת

כי הבדיקות הפיזיולוגיות יעילות TDאו SISI ABLBי "לא נאתר אטיולוגיות ע-ור לעילכאמ.למטרה זו

.יותר


24

נקודות חשובות והצלבות מידע

הוא מציאת אי התאמות בין מרכיבי בדיקה שונים ובין בדיקות אגרבציותהעיקרון באיתור .א

.לאי התאמה זו יפיזיו פתולוגשלילת הסבר \שונות וחיפוש

חזרה לא עקבית על תגובות , ACנמוך מסף BCסף SRTו PT:אי התאמות בתוך האודיוגרם

.טוב מממצאי האודיוגרם יפורמאלדיבור לא ,לצלילים

! אי התאמה היא אגרבציה לא כל

צרומן ,תמט תעלת שמע חיצונית-למשל]הינו עדות למחלת אוזן תיכונה פער הולכתילא כל .ב

או \ו CIRCUMAURALת מתבצע בעזרת אוזניו[ דציבל 5מעל ]בירור פער הולכתי [.וכו

INSERT,טימפנומטריה ורפלקס אקוסטי ,OAE ובליקויים קשים המצריכיםABR- חביונות

.INSERTושימוש באוזניות -Iבעיקר גל –הגלים

[.217עמ ,1]מצביע על אגרבציה או ליקוי קוכלארי SLדציבל 60סף רפלקס אקוסטי נמוך מ .ג

להצליבן כמדד לשמיעה תקינה עם האודיוגרם ועם תקינות ניתן DPOAEכאשר קיימות תגובות .ד

ABR סף.

ABRללא רפלקס אקוסטי והעדר גלים ב, OAEליקוי סנסורי נאורלי באודיוגרם עם תגובות .ה

יתכן סוג אחר של ABRכאשר יש רפלקס אקוסטי וגלים ב. נוירופתיהנוירולוגי מצביע על

!הסבר פיזיופתולוגי זוהי דוגמה לאי התאמה עם.אודיופתיה פרי סינפטית

1כאשר תת לחץ קל יכול לפגוע בתגובה ב תמינימאליורגיש מאוד לפתולוגיות הולכתיות OAE .ו

מאשרת ![ בנוכחות תופית תקינה ומאווררת]ומכמתת תת לחץ זה מדגימהטימפנומטריה ה.ץ"קה

.את סיבת חסר התגובה

שונה בנוכחות אשר יכולות להתנהג בצורה DPOAEו TEOAEכוללות OAEבדיקות .ז

.פתולוגיות שונות

.הצלבת המידע משתי בדיקות אלה יכול מידע נוסף על המידע המתקבל מכל בדיקה לחוד

[ אטרזיה]או חסומה [ בנה או דלקת חיצוניתמ]תעלה צרה ,איתור פקקי צרומן: אוטוסקופיה .ח

דלקת אוזן תיכונה , הפרשות דלקתיות[ אוסטאומות]גידולים בתעלת השמע ,תעלה נוטה לתמט

או על המסקנות \לכל אלה השלכות על דרך ביצוע הבדיקה ו-כרונית לפני או אחרי ניתוח

.והאבחנות

תעלה מלאת מוגלה או דלקתית מאוד מצריכה בדרך כלל לדחות את ביצוע הבדיקה ומונעת

.INSERTשימוש באוזניות

רפלקס ,דו צדדית מבטל את הצורך בביצוע טימפנומטריה רדיקלית מצב אחרי מסטואידקטומיה

.לבירור שמיעה אובייקטיבי ABRומצביע על צורך ב OAEאקוסטי ו

יחד עם הטימפנומטריה ,יכולים [ רתיעות, הסתיידויות,אטרופיה]שינויים קלים יחסית בתופיות

.OAEלהסביר שינויים משמעותיים ב,


25

נזק מושרה רעש

ג שמקבל .א.על רופא א,האודיו לוגי האבחוןכי בסיכום ממצאי ,לפני פירוט הליך האבחון אחזור ואדגיש

ובמידת הנושא העיקרי הוא לקבוע אם קיים נזק מושרה רעש ואת חומרתו.את התוצאות לקבוע אבחנה

.האפשר את התפתחותו

למרות זאת ועקב ,של רופא תפקידו אלא per seהמכון האודיולוגי ותפקידקביעת האבחנה אינה

.מספר מילים את עקרון האבחנה של נזק מושרה רעשאצרף במרכזיות הנושא

בדרך גם ר האבחנה חייבת להיעז,לכן .לנזק מושרה רעש[ פתוגנומונית]אין בדיקה אופיינית , ראשית

:רגליים 3השלילה ונשענת על

.אנמנזה של חשיפה לרעש מזיק .1

[ תאי השיער החיצוניים] OHCקיום ליקוי תחושתי עצבי בעל מאפיינים קוכלאריים של פגיעה ב .2

הליקוי בעל תצורה.אם כי בשלבים מתקדמים ייתכנו נזקים גם למרכיבי שבלול נוספים

האמריקאי לרפואה סביבתית ' הקולג] ACOEMי "ע ווהוצג ואשר תואר יםאופייני והתפתחות

[. ACOEMבאישור ]להלן ' אבנספח מסמך זה מצורף .[ ותעסוקתית

3-6מתחיל ב,סימטרי,עצבי ממקור תאי השיער \ליקוי שמיעה תחושתי:העקרונות המרכזיים הם

המרבייםששנים הראשונות לחשיפה כאשר הערכים 15ומתפתח בעיקר ב" שקע"ץ בצורת "קה

.נמוכיםתדרים הדציבל ב 40דציבל בתדרים הגבוהים ו 75הם

[ליקוי מולד ועוד,מחלות זיהומיות,למשל גיל]שלילת ליקוי שמיעה ממקור אחר .3

ולא כל כך )בתרגום חופשי ,או Notch metricהוא ה" עשק"כלי נוסף לזיהוי עקומה אופיינית לפי ה

מאחר והנושא החשוב בפני עצמו .קיימים מספר שיטות שתוארו במאמרים שונים. מדד השקע: (מדויק

אציין שני מאמרים מרכזיים אשר מעלים קריטריונים שיש לשקול את אימוצם ,חורג ממסגרת חוות הדעת

[17,18. ]נזק מושרה רעש אבחוןלצורך

גורמים לליקוי כ, רעש לבין פרסביאקוזיס חשיפהמאפשר להבדיל בין ISO 1999. (1990) [21 ]תקן

[.4. ]כמותית ביניהם[ Allocation]ולבצע הקצאה , בתדרים הגבוהיםשמיעה

.לו" אחראי"הכוונה היא להקצות לכל גורם את חלק הנזק שהוא

.


26

[ראה גם נספח ז] ליך האבחוןה

.למעשה מדובר בשתי אוכלוסיות שונות.ומתי מי יופנה להערכת השמיעההשאלה הראשונה היא

מקום עבודה בו הופעלה תוכנית סינון ומעקב שמיעה עקב חשיפה ב עובדים עם קבלתם לעבודה .1

תלווה ,לעבודה הבדיקה הראשונה היא החשובה ביותר מאחר והיא תקבע את קבלתו .לרעש מזיק

לכן ברורה .אות והעובד כל שנות ותשמש כנקודת ייחוס להשוואה של כל בדיקות המעקב

. מדויקתחשיבות היותה בדיקה

סבירות נמוכה מאוד לפי אותה מתכונת שלעיל אם כי קיימת לכל עובדתבוצע לכן הבדיקה

ביצוע בדיקת .מאחר והמוטיבציה לאגרבציה באוכלוסיה זו היא נמוכה ABRלצורך בבדיקת

OAE בקבוצה זו יכול לשמש גם בעתיד לצורך מעקב אובייקטיבי אחר התפתחות נזק רעש

ה בתקופה הראשונשמתבצע ,מעקב כזה .[EU]איחוד האירופאי נושא זה נמצא בבדיקה ב[.14]

נזק לשמיעתם יכול לסייע באיתור העובדים הרגישים לרעש ולהרחיקם בטרם ייגרם ,לעבודה

.משמעותי ובשלב בו עדיין ניתן לבצע הסבה מקצועית

באוכלוסיה זו יש להסתמך .ונמצאים בתוכנית הסינון עובדים לפחות מספר שנים עובדים אשר .2

אבולוטיבי ]מתקדם עת נזק שמיעה כפי שנקבעו בחקיקה מאחר והופ קריטריוני ההרחקהעל

משמעותי מחייב הערכה לגבי אפשרות להמשך העסקתו של העובד [ 22 -כניסוח התקנה

.מאידך גיסא ןבתפקידו מחד גיסא ולאיתור תקלות במיגון האקוסטי במקום העבודה ותיקונ

עבודה על הליך הסינון הבמקום אשר ממונהעל ידי הגורם יתבצע ובדים אלה איתור והפניית ע

[.רופא תעסוקתי\קצין בטיחות\גורם מבצע]

[.ראה תרשימי זרימה.]ובאיזה סדר האבחוןמי יבצע את השאלה השנייה היא

-נתונים תעסוקתיים ובסיכום,בשלב הפיקוח על ממצאי הסינון השמיעתי – רופא תעסוקתי .א

.ג.א.בהתבסס על המלצות רופא א גבי המשך העסקתו של העובדהמלצות ל

לפני כל הערכה . (תעסוקתי)\אוטונאורולוגי \שעוסק והוכשר בתחום אוטולוגי -רופא אאג .ב

.ג כולל אנמנזה ואוטוסקופיה.א.אודיולוגית מתפקידו לבצע בדיקת א

יפנה את [ 'פקקי צרומן וכו,דלקת אוזן חיצונית או תיכונה ]א חריף שדורש טיפול אם אותר ממצ

בהתאם לתנאי ההסדר שיהיה קיים עם המערכת האחראית על -או יטפל בעצמו]הנבדק לטיפול

. אודיולוגי לאבחוןהאוזניים ויפנה בתום הטיפול יוודא תקינות [.האבחוןכל הליך

ויחליט אם יש צורך בבדיקות נוספות ם ממצאיהיקבל את סיכום –הראשוני האבחוןבתום

[BERA ח"בקופ-תובמכון או בדיקות דימ .]

.יפנה ויקבל בעקבות ביצוען סיכום סופי-אם כן

: לעיל כבר הוזכרושתענינה על השאלות ש,יעביר את מסקנותיו -אם לא


27

? האם יש ליקוי שמיעה*

?מה חומרתו -אם יש*

? האם יש החמרה וכמה-אם יש בדיקה קודמת*

? או מחלת אוזן מסיבה אחרת\נזק רעש ו-מה הגורם לליקוי*

? האם יש חשש להחמרת המחלה בתנאי עבודתו הנוכחית*

? ים אחריםהאם הפגיעה התפקודית עלולה ליצור סיכון בטיחותי לעובד או לעובד*

. ההמלצות הנובעות מהתשובות לעיל ובהסתמך גם על המידע מרופא תעסוקתי תועברנה אליו חזרה

": קווי חזית"האודיולוגי לפי עיקרון של האבחוןביצוע -מכון אודיולוגי .ג

. OAEאקוסטית ועכבה ,שמיעה התנהגותית -קו ראשון

. גורם אחראי על המערך\ג .א.מרופא א פנייהלפי ההנחיות שיקבעו ולפי ה .BERA– קו שני

משיקולי נוחות לנבדק וחיסכון בזמן מומלץ למקם את כל מרכיבי ההליך בסמיכות מקום

כדי לאפשר לסיים את כל ההליך בזמן קצר ככל [ פותאותו מבנה ושעות עבודה חופ] וזמנים

[רצוי באותו היום]הניתן


28

שיקולי תקציב ותמחור

סדרי שיחליט על ,המממן לא הובאו בחשבון ותתכן להם השפעה מבחינת הגורם שיקולי תקציב

ולים שלעיל הם השיקולים בבסיס הפרוטוק "[.בעל המאה הוא בעל הדעה"בבחינת ]העבודה הסופיים

טיפול רפואי (.חסכון בזמן) מרביתבאיכות גבוהה וביעילות לאבחוןמקצועיים בלבד ומטרתם להביא

וכך גם [ קופת חולים]תן השירות הרפואי של הנבדק ובמחלות אוזניים עדיף שיתבצע במסגרת נ, למשל,

יעה יכולים להתבצע גם או קביעת סף שמ\נוירולוגי ו-BERAאולם בדיקות [.CT, MRI]בדיקות דימות

.המכון המורשה משיקולי איכות וחסכון בזמן במסגרת

.שמחליט על ביצועה,מסיבות ברורות רצוי להפריד בין הגורם המבצע את הבדיקה לבין הגורם

על ידי המוסד בעבר שנקבע ,פואי אולם להערכתי התמחוראומנם מדובר בתחום כלכלי ולא ר תמחור

[. ד ראה נספח ]לביטוח לאומי בהתבסס על תעריפי משרד הבריאות הינו סביר

'תעריף ג[ על פי חוק]ל הוא "תעריף המל.סייג אחד מן הראוי להעלות לגבי התמחור של משרד הבריאות

מתבצעות בפרוטוקולים [ OAEכבה אקוסטית ו ע]הבדיקות הפיזיולוגיות . 'וב' שהוא כמעט זהה לא

מורכבת , לעומת זאת,האודיומטריה המדיקולגלית .שאינם שונים מהותית בין נבדק רגיל או מדיקולגלי

כדי להמשיך .ולכן תמחורה צריך להיות גבוה יותר[ בפרק קודם שתיארתיכפי ]וקשה יותר מהרגילה

[ 47%ב ]באופן סביר ל שהוא גבוה "ף למטופלי חות בחרתי בתעריוריף משרד הבריאעולהישען כל ת

.'מתעריף ג

http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=1&catId=111&PageId=827

דיקולגלים דורשת זמן רב יותר ומיומנות גבוהה יותר ויש העבודה בפרוטוקולים מכלל כי ,אזכיר שוב

TRADE OFF כאשר תמחור נמוך מדי יפגע [ כולל מרכיב הזמן הנדרש]ברור בין מחיר לאיכות

.באיכות הבדיקות

!בתנאי שהשימוש בהן מושכל ונכון, עלותןיותר מהרבה הכלכלי של איכות הבדיקות גדול המשקל

גריעתו שלא לצורך ממקום עבודתו או אי הרחקתו בזמן עם היווצרות נזק -שיבוץ לא נכון של עובד

כלכלי שהוא רב מעלות לנזק , בנוסף לנזק הבריאותי ולפגיעה באיכות החיים,בלתי הפיך מביאים

.הבדיקות

מתבצע בשכיחות נמוכה בהרבה משאר הבדיקות ומשקלו , שהוא היקר ביותר,תדרים BERA 3 רכיב ה

.הכולל נמוך יחסית

http://www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=1&catId=111&PageId=827


29

ומחשובדיווח ,רישום

:לנושא זה חשיבות מרכזית מהסיבות הבאות

פואיים לגורמים לא בין גורמים ר-מדובר בממשק בין גורמים רפואיים ופרא רפואיים ויתר על כן

ויש ליצור האחדה של צורת הרישום והדיווח על מנת שהתקשורת ביניהם תהיה ברורה רפואיים

.וחפה מאי הבנות

תקופתהבדיקות המבוצעות וההמלצות הנובעות מהן אמורים ללוות את העובד כל

טוקולי בעידן המידע הדיגיטלי אשר מתאפיין בפרו.שנה 40מעל עד להגיע השיכול,עבודתו

ולשיתוף לאחזורותוכנות משתנות יש למצוא דרך לשמירת המידע בצורה בטוחה וקלה מחשוב

. מערךשתפעלנה בבמערכות המידע

ומידע אינו תחום מומחיותי ומחשובמאחר .ומידע מחשוביש לשתף גם מומחי להשגת מטרות אלה

.חובב בלבדכ למחשובתוך גלישה אתייחס לצד הרפואי

תוצאות הבדיקה האודיומטרית .בדיקות רפואיות חדיש הינו פלט דיגיטלי ממכשורל הפלט המתקב

גם אם [ רישום ידני על טופס האודיוגרם]עדיין מוצג בצורה אנלוגית במכונים רבים [ האודיוגרם]

הסיבה לכך היא בעיקר נושא התוכנה מאחר ותוכנות מסד הנתונים .למכשיר יש ממשק מחשב

.אינן תומכות עברית ני המכשירים ושל יצרהבינלאומיות

הוא האחדת תוכנת מסד נתונים שתדע לקלוט את המידע מכל -שאינו קיים עדיין–המצב האידיאלי

HIMSA - The Hearing Instrumentשל חברת NOAHLink בדומה לתוכנת,במכון המכשור

Manufacturers' Software Association ,האודיולוגיום שהפכה למסד נתונים מרכזי בתח.

http://www.himsa.com/

.אינה תומכת עבריתעדיין ,כאמור ,תוכנה זו

להיות מוצג כפלט , גם בהיותו דיגיטלי,ממכשירי הבדיקה פלט עד שנגיע למצב אידיאלי זה ימשיך ה

אחר ויש להימנע מאפשרות של כניסה מ[ EXCELכמו ]ולא אינטראקטיבי [ PDFכמו ]גראפי " סגור"

.י גורמים לא מורשים"ושינוי תוצאות בדיעבד ע

מצריך לצערי בשלב זה העברה ידנית שימוש בנתונים אלה לצורכי עיבוד והשוואה דיגיטליים -לכן

ומה ,כדי להקל עליו הרישום צריך להיות פשוט וקל להעתקה.הליך מסורבל וצורך זמן-מתוכנה לתוכנה

!ותר מרשימת ערכים מספריים בטבלהפשוט י

http://www.himsa.com/


30

אשר PDFלעבוד עם קובצי , אישי מניסיוןבלי להתיימר להיות מומחה בתחום אלא ,אוכל להציע כאן

.מאידך גיסא[COPY PASTE]מאפשרים הגנה על המידע מחד גיסא והעתקת נתונים מספריים

בדיקות אנלוגיות ידניות ניתן .PDFח בקובצי "הרפואי מאפשר הכנת דו המכשורכל או רוב ,להערכתי

.י המכון המבצע ובכך להאחיד את פורמט הדיווח"ע PDFלסרוק לקובצי

שגם ,[OTOACCESS ,NOAH] המכשוראיני יכול להמליץ כעת על תוכנת מסד נתונים רפואית לכלל

.תתמוך בעברית מאחר ועדיין לא מצאתי תוכנה שעונה על כל הדרישות

המחשובהמופקים מהמכון האודיולוגי מהרופאים לבין מערכת הדוחותין לתאם ב -ואף הכרחי–רצוי

בשלב התחלתי נראה לי .כאמור.תעשייתית שאמורה לקלוט נתונים אלה באופן חלקי לפחות\התעסוקתית

.CLICKSשהדברים יתבצעו ידנית מתוכנה לתוכנה כפי שהם נעשים בתוכנות טיפול רפואיות כמו ה

לבדיקות השונות ום והרישצורת הדיווח פירוט

ככל הניתן מבלי ומדויקברצוני להקדים ולהדגיש כי הרישום והדיווח מן הראוי שיהיה תמציתי

מובן שאין לוותר על פרטי ".כל המוסיף גורע"להכביר פרטים ונתונים שעלולים להפריע בבחינת

.מידע חיוניים

ניתנת לרישום בשתי צורות עיקריות בדיקת שמיעה התנהגותית

שצורתה " עקומת שמיעה"יתרונו ביכולת לתת מיידית תיאור .רישום גרפי מקובל-ודיוגרםא

לדעתי .ניתן להציג כל אוזן בנפרד או שתי האוזניים ביחד.יכולה לרמז על האבחנה והגורם

.תצוגה מאוחדת של האוזניים עדיפה בשל היכולת להשוואה במבט אחד

של ערכים והעברה קלה מדויקלרישום יתרונה באפשרות (–עוצמה\תדר)טבלת נתונים

.כאן מוצגת כמובן כל אוזן בנפרד.לתוכנות אחרות

.ח המכון"לדעתי רצוי לשלב את שתי צורות הרישום בדו

עכבה אקוסטית

נרשמת בצורה גרפית המחולקת לסוגים השונים לפי טימפנומטריהJERGER [A, B, C ]

. ולחץ בשיא ההיענות רביתמהיענות , נפח :ובצידה נתונים מספריים של

רישום גרפי של התפתחות הרפלקס ורישום מספרי של ערכי סף הרפלקס בכל -רפלקס אקוסטי

.י הבודק בדרך של פענוח"תדר אשר בדרך כלל צריך להיעשות ע

. יש לשמר את כל צורות הדיווח הללו


31

OAE פלט אקוסטי שבלולי

TEOAE גולמיים ואת תרשים הגרפי הכולל את הנתונים ה -רישום משולבFFT של עוצמת

ל"בכל תדר ורישום מספרי של הנתונים הנ[ SNR]תגובה

DPOAE גרפי -משולב רישום[DPOAEGRAM] וערכים מספריים שלSNR בכל

[.2F]הנבדקים התדרים

BERA

תצוגה גרפית של הגלים עם סימני -נוירולוגיJEWET של הגליםI III וV. רישום מספרי

בכל אוזן עם ציון I-Vו I-III III-Vל וזמני הולכה מרכזית "ל חביונות הגלים הנבטבלה ש

. SNRיש צורך בהערות המאפשרות להעריך את דיוק הבדיקה ואת ה.עצמת הגרייה

תצוגה גרפית גולמית של הנתונים עם זיהוי גלי -סףV עד לסף השמיעה ונתונים מספריים של

.סף שמיעה תדר וערך חיזוי

פרט ]בצורה מספרית וברובן גם בצורה גרפית וגם בכל הבדיקות ניתן להציג את התוצאות ם בסיכו

.זהו הנוהל הקיים[ לרישום המספרי בבדיקת השמיעה

מי מאחר ואורך חייו מוגבלאין לשמור רישום בדיקות על נייר תר:הערה טכנית

אמינות נבדק ] תכלול התייחסות והתרשמות הבודק לגבי דיוק כל בדיקהחוות דעת אודיולוגית

SITEולגבי [ כשאפשר]והשלכות אפשריות לגבי סף שמיעה [בבדיקות הפיזיולוגיות SNRבאודיוגרם ו

OF LESION.

ח הצלבת מידע בין מרכיבי סוללת הבדיקות והשלכות הנובעות ממנה על סף השמיעה "בנוסף יכלול הדו

. SITE OF LESIONועל

: יש להתייחס במיוחד לנקודות הבאות

ת אוזן ומחל. ] OAEרפלקס אקוסטי ו,נומטריה לגבי פער הולכתי ומשמעותו בהקשר ממצאי הטימפ

[ . 'תמט תעלות וכו\תיכונה

[ . 'אגרבציה וכו\רטרוקוכלארי\קוכלארי]ורפלקס אקוסטי OAEליקוי שמיעה תחושתי עצבי בהקשר של

תוך שלילת פתולוגיה הולכתית בעזרת טימפנומטריה OAEו יהוי נזק רעש וחומרתו לפי אודיוגרםז

. ורפלקס אקוסטי וממצאי אוטוסקופיה

.האודיולוגי האבחוןממצאי סיכוםקבל את מג אשר .א.י רופא א"ע עבהאבחנה הרפואית תיק


32

ACOEMכללי : נספח א

[ספרות] ACOEMמצורף הנוסח המקורי כפי שמופיע באתר

[ל"התקבל בדוא]להלן האישור להשתמש ולהציג את המסמך המקורי

From: Marianne Dreger [[email protected]]

Sent: 15:59 2009 נובמבר 06 שישי יום

To: '[email protected]'

Subject:RE: ACOEM.org Website: ACOEM Practice Guidelines Permission granted.

Marianne Marianne Dreger, MA Director of Communications American College of Occupational & Environmental Medicine 25 Northwest Point Boulevard, Suite #700 Elk Grove Village, IL 60007-1030 Phone: 847/818-1800, ext. 368 E-mail: [email protected] -----Original Message-----

From: [email protected] [mailto:[email protected]] Sent: Thursday, November 05, 2009 3:32 PM To: Marianne Dreger Subject: ACOEM.org Website: ACOEM Practice Guidelines Holdstein Yehuda has submitted a contact request. Name: Holdstein Yehuda Phone: 97248336011 Email: [email protected] I would like to ask your permission to include the position paper on NIHL in its original form- at http://www.acoem.org/guidelines.aspx?id=846 as part of guidelines for audiologic & occupational evaluation I am preparing. Sincerely

Dr Holdstein Yehuda, Haifa, Israel


33


34


35


36

נתוני אוזניות:' נספח ב

TDH [39\49]מסוג supra auralאוזניות .1

Headband

Earphone

Ear cushion

INSERTאוזניות .2

E.A.R 3A Insert

Standard earpiece

Circum aural HDA200אוזניות .3


37

נתונים

TDHל INSERTהשוואת הנחתת רעש בין אוזניות

HDA200נתוני הנחתת רעש של אוזניות


38

גורמים המשפיעים על דיוק האודיוגרם: נספח ג

AAO-HNS 1988: Guide for Conservation of Hearing in Noise: Factors affecting the

quality of audiometric data

1. Physical variables

a. Improper calibration of audiometer

b. Improper placement of earphones

c. Excessive ambient noise levels in test room

d. Equipment variables, such as accuracy of attenuator steps, type of earphone

cushions, hum, noise, and other factors

2. Physiological variables

a. Age and sex

b. Pathologic condition of auditory organs

c. General health of subject

d. Temporary threshold shift

e. Tinnitus

f. Collapsed ear canals caused by earphone pressure

3. Psychological variables

a. Motivation of subject

b. Momentary fluctuations of attention

c. Attitude toward the test situation

d. Personality attributes

e. Intellectual factors

f. Comprehension of instructions

g. Experience in test taking of any sort

4. Response conditions

a. Type of response required of subject (e.g., button pressing, finger raising,

verbal response)

5. Methodologic variables

a. Tester competence

b. Testing technique used

c. Time interval between successive tests

d. Instructions to subjects

e. Order of presentation of frequencies


39

גי לפי המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאותתמחור מרכיבי האיבחון האודיו לו: נספח ד

. להלן פירוט הבדיקות האודיו לוגיות המבוסס על תמחור המוסד לביטוח לאומי ולפי קודים של משרד הבריאות

ל נקבעו "מאחר וחלק מהבדיקות אינו קיים בתעריפון משרד הבריאות ומשמש רק לבדיקות מדיקולגליות של המל

BERA 3תמחור ! אותו קוד יכול לשמש למספר בדיקות שונות-לכן.הבעיהר את כדי לפתו" מותאמים"קודים

.ם"רמב במרכז רפואיתדרים נעשה לראשונה

ים לפי \ות וקוד\שם הבדיקה ל"הבדיקות לפי חוזרי מל

ר"משהב

הבדיקות הנכללות במסגרת

בדיקה זו

₪1.9.09 מחיר

הולכת , הולכת אוויר

בדיקת שמיעה ,עצם

ות גבוהות הכוללת בתדירוי

6000ו 4000 3000

סף לצלילים טהורים ,הרץ

(PT),

סף שמיעה למילים

((SRT,דיסקרימינציה

בדיקת שמיעה מקיפה

92557

תעריף למטופלים ראה סעיף ראשון

ל"מחו

219

אפיון טנטון

[לא בשימוש תעסוקתי]

מותאם לפי בדיקת שמיעה

92557מקיפה

: אפיון,אנמנזת טנטון

.עוצמה וסף מיסוך,תדר

ועקומת מיסוך RIלא כולל

[בדיקות טנטון מורחבות]

תעריף ג

64תעריף ג טימפנומטריה 92567טימפנומטריה טימפנומטריה

רישום רפלקס אקוסטי רפלקס אקוסטי

92568

145תעריף ג רפלקסים אקוסטיים

בדיקת , OAE,פלט אקוסטי

הדים קוכלאריים

תאם ערכת עיבוד אודיטורי מו

92620מרכזי

TEOAE+DPOAE 292תעריף ג

BERA 3 רישום פוטנציאל מגזע המוח תדרים למבוגר

מותאם +92585במבוגר

ערכת עיבוד אודיטורי מרכזי

מותאם בדיקת +92620

92557שמיעה מקיפה

ץ "קה 2ו 1+נקישה גירויכולל

.SN 10בשיטת

!!פיםלא כולל תדרים נוס

תעריף ג

518+292+149 =

959

BERA רישום פוטנציאל מגזע המוח נוירולוגי למבוגר

92585במבוגר

959 לשנייה 55ו 11נקישה ב גירוי

BERA 3 תדרים לילד

[לא בשימוש תעסוקתי]

רישום פוטנציאל מגזע המוח

מותאם +92588בילדים

ערכת עיבוד אודיטורי מרכזי

מותאם בדיקת +92620

92557שמיעה מקיפה

ץ "קה 2ו 1+כולל גירוי נקישה

.SN 10בשיטת

!!לא כולל תדרים נוספים

תעריף ג

706+292+149=

1147

מ "מע+₪ 720( = OAE+רפלקס אקוסטי+טימפנומטריה+שמיעה )עלות אבחון קו ראשון מלא

ח "ש 1679(=תדרים BERA 3)קו שני + עלות אבחון קו ראשון

[. רים"הוכנו עבור מלכ]מ "רים אלה אינם כוללים מעמחי


40

האודיולוגי הקיים לעומת הבדיקה האידיאליתתכונות בדיקות האיבחון : נספח ה

מתקרבות מוצגות התכונות הרצויות כאשר באדום מסומנות תכונות כל בדיקה אשר בעמודה הימנית

. [ורה מושלמתגם אם לא בצ] ענות על התכונה הרצויהל

UAS לקרב את -החץ התחתון מצביע על המטרה.מתייחס לבדיקה האידיאלית שאינה קיימת במציאות

[TEST BATTERYשיטת ]המידע באמצעות הצלבתהמצוי לרצוי

קיצורים מקרא

ME= 8 ,תיכונהאוזן=N שמיניעצב קרניאלי, BC= עצםהולכת ,SN =תחושתי עצבי ,OHC= תאי שיער

TT VAR ,גירויי פלט שבלולי= TEו DP,צליל טהור = PT, סף רפלקס סטפדיאלי ART=,חיצוניים

שיתוף פעולה= פ"שת,יחס אות לרעש = SNR,הבדלים בין בדיקות חוזרות=


41

דיווחטופסי :' נספח ו

אודיוגרם סטנדרטי עם טבלת נתונים


42

[Interacoustics +NOAHlink]י טימפנומטריה וסף רפלקס אקוסט:עכבה אקוסטית


43

.וסיכום TEOAE ,DPOAE: פלט אקוסטי שבלולי

TEOAE


44

DPOAE


45

OAEסיכום


46

ABR תדרים 3סף ב +נוירולוגי


47

תבני


48

מקרה לדוגמה


49


50


51


52


53


54


55


56

[ג ותעסוקתי.א.לא כולל א]ח מסכם של אבחון קו ראשון במכון אודיולוגי "דותבנית

[גורם מפנה,מקום עבודה,טלפון ,כתובת ,מספר זהות,מין,גיל,שם ]פרטי הנבדק .1

[ תעסוקתית או אחרת]סיבת ההפניה .2

[נימוק]או לפי שיקול דעת הבודק \רשימת הבדיקות שבוצעו לפי בקשת הגורם המפנה ו .3

: כדלקמן,תקציר ותיאור ממצאי כל בדיקה שבוצעה בנפרד .4

תיאור צורת ,תיאור לפי חומרה והתדרים הפגועים, אין ליקוי\יש-גותיתבדיקת שמיעה התנה

אי התאמות ',דיסקרימינציה ירודה וכו,ממצאים הנוגעים למיקום הנזק כמו פער הולכתי ,העקום

. יש לצרף טופס אגרבציה המצורף-המחשידות לאגרבציה

עם ציון ערכים JERGER (A B C W )טימפנומטריה לפי חלוקת -בדיקות עכבה אקוסטית

(. קיים עם פירוט תדר וסף\לא קיים)רפלקס אקוסטי .פתולוגיים בגודלם המדויק

.עהלפי תדרים וסבירות לסף תקין או ליקוי שמי DPו TE קיום תגובות תקינות ב -פלט אקוסטי

[ COMאו NIHLכגון ] ללא אבחנה רפואיתהצלבת מידע בין בדיקות והמסקנות הנובעות מכך .5

הולכתי לפי תדרים וחומרה תוך נימוק לפי כלל ממצאי \עצבי\ליקוי תחושתי\אלא שמיעה תקינה

.הבדיקות שבוצעו

.תוך נימוק הסיבות[ קו שני ]המלצות לגבי הצורך בבדיקות חוזרות או המשך בירור .6

ח מסכם של אבחון קו שני"דו

העדר , ליקוי רטרוקוכלארי,ליקוי הולכתי]לפי תבנית הגלים ומשמעותה האפשרית ABRצירוף ממצאי ה

לפי ערכי הסף תוך הצלבת הממצאים עם ממצאי אבחון קו ראשון ומתן [ או העדרו]והליקוי [ 'גלים וכו

.סיכום סופי


57

אבחון קו ראשון סימנים מחשידים לאגרבציה ב

אודיוגרם

ץ או מהטוב שביניהם בליקוי "קה 2ו 0.5,1טוב מממוצע ם SRT [SRTל PTאי התאמה בין .1

.שמיעה משופע

.[ SLדציבל 35]דיסקרימינציה מצוינת בעצמה נמוכה מהמקובל .2

. הולכת עצם ירודה מהולכת אוויר .3

.תגובות לא עקביות לצלילים .4

.ליקוי שמיעה שטוח .5

ובית בדיקת סטנגר חי .6

.תגובה התנהגותית טובה מהמצופה לפי האודיוגרם שהוצג .7

.או מיסוך טנטון טובים מסף השמיעה\ערכי בדיקת סף טנטון ו .8

בדיקות אובייקטיביות

.רפלקסים אקוסטיים טובים מהמצופה מסף השמיעה שהוצג .9

בהם :בדיקת הדים קוכלאריים אשר מצביעה על סבירות גבוהה לשמיעה תקינה בתדרים .01

[ לציין תדרים. ]ודיוגרם הראה ליקוי שמיעההא


58

'נספח ז

ותרשימי זרימה פרוטוקול הבדיקות

קבוע ללא אפשרות שינוי פרט לחריגים -Structured פרוטוקול מובנה .1

שיקול דעת הבודק ניתן לשינויים לפי -פרוטוקול דינמי .2

פירוט

פרוטוקול מובנה .1

קו ראשון איבחון

אוטוסקופיה .א

* OAE .ב

*טימפנומטריה .ג

*רפלקס אקוסטי .ד

. אודיומטריה התנהגותית .ה

סיכום ביניים

. גמר והעברת תוצאות עם סיכום–אם יש התאמה טובה בין הממצאים

טימפנומטריה ,אוטוסקופיה פתולוגית ,פגועים OAEעם [ דציבל לפחות 10]אם יש פער הולכתי

. לסיכום והעברה-פגועה ורפלקסים אקוסטיים פגועים\תקינה

EACC [תמט תעלה חיצונית ] הולכתי ואם יש פערOAE רפלקסים תקינים במקום שלא \טימפנומטריה

INSERT עם אוזניות [ SRTו PT] AIR CONDUCTIONיש לחזור על בדיקת -היו אמורים להיות

CIRCUMAURALאו

איבחון קו שני

תדרים בהתייעצות רופא 3סף BERAל–אם יש אי התאמה בין המרכיבים שמחשיד לאגרבציה

. תעסוקתי\אאג

ם סופי סיכו

מסכם קו ראשון וקו שני

מסטואידקטומיה ] בשתי האוזנייםהבדיקה לא תבוצע אם יש ממצא שלא מאפשר ביצוע הבדיקה *

[ שתי תעלות חסומות לחלוטין , שתי אוזניים מלאות מוגלה , דו צדדית


59

. פרוטוקול דינמי .2

אודיוגרם ללא טימפנומטריה ץ דו צדדי ניתן לעבור ל"קה 1-6תקינים ב OAEאם אוטוסקופיה תקינה ו

. ואם תקין לסיים את ההערכה( תקין שולל פתולוגיה הולכתית OAE מאחר וAR 0ו

לעיתים נאוטימפנום נראה כנקב בבדיקה ]הטימפנומטריה היא לצורך תיעוד ואימות , בתופית עם נקב

נקבים קטנים מאוד ב]כשהוכח נקב בינוני או גדול יותר אין צורך לבצע רפלקס אקוסטי [. אוטוסקופית

[. הרפלקס יכול להישמר

ניתן להסתפק בבדיקה BERAתקינים ובוצע OAEכאשר נמצאה אי התאמה בין ליקוי שמיעה ו

אבחנה של–הנוירולוגית ולא להמשיך לבדיקת סף במידה ולא הופקו גלים בעוצמה מעל סף השמיעה

AUSITORY NEUROPATHY ,שאינה מושרית רעש .


60

פרוטוקול בדיקות מובנהלתרשים זרימה

הפי

קוס

טואו

יןקת

ק

ולצמ

ף ת

ררווא

מ

י ונ

ינבב

קנ

) +

(

ש בי

\ה

שרפה

ט עמ

ליקדי

רל

חל

הברה

שרפה

ובקנ

ה

עלת

המ

סוח

?ני

רוכ

ף רי

חה

מסו

חה

עלת (

הרנ

טס

קא

\מן

רוצ

)

התנ

הה

ריט

מיודאו

תתי

גו

הרי

טמ

נופמ

טי

AR

OA

E

טןקב

קנ

AB

R

ףס

ל פו

טיל

י פנ

ל

הקדי

ב

אגא

א פ

רו

וןכמ

וג ליודאו

י

ת צו

למ

ה ום

כוסי

1

אגא

א פ

רו

הצי

בראג

לדש

חש

י

תיק

סועת

א פ

רו\

דבי

עמ

הח

פש

מא

פרו

\פקו

"ר

רובי

ת מ

שלה

ח איפו

ר

ן כו

מ

גילו

יודאו

אגא

א פ

רו

ת צו

למ

ה ום

כוסי

2

הצי

בראג

לדש

חן אי

ת יוזנ

אוIN

SER

T\

CIR

CU

MA

UR

AL

ט

מת


61

מקרא

לשלב הבא רמעב

מעבר רק לפי הצורך

תיאור פעולה

גורם מבצע

העברת מידע דו צדדי והתייעצות

ים באותו מסלול לאותו שלבים ריכוז מספר מעבר

ריכוז מספר מעברים לשלב אחד

אבגד

הו

ט ח ז


62


63

References ספרות

ספרים

1. Handbook of clinical audiology .J.Katz .5th

ed.2002

2. Handbook of Clinical Audiology.J. Katz 2nd

ed. 1978

3. Handbook of otoacoustic emissions; James W. Hall; Singular Publishing

Group, 2000

4. Medical-Legal Evaluation of Hearing Loss. R.A. DOBIE 2nd

ed. 2001

5. Otoacoustic emissions: clinical applications 3rd

ed. Martin S. Robinette,

Theodore J. Thieme, 2007

6. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Hood, L. Singular

Publishing Company 1998

7. Neurotology. Robert K. Jackler, Derald E. Brackmann 2nd

ed.2005

8. Auditory evoked potentials: basic principles and clinical application Robert F.

Burkard,Jos J. Eggermont,Manuel Don; 2007 ;Lippincot Williams & Wilkins.

Chap.5: Detecting and Assessing Synchronous Neural Activity in the

Temporal Domain (SNR, Response Detection)

9. The Auditory brainstem response. Edited by John T. Jacobson

London: Taylor & Francis, 1985

10. Encyclopedia of occupational health and safety, edited by Jeanne Mager

Stellman.International Labour Organization 1998.Vol.4 chapter 47: Noise:

Hearing conservation programmmes by LH Royster & JD Royster. p-p 12-14

11. Occupational hearing loss. RT Sataloff, J Sataloff 2nd

ed. Marcel Dekker Inc.

1993

http://www.amazon.com/exec/obidos/search-handle-url/ref=ntt_athr_dp_sr_1?_encoding=UTF8&sort=relevancerank&search-type=ss&index=books&field-author=Robert%20K.%20Jackler%20MD

http://www.amazon.com/exec/obidos/search-handle-url/ref=ntt_athr_dp_sr_2?_encoding=UTF8&sort=relevancerank&search-type=ss&index=books&field-author=Derald%20MD%20Brackmann%20MD


64

מאמרים

12. Stimulated acoustic emissions from within the human auditory system. Kemp

DT, J Ac Soc Am, 1978; 64: 1386-1391

13. From laboratory to clinic: a large scale study of distortion product otoacoustic

emissions in ears with normal hearing and ears with hearing loss Gorga MP,

Neely ST, Ohlrich B, Hoover B, Redner J, Peters J.. Ear Hear. 1997

Dec;18(6):440-55

14. Noise Pollution Health Effects Reduction (NOPHER): A European

Commission Concerted Action Workplan. D. Prasher Noise & Health 2000 vol. 2

Issue 8 p-p 79-84 WP5.

http://www.noiseandhealth.org/article.asp?issn=1463-

1741;year=2000;volume=2;issue=8;spage=79;epage=84;aulast=Prasher

15. Exaggerated hearing loss in noise induced hearing loss compensation claims in

Victoria. Rickards FW, De Vidi SMed J Aust 1995 Oct 2;163(7):360-3

16. CHABA. Critical evaluation of methods of testing and measurement of non-

organic hearing impairment. In: JJ Zwislocki (Ed.), Report of Working Group.

London: US Office of Naval Research, 1963; 36.

17. Guidelines on the diagnosis of noise-induced hearing loss for medicolegal

purposes. Coles RR, Lutman ME, Buffin JT. Clin Otolaryngol Allied Sci.

2000 Aug; 25(4):264-73.

18. Audiogram notches in noise-exposed workers.Rabinowitz PM, Galusha D,

Slade MD, Dixon-Ernst C, Sircar KD, Dobie RA. Ear Hear. 2006 Dec;

27(6):742-50.

19. The confounding influence of collapsing the ear canal on audiological

assessment of noise-exposed workers (A) M Picard, C Tremblay, V Dumont.

The Journal of the Acoustical Society of America , February 1999 , Volume

105, Issue 2, p. 1010

20. Misdiagnosis of hearing loss due to ear canal collapse: a report of two cases

C. F. O Mahoney L. M. Luxon. The Journal of Laryngology & Otology

(1996), 110:561-566

http://www.noiseandhealth.org/article.asp?issn=1463-%201741;year=2000;volume=2;issue=8;spage=79;epage=84;aulast=Prasher

http://www.noiseandhealth.org/article.asp?issn=1463-%201741;year=2000;volume=2;issue=8;spage=79;epage=84;aulast=Prasher

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Coles%20RR%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Lutman%20ME%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Buffin%20JT%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Rabinowitz%20PM%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Galusha%20D%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Slade%20MD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dixon-Ernst%20C%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Sircar%20KD%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Dobie%20RA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVAbstract

http://scitation.aip.org/vsearch/servlet/VerityServlet?KEY=ALL&possible1=Picard%2C+Michel&possible1zone=author&maxdisp=25&smode=strresults&aqs=true

http://scitation.aip.org/vsearch/servlet/VerityServlet?KEY=ALL&possible1=Tremblay%2C+Chantale&possible1zone=author&maxdisp=25&smode=strresults&aqs=true

http://scitation.aip.org/vsearch/servlet/VerityServlet?KEY=ALL&possible1=Dumont%2C+Veronique&possible1zone=author&maxdisp=25&smode=strresults&aqs=true


65

חקיקה ותקנים

21. ISO 1999. (1990) Acoustics - Determination of occupational noise exposure

and estimation of noise induced hearing impairment. International Standard.

International Organization for Standardization. Geneva, second edition,

1984-ד"התשמ, (ברעש גיהות תעסוקתית ובריאות העובדים)תקנות הבטיחות בעבודה .22

http://www.sviva.gov.il/Enviroment/Static/Binaries/law/raash06_0.pdf

23. ANSI S3.1-1999 American National Standard: Maximum Permissible

Ambient Noise Levels for Audiometric Test Rooms.(R 2008)

2008 -ח"התשס, חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות .24

http://www.justice.gov.il/NR/rdonlyres/EBBC5944-635F-4021-81F7-

453ED648F2C9/11280/2172.pdf

1976-ז"תשל,[ נוסח חדש] יםפקודת הרופא .25

http://www.ima.org.il/mainsite/ViewCategory.aspx?CategoryId=156

http://riskmanage.inbal.co.il/SiteCollectionDocuments/RiskManage/PDF%20

Files/Laws/pkudat_harofim_1976.pdf

26. National Code of Practice for Noise Management and Protection of Hearing

at Work [NOHSC: 2009(2004)] 3rd Edition Canberra June 2004.

http://www.safeworkaustralia.gov.au/NR/rdonlyres/6EE85D16-7D1C-4FFC-

99E7-E611B7290E18/0/Noise_COP.pdf

27. DIRECTIVE 2003/10/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF

THE COUNCIL of 6 February 2003 on the minimum health and safety

requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from

physical agents (noise) (Seventeenth individual Directive within the meaning

of Article 16(1) of Directive 89/391/EEC).

http://eur-

lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:042:0038:0044:EN:

PDF

28. HEALTH AND SAFETY .The Control of Noise at Work Regulations

2005.2005 No.1643. http://www.opsi.gov.uk/si/si2005/uksi_20051643_en.pdf

אגף הפיקוח על העבודה המעבדה הארצית לגיהות והתעסוקה המסחר התעשייהמשרד .29

2004 יוני 20ביצוע נוהל בדיקה סביבתית תעסוקתית תקופתית לרעש : תעסוקתית

http://osh.org.il/uploadfiles/ms_nohal_bdikat_raash.pdf



http://www.justice.gov.il/NR/rdonlyres/EBBC5944-635F-4021-81F7-453ED648F2C9/11280/2172.pdf

http://www.justice.gov.il/NR/rdonlyres/EBBC5944-635F-4021-81F7-453ED648F2C9/11280/2172.pdf

http://www.ima.org.il/mainsite/ViewCategory.aspx?CategoryId=156

http://riskmanage.inbal.co.il/SiteCollectionDocuments/RiskManage/PDF%20Files/Laws/pkudat_harofim_1976.pdf

http://riskmanage.inbal.co.il/SiteCollectionDocuments/RiskManage/PDF%20Files/Laws/pkudat_harofim_1976.pdf

http://www.safeworkaustralia.gov.au/NR/rdonlyres/6EE85D16-7D1C-4FFC-99E7-E611B7290E18/0/Noise_COP.pdf

http://www.safeworkaustralia.gov.au/NR/rdonlyres/6EE85D16-7D1C-4FFC-99E7-E611B7290E18/0/Noise_COP.pdf

http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2003:042:0038:0044:EN:PDF



http://www.opsi.gov.uk/si/si2005/uksi_20051643_en.pdf




66

הנחיות ומאמרים ברשת

30. Integrity™ Technology: Enabling Practical ABR; Yuri Sokolov, Isaac Kurtz,

Aaron Steinman, George Long, Olena Sokolova

http://www.vivosonic.com/en/support/files/Integrity-Technology-2005.pdf

31. Auditory Evoked Potentials:Signals, noises, & clear recording through new

technologies –in-situ amplification,wireless communications, &Kalman

Filtering Yuri Sokolov, PhD, Isaac Kurtz, MHSc,Olena Sokolova, PhD,

Aaron Steinman, PhD Vivosonic Inc., Toronto, ON ;NCHAM Workshop;

April 21-22, 2005, Albuquerque,NM

http://www.vivosonic.com/en/support/files/auditory-evoked-potentials-new-

technologies-2005.pdf

גיה קליניתהחוג הישראלי לנירופיזיולו .32 פוטנציאלים מעוררים הנחיות קליניות בנושא :

חיפה, הטכניון, המעבדה לפוטנציאלים מעוררים,הלל פרת ,שמיעתיים קצרי חביון

http://www.technion.ac.il/eplab/electrophysiolgical%20tests.htm

33. Position paper: Noise Induced Hearing Loss. ACOEM

האמריקאי לרפואה סביבתית ותעסוקתית ' נספח א באישור הקולגכ מוצג

http://www.acoem.org/guidelines.aspx?id=846#

34. Guidelines for Manual Pure-Tone Threshold. Audiometry; Working Group on

Manual Pure-Tone Threshold Audiometry. American Speech-Hearing-Language

Association 2005

http://hearinglossprevention.org/Documents/ASHA%20Guidelines%20for%2

0Manual%20Pure%20Tone%20Threshold%20Audiometry.pdf

http://www.vivosonic.com/en/support/files/Integrity-Technology-2005.pdf

http://www.vivosonic.com/en/support/files/auditory-evoked-potentials-new-technologies-2005.pdf

http://www.vivosonic.com/en/support/files/auditory-evoked-potentials-new-technologies-2005.pdf

http://www.technion.ac.il/eplab/electrophysiolgical%20tests.htm

http://www.acoem.org/guidelines.aspx?id=846

http://www.acoem.org/guidelines.aspx?id=846

http://hearinglossprevention.org/Documents/ASHA%20Guidelines%20for%20Manual%20Pure%20Tone%20Threshold%20Audiometry.pdf

http://hearinglossprevention.org/Documents/ASHA%20Guidelines%20for%20Manual%20Pure%20Tone%20Threshold%20Audiometry.pdf

חוות דעת להערכה אודיולוגית סופי

Health & Medicine

Transcript of חוות דעת להערכה אודיולוגית סופי