Trauma abdominal

Dr. Eduardo Gomez Sanchez R3UMQxHospital Alta Especialidad de Estado de Veracruz

Servicio de Urgencias

Definiciòn

Lesión de paredes y/o vísceras abdominales producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión

Frecuencia

Anualmente ocasiona 30,000muertes

3 causa de muerte

3 lugar de lesiones por trauma

2% de consulta de trauma es en regiòn abdominal

90% ameritan hospitalizaciòn

50% LAPE

Lesiones abdominales no reconocidascausa + fte de muerte postraumàtica evitable

Anatomìa

LIMITES: Arriba: Domos

diafragmàticos

Adelante:costillas inferiores huesos iliacos

Atrás:columna vertebral

Abajo:diafragma pèlvico

Àreas topogràficas1. Toracoabdominal

2. Abdomen anterior

3. Abdomen posterior

4. Flancos

5. pelvis

TORACOABDOMINAL

5 EIC Y punta de escàpulas hasta el reborde costal

ABDOMEN ANTERIOR

Rebordes costales

Ligamentos inguinales y crestas iliacas

Lìneas axilares anteriores

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

ABDOMEN POSTERIOR Y FLANCOS

Puntas escapulares(7 EIC)

Cestas iliacas y sacro

Lìneas axilares anteriores

retroperitoneales

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

PELVIS Y REGIÒN GLUTEA

Crestas iliacas, ligamentos inguinales y pubis

Tuberosidad isquiàtica, repliegues glùteos

Trocànteres mayores

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

Clasificaciòn

Trauma abdominal

penetrante

quirùrgica

No penetrante

Ausencia de signos peritoneal

es

Signos peritoneal

es

Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos Lobecio

FISIOPATOLOGÌA

compresiòn

Ruptura-hematoma subcapsular

Aumento en presiòn

intralumnial

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

desaceleracion

Partes fijas y mòviles

Rompe estructuras en sitio de uniòn

•Desgarro enligamento falciforme

• Lesiones intimales de arterias trombosis

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

FISIOPATOLOGIA

Hemorragia por lesión de víscera hueca o maciza

Choque hipovolemico

Estimulo de barorreceptores y respuesta neuroendocrina

Eje renina-angiotensina-aldosterona; vasoconstriccion generalizada

Hipo perfusión tisular, aumento del metabolismo anaerobio y acidosis metabólica

FISIOPATOLOGIA

Lesiones de viscera hueca

Material intestinal

Peritonitis

Secuestro de liquido en

abdomen y tercer espacio

SRIS

Interleucinas, prostaglandinas,

etc.

Lesiones a distancia

Falla organica multiple

Cuadro clìnico

Evaluaciòn primaria: ABCDE

Evaluaciòn secundaria:1. Examen fìsico2. Paraclìnicos3. amplia

Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos

Lobecio

Mecanismo de lesiòn

Bùsqueda de datos de irritaciòn peritoneal

Trauma cerrado: lesiones ocultas

Inspecciòn: cinturòn de seguridad ruptura vìscera hueca

Palpaciòn masas, dolor, deformidad, signos peritonitis,

Traumatismos de abdomen. Medicina intensiva . Dr.Carlos

Lobecio

LABORATORIOS

Hb y hto normal no descarta hemorragia significativa

Uso de amilasa????

Dèficit de base -5meq acidosis làctica por hipoperfusiòn

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Trauma de abdomen

TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ORGANOS INVOLUCRADOS

APC PAF

Hígado 40 %

Intestino delgado 30 %

Diafragma 20 %

Colon 15 %

Intestino delgado 50 %

Colon 40 %

Hígado 30 %

Vasos abdominales 25%

Herida por proyectil de arma de fuego

Potencial destructivo depende de masa y velocidad

Alta velocidad 914m-seg

Intermedia: 305-914

Baja velocidad: menor de 305

Guia de pràctica clìnica basadas en evidencia

Trauma de abdomen

Estructuras con soluciòn de continuidad rodeada de tejido de necrosis efecto cavitacional

Lesiòn visceral en 95% casos

Ameritan LAPE

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Trauma de abdomen

Clasificaciòn de pacientes

Paciente agònico

No esfuerzo respiratorio No pulso Sobrevida de 2-20%

Paciente inestable

Fc >90 Fr >32 o menor de 12 TAS < 90 Pèrdidas de 20-40% Sì FAST O LPD No TC

Paciente estable

5-10% ameritan LAPE TX cerrado

35% DE TRAUMA PENETRANTE LAPE

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

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ANTECEDENTES

CUADRO CLINICO

LABORATORIO

RAYOS X

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

ULTRASONIDO (FAST)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS

PACIENTE ESTABLE

Vigilancia Laboratorios Rxs FAST TAC LPD Valorar LAPE

PACIENTE INESTABLE

FAST

LPD (+) LAPE

DIAGNOSTICO

LABORATORIO Biometría hemática

Enzimas pancreáticas

(GASA) Déficit de base

PFH

TP Y TTP

GPO Y RH

Análisis toxicológico

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA CERRADO

DIAGNOSTICORADIOGRAFIAS

TRAUMA CERRADO

Lateral de columna cervical AP de tórax Abdomen de pie, decúbito,

decúbito lateral AP de pelvis

Aire subdiafragmatico Aire extraluminal en

retroperitoneo Borramiento del psoas

Primer método de evaluación en el traumatismo cerrado de abdomen.

Objetivo es la detección de líquido libre

La sensibilidad para la detección de hemoperitoneo es cercana al 90%, la especificidad al 100%, y la exactitud al 97%

DIAGNOSTICOFAST

Deteccion liquido libre en cavidad peritoneal

Metodo de seguimiento en paciente postquirugicos

FASTINDICACIONES

SACO PERICARDICO FOSA HEPATORRENAL FOSA

ESPLENORRENAL PELVIS O FONDO DE

SACO DE DOUGLAS

CORREDERAS PARIETOCOLICAS

< 500 ml de sangre después de tres horas del trauma: no LAPE urgencia

> 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma: LAPE urgencia

Huang y cols

• ≥ 3 (1.000 ml de sangre) laparotomía en el 96% de los casos • ≤ 3 sólo la requieren en el 36%

Ventajas No invasiva No usa radiación Útil en la sala de reanimación o servicio de

urgencias Puede repetirse Útil en la evaluación inicial Bajo Costo

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL FAST

Desventajas Depende del explorador Obesidad Interposición de gas Menor sensibilidad para líquido libre <

500ml Falsos Negativos: lesiones retroperitoneales

y de víscera hueca

Pacientes con traumatismo de abdomen que están estables hemodinámicamente.

Permite una evaluación muy certera de todo el abdomen, incluyendo los compartimentos intraperitoneal y extraperitoneal.

TAC

No es fiable en lesión de Víscera Hueca

La precisión de la TAC oscila entre el 92% y el 98%

En el Trauma penetrante el uso de la TAC es de baja sensibilidad

Ventajas Evaluación adecuada del retroperitoneo Tratamiento conservador de lesiones de

víscera sólida Evaluación de la perfusión renal No invasiva Especificidad elevada

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TAC ABDOMINAL

Desventajas Personal especializado Aparatos Duración: helicoidal frente a convencional Lesiones de viscera hueca Costo

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO (LPD)

Rápido Barato Exacto Seguro Fácil de realizar

Útil en los pacientes inestables, con lesiones múltiples

LPD

INDICACIONES

Cambios en la conciencia: lesión cerebral, intoxicación alcohólica y uso de drogas

Cambios en la sensibilidad o lesión de medula espinal Lesiones a estructuras vecinas: costillas , pelvis, columna

lumbar Examen físico dudoso Shock e hipotensión inexplicable Anestesia general para intervenciones intraabdominales

CONTRAINDICACIONES

Indicación Clara de LAPE

Relativas: Cirugía abdominal previa Embarazo Obesidad Cirrosis avanzada Coagulopatia preexiatente

Se procede a vaciar el estómago y la vejiga. Se rasura y se desinfecta el área

subumbilical en la línea media. Se introduce una aguja Nº 18 en la cavidad

peritoneal. Si al aspirar se obtienen más de 10 ml de sangre fresca, se considera que el examen es positivo y el procedimiento se da por concluido.

TECNICA LPD

Si se aspiran menos de 10 ml, se procede a introducir en la cavidad peritoneal 1.000 ml de solución de Ringer en los adultos y 15 ml/kg en los niños y se comprime el abdomen y rota al paciente.

Se deja salir luego el líquido por declive, debiendo obtenerse un retorno de al menos 750 ml, y se envía una muestra al laboratorio para realizar un recuento de glóbulos rojos y glóbulos blancos, amilasa y bilis, y tinción de Gram.

Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar

Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3

Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3 Amilasa superior a 175 U/dl Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios Salida de líquido de lavado por sonda vesical u

otros drenajes

CRITERIOS PARA CONSIDERAR POSITIVO EL LPD

QUIROFANO

En presencia de una incisión quirúrgica previa en la línea media debe ser realizado en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.

En la mujer embarazada, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.

CONSIDERACIONES

En presencia de fractura pelviana, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.

La hemostasia quirúrgica de la incisión debe ser extremada, para evitar resultados falsos positivos.

En niños no se recomienda su realización-

¿LAPAROSCOPIA?

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN TRAUMA PENETRANTE.

ATLS 8ª edicion

La mayoría de las heridas abdominales producidas por armas de fuego deben ser exploradas quirúrgicamente.

Las heridas por objeto punzocortante pueden ser manejadas en forma conservadora, ya que hasta el 50% de las mismas no requieren cirugía.

ATLS 8ª edicion

RADIOGRAFIAS

TRAUMA PENETRANTE

AP de torax RXs de abdomen 2

proyecciones Rx de abdomen en

decubito con anillos marcados en heridas de entrada y salida

ATLS 8ª edicion

EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA

PACIENTES INESTABLES

FAST o LPD para evaluar la presencia de líquido libre intraperitoneal.

LAPE

OBSERVACION Y

REVALORACION

PACIENTES ESTABLES

El examen más eficaz es la TAC de abdomen con contraste oral y endovenoso.

Prestar atención a las lesiones extraperitoneales: retroperitoneal y colónica o rectal.

LAPAROSCOPIA

ABORDAJE

Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011

2 Vias perifericas cateter grueso (14 y 16 G) y corto

Manejo inicial con cristaloides *

Uso de coloides (IIa)

Uso de hemoderivados

Vasopresores **Reanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier 14 dic. 2011

REANIMACION CON CONTROL DE DAÑOS

Hipotensión Permisiva

Prevención de Hipotermia

Hipoperfusión

Plasma Fresco:Globulos Rojos 1:1

Uso temprano de plaquetas

Factor VII/ Sangre TotalReanimacion con controlde daños. Revista española de anestesiologia. Elsevier

14 dic. 2011

LESIONES DE ORGANOS ESPECIFICOS

HIGADO

Es el órgano más comúnmente lesionado en los pacientes con trauma abdominal.

15 y el 20% tienen compromiso hepático.

Los hallazgos físicos pueden ser mínimos. Aun con cantidades de sangre libre en la cavidad que superen los 1.000 ml, no existiendo reacción peritoneal ni distensión manifiesta.

LESION HEPATICA

Injury score scale. American Asociation of Surgeron of Trauma

Grado I y II Conservador

Grado III y IV Vigilancia/Quirurgico

Grado V y VI Quirurgico

BAZO

Representa alrededor del 40% de las lesiones orgánicas abdominales.

Fracturas de las costillas inferiores izquierdas son sugestivas de esta lesión.

CLINICA Dolor en hipocondrio izquierdo, o referido al

hombro homolateral, hipotensión y shock.

HALLAZGOS RADIOGRAFICOSTRIADA: Elevación del hemidiafragma izquierdo

Atelectasia basal izquierda

Pequeño derrame pleural izquierdo.

DIAGNOSTICO

Líquido libre intraabdominal

En estado agudo, las laceraciones y hematomas aparecen ecogénicos por la presencia del coágulo de sangre, aunque tanto la sangre fresca como la crónica puede verse hipoecoica

USG

TAC

Detectando la extensión de la lesión, estimando el volumen del hemoperitoneo, e identificando las lesiones asociadas en el tórax, diafragma, riñón izquierdo y otras estructuras adyacentes

GRADO I GRADO II GRADO III

GRADO IV GRADO V

Las lesiones aisladas de grado I, II, y III rara vez requieren cirugía.

CRITERIOS DE LAPE

Inestabilidad hemodinámica (PAS<90 mm Hg y FC>110) luego de administrar 2.000 ml de fluidos

Examen físico abdominal positivo

TAC con grado lesional IV y V

Trauma craneano severo asociado

Edad mayor de 55 años

Estabilidad hemodinámica en la admisión o luego de la resucitación inicial con dos litros de solución cristaloide.

Ausencia de hallazgos físicos o de otra injuria asociada que requiera laparotomía.

Un requerimiento de transfusión atribuible a la lesión esplénica de menos de dos unidades PG

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

RIÑON

Afectado en un 8-10 % de todos los traumatismos abdominales

Hombres de la 2da y 3ra decada de la vida.

Predominio en el lado izquierdo

Mas frecuente en trauma cerrado.

Hematuria: su presencia es un buen indicador de traumatismo genitourinario.

Fracturas de las últimas costillas, de la columna lumbar, de los procesos transversos o abrasiones o equimosis en el flanco, pueden ser indicativos de una lesión renal.

Las heridas penetrantes en la parte inferior del tórax, flancos o abdomen superior pueden ser indicativas de compromiso renal.

CLINICA

CONTROL DEL DAÑO

CONTROL DE DAÑOS• Compresión• Empaquetamiento• Clamps

Hemostasia

• Aislamiento• Exteriorización

Fuga intestinal

• Paciente en UCI• Se mejoran condicionesEstabilización

• Hemostasia definitiva• Reconstrucción o resección de

órganos afectados

Tratamiento definitivo

GRACIAS…..