Post on 04-Apr-2015
Transfusion massive
Gestion des troubles de l’hémostase
Transfusion massive
Gestion des troubles de l’hémostase
Y. Ozier
Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale
Hôpital Cochin
Université René Descartes - Paris V
Y. Ozier
Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale
Hôpital Cochin
Université René Descartes - Paris V
Définitions
Signification pronostique
Déterminants de la coagulopathie
Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ?
Comment la surveiller ?
Comment la prévenir ?
Comment la traiter ?
Définitions
Signification pronostique
Déterminants de la coagulopathie
Comment diagnostiquer le(s) mécanisme(s) ?
Comment la surveiller ?
Comment la prévenir ?
Comment la traiter ?
Coagulopathie et Transfusion Massive
• Pathogénie complexePathogénie complexe
« Coagulopathie complexe »« Coagulopathie complexe »
• Diagnostic & Monitorage difficilesDiagnostic & Monitorage difficiles
• Prévention & traitement difficilesPrévention & traitement difficiles
• Pathogénie complexePathogénie complexe
« Coagulopathie complexe »« Coagulopathie complexe »
• Diagnostic & Monitorage difficilesDiagnostic & Monitorage difficiles
• Prévention & traitement difficilesPrévention & traitement difficiles
Coagulopathie et Transfusion Massive
L’incidence varie selonL’incidence varie selon
Le contexte
La stratégie transfusionnelle
La perception «clinique» de la coagulopathie
Le contexte
La stratégie transfusionnelle
La perception «clinique» de la coagulopathie
Coagulopathie et Transfusion Massive
Transfusion massiveTransfusion massiveTransfusion massiveTransfusion massive
Définitions conventionnellesDéfinitions conventionnelles– 1 masse sanguine < 24 heures1 masse sanguine < 24 heures– 10 Unités CGR < 24 heures10 Unités CGR < 24 heures
Autres définitions proposéesAutres définitions proposées– 0,5 masse sanguine < 3heures ?0,5 masse sanguine < 3heures ?– >150 ml/min ?>150 ml/min ?
Définitions conventionnellesDéfinitions conventionnelles– 1 masse sanguine < 24 heures1 masse sanguine < 24 heures– 10 Unités CGR < 24 heures10 Unités CGR < 24 heures
Autres définitions proposéesAutres définitions proposées– 0,5 masse sanguine < 3heures ?0,5 masse sanguine < 3heures ?– >150 ml/min ?>150 ml/min ?
Facteur temps +++Facteur temps +++
Facteur environnement +++Facteur environnement +++
Facteur temps +++Facteur temps +++
Facteur environnement +++Facteur environnement +++
A quoi correspond 1 masse A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ?transfusionnelle actuelle ?
A quoi correspond 1 masse A quoi correspond 1 masse sanguine dans la stratégie sanguine dans la stratégie transfusionnelle actuelle ?transfusionnelle actuelle ?
En conditions d’isovolémie
Hématocrite cible 27%
PoidsPoids 1 MS1 MS 1,5 1,5 MSMS
75 kgs75 kgs 6 CGR6 CGR 11 11 CGRCGR
50 kgs50 kgs 4 CGR4 CGR 8 8 CGRCGR
En conditions d’isovolémie
Hématocrite cible 27%
PoidsPoids 1 MS1 MS 1,5 1,5 MSMS
75 kgs75 kgs 6 CGR6 CGR 11 11 CGRCGR
50 kgs50 kgs 4 CGR4 CGR 8 8 CGRCGR
Pertes sanguines massivesPertes sanguines massivesPrioritésPrioritésPertes sanguines massivesPertes sanguines massivesPrioritésPriorités
Réanimation circulatoireRéanimation circulatoire
Capacité oxyphoriqueCapacité oxyphorique
Hémostase/coagulationHémostase/coagulation
Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé
Réanimation circulatoireRéanimation circulatoire
Capacité oxyphoriqueCapacité oxyphorique
Hémostase/coagulationHémostase/coagulation
Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé
Trauma
Chirurgie réglée
Trauma
Chirurgie réglée
H. incontrôlée
H. contrôlée
H. incontrôlée
H. contrôlée
La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronosticLa coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic
45 trauma pts45 trauma pts 15 deaths15 deaths 30 survivors30 survivors
ISSISS 55 255 2 55 455 4
Lowest Temp.Lowest Temp. 31 1C31 1C 34 0.5C *34 0.5C *
Lowest pHLowest pH 7.04 0.047.04 0.04 7.18 0.02*7.18 0.02*
Lowest plt countLowest plt count 58 7 G/L58 7 G/L 59 6 G/L59 6 G/L
Highest aPTTHighest aPTT 58 11 sec58 11 sec 47 5 sec47 5 sec
Clinical coagulopathyClinical coagulopathy 73%73% 23%*23%*
PRBCPRBC 26.5 9 U26.5 9 U 18.6 1 U*18.6 1 U*
Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8
Est-ce
la transfusion massive
ou la cause de la transfusion
qui en est responsable ?
Est-ce
la transfusion massive
ou la cause de la transfusion
qui en est responsable ?
Coagulopathie et Transfusion Massive
Les mécanismes
2,52,01,51,00,50,00
20
40
60
80
100
Masse sanguine
CGRCGR%
Volumeplasmatique
Volume érythrocytaireVolume érythrocytaire
Modèle de perte-dilution :Décroissance du volume plasmatique et des facteurs de coagulation
Masse sanguine
%Facteurs de coagulation
2,52,01,51,00,50,00
20
40
60
80
100
Perte-dilutionPerte-dilution
Miller RD. Ann Surg 1971;174:794-801Miller RD. Ann Surg 1971;174:794-801
Coagulopathie et Transfusion Massive
En moyenne, la En moyenne, la décroissance décroissance observée est moins observée est moins rapide que la rapide que la décroissance préditedécroissance prédite
Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates Haemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates
ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5
Critical Level of Haemostatic Factors and the Critical Level of Haemostatic Factors and the Inversely Predicted Corresponding Blood LossInversely Predicted Corresponding Blood LossST Hiippala et al - Anesth Analg 1995ST Hiippala et al - Anesth Analg 1995
Haemostatic factorHaemostatic factor Critical levelCritical level Blood loss (%)*Blood loss (%)*
PlateletsPlatelets 50 x 1050 x 1033/mm/mm33 230 (169-294)230 (169-294)
FibrinogenFibrinogen 1.0 g/L1.0 g/L 142 (117-169)142 (117-169)
ProthrombinProthrombin 20%20% 201 (160-244)201 (160-244)
Factor VFactor V 25%25% 229 (167-300)229 (167-300)
Factor VIIFactor VII 20%20% 236 (198-277)236 (198-277)
* * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)% of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)
Haemostatic factorHaemostatic factor Critical levelCritical level Blood loss (%)*Blood loss (%)*
PlateletsPlatelets 50 x 1050 x 1033/mm/mm33 230 (169-294)230 (169-294)
FibrinogenFibrinogen 1.0 g/L1.0 g/L 142 (117-169)142 (117-169)
ProthrombinProthrombin 20%20% 201 (160-244)201 (160-244)
Factor VFactor V 25%25% 229 (167-300)229 (167-300)
Factor VIIFactor VII 20%20% 236 (198-277)236 (198-277)
* * % of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)% of Calculated Blood Volume (95% Confidence Interval)
Coagulation Changes duringPacked Red Cell Replacement
of Major Blood Loss
DJ Murray et al. Anesthesiology 1988
Coagulation Changes duringPacked Red Cell Replacement
of Major Blood Loss
DJ Murray et al. Anesthesiology 1988
00 22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 202000
200200
400400
600600
800800
Fraction of Blood VolumeReplaced with Packed Cells and Crystalloid
Fraction of Blood VolumeReplaced with Packed Cells and Crystalloid
Platelets x 1,000 / mm3Platelets x 1,000 / mm3
Perte-dilution : L’échec des stratégies d’administration préventive de plaquettes en cas de trauma
Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8Reed RL. Ann Surg 1986;203:40-8
La transfusion plaquettaire La transfusion plaquettaire prophylactique ne permet prophylactique ne permet pas statistiquement de pas statistiquement de prévenir la survenue de prévenir la survenue de coagulopathiecoagulopathie
Pas de différence de NP Pas de différence de NP que les patients reçoivent que les patients reçoivent ou non des plaquettesou non des plaquettes
Rôle de la perte-dilutionRôle de la perte-dilutionRôle de la perte-dilutionRôle de la perte-dilution
Phénomène d’« arrière plan »Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes
sanguines en chirurgie réglée
Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue
Fibrinogénopénie peut apparaître en premie
Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie- 1.5 MS le pourrait…
Phénomène d’« arrière plan »Rôle de premier plan dans la compenssation des pertes
sanguines en chirurgie réglée
Amplitude de la décroissance des plaquettes imprédictible moins sévère que prévue
Fibrinogénopénie peut apparaître en premie
Les modèles de dilution prévoient que le remplacement - 1 MS ne devrait pas être associée à une coagulopathie- 1.5 MS le pourrait…
Coagulopathie et Transfusion Massive
HypothermieHypothermieHypothermieHypothermie
Transfusion abondante Transfusion abondante de sang insuffisamment de sang insuffisamment
réchaufféréchauffé
Transfusion abondante Transfusion abondante de sang insuffisamment de sang insuffisamment
réchaufféréchauffé
HypothermieHypothermieHypothermieHypothermie
Fonctions plaquettairesFonctions plaquettaires
Réactions enzymatiques de coagulationRéactions enzymatiques de coagulation
Fonctions plaquettairesFonctions plaquettaires
Réactions enzymatiques de coagulationRéactions enzymatiques de coagulation
Autres facteurs de Autres facteurs de risquerisque
Autres facteurs de Autres facteurs de risquerisque
Coagulopathie et Transfusion Massive
Functional equivalence of hypothermiato specific clotting factor deficiencyFunctional equivalence of hypothermiato specific clotting factor deficiency
0
20
40
60
80
100
37 35 33 31
FVFXFIX
0
20
40
60
80
100
37 35 33 31
FVFXFIX
Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7
Activity (%)Activity (%)
Temperature (°C)Temperature (°C)
Effect of hypothermia on thecoagulation cascadeMJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992
Effect of hypothermia on thecoagulation cascadeMJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992
10
12
14
16
18
Temperature (°C)
Se
con
ds
4240383634323028 424038363432302830
40
50
60
Temperature (°C)
Prothrombin Time Activated PartialThromboplastin Time
Mild hypothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty
Mild hypothermia increasesblood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty
Normothermic
36.6°C
Hypothermic
35.0°C
p
Cumulative blood loss 12h (L) 1.50 1.97 <0.001
Allogeneic blood within 24h
(mL/pt)
10 80 0.02
Normothermic
36.6°C
Hypothermic
35.0°C
p
Cumulative blood loss 12h (L) 1.50 1.97 <0.001
Allogeneic blood within 24h
(mL/pt)
10 80 0.02
Schmied H, Lancet 1996;347:289-92Schmied H, Lancet 1996;347:289-92
TFTFTFTF
TFTF TFTF
TFTF
Disseminated Intravascular Disseminated Intravascular CoagulationCoagulation
TFTF
VIIIVIII
TF-VIIaTF-VIIaTF-VIIaTF-VIIa
Xa-VaXa-Va
IXa-IXa-VIIIaVIIIa
FibrinogenFibrinogen FibrinFibrin
VVPlateletsPlatelets
ThrombinThrombin
Activation de la coagulation
Consommation de Consommation de
plaquettes & facteursplaquettes & facteurs
Activation de laActivation de la
fibrinolysefibrinolyse
Déplétion en Déplétion en
plaquettes & plaquettes & facteursfacteurs
HémorragieHémorragie(s)(s)HémorragieHémorragie(s)(s)
FibrinoformationFibrinoformation
Inhibition de laInhibition de la
fibrinolysefibrinolyse
Ischémie(s)Ischémie(s)
ThrombosesThromboses
microvasculairesmicrovasculaires
CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas deCIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de
• Etat de choc• Traumatismes multiples• Hémorragie obstétricale• Anévrysme aortique rompu• Insuffisance hépatocellulaire• Sepsis
• Etat de choc• Traumatismes multiples• Hémorragie obstétricale• Anévrysme aortique rompu• Insuffisance hépatocellulaire• Sepsis
Coagulopathie et Transfusion Massive
Autres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathieAutres facteurs pouvant contribuer à la coagulopathie
Acidose (pH <7,2)
Hématocrite très bas
Hypocalcémie … ?
Effets propres des colloïdes … ?
Comorbidités et Traitements médicamenteux
…
Acidose (pH <7,2)
Hématocrite très bas
Hypocalcémie … ?
Effets propres des colloïdes … ?
Comorbidités et Traitements médicamenteux
…
Coagulopathie et Transfusion Massive
Différences entre chirurgie réglée et traumatologieDifférences entre chirurgie réglée et traumatologie
Chirurgie régléeChirurgie réglée TraumatologieTraumatologie
Traumatisme tissulaireTraumatisme tissulaire Limité, contrLimité, contrôléôlé Massif, incontrMassif, incontrôléôlé
Volémie/Etat circulatoireVolémie/Etat circulatoire Isovolémie, contrIsovolémie, contrôle ôle hémodynamiquehémodynamique
Choc hypovolémique Choc hypovolémique fréquentfréquent
TempératureTempérature NormothermieNormothermie HypothermieHypothermie
AcidémieAcidémie AbsenteAbsente FréquenteFréquente
Monitorage hémostaseMonitorage hémostase Anticipé, régulierAnticipé, régulier TardifTardif
CoagulopathieCoagulopathie Dilution +++ Dilution +++ prédominanteprédominante CIVD prédominanteCIVD prédominante
Coagulopathie et Transfusion Massive
Diagnostic et monitorageDiagnostic et monitorage
Conventionnel (incomplet et tardif)
N Plaquettaire
TP - TCA
Fibrinogène
Autres techniques de monitorage
Conventionnel (incomplet et tardif)
N Plaquettaire
TP - TCA
Fibrinogène
Autres techniques de monitorage
Coagulopathie et Transfusion Massive
Numération plaquettaireNumération plaquettaire
• Disponible rapidement• A interpreter dans un contexte :
– Hypothermie ?– Médicaments inhibiteurs fonctions ?– Hématocrite ?
• Pas de relation avec coagulopathie• Thrombopénie ≠ Transfusion plaquettaire
• Disponible rapidement• A interpreter dans un contexte :
– Hypothermie ?– Médicaments inhibiteurs fonctions ?– Hématocrite ?
• Pas de relation avec coagulopathie• Thrombopénie ≠ Transfusion plaquettaire
TP - TCATP - TCA
• Centrifugation = délai
• Taux des facteurs• Pas de relation avec coagulopathie• Prolongement (1.8 x témoin)
– Predit facteurs < 30%– Statistiquement associé à coagulopathie
• A interpreter dans un contexte (hypothermie)
• Centrifugation = délai
• Taux des facteurs• Pas de relation avec coagulopathie• Prolongement (1.8 x témoin)
– Predit facteurs < 30%– Statistiquement associé à coagulopathie
• A interpreter dans un contexte (hypothermie)
Exploration dela coagulation
globale :La thromboélastographie
Exploration dela coagulation
globale :La thromboélastographie
Temps de lyseTemps de lyse
AMAM
kkrr
CoagulationCoagulation FibrinolyseFibrinolyse
HypercoagulationHypercoagulation
Déficit en fact. coag.Anticoagulant
Déficit en fact. coag.Anticoagulant
ThrombocytopénieThrombocytopénie
CIVD stade ICIVD stade I
CIVD stade IICIVD stade IIHyperfibrinolyseHyperfibrinolyse
… sont des paramètres de la capacité hémostatique
et doivent être monitorés
… sont des paramètres de la capacité hémostatique
et doivent être monitorés
• La température …
• Le pH …
• L’hématocrite
• Et peut-être (?) le calcium ionisé …
• La température …
• Le pH …
• L’hématocrite
• Et peut-être (?) le calcium ionisé …
Prévention & Traitement - 1Prévention & Traitement - 1
Facteurs de coagulation
PFC
Fibrinogène
Concentrés de plaquettes
Agents pharmacologiques
Antifibrinolytiques
rFVIIa
Facteurs de coagulation
PFC
Fibrinogène
Concentrés de plaquettes
Agents pharmacologiques
Antifibrinolytiques
rFVIIa
Coagulopathie et Transfusion Massive
DéchocageDéchocageDéchocageDéchocage
Prévention/Correction hypothermie
Réchauffement perfusions/transfusionRéchauffement perfusions/transfusion
Réchauffement externeRéchauffement externe
Prévention/Correction hypothermie
Réchauffement perfusions/transfusionRéchauffement perfusions/transfusion
Réchauffement externeRéchauffement externe
Prévention & Traitement - 2Prévention & Traitement - 2
Coagulopathie et Transfusion Massive
La triade léthale du polytrauma La triade léthale du polytrauma
• Hypothermie
• Coagulopathie
• Acidose
Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu
de chances d’être couronnée de succès
• Hypothermie
• Coagulopathie
• Acidose
Si cette triade léthale est présente… le contrôle chirurgical du saignement a peu
de chances d’être couronnée de succès
Ferrara AFerrara A et al. et al. Am J SurgAm J Surg 1990; 160: 515 1990; 160: 515
Recommandations internationales sur Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgieles indications du PFC et CP en chirurgieRecommandations internationales sur Recommandations internationales sur les indications du PFC et CP en chirurgieles indications du PFC et CP en chirurgie
Administration prophylactique non Administration prophylactique non recommandée…recommandée…
““L'administration doit être fondée sur le L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit” d'un déficit”
Administration prophylactique non Administration prophylactique non recommandée…recommandée…
““L'administration doit être fondée sur le L'administration doit être fondée sur le jugement clinique et la mise en évidence jugement clinique et la mise en évidence d'un déficit” d'un déficit”
Transfusion plaquettaireTransfusion plaquettaireTransfusion plaquettaireTransfusion plaquettaire
Variations interindividuelles / peu prédictibleVariations interindividuelles / peu prédictible N. Plaquettaire facile à obtenirN. Plaquettaire facile à obtenir Rapidité de délivrance des CPRapidité de délivrance des CP
Transfuser en fonction de la numérationTransfuser en fonction de la numération
50 000/mm50 000/mm33 100 000/mm100 000/mm33 en cas de trauma cranio-cérébral en cas de trauma cranio-cérébral
Variations interindividuelles / peu prédictibleVariations interindividuelles / peu prédictible N. Plaquettaire facile à obtenirN. Plaquettaire facile à obtenir Rapidité de délivrance des CPRapidité de délivrance des CP
Transfuser en fonction de la numérationTransfuser en fonction de la numération
50 000/mm50 000/mm33 100 000/mm100 000/mm33 en cas de trauma cranio-cérébral en cas de trauma cranio-cérébral
Transfusion de PFCTransfusion de PFCTransfusion de PFCTransfusion de PFC
Décroissance plus prédictible des F. coagDécroissance plus prédictible des F. coag Problèmes logistiques Problèmes logistiques
obtention des examensobtention des examens délivrance de PFC « décongelé » délivrance de PFC « décongelé »
Peut précéder l’obtention des résultats
Si remplacement > 1-1.5 MS
Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L
Décroissance plus prédictible des F. coagDécroissance plus prédictible des F. coag Problèmes logistiques Problèmes logistiques
obtention des examensobtention des examens délivrance de PFC « décongelé » délivrance de PFC « décongelé »
Peut précéder l’obtention des résultats
Si remplacement > 1-1.5 MS
Objectifs : Facteurs >30%, Fibrinogène >1g/L
Cristalloïdes
Colloïdes
CGR
0
Plasma
Fibrinogène
C. Plaquettes
1,0
Volume Sanguin Substitué
1,5 2,0 2,50,5
Ht = 21-30 %
Plaquettes <50x109 L-1
TP <40 %
Fg <1,0 g litre -1
En chirurgie réglée …
Antifibrinolytiques
Facteur VII activé recombinant
Antifibrinolytiques
Facteur VII activé recombinant
Manipulation pharmacologique de l’hémostaseManipulation pharmacologique de l’hémostase