Sepsis y Falla Organica Multiple

Jairo Alarcón, MD.Pediatra Intensivista.

Universidad del Valle

Hospital Universitario del Valle Cali,

Colombia

Sepsis y Falla Organica Multiple

Objetivos de la charla:

Conocer Conceptos tradicionales

Aproximación a la fisiopatología.

Generalidades del cuadro clínico

Perspectivas terapéuticas.

Sepsis y Falla Organica Multiple Epidemiologia

• Una de las Principales Causa de Morbi-Mortalidad en todo el

mundo.

• Constituye la treceava ( 13) causa de muerte.

• La novena causa de muerte en el grupo de cuatro años de

edad.

• Mas de 750,000 casos/año de sepsis severa en USA.

• Hoy mueren en el mundo mas de 1500 pacientes de sepsis severa

diariamente• Es la principal causa de muerte en UCI

Greg Martin, David mennino,et al.

Sepsis y Falla Organica Multiple Una historia de descubrimientos y Logros

c. 100 BC

“small creatures invisible to the eye, fill the atmosphere, and breathed through the nose cause dangerous diseases.”

– Marcus Terentius Varro, De re rustica libri III

Sepsis atraves del tiempo: Historia de Descubrimientos

French chemist Louis Pasteur put forth the “germ theory” of disease in a lecture before the French Academy.

Louis Pasteur announced to the French Academy that Streptococcus causes puerperal sepsis.

1864 - 1879

Sepsis y Falla Organica Multiple

Definiciones-Consenso ACCP/SCCM

• Infeccion• Respta inflamatoria a

microorganismos,o• Invasion de tejidos

normalmente esteriles

• Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS)• Respuesta sistemica auna

amplia variedad de procesos.

• Sepsis• Infeccion mas 2 criterios de SIRS criteria

• Sepsis Severa• Sepsis• Disfuncion de organos

• Shock Septico• Sepsis• Hipotension a pesar de

resuscitacion con liquidos

• Sindrome de Disfuncion Multiple de Organos(FDOM)• Funcion alterada de organos en

un paciente agudamente enfermo

• Homeostasis no se puede mantener sin soporte.

SIRS: Mas que solo una respuesta inflamatoria sistemica

Respuesta clinica producto de un insulto no especifico, manifestada

por 2 de las siguientes hallazgos:

• Temperatura 38°C or 36°C

• FC 90 Lats/min• FR 20/min• Leucograma 12,000/mL o

4,000/mL o >10% inmaduros

Reciente evidencia indica que existenalteraciones hemostaticas tambien estaninvolucradas.

Conllevan a un efecto deletéreo sobre elendotelio y contractibilidad vascular

Sepsis: Mas que solo una inflamación

Infeccion conocida o

Sospechada mas ....

• 2 o mas criterios de SIRS.

Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis Adapted from: Bone RC et al.

Chest. 1992;101:1644-55.

Severe SepsisDefinida como sepsis asociada a disfunción orgánica conhipo perfusión de órganos y/o

hipotensión

Se define hipo perfusión cuandoAcidosis láctica: Lactato

venoso>20mg/dl)oliguria(<0.5cc/k/hora)llenado capilar>3segalteración del estado mental

hipotensión.

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Sepsis y Falla Organica Multiple

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepsis y Disfunción Organica Multiple

Estado final disfunción fisiológica progresiva en dos o más sistemas:

Cardiovascular.

Respiratorio

Gastrointestinal

Renal

Neurológico

Hematológico

Hepático

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

DOM

Hugonnet, Crit Care Med, Volumen 31(2). February 2003.390-394

Sepsis: una Cascada de eventos

FIBRINOLISIS

Mediadores Pro-inflamatorios

INFECCION

TF

Mediadores Anti-Inflamatorios

INFLAMACION

Activated Protein C

Protein C

Activated Protein C

T TM

COAGULACION

PAI-1T-PATAF-1

INJURIA ENDOTELIAL

Inhibidor activador del plasminogeno

Inhibidor fibrinolisis activable

Sepsis y Falla Organica Multiple

Factor inhibidor migración macrófagos: MIF

Sepsis y Disfunción Organica Multiple 1997 Roger Bone.

CARS:

“sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria”,

es un fenómeno que busca proteger el organismo del insulto generado, por el sindrome de respuesta imflamatoria sisatémica.

Se caracteriza por la producción de un grupo de citoquinas, que también pueden tener un efecto deletéreo

MARS:

“sindrome de respuesta antagonista mixta”

Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el

CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibriopara regular la homeostasis

Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

Sepsis y Falla Organica Multiple

Rol en la Sepsis y el Complemento

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press).Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100.Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

Sepsis y Falla Organica Multiple: Sindrome Clinico Complejo y no Predecible....

Alta Mortalidad 28%-50%

Pacientes Heterogeneos

Progresion de la enfermedad impredecible

Etiologia y Patogenesis no clara

Inflamacion Sistemica

Fibrinolisis deficientesis

Coagulacion

FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO

• Factores genéticos determinantes mayores de susceptibilidad muerte.

• Polimorfismo recptores de FNT – IL1- TLRs.

• Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias diferencian una respuesta a la infección.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Comprometen múltiples órganos y sistemas:

• Neurológico: “Encefalopatía Séptica”.• Cardiovascular: Depresión del miocardio

producto de la cascada inflamatoria.• Respiratorio: SDRA.• Gastrointestinal: disfunción hepática,

ulceras de estrés.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica.

• Hematológico: CID - trombosis microvas.

• Metabólico: Gasto energético aumentado, resistencia la insulina periférica.

• Oxigenación: disminución de la entrega de oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

TERAPIA EN SEPSIS

• Reconocimiento temprano sepsis clave para un tratamiento exitoso:

- cambios en la esfera mental.

- conteo de células blancas neutrofilos.

- ↑ glicemia.

• La carencia de una fase de respuesta aguda se asocia con una alta mortalidad.

Alteraciones clinicas del paciente en shock septico

TaquicardiaHipotension

CVP PAOP

Ictericia Enzimas Albumina

PT

IrritabilidadAlteracion conciencia SomnolenciaComa

TaquipneaPaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%PaO2/FiO2 300

OliguriaAnuria

Creatinina

Plaquetas PT/APTT Protein C D-dimer

Terapia en Sepsis Severa Sepsis

• Soporte Hemodinamico

• Control del Foco

• Antibioticos

• Ventilacion Mecanica

• Terapia de Reemplazo

• Sedacion -Analgesia

• Adecuada Nutricion

• Soporte Hematologico

• Otras medidas de soporte

• Avances.

Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.