Post on 06-Apr-2016
Seltene Ovarialtumore
Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Heinz KoelblAbteilung für allgemeine Gynäkologie und
Gynäkologische OnkologieUniversitätsklinik für Frauenheilkunde
Medizinische Universität Wien
International Advisory Board Astellas
International Advisory Board Pfizer
Forschungskooperationen mit: Female Pelvic Health and Urology AMS Astellas
Zentrale Frage - Entität
Funktionelle Befunde:Follikel, FollikelcystenOvar nach StimulationCorpus luteum, Corpus luteum Cysten
Polycystisches Ovar Endometriose Paraovarialcysten, Paratubarzysten (Post)Entzündliche Veränderungen
HydrosalpinxTuboovarialabszessAdnexkonglomerattumor, Pseudoperitonealcysten, Adhäsionen
Extrauteringravidität
Benigne NeoplasienDermoidcystenOvarialfibromeSeröse CystadenomeMucinöse Cystadenome
Maligne Neoplasien Ovarialmetastasen (Magen, Darm, Mamma, Pankreas) Tumoren andere Organe
MyomeLymphomSeltene Ursachen
Zentrale Frage - Entität
Funktionelle Befunde (post)entzündliche Befunde:
Hydrosalpinx/PseudoperitonealcysteHydatiden/Paraovarialcysten
Gutartige Neoplasien Maligne Neoplasien
Kontrolle/konservativ
Operation
Zentrale Frage - Entität
Diagnostik Adnextumor
Klinische Untersuchung, Lebensalter, Symptomatik Ultraschall (evtl. Score)
Größe, Begrenzung, zystisch, solide einkammerig, mehrkammerig Septierung: zart, regelmäßig, unregelmäßig Binnenechos: leer, homogen, inhomogen, Echogenität Wandbeschaffenheit freie Flüssigkeit, Durchblutung
Labor CA 125, CEA, AFP, hCG, CRP MRT, CT Differenzierung benigne vs. maligne Sensitivität
US 64-85%CT 90%MRT 89-98%Doppler 86%
„klinische Erfahrung“ ca. 90% (PPV Scores ca. 50%)
Tumormarker - CA 125
Epitheliales Ovarialkarzinom 80% CA 125 50% FIGO I Sensitivität im Screening 61-90% PPV
prämenopausal 50% postmenopausal 98%
Doppler: Diskriminierung maligne vs. benigne
Resistance-Index cut off-Wert < 0,4
Pulsatilitätsindex cut off-Wert < 1
Flußgeschwindigkeit höher bei Malignomen
Gefäßdichte höher bei Malignomen
Gefäßverteilung zentral bei Malignomen peripher bei benignen Tumoren Notch bei benignen Tumoren (89%)
Maly,Riss u.Deutinger, 1995
Dopplersonographie
zusätzliche Informationen bei komplexen Adnexbefunden (insb. postmenopausal) Differenzierung cystischer Adnexbefund vs. Varikosis Differenzierung echoreicher cystischer Befund vs.
solider Befund
Probleme Lokalisation der Messung Cystenrand – Messung Ovarialgefäße Prämenopausal funktionelle Befunde
Pseudoperitonealcysten
Anamnese häufig formal: komplexes Bild cystisch-solider mehrkammeriger Adnextumor Engmaschige Kontrolle, Entwicklung im Zyklus „Ruhigstellung“ Ovar !!
Ovarialbefunde - Management
einfache Cyste98% nicht neoplastisch53%-89% spontane Rückbildungpostmenopausal:
0,5% maligne bei < 5cm , 2% bei 5-10cm 40-50 % Spontanremissionen insb. frühe PMB 10% Spontanremission > 60 Jahre
komplexe Cystenprämenopausal 33% benigne NPL, 17% maligne
NPLpostmenopausal:
von 250 Befunden 55% Spontanremission45% Persistenz davon 8% Malginome
Ovarialbefunde - Management
Laparoskopie Unerwartete intracystische „papilläre“ Auflagerungen
ca. 5% der Fälledavon 15% „Borderline“karzinom Marana et al. 2005
667 prämenopausale Patientinnen 1,2% unerwartete Karzinome
Möglichst rasche definitive Operation (1 Woche)
Ovarialbefunde - Management
V.a. funktionellen BefundEngmaschige Verlaufkontrolleggf. Tumormarker
V.a. Neoplasie, persistierende RF (außer Paraovarialcyste, Hydrosalpinx, Pseudocysten)
Operative Abklärung
5-Jahres Überleben (ab dem Jahr der Diagnose)
1990-1992 42.5% 1993-1995 43.5% 1996-2003 45%
Mortalität erscheint unverändert, aber statistisch ist es eine signifikante Verbesserung http://seer.cancer.gov/csr/1975_2004/results_merged/sect_21_ovary.pdf. Accessed April 22, 2007
Statement Leitlinie AGO
Die transvaginale Ultrasonographie hat unter den bildgebenden Verfahren den höchsten Stellenwert zur Diagnostik des Ovarialkarzinoms. GoR A
Zum jetzigen Zeitpunkt besteht keine apparative diagnostische Maßnahme, die ein operatives Staging beim Ovarialkarzinom ersetzen und die Operabilität verlässlich einschätzen kann.
GoR A
Statement Leitlinie AGO
Chirurgische Staging und Operatives Konzept
Exploration
Ascites(Staging)
Operation
Biopsien(Staging)
Ziel• Beschreibung der Ausdehnung
•Optimale Tumorreduktion
BMC Cancer 2012 Jan 20;12:31. doi: 10.1186/1471-2407-12-31.
Laparoscopy to predict the result of primary cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer patients (LapOvCa-trial): a multicentre randomized controlled study.
Rutten MJ et al.
Laparoscopic staging of peritoneal surface malignancies Mario Valle Alfredo Garofalo EJSO 32 (2006) 625e627
Videolaparoscopy to stage 97 cases of peritoneal carcinomatosis, and achieved full laparoscopic PCI assessment in 96/97
cases, while only 2/96 cases were understaged
OvarialkarzinomOperationsschnitte zum Staging und Tumorresektion1. Längsschnitt-LAP2. Spülcytologie / Ascites3. Inspektion und Palpation ges. Abdomen4. Multiple Biopsien (Peritoneum) bei v.a.
Verwachsungsstellen entsprechend Metastasierungswegen
5. Adnexektomie bds. (hohes Absetzen)6. Hysterektomie (mind. Piver II)7. Großes / kleines Netz8. Appendektomie9. Pelvine Lymphonodektomie bds.10. Paraaortale Lymphonodektomie
Bei gesichertem Stadium FIGO Ia mit Grading 1 ist ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich, d.h. Belassung des Uterus und des kontralateralen Ovars nach adäquatem chirurgischen Staging.
Statement Leitlinie AGO
Organerhaltendes Vorgehen war bei höheren Stadium > FIGO IC und Grading G2 oder G3 in einer Metaanalyse mit einem höheren Rezidivrisiko assoziiert.
Statement Leitlinie AGO
Bei endoskopischer Entfernung eines Ovarialtumors ist die komplette Entfernung unter Vermeidung einer Ruptur erforderlich.
Statement Leitlinie AGO
Bei endoskopisch anoperiertem Ovarialkarzinom ist das Staging durch Längsschnittlaparotomie baldmöglichst anzuschliessen, da ein ausschliesslich endoskopisches Staging weniger akkurat ist.
Statement Leitlinie AGO
First-Line Konzept
Platinhaltige + Taxane Chemotherapie(Carboplatin + Paclitaxel)
Operation mit dem Ziel einer Zytoreduktion auf weniger als 1 cm am besten Resektion aller
erkennbarer Tumorverbände
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
0 12 24 36 48 60 72 84
Logrank test: p< 0.0001
Mon.
0 mm
1-10 mm
> 20 mm11-20 mm
Überleben in Abhängigkeit vom post-OP TumorrestAGO-OVAR 3 (TC vs PT) - du Bois et al. JNCI 2003
Bedeutung des OP-Erfolgs für die Prognose
Der postoperative Tumorrest ist nach dem Stadium der stärkste, unabhängige Prognosefaktor.
Bei etwa 30 % der Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom ist die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung auf das kleine Becken begrenzt (Stadium FIGO I oder II).
BMC Cancer 2012 Jan 20;12:31. doi: 10.1186/1471-2407-12-31.
Laparoscopy to predict the result of primary cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer patients (LapOvCa-trial): a multicentre randomized controlled study.
Rutten MJ et al.
Laparoscopic staging of peritoneal surface malignancies Mario Valle Alfredo Garofalo EJSO 32 (2006) 625e627
Videolaparoscopy to stage 97 cases of peritoneal carcinomatosis, and achieved full laparoscopic PCI assessment in 96/97
cases, while only 2/96 cases were understaged
Lymphknoten
Bei den frühen Stadien zur exakten Einteilung erforderlich
Pelvine Lymphonodektomie beidseitsParaaortale Lymphonodektomie (bds. der Aorta/V. Cava bis Höhe Vv. renales)
Lymphknotenbefall im Stadium T1: 15-25 % (13-38 %)Im Stadium T2: 40-50 %Ab Stadium T3: 50-75 %
Paraaortal häufiger befallen (75 %) als pelvin (15 %), ausschließlich kontralateral 11 %
Burghardt et al. Gyn Oncol 1991Morice et al J Am Coll Surg, 2003Negishi et al Gynecol Oncol 2004
Lymphonodektomie beim frühen Ovarialkarzinom
Intraperitoneal komplette Tumorresektion: Systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bis zur Vena renalis zur Herstellung von „makroskopisch R0“. häufigster Befall oberhalb der A. mesenterica inf.bei FIGO IIIC/IV: 66% befallen, nur 19% palpatorisch auffällig.
Intraperitoneal postoperativer Tumorrest > 0 mm: Gezielte Resektion auffälliger Lymphknoten zur Tumorreduktion auf entsprechenden Tumorrestdurchmesser 55% der befallenen LK sind < 10 mm,d.h. unauffällig !
Beim Ovarialkarzinom mit postoperativen Tumorrest < 1 cm ist durch die Lymphonodektomie ein Vorteil für das progressionsfreie Überleben zu erreichen, ein Vorteil für das Gesamtüberleben ist bisher nicht in prospektiv randomisierten Studien gezeigt
Lymphonodektomie
LoE II, GoR AIsonishi Gynecol Oncol 2004; 93:647.Benedetti Panici JNCI 2005; 97; 560 Crawford, ASCO Proc, 2005, #5003
LION Titel: Prospektiv randomisierte, multizentrische Studie zur
Beurteilung der Effektivität der systematischen pelvinen und paraaortalen Lymphadenektomie im Hinblick auf das Gesamtüberleben bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom, bei denen intraoperativ eine vollständige Tumorresektion gelingt.
Indikation: Erstdiagnose eines fortgeschrittenen epithelialen Ovarial-karzinoms FIGO-Stadium IIb-IV
Komplikationen „radikale Operation“Oberbauch
Deutlich erhöhte Morbidität und Mortalität Bluttransfusion 2,5-fach erhöht Thoraxdrainage 5/41 vs. 0/66 Sepsis 5/41 vs. 1/66 Sepsis Re-Laparotomie 5/41 vs. 1/66 Re-Intubation 5/41 vs. 0/66
Mortalität (Tag 0 – 60) 5/41 vs. 3/66
Splenektomie/Pankreaswresektion/Cholecystektomie besonders hohes Risiko
GliederungMaligne KeimzelltumoreKeimstrang-Stromatumore
GliederungMaligne KeimzelltumoreKeimstrang-Stromatumore
Maligne Keimzelltumoren
3-5% aller malignen Ovarialtumoren Medianes Alter 16-20 Ursprung: primitive omnipotente Keimzelle
Dysgerminom (33%) embryonales Karzinom (4%) Endodermaler Sinustumor = Dottersacktumor
(14%) Immatures Teratom (35%) Chorionkarzinom (2%) Gemischte Formen (5%)
Gershenson, J Clin Oncol 25: 2938-1943, 2007
Klinik, Prognose Bauchschmerzen und –umfangszunahme Rasch wachsender Tumor Kolikartige Schmerzen bei Tumornekrosen Hormonell verursachte Symptome
SS Symptome durch HCG Produktion Vorzeitige Pubertätserscheinungen Abnorme vaginale Blutungen
Prognose Stadium I - 100 % Stadium II - 85 % Stadium III - 79 % Stadium IV - 71 %
Gershenson, J Clin Oncol 25: 2938-1943, 2007
Tumormarker Diagnostik
Histologie AFP HCG LDHImmatures Teratom + - +
Dysgerminom - + +Endodermaler Sinustumor + - +
Embryonales Karzinom + + +
Chorionkarzinom - + +
Dysgerminom 45% aller malignen Keimzelltumoren 10-15% bilateral HCG und LDH als TM Frühzeitig Lymphknotenmetastasen 70% FIGO I 15-20% in Schwangerschaft
Brewer et al, J Clin Oncol 17: 2670-2675, 1999
Dysgerminom
Dysgerminom - Therapie Fertilitätserhaltende Operationen
anzustreben Bis auf FIGO IA immer adjuvante
Chemotherapie (3-4 Zyklen BEP) Fertilität kaum herabgesetzt (in >80%
erhalten) Gesamtüberleben 90-100%
Brewer et al, J Clin Oncol 17: 2670-2675, 1999
Endodermaler Sinustumor 14% aller malignen Keimzelltumoren Überwiegend unilateral 50-70% FIGO I AFP als Tumormarker Rasches Tumorwachstum
Zanetta et al, J Clin Oncol 19: 1015-1020, 2001
Endodermaler Sinustumor
Endodermaler Sinustumor - Therapie
Fertilitätserhaltende Operationen anzustreben Im Stadium I ggf. „watch and wait“ Ansonsten adjuvante Chemotherapie (3 Zyklen
BEP) Fertilität kaum herabgesetzt Gesamtüberleben > 90%
Zanetta et al, J Clin Oncol 19: 1015-1020, 2001
BEP Chemotherapie
Bleomycin 30 mg d1, 8, 15 q3w
Etoposid 100 mg/m2 d1-5 q3w
CisPlatin 20 mg/m2 d1-5 q3w
Williams et al, J Clin Oncol 9: 1950-1955, 1991
Zusammenfassung
5% aller mailgnen Ovarialtumore, Altersgipfel 10-30% Häufig Produktion von Tumormarker Dysgerminom am häufigsten (HCG und LDH Produktion) Sehr gutes Ansprechen auf Chemotherapie Meistens Fertilitätserhalt möglich Staging-Operation: Einseitige Adnexektomie, PE-Entnahme des Peritoneums,
Exploration, Inspektion des kontralateralen Ovars,Omentektomie Pelvine und periaortale Lymph-adenektomie Adjuvante CHT: 4 Zyklen BEP-Schema (Bleomycin, Etoposid, Cisplatin) Immer, ausser Stadium Ia (ausser Dysgerminom)
GliederungMaligne KeimzelltumoreKeimstrang-Stromatumore
Keimstrang-Stromatumoren
3-7% der Ovarialmalignome Zumeist mit endokriner Aktivität Klassifikation:
70% Granulosastromazelltumoren (Östrogene) Sertoli-Stromazelltumoren (Androgene) Gynandroblastome Keimstrangtumoren mit anulären Tubuli
Zumeist niedriger Malignitätsgrad mit indolentem Verlauf
Rezidive meist nach längerer Nachbeobachtung
Colombo et al, J Clin Oncol 25: 2944-2951, 2007
Granulosazelltumor
0,4-1,7 / 100.000 Frauen Medianes Alter 50-54 Adulte Form 95% Juvenile Form 5% Zumeist unilateral (95%) 80-90% Stadium I Hyperöstrogenismus dominiert klinisch
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Granulosazelltumor
Granulosazelltumor - Therapie
OP mit adäquatem Staging Fertilitätserhaltung möglich Stellenwert von adjuvanter Radiatio oder
Chemotherapie (BEP) unklar Inhibin als möglicher Tumormarker
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003Brown et al, J Clin Oncol 22: 3517-3523, 2004
Granulosazelltumor - Therapie
Rezidive oft nach langer Nachbeobachtung (bis zu 37 Jahren)
Palliativ: BEP, CAP, PVB, endokrine Therapie Taxane +/- Platin retrospektiv effektiv mit geringerer
Toxizität als BEP 10-Jahres Überleben: 17% (Stadium III) – 95%
(Stadium I)
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003Brown et al, J Clin Oncol 22: 3517-3523, 2004
Granulosazelltumor
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Sertoli-Stromazelltumor
Sertoli-Stromazelltumore (Androgene)
<0.5% aller Ovarialtumore Medianes Alter 25 Jahre, 75% < 40 Jahre Zumeist Stadium I Grosser Tumor (median 16cm Durchmesser) Androgenproduktion
Virilisierung (>30%)
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003
Sertoli-Stromazelltumore Therapie
OP mit adäquatem Staging HE + BSO
Fertilitätserhaltung möglich Adnexektomie
Adjuvante Platinhaltige CHT ab Stadium I, G3 Bei metastasiertem oder rezidiviertem Sertoli-Stromazelltzmoren
Schumer&Cannistra, J Clin Oncol 21: 1180-1189, 2003Brown et al, J Clin Oncol 22: 3517-3523, 2004
Zusammenfassung
5% aller mailgnen Ovarialtumore, Altersgipfel 10-30% Häufig Hormonproduktion (Östrogene, Androgene) Therapie
Adnexektomie, Staging Fertilitätserhalt möglich, Adnexektomie Keine Lymphadenektomie notwendig, nur bei susp. LKN
Adj CHT
Take Home
Insgesamt seltene Tumore Praeop. Assessment limitiert Klinik! Shift: Adaequate Therapie – Fertilitätserhalt Postop. Follow-up –
3 Monate über 5 Jahre danach halbjährlich