PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEAOSCAR FURLONG

RESIDENCIA CLÍNICA MÉDICA

HOSPITAL ZONAL BARILOCHE

DEFINICIÓN

Complicación de la ascitis relacionada a la hipertensión portal.

Es la infección del líquido ascítico sin evidencia de una causa intra-abdominal de resolución quirúrgica.

Se documenta la infección con un cultivo positivo del líquido ascítico y un recuento de leucocitos polimorfonucleares (PMN) ≥250 cel/mm3.

ETIOPATOGENIA Ingreso de bacterias al líquido ascítico.

E. Coli es la más frecuente. Klebsiella y S. Pneumoniae.

Defensas del huésped. Deficiencia de complemento.

Inmunodepresión.

Factores de riesgo. <1g/dL de proteínas en líquido ascítico (L.A.) Episodio previo de PBE. Bilirrubinemia >2,5mg/dL. Hemorragia variceal. Malnutrición. Uso de IBP.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Distensión abdominal. Dolor difuso y continuo.

Disminución de los RHA. Fiebre, o registros >37,8ºC. Alteraciones en la conducta. Diarrea. Íleo, hipotensión, hipotermia. Algunos pacientes solo presentan

leucocitosis, acidosis o deterioro de la función renal.

TODO PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS QUE PRESENTE ALGÚN SIGNO DE DETERIORO DEBE SER SOMETIDO A UNA PARACENTESIS DIAGNÓSTICA

PARA EXCLUIR PBE.

DIAGNÓSTICO

PARACENTESIS Indispensable para el

diagnóstico.

El beneficio diagnóstico supera ampliamente los riesgos que conlleva la coagulopatía en estos pacientes.

DIAGNÓSTICO

ANÁLISIS DEL L.A. Cultivo.

Recuento celular.

Fisicoquímico: Albúmina.

Glucosa.

LDH.

Gram.

DIAGNÓSTICO

Recuento celular. Debe ser inmediato (1-4 hs).

Un recuento de PMN ≥250 cel/mm3, junto a cultivos positivos del L.A., son diagnóstico de PBE. Con cultivos negativos: bacteriascitis.

Paracentesis traumáticas (hemorrágicas) pueden generar error en el recuento de células.

DIAGNÓSTICO

Otros análisis útiles: GASA.

Diferencia el origen de la ascitis. (>1,1= HTP / <1,1 = No HTP).

Proteínas totales. Menor concentración de proteínas, mayor riesgo de PBE.

Glucosa. Consumida por los PMN, 50 mg/dL en PBE. Niveles más bajos en peritonitis secundaria.

LDH. Liberada por lisis de PMN.

Amilasa. Lesión pancreática o perforación intestinal.

Bilirrubina.

DIFERENCIA ENTRE PBE Y PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA

La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) se define como la infección del L.A. con cultivos positivos y ≥250 PMN con una fuente evidente de tratamiento quirúrgico.

La diferencia se realiza con el análisis del L.A., estudios de imágenes y respuesta al tratamiento.

Criterios de laboratorio propuestos: (al menos dos de los siguientes)

Proteínas totales >1g/dL.

Glucosa <50mg/dL.

LDH mayor al límite normal.

Variantes de PBS:

Perforada (ej: úlcera péptica, apendicitis).

No perforada (ej: absceso). Cultivo polimicrobiano.

VARIANTES

Ascitis neutrocítica con cultivo negativo. ≥250 cells/mm3 con cultivo negativo, sin tratamiento ATB previo.

Puede ser causado por: TBC peritoneal.

Ascitis por neoplasias malignas.

Lisis tumoral o cualquier proceso que conlleve muerte celular, atrayendo PMN a la cavidad peritoneal.

Bacteriascitis no neutrocítica monomicrobial

Bacteriascitis polomicrobial Paracentesis traumática (perforación intestinal).

TRATAMIENTO

Los pacientes con PBE deben recibir tratamiento antibiótico empírico IV con cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, 1gr/día; o cefotaxima, 1-2gr c/6-8hs, dependiendo de la función renal).

Luego se enfocará la terapéutica dependiendo de los cultivos.

Pacientes con bacteriascitis también deben recibir tratamiento antibiótico.

PROFILAXIS

En pacientes con factores de riesgo, se recomienda:

Tratamiento prolongado con (norfloxacina, 400 mg/día VO, o TMS 800/160 1 vez al día) en pacientes con episodio de PBE previo. Alternativa: ciprofloxacina, 500 mg/día VO.

Tratamiento prolongado en pacientes con cirrosis y <1,5 gr/dL de proteínas en L.A. que tengan al menos uno de los siguientes:

Child-Pugh ≥9 y bilirrubinemia ≥3 mg/dL

Creatinine ≥1.2 mg/dL o urea ≥25 mg/dL o natremia ≤130 mEq/L

En pacientes internados por hemorragia digestiva variceal: ceftriaxona, 1gr/día EV. Una vez controlada la hemorragia y con tolerancia a VO, se puede rotar a norfloxacina, 400 mg c/12hs, o TMS 800/160 c/12 hs, hasta cumplir 7 días totales de ATB.

En pacientes con cirrosis, hospitalizados por otros motivos, con menos de 1gr/dL de proteínas en L.A.: norfloxacina 400 mg/día o TMS, suspendiéndose al alta.