PROF. DR. OSMAN AYNACI

DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ

GİRİŞ Kural olarak hasta yaşı düştükçe remodelizasyon

potansiyeli artar.

Çocuklarda anatomik redüksiyon erişkindeki aynı yaralanma ile karşılaştırıldığında daha az önemlidir.

EPİDEMİYOLOJİ

Olgunlaşmamış iskelet, çocuklardaki yaralanmaların tedavisini etkileyen çeşitli eşsiz özelliklere sahiptir ;

Strese karşı artmış esneklik

Daha kalın periost

Artmış remodelasyon potansiyeli

Daha kısa iyileşme zamanı

Fizislerin bulunması

Plastik (kalıcı) Deformasyon Travmayı takiben ortaya çıkan, kemiğin normal

anatomik yapısından farklı olan eğriliğe kemiğin plastik (kalıcı) deformasyonu denir.

Mevcut kuvvet kaldırıldığında kemik eski haline dönebiliyorsa buna kemiğin elastik deformasyonu denir.

Plastik (kalıcı) Deformasyon İlk klinik tanımlaması Borden’e maledilir.

Çocuklarda ön kolda özellikle ulnada yaygındır.

Plastik deformasyon redüksiyonu

>20 dereceden açılanma + >4yaş ise yada

Pronasyon/supinasyon kısıtlılığı mevcut ise

Torus Kırıkları

En sık diafize ait korteksin lameller kemiği ile metafize ati örgü kemik arasındaki geçişte meydana gelir

Yeşil Ağaç Kırığı Yeşil ağaç kırığında gerilimi karşılayan korteks tam olarak

kırılırken, kompresyon tarafındaki korteks ve periost sağlam kalır

Sağlam kompresyon tarafındaki kırığın tamamlanması

gerekli olduğu söylenmektedir fakat tartışmalıdır.

Redukte etmek için gerilme yüzüne etki eden

fragmanların çözülmesi gereklidir.

Başlangıçta deformite arttırılır (kırılıp kırılmaması

önemli değil)

Ardından traksiyon ve redüksiyon

Yeşil ağaç kırığında artmış refraktür olasılığı mevcuttur.

Çocuk- Erişkin Kırık Farkları Büyüme bozuklukları

Çocuklarda oluşan kırık epifizi ilgilendiriyorsa büyüme bozuklukları görülebilir.

Kısalık , varus, valgus, recurvatum

Çocuk- Erişkin Kırık Farkları Remodelling

Normal kemiğin kötü kaynamaya bağlı bozukluğunun zamanla eski haline dönmesidir.

Wolf kanunu ile açıklanabilir

Çocuk yaşı (küçük>büyük)

Kırılan bölge (metafiz>diafiz)

Angulasyon yönü (ant/post>med/lat)

Üst extremite > alt extr.

Çocuk- Erişkin Kırık Farkları İyileşme hızı

Kanlanma iyi, hcsel aktivite yüksek olduğundan çabuk kaynarlar

Kaynamama Nadiren görülür, eklemi ilgilendiren kırıklarda olabilir

Aşırı uzama Uzun kemik kırıklarından sonra kırığa komşu metafzin

aşırı stimülasyonu sonrası

Anatomi Çocuklarda kemik erişkinlere göre birim başına daha

fazla su ve daha az mineral içerir.

Pediatrik kemik daha düşük bir elastisite modulusune (daha az kırılgan) ve erişkin kemiğe göre daha yüksek son gerilime sahiptir.

Erişkin kemiğine göre kompresyondan çok gerilmeye daha dirençlidir.

Anatomi Geniş uzun kemikler (klavikula-humerus-radius-ulna-

femur-tibia-fibula) her iki ucunda fizise sahiptir.

Küçük tübüler kemikler (metakarp-metatars-falanks) sadece tek bir fizis içerirler.

Doğumda distal femur bazende prox. tibia hariç tüm epifizler tamamen kıkırdak yapıdadır.

Epifiz-Fizis

Doğumda her bir epifiz (distal femur hariç) her bir uzun kemiğin ucunda tamamen kıkırdak yapıdaki kondroepifizden meydana gelir

Herbir kondroepifiz için karakteristik

bir zamanda ikicil kemikleşme merkezi

oluşur ve kemik matürütesi sırasında

kıkırdak alan kemik ile yer değiştirene

kadar kademeli olarak genişler.

Epifiz-Fizis Kıkırdak kemik değişimi vaskulariteye bağlıdır.

Matürite tamamlanınca sadece eklem

kıkırdağı kalır.

Fizise bitişik bölge metafize ayrı paralel

bir subkondral plak oluşturarak

radyolojik olarak karakteristik parlak fizis

hattını oluşturur.

Epifiz-Fizis Büyüme plağı veya fizis, enkondral kemikleşme yoluyla

kemik ekleyen temel yapıdır.

Fizisin primer fonksiyonu hızlı ve entegre biçimde enine ve boyuna büyümedir.

Epifiz-Fizis Epifiz dış yüzeyi, eklem kıkırdağı veya

perikondriyumdan oluşur.

Perikondriyuma kas lifleri, tendonlar ve

ligamentler direk olarak tutunabilirler.

Perikondriyum epifizin kendi etrafına doğru aralıksız büyümesine katkıda bulunur ve periost içine farkedilmeyecek şekilde karışır.

Periost/perikondriyum doku devamlılığı epifiz/metafiz bileşkesinin biyomekanik dayanıklılığına katkıda bulunur.

Epifiz-Fizis Germinal ve prolifertif : hcsel prof.

Hipertrofik ve Provizyonel kalsifikasyon :

matriks üretimi,hcsel hipertrofi, apopitozis,

matriks kalsifikasyonu

Ranvier bölgesi : fibroblast, kondroblast,

Osteoblast içerir. Periferik büyüme

La croix halkası :metafizyel periosteum ile

Kartilaj epifizi birbirine bağlayan fibröz yapı

Epifiz-metafiz stabilitesini sağlar

Epifiz Kanlanması

SINIFLANDIRMA Poland fiziyel kırıkların ilk sınıflandırmasını 1898

yılında ortaya koymuştur.

Orijinal poland şemasının modifikasyonu Aitken, Salter ve Harris, Ogden ve ark. ve Peterson ve ark. tarafından modifiye edilmiştir.

Güncel olarak ilk kez 1965 te yayınlanmış olan Salter ve Harris sınıflandırması literatürde sabit yer edinmiştir.

Salter Harris Tip I

SALTER HARRİS TİP II

Salter Harris Tip II

Salter Harris Tip III

Salter Harris Tip III

Salter Harris Tip IV

Salter Harris Tip V

Tedavi İlkeleri Kalın periost redüksiyona yardımcıdır ve aşırı

korreksiyonu önler

Kırık hattında periosteal interpozisyon nedeniyle redüksiyon gerçekleşmeyebilir.

Ekleme yakın ve hareket ekseninde açılanması olan kırıklar düzelir.

Varus valgus bir miktar düzelir.

Rotasyonlar kalıcıdır düzelmezler.

Açılanmalar ;

Üst extr > alt extr

Valgus > varus

Fleks def. > exts def.

Proximal def. > distal def (alt extr)

daha iyi düzelir.

Salter Harris tip III- IV kırıklarda 2mm fazla kayma var ise AR + İF gereklidir.

Kapalı redüksiyon manevraları ikiden fazla denenmemelidir

Alçı ve atelden sonra nörovaskuler muayene yapılmalıdır.

Cerrahi redüksiyon gerekrse anatomik redüksiyn yapılmalı

Fazla tespit materyali kullanmamalı ve erken çıkarılmalıdır.

Koplikasyonlar dikkatle izlenmelidir.

Cerrahi Gerektiren Kırıklar Deplase intraartiküler kırıklar Salter Harris Tip III-IV

Humerus lateral-medial kondil ayrışmış kırığı (>2mm)

İnstabil monteggia kırıklı çıkığı

Radius boyun kırığı (açılanma >25-30 derece)

Cerrahi Gerektiren Kırıklar Ayrılmış olekranon kırığı

İnstabil ön kol kırıkları

İnstabil vertebra kırıkları

Femur boyun kırıkları

Cerrahi Gerektiren Kırıklar Ayrılmış patella kırıkları

Eminentia kırıkları (acl yapışma yeri kopma kırığı)

Akut dolaşım bozukluğu yapan kırıklar (suprakondiler humerus- suprakondiler femur)

Komplikasyonlar Erken Dönem

Kanama , şok

Damar sinir lezyonu

Yumuşak doku lezyonu

Akut kompartman sendromu

Gangren, sepsis

Geç dönem

Malunion (deformite ve açılanmalar)

Büyüme kusurları (fizis kırıkları)

Osteomiyelit (açık kırıklar)

Volkman iskemisi

Nounion

Aseptik nekroz

Myositis ossifikans

Klavikula En sık görülen uzun kemik kırığı

Yenidoğanda 1 haftada kaynama (tespit gerek yok)

İnfantlarda basit askılar (2-3 hafta)

>5-6 yaş sekiz bandajı (4 hafta)

Proximal Humerus Humerus büyümesi %80 prox. olduğundan şekillenme

potansiyeli yüksek

Genelde Salter Harris tip I-II kırıklardır ve konservatif tedvedilir. (yenidoğan-1hft , 1-4yaş 10 gün , 5-12 yaş 2-3 hft)

Kabul edilebilir açılanmalar ;

1-4 yaş : 70 dereceye kadar açılanma

5-12 yaş :40-45 derece ve diafiz çapının %50si kayma

12 yaş :15-20 derece ve diafiz çapı <%30

Pediatrik Dirsek

Suprakondiler %90 extansiyon tipi,ligamentler lakse

En sık vasküler yaralanma

radiyal sinir zedelenmesi

Ant inraosseöz sinir (1-2 parmak fleksiyon bozuk)

Fleksiyon tipinde en sık ulnar sinir zed.

Modifiye gartland snf (nondep,post menteşeli,deplase)

Deplase kırıklar açık-kapalı red. + pinleme(2 lat, 2lat-1med)

3 hafta sonunda harekete başlanmalıdır.

Monteggia kırıklı çıkık Prox. Ulna kırığı + radius başı çıkık

Bado sınıflaması (raidus ön-arka-lat,rad+ulna)

%20 de nörolojik defisit

En sık post introosseöz

Ön kol kırıkları Genellkle kapalı red (konservatif)

Proksimal kırıklarlarda özellikle montegiadasupinasyonda

Kabul edilebilir def ; <8 yaş : 30 derece ye kadar

8-10 yaş: 10-20 derece açılanma

>10 yaş : 10 dereceden fazla olmamalı

Alçı en az 6 hafta tutulmalı

Kalça kırıkları Ortopedik acildir.

Kapalı red + çivileme

Açık red + çivileme

Transepifizyal: avn riski %80-100

Transservikal: avn %50 ,en sık

Servikotrokanterik: avn %20-30

İntertrokhanterik : damarlanma iyi , avn riski düşük

Femur Cisim Kırıkları 0-2 yaş:

pavlik badajı veya pelvipedal alçı(4 hft) 10 gün bryant traksiyonu(kalça 90,diz tam ext) kallus

görülünce pelvipedal alçı (4hft) 2 cm kısalık ve 30 dereceye kadar angulasyon

Femur Cisim Kırıkları 2- 10 yaş :

<2cm overriding ppa >2 cm 90-90 ppa veya 3-4 hafta russel traksiyonu (60-30)

kallus görülünce ppa (4hft) 2cm kısalık ve 20 derece angulasyon

>12 yaş: cerrahi tedv (plak,extr tespit,im tespit) Frontal planda 10 derece açılama kabul edilebilir.

Pediatrik diz Eminentia kırıkları :

Deplase ise dikişlerle tutturulur

10-20 derece fleksiyonda alçı (4-6 hft)

Sonrasında harekete başlanır

Tibia- fibula kırıkları Tedavi büyük oranda konservatiftir.

İzole tibia kırıkları varusa tibia + fibula kırıkları valgusa gitmeye yatkındır.

Kabul edilebilir redüksiyon;

Kırık uçlarında %50 temas

<1cm kısalma

Sagital koronal planda 5-10 derece açılanma

Tibia- fibula kırıkları Cerrahi tedv end :

Açık kırıklar

Redüksiyon sağlanamayan durumlar

Damar yaralanması ile birlikte

Femur kırığı ile birlikte

Kompartman sendr olan kırıklar