PATOLOGÍA PERIANALENFERMEDAD HEMORROIDAL

JORGE LUIS SALAZAR ALARCÓNCIRUGÍA GENERAL

EMBRIOLOGÍA

FARINGE:

Restos de la membrana bucofaringea – divertículo

traquebronquial

INTESTINO ANTERIOR: Hasta el esbozo hepático

INTESTINO MEDIO: Art. Mesentérica superior

INTESTINO POSTERIOR: Art. Mesentérica inferior

Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

EMBRIOLOGÍA

EM

BR

IOL

OG

ÍA

Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons (2nd ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El recto y canal anal comprende la ultima porción del intestino grueso

Promontorio

El peritoneo cubre los dos tercios superiores del recto anterior, pero solamente el tercio superior

lateralmente.

El tercio inferior del recto no tiene revestimiento peritoneal.

Margen anal externo

Línea pectínea

Margen superior del ano

El tercio inferior del recto esta cubierta por la fascia endopelvica o Fascia de Denonvilliers.

La porción lateral de esta fascia también se conoce como el tallo lateral del recto.

La fascia endopelvica se ancla a la superficie anterior del hueso sacro (S4): Anillo de Waldeyer

El canal anal inicia a nivel del Musculo elevador del ano y se abre al margen anal.

El canal anal está rodeada por los músculos del esfínter anal interno y externo.

El esfínter anal interno es una extensión de la capa de músculo liso circular interior del recto.

Las tenias cólicas se continúan con el musculo longitudinal externo del canal anal.

El esfínter anal externo: 3 haces de fibras: subcutáneo, superficial y profundo.

La porción subcutánea: se ancla a la piel en su cara anterior

La porción superficial : se continúa con el ligamento anococcígeo Triángulo de Minor

La porción profunda : constituyen una unidad con el m. puborectal

La porción subcutánea: se ancla a la piel en su cara anterior

La porción superficial : se continúa con el ligamento anococcígeo Triángulo de Minor

La porción profunda : constituyen una unidad con el m. puborectal

Piso de la pelvis: elevador del ano + Cocciegeo

Elevador del Ano:

Puborectal

Puboconccigeo

Ileococcigeo

La parte superior del canal anal contiene epitelio columnar.

Hay una zona de transición donde la mucosa se compone

El borde distal de la zona de transición se llama la línea dentada o pectínea, cambio

abrupto de la zona de transición y el epitelio escamoso del conducto anal externo.

Columnas de Morgagni: repliegues de mucosa.

Criptas anales.

1. Pelvirectal space.

2. Ischioanal (ischiorectal) space.

3. Intersphincteric spaces

4. Subcutaneous space.

5. Central space.

6. Submucous space.

Art. Rectal superior

Art. Rectal media

Art. Rectal inferior

Art. Sacra media

IRRIGACIÓN DE RECTO Y CANAL ANAL

1 Art. Rectal superior

2 Art. Rectales medias

2 Art. Rectales inferiores

Art. Rectal media:

Inconstantes

3-9 ramas

1-2.5 mm

58% anastomosis con art. Rectal superior

Ausente en mujeres

2-4 cm por encima de musc. Elevador del

ano

DRENAJE VENOSO

• La vena rectal inferior 2 cm

distales del conducto anal.

• Anastomosis del sistema portal y

sistémico.

DRENAJE LINFÁTICO

PLEXO EXTRAMURAL SUPERIOR

PLEXO EXTRAMURAL INFERIOR

GANGLIOS PELVICOS

GANGLIOS INGUINALES

Ganglios rectales posteriores

Ganglios hipogastricos

DRENAJE LINFÁTICO EXTRAMURAL

DRENAJE LINFÁTICO INTRAMURAL

VRS

VRM

VRI

8 cm

4 cm

2 cm

Reflexión peritoneal anterior

Ganglios linfáticos mesentéricos inferiores en el retroperitoneo

Lateralmente a los nodos ilíacas internas a lo largo de los vasos rectales medio e inferior

ENFERMEDAD HEMORROIDAL

DEFINICIÓN

• Las hemorroides son estructuras fisiológicas constituidas por plexosvasculares arteriovenosos que forman un almohadillado “cushion”que se encuentran en submucosa a lo largo del canal anal.

• Las hemorroides ocasionan síntomas cuando presentan alteracionesestructurales del tejido hemorroidal (dilatación e ingurgitación) y/ode los tejidos de sostén adyacentes.

EPIDEMIOLOGÍA

• 5 % de la población general consulta en algún momento por síntomas relacionados con Enf. Hemorroidal.

• 50% mayores de 50 años consultan en algún momento de su vida por síntomas hemorroidales.

• Caucásicos

• Alto nivel socioeconómico

• Igual entre hombres y mujeres.

CLASIFICACIÓN

Hemorroides externas

• Debajo de la línea dentada

• Cubiertas por epitelio escamoso

• Lugares principales: lateral izq. , anterior

derecha y posterior derecha .

• Plexo hemorroidal sup. y medio

• Inervación visceral

• SS: Prurito, asintomáticas

Dolor intenso trombosis

Hemorroides interna

• Encima de la línea dentada

• Cubiertas por mucosa

• Plexo hemorroidal inferior

• Inervación somática

• SS: Rectorragia y prolapso

Raramente se trombosan

CLASIFICACIÓN

Specific Anorectal Problems. Marx: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th ed.

CLASIFICACIÓN

Las hemorroides. A, externa. B, internas. Tenga en cuenta las hemorroides externas congestionados que

rodean las hemorroides internas trombosadas.

CLASIFICACIÓN DE HEMORROIDES INTERNASCLASIFICACIÓN DE LA GOLIGHER

Grado I : Las hemorroides de grado I se visualizan en anoscopia y puede sobresalir en

la luz, pero no se extienden por debajo de la línea dentada.

Grado II: prolapso de hemorroides por el canal anal al defecar o con esfuerzo pero

reducen espontáneamente.

Grado III: prolapso de hemorroides fuera del canal anal con la defecación o el

esfuerzo, y requieren que el paciente la reduzca a su posición normal.

Grado IV: Son irreductibles y se pueden estrangular.

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES

INTERNAS POR SEVERIDAD

Specific Anorectal Problems. Marx: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th ed.

CLÍNICA

CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA COMPLETA: BUENA ANAMNESIS Y BUEN EXAMEN FÍSICO

Hemorroides externas

• Asintomáticas

• Malestar anal con congestión

• Picazón causada por la difícil higiene

debido a la presencia de pliegues en la piel

• Dolor intenso trombosis+

• Anemia raro

Hemorroides interna

• Rectorragia sin dolor

• Prolapso

• Secreción mucosa

• Sensación de evacuación incompleta.

• Raramente se trombosan

CLÍNICA

HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS

• Bulto exquisitamente dolorosa en la zona perianal.

• El dolor tiende a ser más aguda en el inicio , por lo general después de

esfuerzo en el momento de la defecación o esfuerzo físico .

• La mayoría de los pacientes que presentan beneficios temprano de la

extirpación completa de la hemorroide externa trombosada.

Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. Surg Clin N Am 90 (2010) 17–32

Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. Surg Clin N Am 90 (2010) 17–32

CLÍNICA

Muchos pacientes con grados III y IV de enfermedad hemorroidal

tienen síntomas intestinales funcionales concomitantes ,

posiblemente asociados con el síndrome del intestino irritable ,

que debe tenerse en cuenta en la selección del tratamiento.

Johannsson HO, GrafW, Pahlman L. Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects. Am J

Gastroenterol 2005; 100:401–406.

DIAGNÓSTICO

EXAMENES AUXILIARES

• Examen a solicitar sigmoidoscopia flexible.

• Manometría: evaluación del mecanismo esfinteriano en incontinencia

• Colonoscopia en enfermedad hemorroidal.

Kaidar-Person et al Hemorrhoidal Disease: A Review. Vol. 204, No. 1, January 2007

Kaidar-Person et al Hemorrhoidal Disease: A Review. Vol. 204, No. 1, January 2007

TRATAMIENTO

Medidas

Generales

Tratamiento

Farmacológico

Tratamiento

Quirúrgico

ESCALAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD

HEMORROIDAL

TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS HEMORROIDALES

I ESCALON: MEDIDAS GENERALES

Specific Anorectal Problems. Marx: Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8th ed.

Conclusión:

Su uso está dirigido a mejorar la higiene y el alivio temporal de los síntomas en

lugar de la corrección de la condición

USO DE FIBRA EN EL TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES

SINTOMÁTICAS

• Ispaghula husk (three trials),

• plantago ovata or psyllium (two trials),

• sterculia (one trial)

• unprocessed bran (one trial)

* No se localizaron estudios que evaluasen la

efectividad de una dieta rica en fibra ni de otro tipo de

laxantes.

EFECTO RR IC 95%

Mejora de síntomas

persistentes

0,47 0,32-0,68

Sangrado 0,50 0,28-0,89

Prolapso 0,79 0,37-1,67

Dolor 0,33 0,07-1,65

Prurito 0,71, 0,24 -2,10

USO DE FIBRA EN EL TRATAMIENTO DE LAS HEMORROIDES

SINTOMÁTICAS.

RECOMENDACIÓN:

RECOMENDACIÓN GRADO APLICACIÓN

El tratamiento con suplementos de fibra

en los episodios agudos de

hemorroides.

A20 a 30 g de fibra dietética

por día

Ingesta moderada de líquidos y los

baños de asiento con agua templada,

en episodios agudos

C

ESCALON II: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Múltiples preparados tópicos en forma de pomadas, cremas y enemas

• Tratamiento sintomático de las hemorroides.

• Estos preparados suelen contener compuestos anestésicos y corticoides

• Pocos han sido evaluados en ensayos clínicos.

• Uso debe limitarse a pocos días ( 1 semana)

• Pueden provocar pérdida de sensibilidad de la piel, irritación, alergias, etc.

Lund JN, Scholefield JH. Aetiology and treatment of anal fissure. Br J Surg. 1996;83:1335-44.

FLEBOTÓNICOS EN ENFERMEDAD

HEMORROIDAL

• Asociado con el fortalecimiento de las paredes de los vasos sanguíneos , lo que aumenta

el tono venoso , el drenaje linfático y la normalización de la permeabilidad capilar.

• Clase heterogénea de fármacos utilizados para tratar la enfermedad hemorroidal,

GRADO I , II y durante los episodios de trombosis .

• Los participantes que compararon una intervención con flebotónicos con una intervención

de control: flavonoides.

• Se incluyeron veinte ensayos controlados aleatorios que reclutaron un total de ( 2334 )

los participantes.

FLEBOTÓNICOS EN ENFERMEDAD

HEMORROIDAL

• Phlebotonic versus phlebotonic, comparing different classes of phlebotonics (e.g

flavonoids vs non-flavonoids),

• -Phlebotonic versus placebo,

• -Phlebotonic versus conservative management (lifestyle intervention, high fibre diet),

• -Phlebotonic versus medical intervention,

• -Phlebotonic versus surgical intervention,

• -Lifestyle changes (fibre) or topical treatment plus phlebotonics versus lifestyle changes

(fibre) or topical treatment (fibre) plus placebo,

• -

CONCLUSIÓN:

• La evidencia presentada en esta revisión sugiere que hay un beneficio en el

uso de flebotónicos para las hemorroides sintomáticas, así como alivio de

los síntomas después de la hemorroidectomía.

• Los efectos adversos de los estudios consistieron principalmente leves

trastornos gastrointestinales aislados

RECOMENDACIÓN

Se recomienda el uso de flebotónicos en el tratamiento de la

enfermedad hemorroidal, ya que es un beneficio comprobado

CONCLUSIONES

• Dos ensayos controlados aleatorios encontró que rutósidos reducen los

síntomas hemorroidales en las mujeres embarazadas con el primer y

segundo grado hemorroides.

• Sinembargo los datos de seguridad son insuficientes para descartar daños

de importancia clínica.

RECOMENDACIONES

La exposición de mujeres embarazadas a estos fármacos no es

aconsejable.

CORTICOIDES

Los preparados con corticoides y anestésicos tópicos pueden aliviar la

sintomatología de los episodios agudos de hemorroides, aunque su uso

se ha de limitar a períodos cortos.

Grado de recomendación C

FLAVONOIDES

Diversas sustancias (p. ej., Gyngko biloba) se han comparado con

la diosmina, y no han demostrado diferencias significativas.

Nivel de evidencia 2b

Debien P, Denis J. Treatment of functional symptoms in acute hemorrhoidal crisis: Multicentric, randomized trial

with hemisynthetic diosmin versus combined gingko biloba extract, heptaminol and troxerutin. Med Chir Dig.

1996;25:259-64.

ESCALON III: TRATAMIENTO

QUIRÚRGICO

OBJETIVOS

Métodos de ablación o fijación no quirúrgicos: Conseguir la fibrosis

entre el esfínter anal interno subyacente y las hemorroides.

Hemorroidectomía: escisión de las almohadillas vasculares

mediante diferentes procedimientos quirúrgicos.

MÉTODOS DE ABLACIÓN O FIJACIÓN

NO QUIRÚRGICOS

• Escleroterapia, la fotocoagulación con infrarrojos (CIR) o con

láser, la ligadura con banda elástica (LBE) y algunos menos

conocidos, como la electrocoagulación y la criocirugía.

• Preservan el tejido hemorroidal y se pueden realizar sin

necesidad de anestesia general y en el ámbito ambulatorio.

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA

Un número mayor de pacientes con hemorroides de grado II no

presentaba síntomas tras la LBE (48%) comparado con un grupo

control sin tratamiento (20%).

Nivel de evidencia 2b

LBE VS FOTOCOAGULACIÓN CON

INFRARROJOS

• 2 revisiones sistemáticas

• Resultados contradictorios

CONCLUSIÓN

La ligadura con banda elástica es recomendado como el modo inicial de la

terapia para los grados 1 a 3 de hemorroides.

Aunque la hemorroidectomía mostró mejor respuesta, se asocia con más

complicaciones y dolor que la ligadura de banda elástica. Por lo tanto, se debe

reservar para los pacientes cuyo hemorroides no responden a la ligadura de

banda elástica.

CONCLUSIÓN:

• Los resultados demostraron que los números similares de pacientes

estaban asintomáticos 12 meses después del tratamiento.

• Un número significativamente menor de pacientes sometidos a ligadura con

banda elástica requirieron tratamiento adicional.

• Aunque la ligadura con banda de caucho demostró mayor eficacia a largo

plazo, que se asoció con una incidencia significativamente mayor de dolor

después del tratamiento.

• La coagulación infrarroja se asoció tanto con menor y menos graves

complicaciones.

• Por lo tanto, cuando se consideran todos los factores, la coagulación

infrarroja puede ser en realidad el mejor tratamiento para las hemorroides

no operatorio.

LBE VS FOTOCOAGULACIÓN CON

INFRARROJOS

• 2 ECA localizados posteriormente muestran igualmente

resultados contradictorios.

• El primero de ellos observó una eficacia similar de ambas

técnicas para los grados I y II, y un menor dolor tras el

tratamiento con CIR.

• Posteriormente, Gupta et al observaron que la CIR fue menos

efectiva en el control del sangrado.

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA FRENTE A

ESCLEROTERAPIA

• 3 ECA

• En los 3 ensayos la escleroterapia presentó un menor

número de episodios adversos (dolor, sangrado o

alteraciones urinarias)

Nivel de evidencia 2b

ESCLEROTERAPIA VS LBE Y ESCISIÓN

OC-108 es una alternativa útil de tratamiento para las

hemorroides.

Sclerosing therapy of internal hemorrhoids with a novel sclerosing agent. Comparison with ligation

and excision. Int J Colorectal Dis. 2006 Jan;21(1):44-51. Epub 2005 Apr 21.

HEMORROIDECTOMÍA

• Requiere anestesiar al paciente, ya sea de forma local asociada

a sedación, general o intradural.

• Hemorroidectomía abierta : La técnica, descrita por primera vez

por Milligan-Morgan, el resultado de la escisión se deja

expuesto para su cicatrización por segunda intención.

• Hemorroidectomía cerrada o de Ferguson, en la que el

resultado de la escisión es cerrado mediante sutura quirúrgica.

HEMORROIDOPEXIA CIRCUNFERENCIAL

• Técnica alternativa a la de escisión fue descrita por primera vez en 1998 por

Longo.

• Dado que la técnica no realiza una escisión propiamente dicha, se encuentra

frecuentemente descrita como hemorroidopexia circunferencial,

hemorroidopexia grapada o con grapas, anopexia grapada o con grapas de

Longo, o mucosectomía circunferencial.

• Consiste en la resección de la mucosa prolapsada, la fijación de las

estructuras mucosas del canal anal y la posterior fibrosis de éstas

HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA (MILLIGAN-MORGAN) FRENTE

A HEMORROIDECTOMÍA CERRADA (FERGUSON)

• Se localizaron siete ECA.

• Ningún estudio mostró diferencias significativas en la duración de la estancia en

el hospital.

• Los 2 estudios que compararon las recurrencias a un año no encontraron

diferencias entre las dos técnicas, aunque incluyeron pacientes con hemorroides

de grados I-IV.

• Con la técnica cerrada se obtuvo menos dolor tras la intervención en tres de los

siete ECA.

Nivel de evidencia 1b-2b

CONCLUSIONES:

• Hemorroidopexia con grapas se asocia con un mayor riesgo a largo plazo de

recurrencia de las hemorroides y el prolapso.

• También se asocia con una mayor probabilidad de recurrencia de los

síntomas a largo plazo y la necesidad de operaciones adicionales en

comparación con las cirugías de hemorroides por escisión convencionales.

• La cirugía por escisión convencional sigue siendo entonces el "estándar de

oro" en el tratamiento quirúrgico de las hemorroides internas.

CONVENCIONAL VS LIGADURA

• Los resultados de técnica Ligasure en significativamente menos dolor

postoperatorio después de la hemorroidectomía

• Ningún efecto adverso sobre las complicaciones postoperatorias, estancia

hospitalaria y tasa de incontinencia.

• Esta técnica es superior en cuanto a la tolerancia del paciente.

CONCLUSIÓN DE HEMORROIDECTOMÍA

• las técnicas de cirugía menor están indicadas en las hemorroides internas

de grados I- IIII.

• La hemorroidectomía quedaría reservada para los grados IV y los que no

responden a técnicas de ablación o fijación no quirúrgicos.

• No obstante, en algunas hemorroides de grado III, ya sea por el tamaño y/o

intensidad de los síntomas, la hemorroidectomía podría considerarse de

primera elección

TTO DE HEMORROIDES EXTERNAS

TROMBOSADAS

• un ECA (35 pacientes) que evaluó la hemorroidectomía abierta frente a la

hemorroidopexia circunferencial grapada.

• El dolor asociado a la intervención fue parecido en ambos abordajes tras la

cirugía, a las 2 y las 6 semanas.

• La duración de la incapacidad laboral fue más prolongada (28 frente a 14

días) en la hemorroidectomía abierta

Nivel de evidencia 2b

Brown SR, Ballan K, Ho E, Ho Fams YH, Seow-Choen F. Stapled mucosectomy for acute thrombosed

circumferentially prolapsed piles: a prospective randomized comparison with conventional haemorrhoidectomy.

Colorectal Dis. 2001;3:175-8.

TRATAMIENTO DE HEMORROIDES EXTERNAS

TROMBOSADAS

La extirpación parcial o incisión de las hemorroides: INEFICAZ,

porque el coágulo restante provoca dolor persistente , edema

tisular, y sangrado, y las marcas en la piel redundante persisten .

Diagnosis and Management of Symptomatic Hemorrhoids. Surg Clin N Am 90 (2010) 17–32

TRATAMIENTO DE HEMORROIDES INTERNAS

COMPLICADAS

• Tratamiento conservador se asocia con menor estancia del paciente y menos daño

del esfínter anal en comparación con el tratamiento quirúrgico.

• La estancia hospitalaria de la estrategia conservadora fue menor (2 frente a 4 días)

a la de la hemorroidectomía de urgencia, y no presentó alteraciones esfinterianas,

detectadas por ecografía, en comparación con la hemorroidectomía (el 0 frente al

66%). Asimismo, elnúmero de pacientes con síntomas a los 6 y 24 meses fue

similar

Nivel de evidencia 2b

RECOMENDACIONES

RECOMENDACIÓN GRADO

Se recomienda el tratamiento con la ligadura con banda elástica

en las hemorroides de grados I-III

B

Se sugiere el tratamiento con fotocoagulación con infrarrojos

(CIR) o con escleroterapia en las hemorroides de grados I-IIC

Se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectomía

escisional de las hemorroides de grado IV y en casos

seleccionados de grado III (tamaño y/o intensidad de los

síntomas).

A

Se sugiere la extirpación del coágulo en los episodios de

trombosis hemorroideal externa y el tratameinto conservador en

los casos de trombosis hemorroidal interna.

C

TÉCNICA QUIRURGICA

• Paso 1. Realizar la sigmoidoscopia, si no se hace antes de la cirugía.

Paso 2. Lleve a cabo una dilatación anal y la evaluación anoscópico. Inserte una esponja

de gasa en la parte inferior del recto para evitar la fuga fecal hacia abajo. Retire la

esponja e identifique las hemorroides.

Paso 3. Con una pinza de su elección, agarre hemorroides en la posición horario 3, 7 y 11.

Paso 4. Haga una incisión de forma triangular, incluyendo la piel del margen anal hasta la

línea pectínea o la base de la hemorroide.

Paso 5. Sujete la hemorroide diseccionadolo. Extirpar usando el bisturí. Cerrar con catgut

crómico “0” para una sutura continua incluyendo la mucosa pero no la piel del margen anal.

Asegúrese de guardar suficiente mucosa entre las hemorroides extirpados para prevenir la

estenosis anal.

GRACIAS