CASO INTERESANTEDra. Edda Leonor Velásquez

GutiérrezR1 Medicina Interna

CASO INTERESANTEAsesores:

Dr. Marlon Eduardo Merlos BenítezNeurólogo

CASO INTERESANTEDocentes:

Dr. Salvador Magaña MercadoDr. Francisco Cubias Anchieta

Dr. Jorge Roque Barahona

DATOS DE IDENTIFICACION• NOMBRE: S.F.R.M.• EDAD: 63 años.• SEXO: Femenino.• LATERALIDAD MANUAL: Diestra.• ESTADO CIVIL: Casada.• RELIGION: Evangélica• OCUPACION: Ama de casa.• ESCOLARIDAD: Sexto grado.• DOMICILIO: Cantón Honduritas, Nueva Esparta, LU.• DATOS: Paciente.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

• Antecedente de madre con hipertensión arterial.• Niega otros antecedentes de importancia para el

padecimiento actual.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• Niega tabaquismo, etilismo u toxicomanía.• Esquema de Vacunación completo para su edad; niega

vacunación reciente.ECOLOGICO SOCIAL• Vivienda construcción de tipo mixta, techo de teja. Contacto

crónico aves de corral, aves silvestres, animales de granja.• Sanitario de fosa.• Cocina de leña.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTRETICO

• Menarca: 14 años, ciclos menstruales regulares de duración de 3 dias cada 30 dias.

• Menopausia: 50 años• No utilizo métodos de planificación familiar.• P5 A0 V5• No utiliza terapia de reemplazo hormonal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Paciente con antecedente conocido de HTA desde hace 10 años tratada con:– Verapamilo 80 mg al día.

• Antecedente de Cardiopatía Isquémica de igual tiempo de evolución tratada con:– Acido acetil salicílico 100 mg al día.– Mononitrato de isosorbide 40 mg al día.– Sinvastatina 20 mg cada noche.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• Niega antecedente de Diabetes Mellitus,• Niega antecedente de transfusiones sanguíneas,

hepatopatias, nefropatias, neumopatias, problemas tiroideos.

• Niega alergia a medicamentos u alimentos.• Niega antecedente quirúrgico.• Niega antecedente de trauma.• Niega consumo crónico de medicamentos.

CONSULTA POR

¨¨Dolor¨¨¨

PRESENTE ENFERMEDAD

• Estando en aparente buen estado de salud inicia hace tres días dolor a nivel de región de tórax posterior (tipo toque eléctrico)de moderada intensidad, con irradiación a región lumbar y miembros pélvicos, posteriormente se agrega disminución de la fuerza de las extremidades inferiores y parestesias a nivel abdominal.

PRESENTE ENFERMEDAD• Un día previo el ingreso el cuadro se exacerba

presentando imposibilidad para la bipedestación por lo cual consulta medico particular quien le administra una inyección de la cual desconoce nombre no obteniendo mejoría, por lo que consulta este centro asistencial.

• Niega perdida del control de esfínteres, proceso infeccioso previo, fiebre u otra sintomatología.

APARIENCIA GENERALPaciente en la séptima década de la vida cuya edad cronológica coincide con su edad aparente, alerta, colaboradora al interrogatorio y al examen físico, orientada en tiempo, lugar y persona, hidratada, normonutrida, afebril, eupneica.

CONSTANTES VITALES

T° 37.0°C HGT: 92 Mg/dl

EXAMEN FISICO

CABEZA: • Normocraneo, Ojos: PIRLA, Conducto auditivo

externo: sin anormalidad, Fosas Nasales: son alteración, Boca: lengua y mucosas húmedas, resto sin anormalidad.

CUELLO:• No ingurgitación yugular, tiroides bilobulada,

no adenopatías, no masas, no rigidez.

EXAMEN FISICOTORAX• Inspección: Parrilla costal visible, no tirajes

intercostales ni supraclaviculares.• Palpación: No masas, no depresiones torácicas.• Percusión: Resonancia.• Auscultación: Murmullo vesicular presente y

normal, no ruidos adventicios.

CARDIOVASCULAR• Ritmo regular, no soplos, no roces, no frotes.

EXAMEN FISICOABDOMEN:• Inspección: globoso, no masas, no circulación

complementaria.• Auscultación: Peristaltismo presente y normal.• Percusión: Matidez hepática presente,

Timpanismo en burbuja gástrica presente. • Palpación: No viceromegalia, no dolor, se

palpa a nivel de hipogastrio globo vesical.

EXAMEN FISICO• TACTO RECTAL: Tono disminuido.

• GENITALES EXTERNOS: Sin anormalidad.

• COLUMNA VERTEBRAL, REGION TORACICA Y LUMBAR: No se encuentra evidencia de lesión, no masas, no deformidades. A la percusión de los cuerpos vertebrales no hay dolor.

EXPLORACION NEUROLOGICA

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES• Despierta, Alerta, atenta consiente orientada

en tiempo lugar y persona, lenguaje fluente comprende repite nomina, calculo juicio y abstracción conservada, praxias y gnosias normales.

• Mini mental 30/30.

EXPLORACION NEUROLOGICA

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES• Despierta, Alerta, atenta consiente orientada

en tiempo lugar y persona, lenguaje fluente comprende repite nomina, calculo juicio y abstracción conservada, praxias y gnosias normales.

• Mini mental 30/30.

NERVIOS CRANEALES• I Percibe y reconoce adecuadamente los olores.

• II Agudeza visual Ojo izquierdo 20/20, ojo derecho 20/20, adecuada nominación de los colores, campimetría por confrontación no alteraciones en percepción de los campos visuales. Fondo de ojo normal.

NERVIOS CRANEALES

• III, IV y VI Mirada primaria central, conserva ducciones y versiones. Optoquineticos presentes. Movimientos sacadicos y seguimiento conservados. isocoria no ptosis palpebral.

NERVIOS CRANEALES

• V Reflejo corneal normal, no hay disminución de la fuerza de los músculos de la masticación, ni problemas de sensibilidad a nivel de las tres ramas del trigemino.

NERVIOS CRANEALES

• VII No paralisis facial.

• VIII Audición normal, Weber central, Rinne + bilateral y Schwabach normal, sin nistagmos. Otoscopia hay presencia de cerumen bilateral con obstrucción del oído derecho.

NERVIOS CRANEALES

• IX y X reflejo nauseoso normal no desviaciones de la úvula.

• XI Fuerza de trapecio 5/5, esternocleidomastoideo con fuerza 5/5 bilateral.

• XII Fuerza, movimiento y trofismo de la lengua normal.

FUERZA MUSCULARFUERZA

PROXIMALFUERZADISTAL

MSD 5 / 5 5 / 5

MSI 5 / 5 5 / 5

MID 3 / 5 3 / 5

MII 3 / 5 3 / 5

SISTEMA MOTORRESPUESTADERECHA

RSPUESTA IZQUIERDA

BICIPITAL + + + +

TRICIPITAL ++ + +

RADIAL + + + +

ROTULIANO + + + + + +

AQUILEO + + + + + + + +

TONO MUSCULAR

• Tono Muscular:

• Trofismo: Miembros Normotróficos.

TONO

MSD Normal

MSI Normal

MID Hipotónico

MII Hipotónico

REFLEJOS PATÓLOGICOS Y ATÁVICOS

• Reflejos superficiales: Cutáneos abdominales ausentes.

• Reflejos Patológicos y atávicos: Respuesta

plantar indiferente bilateral. Hoffmann y Trömner ausentes, Palmomentoniano, Mayerson, búsqueda, chupeteo ausentes.

MOVIMIENTOS ANORMALES

• No existen

MARCHA• Paciente no deambula, no posee fuerza para

mantener la bipedestación.

SISTEMA SENSITIVO

• SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA:• Hipoestesia en T10.

SISTEMA SENSITIVO

• SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA: • Palestesia:

MTI: 15” MTD: 15”

MPI: 0” MPD: 0”

• No hay dismetría ni dismetría ni disdiadococinesia.

FUNCIONES CEREBELOSAS

SIGNOS MENINGEOS

• AUSENTES

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

• Globo vesical.

EXAMENES DE LABORATORIO

LINEA BLANCA RESULTADOS UNIDADES RANGO

GLOBULOS BLANCOS 10.1 10 e3/uL 5.00 – 10.0

NEUTROFILOS 81.5 % 50.0 – 70.0

LINFOCITOS 11.7 % 20.0 – 40.0

MIXTAS 6.8 % 0.00 – 10.0 LINEA ROJA

GLOBULOS ROJOS 4.82 10 e6/uL 4.00 – 5.00

HEMOGLOBINA 14.5 g/dl 12.0 – 16.0

HEMATOCRITO 43.5 % 36.0 – 48.0

VCM 88.4 fl 80.0 – 97.0

HCM 29.5 pg 26.0 – 38.0

LINEA PLAQUETARIA

PLAQUETAS 331 10 e3/uL 150 - 450

EXAMENES DE LABORATORIO

ELECTROLITOS RESULTADOS UNIDADES RANGO

SODIO 137 Mmol/L 135 – 145

CLORO 97 Mmol/L 97 – 107

POTASIO 4.3 Mmol/L 3.50 – 4.50

EXAMENES DE LABORATORIO

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA RES. UNIDADES RANGO

ALBUMINA 4.2 Gr/dl 3.50 – 5.10

PROTEINAS TOTALES 7.1 Gr/dl 6.40 – 8.20

BILIRRUBINA TOTAL 0.85 Mg/dl 0.00 – 1.00

BILIRRUBINA DIRECTA 0.19 Mg/dl 00.0 – 0.30

BILIRRUBINA INDIRECTA ------ Mg/dl 0.30 – 1.00

TRANSAMINASA GLUTAMICOOXALACÉTICA 17.0 U/ml 5.00 – 40.0

TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRÚVICA 11.0 U/ml 5.00 – 30.0

TIEMPO DE TROMBINA 8.7 Segundos 7.00 – 12.0

INR 0.92

TIEMPO TROMBOPLASTINA 29.3 Segundos 20.0 – 36.0

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS UNIDADES RANGO

GLICEMIA 77 Mg/dl 70.0 – 100

COLESTEROL 199 Mg/dl Por debajo de 200

TRIGLICERIDOS 134 Mg/dl Por debajo de 150

CREATININA 0.5 Mg/dl 0.20 – 1.30

ACIDO URICO 6.6 Mg/dl 2.60 – 7.20

NITROGENO UREICO 15 Mg/dl 7.00 – 20.0

DESHIDROGENASA LACTICA 245 U/L 100.0 – 190.0

EXAMENES DE LABORATORIO

ELISA PARA VIH NO REACTIVO A LA FECHA

V.D.R.L. NO REACTIVO A LA FECHA

EXAMENES DE GAVINETE

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HISS

EVOLUCION DE LA PACIENTE

• 2 DIA DE ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA– NIVEL SENSITIVO PROGRESA A T5– ARREFLEXIA MI

DISCUSION

DISCUSIONPROBLEMAS CLINICOS

CUADRO INICIAL: DOLOR LUMBAR, PERDIDA SENSIBILIIDAD A NIVEL DE T10, CLONUS.

ARREFLEXIA

NIVEL SENSITIVO T5

PERDIDA DEL CONTROL DE VESICAL

SINDROME MEDULAR

ABORDAJE

EXTRAMEDULARES

EXAMENES DE GAVINETE

ABORDAJE

ABORDAJE

INTRAMEDULARES INFLAMATORIA

EXAMENES DE LABORATORIO

CITOQUIMICO DEL LCR RESULTADOS UNIDADES RANGO

COLOR INCOLORO

ASPECTO LIMPIO

COAGULACION NEGATIVO

SEDIMENTO NEGATIVO

GLUCOSA 88.0 Mg/dl 40.0 – 70.0

PROTEINAS 82.1 Mm3 20.0 – 45.0

LEUCOCITOS 0 Mm3

HEMATIES 84 Mm3

EXAMENES DE GAVINETE

INTRAMEDULARES INFLAMATORIA

EXAMENES DE LABORATORIO

CULTIVO BACTERIOLOGICO RESULTADOS

KOH NO SE OBSERVAN ESTRUCTURAS DE HONGOS

TINTA CHINA NO SE OBSERVA C. NEOFORMANS

GRAM NO SE OBSERVAN BACTERIAS

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS

HERPES VIRUS NEGATIVO

EPSTEIN BARR NEGATIVO

CITOMEGALOVIRUS NEGATIVO

RESULTADOS UNIDADES RANGO

PROTEINA C REACTIVA 2.4 MG/L 0.00 - 6.00

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS UNIDADES RANGO

ANTICOAGULANTE LUPICO 3.16 GPL/ML 0.00 – 12.50

ACS ANTICARDIOLIPINAS IgG 2.94 GPL/ML 0.00 – 12.50

ACS ANTICARDIOLIPINAS IgM 2.66 MLP/ML 0.00 – 12.50

RUBEOLA IgG 28.9 IU/ml Menor de 15.0

RUBEOLA IgM 0.25 IU/ml Menor de 15.0

EXAMENES DE LABORATORIO

RESULTADOS

ANTI SMITH NEGATIVO

AC. ANTI-DNA DOBLE CADENA NEGATIVO

AC. ANTINUCLEARES (ANA) NEGATIVO

ACS. ANTI-CITOMEGALOVIRUS IgG NEGATIVO

CONCLUSION

• Mielitis trasversa idiopática.

MIELITIS TRANSVERSA

• Mielitis Transversa (TM por sus siglas en inglés) es un proceso inflamatorio agudo que afecta un área focal de la médula espinal.

MIELITIS TRANSVERSA

EPIDEMIOLOGIA• Con una incidencia de entre 1-4 nuevos casos

por millón personas por año y puede afectar gente de toda edad (rango seis meses hasta 88 años de edad).

• Con incidencias más frecuentes entre las edades de 10-19 y 30-39 años de edad.

• No hay predisposición familiar ni sexual.

MIELITIS TRANSVERSA

EPIDEMIOLOGIA• Recuperación

MIELITIS TRANSVERSA

ETIOLOGIA

MIELITIS TRANSVERSA

MIELITIS TRANSVERSA

MANIFESTACIONES CLINICASTRIADA

MIELITIS TRANSVERSA

MANIFESTACIONES MAS FRECUENTES• Dolor de espalda con una cualidad radicular.• Dificultad al orinar o incontinencia de reciente

comienzo.• Queja sensorial transversa (presión, dolor o

entumecimiento en forma de banda).• Debilidad progresiva bilateral de las piernas.

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Metilprednisolona:•<3 horas del comienzo de síntomas: 30mg/ kg en bolo por una hora seguido por 5,4 mg/ kg/ hora por 23 horas adicionales.•Entre 3-8 horas del comienzo de síntomas: 30mg/ kg en bolo seguido por 5.4mg/ kg/hora por 47 horas adicionales.

TRATAMIENTO

• Según la causa:• VIRAL: Aciclovir (10m/ kg IV tres veces al día

por 14-21 días).• BACTERIANA: – MICOPLASMA: Doxiciclina (100mg oralmente cada

otro día) o azitromicina (500mg por uno y después 250mg oralmente cada día).

– NEUROBORRELIOSIS (LYME): Ceftriaxona 1 gr. Ev. Cada 12 horas por 14 dias.

TRATAMIENTO

Si se identifica una causa estructural por la Mielopatía, una evaluación neuroquirúrgica es mandatoria.

Cuando por los años no puedas correr, trota.

Cuando no puedas trotar, camina.

Cuando no puedas caminar, usa el bastón.

Pero......, ¡nunca te detengas!