#SEOM20

Dr. Avi Ramchandani H.U Insular de Gran Canaria Oncología Médica avirv87@hotmail.com

Manejo Reactivación de Infecciones.

¿Qué necesitamos saber?

Employment: None

Consultant or Advisory Role: None

Stock Ownership: None

Research Funding: None

Speaking: SEOM

Grant support: No

Disclosure Information

#SEOM20

AGENDA – 10 Minutos -

1. Generalidades

2. Reactivación VHB.

3. Reactivación VHC.

4. VIH y Cáncer.

5. Infección por ¿?.

6. Take Home Message.

¿Cribamos a todos los que van a recibir QMT?

¿El tipo de Quimio importa?

¿Profilaxis a todos? ¿Hasta cuando?

¿Es la Hepatitis C lo que era?

CONTROL DE SÍNTOMAS Y TERAPIAS DE SOPORTE CONTROL DE SÍNTOMAS Y TERAPIAS DE SOPORTE

2. Reactivación de Virus Hepatitis B

ASCO 2020

Cribado OBLIGATORIO a todos los pacientes con cáncer, previo al inicio del tratamiento.

REAL WORLD : 1º VISITA R. Diagnóstico: LNH - Rituximab

¿NOS ACORDAMOS INTERPRETAR LA

SEROLOGÍA DEL VHB?

Solicitar SIEMPRE: (HBsAg, anti-HBc y anti-

HBs)

Infección activa: HBsAg+ Inf. crónica: HBsAg+, HBcAb+, HBsAb- Inf. curada: HBsAg-, HBcAb+, HBsAb+/- Vacunación: HBsAg-, HBsAb+, HBcAb-

ASCO 2020

2. Reactivación de Virus Hepatitis B

Identificación de datos de seroinversión del HBsAg (reaparición del HBsAg)

con un aumento de las concentraciones de ADN del VHB con respecto a

las cifras basales, en ausencia de signos clínicos o analíticos de una infección

aguda por el VHA, VHC u otras infecciones sistémicas.

2.1 VHB: Definición de Reactivación

Pub: 27.7.20

2.2 VHB. Grupos de Riesgo y Guías Clínicas.

2.3 Reactivación de VHB. Riesgo por tratamientos.

2.4 ¿Son todas las QMT iguales en Tumores Sólidos?.

- Dosis altas de GCT. - Antraciclinas - Régimenes (Tripletes) - No en Monoterapias sin

profilaxis con GCT

2.5 ¿Qué dosis de Glucocorticoides es Alto Riesgo?.

Recuerda: 1. ≥ 20mg Prednisona/ día o equivalente ≥ 4 semanas

Recuerda Equivalencias: http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/corticoides.htm

≥ 20mg Prednisona/ día = 3,2mg Dexa (Fortecortin) = 4mg Metilprednisolona (Urbason)

Regla Nemotécnica: 1. --- Corti ---- VM Corta. ( 8 – 12h ) 2. --- Meta ---- VM Larga ( 36 – 54h) 3. Resto de GCT: Intermedia (18 – 36h)

2.6 ALGORITMO DE MANEJO PARA CONSULTA HEPATITIS B

2020

2.7 ¿Cuándo? ¿Qué Fármaco 2020?.

Entecavir: 0,5mg /24h Tenofovir: Alternativa. Lamivudina: Resist

3. Reactivación de Virus Hepatitis C + Quimioterapia

- Unidad Especializada en VHC y Tratamiento Antineoplásico.

- 1º Estudio Prospectivo valora

incidencia + Predictores rVHC + Significación clínica del tto durante la QMT .

3.1 Definición Reactivación por VHC.

Aumento de la carga viral de ARN-VHC > 1 log10 UI/mL y/o

un aumento de al menos 3 veces del valor de ALT sérica en

pacientes infectados con VHC y en ausencia de

- Infiltración hepática por tumor

- Drogas hepatotóxicas distintas a la quimioterapia

- Otra infección sistémica activa (bacteriana, micótica,

VHA, VHB, VHE o VIH).

3.2 Objetivos del Estudio

Primario: Reactivación VHC desde el inicio de la quimioterapia

hasta 9 meses después.

Secundario:

• Interrupción +/- Reducción de la dosis de quimioterapia

debido a la hepatitis

• Insuficiencia hepática y muerte dentro de los 9 meses

posteriores al inicio del tratamiento para el cáncer.

3.3 Diseño del estudio

Noviembre 2012 – Julio 2016

3.4 Predictores de rVHC.

Predictores (multivariante) OR IC95% p

Altas dosis de esteroides

(> 600 mg prednisona < en 6 meses)

5.05 1.4-20.23 0.01

Rituximab (si vs no) 9.52 2.19-49.12 0.001

ARN-VHC (>6 log10 IU/ml vs <) 0.12 0.03-0.46 <0.001

Todas las variables con p< 0.2 en el análisis univariante se incluyeron en el modelo multivariante: • Tratamiento: Platino, Análogos de purinas, Bendamustina • Tipo de tumor: Hematológico vs sólido • Nadir y duración de linfopenia

3.5 Resultados y Conclusiones

1. 14% interrupción del tratamiento ONCOLÓGICO y/o reducción de dosis:

• 26% con y 10% sin rVHC (P =0,08).

2. 38% de los pacientes con cirrosis: descompensación después de comenzar

el tratamiento.

3. 8% murieron dentro de los 9 meses de iniciar el tratamiento oncológico:

• 13% (3) con y 6% sin rVHC (P =0,38).

Nota: Ninguno de los 3 pacientes con rVHC murió de insuficiencia hepática. Todos

por progresión.

3.6 ¿Qué fármacos?

- Terapia Erradic Pan-Genotipo x 8 semanas. - Tasa de curación del 98%. - Si en IR en cualquier estadio.

3.7 TAKE HOME MESSAGE

- La rVHC no causó daño sobre el hígado ni fallecimientos: INDOLENTE.

- La rVHC se asoció con discontinuación o reducción de la QT.

- Con Fcos que consiguen curar (VHC) en >95% de los pacientes con 8-12

semanas de tratamiento, se sugiere:

• Tratar el VHC antes o simultáneamente con el tratamiento del cáncer.

• Alternativamente, los infectados por el VHC pueden ser monitorizados e

iniciar el tratamiento antiviral cuando se detecte rVHC.

• La infección VHC no debe condicionar el tratamiento.

TARGA

• UEI

• 2 Análogos + Integrasas

PROFILAXIS • CD4

• CV Indetectable

TTO NEOPLASIA

• Pres. Atípica.

• ++M1 y Recidiv

• Peor Px.

4. VIH Y CÁNCER

4. REACTIVACIÓN VIRUS HERPES SIMPLE

- Reactivación +++. (67%).

- FR = P.jirovecii. - Clave: Linfopenia (200) + GCT

- Clave II: Neutropenia prolongada.

- Profilaxis: Aciclovir/ Fam /Vala - 2º Episodio: Profilaxis cada ciclo de

Neutropenia: Ojo Sobreinfección

• Varón de 47 años, Ex ADVP. VIH + • Dx: LDCB R-CHOP (C2) • Ingresa: Pancitopenia Febril foco IVRS.

(Meropenem) • Clínica: - Dolor pleurítico + Febrícula + Tos seca. - Taquipneico, Saturación: 81% • Pruebas Complementarias. - Rx Tórax: - GSA: IRA Hipoxémica - Hemograma: Linfocitos 176 células/ml - Bioquímica: LDH

5 ¿Infección por… ?.

-Hematológicos (Rituximab, Alemtuzumab

análogos de las purinas, Fcos linfopenia).

-Inmunodeprimidos VIH

-Tumores SNC: (Temodal + RDT).

- dosis GCT (20mg predni/d ≥ 4 semanas

Linfocitos ≤ 200

IRA Hipoxémica.

LDH

Septrin Forte (TMP/SMX)

Reducción rPj: RR: 0.09,IC95% 0.02-0.32.

Reducción muerte por Pj: RR 0.17, IC95% 0.03-0.94.

Alternativa: Pentamidina inhalada

5. Infección por Pneumocystis Jirovecii.

6. TAKE HOME MESSAGE

1. Inmunosupresión predispone a reactivación. 2. Screening de VIH, VHC, VHB previo a inicio de tratamiento quimioterápico. 3. No todas las Quimioterapias son iguales. 4. Si infección crónica VHB profilaxis hasta 12 meses finalizado el

tratamiento. 5. El fármaco de elección en 2020 es Entecavir o Tenofovir. (ASCO, AEEH). 6. La terapia hormonal exclusiva no supone un riesgo de reactivación. 7. Ojo con los Corticoides; Nos gustan mucho a los Oncólogos pero… 8. Pacientes VIH no deben de ser excluidos. 9. Linfopenia + GCT ---- Pensar en reactivación (P.Jirovecci/VHS/VHZ).

MUCHAS GRACIAS

a v i r v 8 7 @ h o t m a i l . c o m