Post on 02-Oct-2015
description
ImplementasiHari/TglJamNo DxCatatan PerkembanganResponParaf
Senin 13- 10 - 201408.00
08.30
09.05
09.07
09.30
09.35
09.40
13.50
13.551
1
1
2
2
2
3
3 Mengauskultasi Bunyi nafas
Mengkaji TTV Klien
Memonitor hasil lab AGD13 -10- 2014
Memberikan O2 3 liter
Mengkaji TTV Klien
Mengkaji skala nyeri PQRST
Mengajarkan teknik relaksasi nafasdalam setiap nyeri datang
- Mengobservasi Intake dan Output klien
Memonitor hasil laboratoriumS : Pasien mengatakan sesak nafas O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzingS : Pasien Bertanya Tekanan DarahnyaO :TD : 140/90 mmHg N : 88 X/menit S : 36,5 C RR : 26x/menit
S :O : Hasil AGD :PCO2 25,9 (Low)PO2 123,8 (High)HCO3 14,7 (Low)
S : -O : Terpasang O2 3liter
S : Pasien Bertanya Tekanan DarahnyaO :TD : 140/90 mmHg N : 88 X/menit S : 36,5 C RR : 26x/menitS : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas nyeri dirasakan 2 minggu P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti tertusuk tusukR: Perut Kanan atasS: 6 (Numeric)T: Hilang timbulO : Tampak menahan nyeri Tampak lemah Nyeri tekan perut kanan atasS : Pasien mangatakan nyeri berkurang saat melakukan nafas dalam, dan merasa enakO : Pasien dapat melakukan nafas dalam dan tampak rileks
S : Pasien mengatakan makan 2 x tetapi hanya mampu menghabiskan porsi setiap makan , minum 1 gelas belimbing, BAK 2 x, BAB 1x
O : Intake Makan 120ccMinum 150ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc Output BAK 50ccBAB 100ccMuntah 50ccIWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc
Intake - Output = 402 373= +29
S :O : Albumin 2,5 g/dl Kreatin 11,1 mg/dl Ureum 227 mg/dl Hb 7,6 g/dl
07.30
07.40
08.00
08.204
4
4
4
Mengkaji pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrsi klien
Mengkaji adanya alergi terhadap makanan
Memberikan injeksi Ranitidin Iv line 50mg/12jam
Menganjurkan makan sedikit tapi sering
S : Pasien mengatakan mengatakan makan hanya mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS karena setiap makan klien merasakan mualO : Tampak lemah Muntah 1 - 2 x/8 jam 50 cc BB Turun 2 kg
S : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makananO : -
S : Pasien mengatakan agak nyeri ketika di suntikanO : Tampak menahan nyeri
S : Pasien mengatakan makan sedikit sedikit setiap sepuluh 5 - 10 menit minta di suapin anaknya, tetapi tidak mampu mengahabiskan karena mual hanya mampu porsiO : Tampak keluarga menyuapi makan klien
11.30
11.40
5
5
Mengobservasi aktivitas yang dilakukan klien
Memberikan reiforcment setiap ADL yang dilakukan klien.
S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, minum, Toileting di bantu oleh keluargaO : Tampak lemah Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan, minum dan membantu ke kamar mandi klienS : - O : Melakukan minum mandiri Klien tampak tersenyum,
Selasa 14 - 10- 2014
14.00
14.05
14.20
14.30
15.30
16.00
1
1
1
2
2
2
Mengobservasi TTV klien
Mengauskultasi Suara paru klien
Monitor hasil lab AGD 14 - 10 - 15
Mengkaji skala nyeri PQRST
Mengkaji TTV Klien
Memberikan injeksi iv line Furosemide 40mg/8jam
S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : TD : 140/90 mmHg N : 84 X/menit S : 36,6 C RR : 24x/menit
S : O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzing
S :O : PO2 131,0 ( High) PCO2 30,0 (Normal) HCO3 16,8 ( Low)
S :Pasien mengatakan nyeri berkurang pada perut kanan atas nyeri dirasakan 2 minggu P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti tertusuk tusukR: Perut Kanan atasS: 4 (Numeric)T: Hilang timbulO : Tampak rileks Tampak lemah Nyeri tekan perut kanan atas
S : Pasien menanyakan Tekanan darahnyaO : TD : 140/90 mmHg N : 84 X/menit S : 36,6 C RR : 24x/menitS : Pasien mengatakan sedikit sakit ketika di suntik lewat infusO : Tampak menahan nyeri
Selasa 14 10- 201420.40
20.55
3
3
Mengobservasi Intake dan Output klien
Memonitor hasil laboratorium 14- 10-2014
S : - Pasien mengatakan makan 1 x tetapi hanya mampu menghabiskan porsi setiap makan, minum gelas belimbing, BAK 1 x,
O :Intake Makan 35cc Minum 75ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc
Output BAK 50cc IWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc
Intake - Output =238 - 223= +15
S :O : Kreatin 9,9 mg/dl Ureum 227 mg/dl
19.20
19.30
20.00
4
4
4 Mengkaji pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrsi klien
Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dengan gangguan ginjal
Memberikan injeksi IV line Ranitidin 50mg/12jam
S : Pasien mengatakan mengatakan makan hanya mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS karena setiap makan klien merasakan mualO : Tampak lemah Hasil lab 14 - 10 -2014Hematokrit 17% Mukosa bibir keringS : Keluarga mengerti apa yang di katakan perawat dan akan memperhatikan saran yang diberikan perawatO : Memberikan penkes tentang nutrisi gagal ginjal
S : Pasien mengatakan agak cenut cenut ketika di suntikO : Tampak lemah
17.30
17.40
17.505
Mengobservasi aktivitas yang dilakukan klien
Membantu klien kekamar mandi bersama keluarga
Menganjurkan pasien untuk miring kanan dan miring kiri
S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, Toileting di bantu oleh keluargaMinum mandiriO : Tampak lemah Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan dan membantu ke kamar mandi klien, minum dapat mandiriS : Pasien mengatakann ketika jalan nmerasakan pusingO : Tampak menggloyor dan tidak seimbang ketika berjalan
S : Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri, duduk, tetapi untuk Pergi ke kamar mandi untuk BAK, BAB, harus dibantu keluarga karena pusing ketka berjalanO : Tampak miring kanan kiri, dan duduk
Rabu 15 - 201415.40
15.45
1
1
Mengobservasi TTV klien
Mengauskultasi Suara paru klien
S : Pasien menanyakan Tekanan darahnya Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafasO : TD : 130/90 mmHg N : 80 X/menit S : 36,5 C RR : 20x/menitS : O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzing
15.45
15.402.
2 Mengkaji skala nyeri PQRST
Mengobservasi TTV klien
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada perut kanan atas P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti melilitR: Perut Kanan atasS: 1 (Numeric)T: Hilang timbul
O : Tampak rileks Skala nyeri 1
S :O TTV dalam batas normalTD : 130/90 mmHgN : 80 X/menit S : 36,5 CRR : 20x/menit
20.50
20.553 Mengobservasi Intake dan Output klien
Memonitor hasil laboratorium 15- 10-20 - 14
S : Pasien mengatakan makan 1 x mampu menghabiskan porsi setiap makan, minum gelas belimbing, BAK 2 x,
O :Intake Makan 75cc Minum 75ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc
Output BAK 100cc IWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc
Intake - Output =282 - 273= +9
S :O : Kreatin 5,2 mg/dl Ureum 9,2 mg/dl
16.00
4 Mengkaji pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrsi klien
S : Pasien mengatakan mengatakan makan nafsu makan meningkat setelah cuci darah dapat menghabiskan porsi yang disediakan RSO : Tampak Segar Tampak rileks Nafsu makan meningkat mampu menghabiskan porsi
16.35
16.405
5
Mengambil pasien di ruang hemodialisa
Mengobservasi aktivitas yang dilakukan klien
S : Pasien mengatakan segar setelah cuci darahO : Tampak segar Tampak rileks
S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, Toileting di bantu oleh keluarga Minum mandiriO : Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan dan membantu ke kamar mandi klien, Minum dapat mandiri