ImplementasiHari/TglJamNo DxCatatan PerkembanganResponParaf

Senin 13- 10 - 201408.00

08.30

09.05

09.07

09.30

09.35

09.40

13.50

13.551

1

1

2

2

2

3

3 Mengauskultasi Bunyi nafas

Mengkaji TTV Klien

Memonitor hasil lab AGD13 -10- 2014

Memberikan O2 3 liter

Mengkaji TTV Klien

Mengkaji skala nyeri PQRST

Mengajarkan teknik relaksasi nafasdalam setiap nyeri datang

- Mengobservasi Intake dan Output klien

Memonitor hasil laboratoriumS : Pasien mengatakan sesak nafas O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzingS : Pasien Bertanya Tekanan DarahnyaO :TD : 140/90 mmHg N : 88 X/menit S : 36,5 C RR : 26x/menit

S :O : Hasil AGD :PCO2 25,9 (Low)PO2 123,8 (High)HCO3 14,7 (Low)

S : -O : Terpasang O2 3liter

S : Pasien Bertanya Tekanan DarahnyaO :TD : 140/90 mmHg N : 88 X/menit S : 36,5 C RR : 26x/menitS : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas nyeri dirasakan 2 minggu P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti tertusuk tusukR: Perut Kanan atasS: 6 (Numeric)T: Hilang timbulO : Tampak menahan nyeri Tampak lemah Nyeri tekan perut kanan atasS : Pasien mangatakan nyeri berkurang saat melakukan nafas dalam, dan merasa enakO : Pasien dapat melakukan nafas dalam dan tampak rileks

S : Pasien mengatakan makan 2 x tetapi hanya mampu menghabiskan porsi setiap makan , minum 1 gelas belimbing, BAK 2 x, BAB 1x

O : Intake Makan 120ccMinum 150ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc Output BAK 50ccBAB 100ccMuntah 50ccIWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc

Intake - Output = 402 373= +29

S :O : Albumin 2,5 g/dl Kreatin 11,1 mg/dl Ureum 227 mg/dl Hb 7,6 g/dl

07.30

07.40

08.00

08.204

4

4

4

Mengkaji pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrsi klien

Mengkaji adanya alergi terhadap makanan

Memberikan injeksi Ranitidin Iv line 50mg/12jam

Menganjurkan makan sedikit tapi sering

S : Pasien mengatakan mengatakan makan hanya mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS karena setiap makan klien merasakan mualO : Tampak lemah Muntah 1 - 2 x/8 jam 50 cc BB Turun 2 kg

S : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makananO : -

S : Pasien mengatakan agak nyeri ketika di suntikanO : Tampak menahan nyeri

S : Pasien mengatakan makan sedikit sedikit setiap sepuluh 5 - 10 menit minta di suapin anaknya, tetapi tidak mampu mengahabiskan karena mual hanya mampu porsiO : Tampak keluarga menyuapi makan klien

11.30

11.40

5

5

Mengobservasi aktivitas yang dilakukan klien

Memberikan reiforcment setiap ADL yang dilakukan klien.

S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, minum, Toileting di bantu oleh keluargaO : Tampak lemah Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan, minum dan membantu ke kamar mandi klienS : - O : Melakukan minum mandiri Klien tampak tersenyum,

Selasa 14 - 10- 2014

14.00

14.05

14.20

14.30

15.30

16.00

1

1

1

2

2

2

Mengobservasi TTV klien

Mengauskultasi Suara paru klien

Monitor hasil lab AGD 14 - 10 - 15

Mengkaji skala nyeri PQRST

Mengkaji TTV Klien

Memberikan injeksi iv line Furosemide 40mg/8jam

S : pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas O : TD : 140/90 mmHg N : 84 X/menit S : 36,6 C RR : 24x/menit

S : O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzing

S :O : PO2 131,0 ( High) PCO2 30,0 (Normal) HCO3 16,8 ( Low)

S :Pasien mengatakan nyeri berkurang pada perut kanan atas nyeri dirasakan 2 minggu P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti tertusuk tusukR: Perut Kanan atasS: 4 (Numeric)T: Hilang timbulO : Tampak rileks Tampak lemah Nyeri tekan perut kanan atas

S : Pasien menanyakan Tekanan darahnyaO : TD : 140/90 mmHg N : 84 X/menit S : 36,6 C RR : 24x/menitS : Pasien mengatakan sedikit sakit ketika di suntik lewat infusO : Tampak menahan nyeri

Selasa 14 10- 201420.40

20.55

3

3

Mengobservasi Intake dan Output klien

Memonitor hasil laboratorium 14- 10-2014

S : - Pasien mengatakan makan 1 x tetapi hanya mampu menghabiskan porsi setiap makan, minum gelas belimbing, BAK 1 x,

O :Intake Makan 35cc Minum 75ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc

Output BAK 50cc IWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc

Intake - Output =238 - 223= +15

S :O : Kreatin 9,9 mg/dl Ureum 227 mg/dl

19.20

19.30

20.00

4

4

4 Mengkaji pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrsi klien

Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dengan gangguan ginjal

Memberikan injeksi IV line Ranitidin 50mg/12jam

S : Pasien mengatakan mengatakan makan hanya mampu menghabiskan porsi yang disediakan RS karena setiap makan klien merasakan mualO : Tampak lemah Hasil lab 14 - 10 -2014Hematokrit 17% Mukosa bibir keringS : Keluarga mengerti apa yang di katakan perawat dan akan memperhatikan saran yang diberikan perawatO : Memberikan penkes tentang nutrisi gagal ginjal

S : Pasien mengatakan agak cenut cenut ketika di suntikO : Tampak lemah

17.30

17.40

17.505

Mengobservasi aktivitas yang dilakukan klien

Membantu klien kekamar mandi bersama keluarga

Menganjurkan pasien untuk miring kanan dan miring kiri

S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, Toileting di bantu oleh keluargaMinum mandiriO : Tampak lemah Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan dan membantu ke kamar mandi klien, minum dapat mandiriS : Pasien mengatakann ketika jalan nmerasakan pusingO : Tampak menggloyor dan tidak seimbang ketika berjalan

S : Pasien mengatakan sudah bisa miring kanan dan miring kiri, duduk, tetapi untuk Pergi ke kamar mandi untuk BAK, BAB, harus dibantu keluarga karena pusing ketka berjalanO : Tampak miring kanan kiri, dan duduk

Rabu 15 - 201415.40

15.45

1

1

Mengobservasi TTV klien

Mengauskultasi Suara paru klien

S : Pasien menanyakan Tekanan darahnya Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafasO : TD : 130/90 mmHg N : 80 X/menit S : 36,5 C RR : 20x/menitS : O : Tidak terdapat suara tambahan, tidak ada ronchi maupun whezzing

15.45

15.402.

2 Mengkaji skala nyeri PQRST

Mengobservasi TTV klien

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada perut kanan atas P: Saat dibuat makan dan saat bergerakQ: Seperti melilitR: Perut Kanan atasS: 1 (Numeric)T: Hilang timbul

O : Tampak rileks Skala nyeri 1

S :O TTV dalam batas normalTD : 130/90 mmHgN : 80 X/menit S : 36,5 CRR : 20x/menit

20.50

20.553 Mengobservasi Intake dan Output klien

Memonitor hasil laboratorium 15- 10-20 - 14

S : Pasien mengatakan makan 1 x mampu menghabiskan porsi setiap makan, minum gelas belimbing, BAK 2 x,

O :Intake Makan 75cc Minum 75ccInfus Mikro 16tpm 128ccInjeksi Furosemide 2cc Injeksi Ranitidine 2cc

Output BAK 100cc IWL 10 x 52 x 8 Jam/24 jam 173cc

Intake - Output =282 - 273= +9

S :O : Kreatin 5,2 mg/dl Ureum 9,2 mg/dl

16.00

4 Mengkaji pemenuhan kebutuhan kebutuhan nutrsi klien

S : Pasien mengatakan mengatakan makan nafsu makan meningkat setelah cuci darah dapat menghabiskan porsi yang disediakan RSO : Tampak Segar Tampak rileks Nafsu makan meningkat mampu menghabiskan porsi

16.35

16.405

5

Mengambil pasien di ruang hemodialisa

Mengobservasi aktivitas yang dilakukan klien

S : Pasien mengatakan segar setelah cuci darahO : Tampak segar Tampak rileks

S : Klien mengatakan dalam ADL seperti makan, Toileting di bantu oleh keluarga Minum mandiriO : Tampak keluarga membantu ADL seperti menyuapi makan dan membantu ke kamar mandi klien, Minum dapat mandiri