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IMPORTANCIA DE LA PRUEBA DE VPH-AR EN LAS LIE DE BAJO GRADO EN MUJERES
MAYORES DE 30 AÑOS
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”
SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
JULIO LEON ARIAS. MD.
CANCERCERVIX
9.387
SQUAMOUS CELLCARCINOMA
8.362
ADENOCARCINOMA738
VPH 16 57,1% VPH 16 58,3% VPH 16 46,8%
VPH 18 9,8% VPH 18 7,9% VPH 18 30,4%
VPH 45 5,2% VPH 45 4,8% VPH 45 9,9%
VPH 31 3,5% VPH 31 3,8% VPH 59 0,9%
VPH 33 3,4% VPH 33 3,6% VPH 31/33 0,7%
CANCER DE CUELLO UTERINO DE ACUERDO AL TIPO HISTOLOGICO / VPHs
Updated: 25 febrero 2008
Dr. JULIO LEÓN ARIAS
HC:587519 Edad: 76 años HC:597912 Edad: 66años
Desde el 2001, fecha de la anterior guía por consenso, ha aparecido nueva información, sobre todo por la aplicación de pruebas moleculares para los TIPOS DE PAPILOMA VIRUS HUMANO (VPH) DE ALTO RIESGO. Estas pruebas se utilizan asociadas con la CITOLOGIA CERVICAL (PAPANICOLAOU) para la detección del CANCER en MUJERES DE 30 AÑOS o MAS.
GUÍA 2006 PARA EL MANEJO DE LAS MUJERES CON DIFERENTES COMBINACIONES DE RESULTADOS DE
ESTUDIOS REALIZADOS
Thomas C. Wright Jr; Cáncer Cervical-conducta ante la mujer con pruebas de detección de cáncer cervical anormales
HOSPITAL GUAYAQUIL“Dr. ABEL GILBERT PONTON”
SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
SE REALIZA LA PRUEBA “LINEAR ARRAY genotyping Test” EN 246 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD
ASOCIADO CON LA CITOLOGIA CONVENCIONAL (PAPANICOLAOU)
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON” SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
246MUJERES ≥ 30 AÑOS SE LES REALIZO PRUEBA.VPH Feb/2008 – Sept/2012
CITOLOGIABETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36 MUJERES
ASC-US40 MUJERES
ASC-H2 MUJERES
L-SIL132 MUJERES
H-SIL23 MUJERES
CANCER13 MUJERES
● 134 (54,5%) MUJERES RESULTARON POSITIVAS PARA ALGUN TIPO DE VPH(En este grupo tuvimos mujeres que presentaron más de 1 tipo de VPH)
102 (77,3%) FUERON POSITIVAS PARA ALGUN TIPO DE VPH DE ALTO RIESGO ONCOGENICO 42 (31,8%) FUERON POSITIVAS PARA ALGUN TIPO DE VPH DE BAJO RIESGO ONCOGENICO
● 112 (45,5%) MUJERES FUERON NEGATIVAS PARA VPH
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON” SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
134MUJERES ≥ 30 AÑOS VPH (+) Feb/2008 – Sept/2012
VPH 16VPH 18VPH 33VPH 66VPHs 31-45-51OTROS VPHs
12,8%
15,9% 22%
31,8%9,8%11,4%
VPH 11VPH 6VPH 62OTROS VPHs
59,5%
10,6%
25,5%
19,1%
ORDEN DE FRECUENCIAVPHs ALTO RIESGO ONCOGENICO
ORDEN DE FRECUENCIAVPHs BAJO RIESGO ONCOGENICO
# MUJERES COMBINACION TIPOS VPH
1 11-18-66
2 16-51-53
3 18-66
4 11-18-45
5 06-31-51
6 18-51
7 31-45-66
8 16-18
9 18-31-33
10 16-66
11 31-51
12 11-18
13 18-31-45
14 11-18-31
15 18-31
16 16-64-70
17 56-67
# MUJERES COMBINACION TIPOS VPH
18 62-72
19 06-66-68
20 16-33
21 64-81
22 33-66
23 18-70
24 18-51-53
25 06-11-18
26 16-18-70
27 16-66
28 06-16
29 16-45-59
30 58-71-81
31 62-72
32 11-31
33 18-31
34 51-8335 6 - 11
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON” SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
134 MUJERES VPH(+) 35 (26,1%) PRESENTARON MAS DE 1 TIPO DE VPH Feb/2008 – Sept/2012
# MUJERES COMBINACION TIPOS VPH
1 11-18-66
2 16-51-53
3 18-66
4 11-18-45
5 06-31-51
6 18-51
7 31-45-66
8 16-18
9 18-31-33
10 16-66
11 31-51
12 11-18
13 18-31-45
14 11-18-31
15 18-31
16 16-64-70
17 56-67
# MUJERES COMBINACION TIPOS VPH
18 62-72
19 06-66-68
20 16-33
21 64-81
22 33-66
23 18-70
24 18-51-53
25 06-11-18
26 16-18-70
27 16-66
28 06-16
29 16-45-59
30 58-71-81
31 62-72
32 11-31
33 18-31
34 51-8335 6 - 11
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON” SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
134 MUJERES VPH(+) 35 (26,1%) PRESENTARON MAS DE 1 TIPO DE VPH Feb/2008 – Sept/2012
HC: 715189 Edad: 45 AÑOSCARCINOMA EPIDERMOIDE
VPH 16
HC:683703 Edad: 38 AÑOSCARCINOMA EPIDERMOIDE
VPH 16
HC: 627659 Edad: 60 AÑOSCARCINOMA EPIDERMOIDE
VPH 16
Dr. Julio León Arias Dr. Julio León AriasDr. Julio León Arias
HC: 727200 Edad: 44 AÑOSCARCINOMA EPIDERMOIDE
VPH18
HC: 723123 Edad: 31AÑOSADENOCARCINOMA
VPH33
HC: 730386 Edad:26 AÑOSCARCINOMA EPIDERMOIDE
VPH33
Dr. Julio León AriasDr. Julio León Arias Dr. Julio León Arias
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
AUTORIA # PRUEBAS
GRUPOS DE EDAD CITOLOGIA
TIPO PRUEBA
VPHVPH (+) VPHAR VPH
16VPH 18
VPH 31
VPH 33
VPH 45
VPH 51
VPH 66
VPH OTROS
RIVERO Y SHINKARENKO SOLCA ECUADOR 2008
216 36-45 ALTERADASNO
ESPECIFICADO
32.9% 81.69% 30% 5.63% - 7.04% - - - -
TORNESELLO Y COLAB. QUITO 2009
71 22-55NO
ESPECIFICADOPCR 43.7%
NO ESPECIFICADO
64.5% - 6.4% - - - -VPH 53, 56, 58
BROWN Y COLAB. SANTA ELENA 2009
302 18-78ALTERADAS
17(5.6%)PCR 14.6% 10.3%
MÁS COMÚN
- - - - - -39, 52, 59
Y 31
GONZALES Y SÁNCHEZ QUITO 2009
124 18-45 ALTERADASNO
ESPECIFICADO
67.2%NO
ESPECIFICADO2.4% - 2.4% - - 4.8% - -
JC RUIZ Y R. BURGOSSOLCA GUAYAQUIL 2010
678 16-57NO
ESPECIFICADOPCR 89.38%
NO ESPECIFICADO
7% 17% 6% - - - 9% -
J. LEON ARIAS HOSPITAL GUAYAQUIL 2012
197 30-64 ALTERADAS PCR 52.8% 55.3% 21.3% 17.7% 4.1% 10.1% 2.5% 5.6% 7.1% -
CUADRO COMPARATIVO DE ESTUDIOS SOBRE VPH REALIZADOS EN EL ECUADOR
AUTORIA # PRUEBAS
GRUPOS DE EDAD CITOLOGIA
TIPO PRUEBA
VPHVPH (+) VPHAR VPH
16VPH 18
VPH 31
VPH 33
VPH 45
VPH 51
VPH 66
VPH OTROS
RIVERO Y SHINKARENKO SOLCA ECUADOR 2008
216 36-45 ALTERADASNO
ESPECIFICADO
32.9% 81.69% 30% 5.63% - 7.04% - - - -
TORNESELLO Y COLAB. QUITO 2009
71 22-55NO
ESPECIFICADOPCR 43.7%
NO ESPECIFICADO
64.5% - 6.4% - - - -VPH 53, 56, 58
BROWN Y COLAB. SANTA ELENA 2009
302 18-78ALTERADAS
17(5.6%)PCR 14.6% 10.3%
MÁS COMÚN
- - - - - -39, 52, 59
Y 31
GONZALES Y SÁNCHEZ QUITO 2009
124 18-45 ALTERADASNO
ESPECIFICADO
67.2%NO
ESPECIFICADO2.4% - 2.4% - - 4.8% - -
JC RUIZ Y R. BURGOSSOLCA GUAYAQUIL 2010
678 16-57NO
ESPECIFICADOPCR 89.38%
NO ESPECIFICADO
7% 17% 6% - - - 9% -
J. LEON ARIAS HOSPITAL GUAYAQUIL 2012
197 30-64 ALTERADAS PCR 52.8% 55.3% 21.3% 17.7% 4.1% 10.1% 2.5% 5.6% 7.1% -
CUADRO COMPARATIVO DE ESTUDIOS SOBRE VPH REALIZADOS EN EL ECUADOR
SISTEMA DE BETHESDA: INTERPRETACION DE RESULTADOSANOMALIAS DE CELULAS EPITELIALES ESCAMOSAS
1.- LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL (SIL)
• LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LSIL)• LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (HSIL)
2.- CARINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS
Thomas C. Wringh et al. 2004
The Bethesda System for Reporting Cervical/Vaginal Cytologic Diagnoses 1997; 43-45
LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG/LSIL)
CARACTERISTICAS CITOLOGICAS
Agrandamiento nuclear↑Relación núcleo:citoplasma
A veces bi-multinucleación Hipercromasia
Nucleolos son diminutos o raramente están presentesMembranas nucleares irregularidades leves
15-30% LIE ALTO GRADO
LA PREVALENCIA DE LA LIEBG ES MAYOR ENTRE 20-24 AÑOS
Obstet Gynecol 1998; 91: 973-976
EPITELIO
NORMAL
NIC
BAJO GRADO
NIC
ALTO GRADO
Ca
INVASOR
1,6 años 2 a 7 años
( 5 años )
8 años
15 años
HISTORIA NATURAL DE LA LIE-BG
57%
32%
11%< 1%
44-77% NIC II 69-91%
NIC III 86-100%67- 98%
HPV 25 – 64% 14%
Kataja et al., 1993; Syrjanen et al., 1996
Ostor et al.
Dr. Julio León AriasDr. Julio León AriasDr. Julio León AriasDr. Julio León Arias
Melnikow et al.47,4%0,15%
Nasiell et al. 62% 16%
20,8%
COLPOSCOPIA
NO EMBARAZADA Y SIN LESION IDENTIFICADA MUESTRA ENDOCERVICAL “PREFERENCIA EXAMEN COLPOSCOPICO INADECUADA MUESTRA ENDOCERVICAL “PREFERENCIA” EXAMEN COLPOSCOPICO ADECUADA Y LESION IDENTIFICADA MUESTRA ENDOCERVICAL “ACEPTABLE”
SIN NIC-AG CON NIC-AG
CITOLOGIA A LOS 6 Y 12 MESESO
TEST. VPH-AR A LOS 12 MESES(OPCIONAL)
TRATAMIENTO DE ACUERDO
PROTOCOLO≥ ASC O VPH + NEGATIVO
COLPOSCOPIA EXAMEN DE RUTINA
LIE-BG: LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADONIC-AG: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL DE ALTO GRADO NIC II/NIC III/CISASC: CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS
FUENTE: ASCCP-2007
LESION INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO (LIE-BG)
HOSPITAL GUAYAQUIL“Dr. ABEL GILBERT PONTON”
SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
SE ESTUDIAN 132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA CONVENCIONAL (PAPANICOLAOU) LSIL (BETHESDA) Y PRUEBA “LINEAR ARRAY genotyping Test”, INDEPENDIENTE DEL RESULTADO DE LA PRUEBA DE VPH SE LES
REALIZA COLPOSCOPIA CON BIOPSIA DIRIGIDA O LEC, CASO SEA NECESARIO.
VPH (+)VPH (-)
45,5%60 MUJERES
54,5%72 MUJERES
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIAFeb 2008 - Setp 2012
ESTUDIO MUJERES < 29 AÑOS MUJERES > 30 AÑOS
ALTS 87% 75%
EVANS et al. 60% 46%
CITOLOGIABETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36 MUJERES
ASC-US40 MUJERES
ASC-H2 MUJERES
L-SIL132 MUJERES
H-SIL23 MUJERES
CANCER13 MUJERES
VPH-ARVPH-BR84,5%
43,1%
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
60(45,5%) MUJERES VPH (+) ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIAFeb 2008 - Setp 2012
VPH 16VPH 18VPH 51VPHs 33 Y 66VPHs 31 Y 45OTROS VPHs
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
60(45,5%) MUJERES VPH (+) ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIAFeb 2008 - Setp 2012
VPHs DE ALTO RIESGO ONCOGENICO
28,5%
6,1%
14,3%
18,4%10,2%
4,1%
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
60(45,5%) MUJERES VPH (+) ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIAFeb 2008 - Setp 2012
>1 VPH DE ALTO RIESGO ONCOGENICO (12,1%)
18-66
18-51
31-51
18-51
31-45-66
33-66
18-51
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60(45,5%) MUJERES VPH (+) ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIAFeb 2008 - Setp 2012
>1 VPH DE ALTO RIESGO ONCOGENICO (12,1%)
18-66
18-51
31-51
18-51
31-45-66
33-66
18-51
CITOLOGIA (PAPANICOLAOU)BETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36
ASC-US40
ASC-H2
L-SIL132
H-SIL23
CANCER13
46 MUJERES (34,8%)VPH-AR POSITIVO
72 MUJERES (54,5%)VPH NEGATIVO
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIA SE LES REALIZO PRUEBA VPHFeb 2008 - Setp 2012
30 (65,2%) MUJERES COLPOSCOPIA
ALTERADA
16 (34,8%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL+LEC
NIC I80% MUJERES
NIC II/III20% MUJERES
CITOLOGIA (PAPANICOLAOU)BETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36
ASC-US40
ASC-H2
L-SIL132
H-SIL23
CANCER13
46 MUJERES (34,8%)VPH-AR POSITIVO
72 MUJERES (54,5%)VPH NEGATIVO
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIA SE LES REALIZO PRUEBA VPHFeb 2008 - Setp 2012
30 (65,2%) MUJERES COLPOSCOPIA
ALTERADA
16 (34,8%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL+LEC
NIC I80% MUJERES
NIC II/III20% MUJERES
TIPO VPHs # MUJERES %
VPH 16 14 32,5
VPH 18 9 20,9
VPH 51 5 11,6
VPH 33 7 16,3
VPH 66 7 16,3
VPH 31 2 4,6
VPH 45 2 4,6
OTROS VPHs 3 7
CITOLOGIA (PAPANICOLAOU)BETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36
ASC-US40
ASC-H2
L-SIL132
H-SIL23
CANCER13
46 MUJERES (34,8%)VPH-AR POSITIVO
72 MUJERES (54,5%)VPH NEGATIVO
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIA SE LES REALIZO PRUEBA VPHFeb 2008 - Setp 2012
30 (65,2%) MUJERES COLPOSCOPIA
ALTERADA
16 (34,8%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL+LEC
NIC I80% MUJERES
NIC II/III20% MUJERES
TIPO VPHs # MUJERES %
VPH 16 14 32,5
VPH 18 9 20,9
VPH 51 5 11,6
VPH 33 7 16,3
VPH 66 7 16,3
VPH 31 2 4,6
VPH 45 2 4,6
OTROS VPHs 3 7
ESTUDIO VPH-AR VPH 16
ALTS 86,1% 24,8%
CLIFFORD 71% 26,3%
VPH 16
CITOLOGIA (PAPANICOLAOU)BETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36
ASC-US40
ASC-H2
L-SIL132
H-SIL23
CANCER13
46 MUJERES (34,8%)VPH-AR POSITIVO
72 MUJERES (54,5%)VPH NEGATIVO
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIA SE LES REALIZO PRUEBA VPHFeb 2008 - Setp 2012
30 (65,2%) MUJERES COLPOSCOPIA
ALTERADA
16 (34,8%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL+LEC
TIPO VPH %
16 11,1%
18 11,1%
51 11,1%
33 5,5%
35 5,5%
45 5,5%
0TROS VPH 16,7%
CITOLOGIABETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36
ASC-US40
ASC-H2
L-SIL132
H-SIL23
CANCER13
46 MUJERES (34,8%)VPH-AR POSITIVO
72 MUJERES (54,5%)VPH NEGATIVO
11 (15,3%) MUJERES COLPOSCOPIA ALTERADA
61 (84,7%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL + LEC
1,4% MUJERES NIC II/III
13,8% MUJERES NIC I
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132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIA SE LES REALIZO PRUEBA VPHFeb 2008 - Setp 2012
CITOLOGIA (PAPANICOLAOU)BETHESDA
NEGATIVO LESIONINTRAEPITELIAL
36
ASC-US40
ASC-H2
L-SIL132
H-SIL23
CANCER13
46 MUJERES (34,8%)VPH-AR POSITIVO
72 MUJERES (54,5%)VPH NEGATIVO
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
132 MUJERES ≥ 30 AÑOS DE EDAD CON LIEBG EN LA CITOLOGIA SE LES REALIZO PRUEBA VPHFeb 2008 - Setp 2012
16 (34,8%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL+LEC
NIC II/III20% MUJERES
30 (65,2%) MUJERES COLPOSCOPIA
ALTERADA
NIC I80% MUJERES
11 (15,3%) MUJERES COLPOSCOPIA ALTERADA
61 (84,7%) MUJERES COLPOSCOPIA NORMAL + LEC
1,4% MUJERES NIC II/III
13,8% MUJERES NIC I
TEST. SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
CITOLOGIA CONVENCIONAL
(PAPANICOLAOU)45,7% 56,2%
LINEAR ARRAYVPH-PCR
65,2% 84,7%
HOSPITAL GUAYAQUIL “Dr. ABEL GILBERT PONTON”SERVICIO DE PATOLOGIA CERVICAL Y COLPOSCOPIA
RESULTADOS DE LA CITOLOGIA CONVENCIONAL (PAP) Y PRUEBA DE VPH-AR EN UNA POBLACION DE ALTA PREVALENCIA PARA NEOPLASIA DE CERVIX
VPH 16 (+) 32,5 %
VPH DESCONOCIDO 9,9 %
VPH (-) 8,4 %
PROBABILIDAD DE DESARROLLAR UNA NIC 2 o + EN UN PERIODO DE DOS AÑOS
H.C, Kitchener y cols.
LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO(LIEBG)
CONCLUSIONES EL 34,8% DE LAS MUJERES CON LIEBG FUERON POSITIVAS PARA ALGUN TIPO DE VPH DE
ALTO RIESGO ONCOGENICO LOS VPHs MAS FRECUENTES EN LAS LIEBG FUERON
VPH 16 (32,5%) VPH 18 (20,9)
SIGUEN EN ORDEN DE FRECUENCIA VPHs 33, 51, 31 Y 45
LIEBG+VPH(+) 65,2% NIC 20% NIC 2, 3 34,8% NORMALES
LIEBG + VPH(-) 13,8% NIC 1,4% NIC 2, 3 84,7% NORMALES ES UNA PRUEBA DE MUCHA UTILIDAD EN MUJERES ≥ 30 AÑOS
DEBIDO AL RIESGO MAYOR DE PERSISTENCIA DE LA INFECCION POR VPH-AR QUE EN MUJERES MAS JOVENES
POR MEDIO DE ESTA PRUEBA PODEMOS CREAR UN CERCO MAS EFECTIVO EN LA PREVENCION DE CANCER DE CERVIX,
POR SER MAS SENSIBLE EN LA DETECCION DE LESIONES DE ALTO GRADO OCULTAS
GRACIAS POR SU ATENCIÓN