Manual PTGI Cap 01 Colposcopia

Federao Brasileira das Associaes

de Ginecologia e Obstetrcia

Manual de Orientao

Trato Genital Inferior

CAPTULO 01

Colposcopia normal e alterada

2010

Este Manual de Orientao foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK)

Todo contedo deste manual responsabilidade exclusiva da FEBRASGO



Manual de Orientao


2010

Comisses Nacionais Especializadas

Ginecologia e Obstetrcia


FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

1

Apoio:




Manual de Orientao

Trato Genital Inferior e Colposcopia

DIRETORIA

Presidente

Nilson Roberto de Melo

Trinio 2009 - 2011

Secretario Executivo

Francisco Eduardo Prota

Secretaria Executiva Adjunta

Vera Lcia Mota da Fonseca

Tesoureiro

Ricardo Jos Oliveira e Silva

Tesoureira Adjunta

Maringela Badalotti

Vice-Presidente Regio Norte

Pedro Celeste Noleto e Silva

Vice-Presidente Regio Nordeste

Francisco Edson de Lucena Feitosa

Vice-Presidente Regio Centro-Oeste

Hitomi Miura Nakagava

Vice-Presidente Regio Sudeste

Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos

Vice-Presidente Regio Sul

Almir Antnio Urbanetz

2

3Federao Brasileira das Associaes


Manual de Orientao


2010




Presidente: Nilma Antas Neves (BA)

Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR)

Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP)

MEMBROS

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)

Adriana Bittencourt Campaner (SP)

Angelina Farias Maia (PE)

Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ)

Edison Natal Fedrizzi (SC)

Garibalde Mortoza Jnior (MG)

Isa Maria de Mello (DF)

Jos Focchi (SP)

Maricy Tacla (SP)

Neila Maria Gis Speck (SP)

Paulo Srgio Vieiro Naud (RS)

Silvia Lima Farias (PA)

COLABORADORES




Cntia Irene Parellada (SP)

Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ)




Joana Fres Bragana Bastos (SP)

Jos Focchi (SP)

Mrcia Fuzaro Cardial (SP)

Maricy Tacla (SP)


Newton Srgio de Carvalho (PR)

Nilma Antas Neves (BA)

Paula Maldonado (RJ)


Silvia Lima Farias (PA)



Manual de Orientao


2010

a

1 . Reunio de Consenso da FEBRASGO sobre

Preveno do Cncer do Colo Uterino

Luciano Brasil Rangel (SC)

Luz Carlos Zeferino (SP)

Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS)

Mrcia Fuzaro Cardial (SP)

Maricy Tacla (SP)


Newton Srgio de Carvalho (PR)

Nilma Antas Neves (BA)

Nilson Roberto de Melo (SP)


Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)

Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

4

PARTICIPANTES




Celso Luz Borelli (SP)


Etelvino de Souza Trindade (DF)

Francisco Alberto Rgio de Oliveira ((CE)


Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)


Jesus Paula Carvalho (SP)

Joana Fres Bragana Bastos (SP)

Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

So Paulo / SP

21 de agosto de 2010



Manual de Orientao






NDICE

Colposcopia normal e alterada

Ectopia

Vulvoscopia normal e alterada

Dermatites vulvares

Dermatoses vulvares (Liquens)

Vulvovaginites

Vulvovaginites na infncia

Herpes genital

lceras genitais (no DST)

Condiloma

Alteraes citolgicas

Rastreamento do cncer do colo uterino no Brasil

Condutas em exames colpocitolgicos alterados

Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico)

Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento)

Leses glandulares do colo uterino

Carcinoma microinvasor do colo uterino

Neoplasia intra-epitelial vaginal

Neoplasia intra-epitelial vulvar

Leso anal HPV-induzida

Vacinao contra HPV

9

28

35

45

50

60

94

106

115

122

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144

150

156

167

175

185

193

199

207

212

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Todo contedo deste Manual de Orientaes pode ser encontrado

no site: www.febrasgo.org.br

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7

Este Manual de Orientao foi gentilmente patrocinado pela GlaxoSmithKline (GSK)

Todo o contedo deste manual responsabilidade exclusiva da FEBRASGO

9FEBRASGO - Manual de Orientao em Trato Genital Inferior e Colposcopia

A Colposcopia, como um exame para deteco de microcarcinoma de colo uterino, como

a desenvolvida por Hinselmann, vem sofrendo muitas mudanas ao longo do tempo

quanto s suas indicaes, tcnica e instrumental, forma de registro, etc.

Com o passar dos anos, a Colposcopia assumiu um papel bem mais amplo, no se

restringindo a um simples mtodo de orientao do local a ser realizada uma bipsia. Ao

Colposcopista necessrio um grande conhecimento das bases anatmicas e fisiolgicas

do colo uterino, vagina, vulva e perneo, e uma grande experincia clnica, compatvel s 1

suas responsabilidades .

A associao complementar da Colposcopia com a Colpocitologia trouxe a possibilidade

de estudo de leses em colo e vagina, especialmente, com a definio de topografia e

gravidade das leses, facilitando assim a deteco precoce de alteraes pr-invasivas e a 2

conduta a ser seguida .

Com a definio do Papilloma Vrus Humano (HPV) como principal cofator para

desenvolvimento do cncer de colo uterino, a Colposcopia adquiriu maior importncia,

considerando que a nica forma de visualizao das leses subclnicas do HPV e 3

consequentemente, de avaliao da evoluo dessas leses , que podem chegar de pr-

invasoras a invasoras. O perfeito registro da Colposcopia, atravs de fotografias e laudo,

hoje chamada de Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas

leses de forma bastante confivel e assim possibilitando condutas mais conservadoras

das leses HPV induzidas.

COLPOSCOPIA NORMAL E ALTERADA

INTRODUO

10


MATERIAL E TCNICA

Colposcpio - A escolha do Colposcpio deve se basear, fundamentalmente, na

possibilidade de avaliao da profundidade:

Obrigatoriamente binocular com uma boa iluminao de todo o campo luz fria;

Distncia focal adequada para manipulao dos materiais no exame pelo menos 28

centmetros;

Diferentes aumentos cerca de cinco vezes para exame panormico e cerca de vinte 4

vezes para definio de detalhes e fotografias .

Muito cuidado com os aumentos atravs de zoom, pois h uma grande distoro da

imagem. Existe hoje, grande variedade de modelos de colposcpios e fundamental o

perfeito conhecimento do funcionamento pelo profissional na execuo do exame.

Sala de exame Alm de um espao confortvel para exame, a sala deve conter uma

mesa adequada, com altura regulvel ou com mocho regulvel, fcil manipulao do

colposcpio, espao para uma auxiliar de consultrio, equipamentos acessrios j

Fig.1 - Colposcpio binocular, com

tambor de 5 aumento

Fig. 2 Cmera digital

acoplada

Fig. 3 - Captura de imagem digital

disponvel

Fig. 4 - Registro do exame em laudo com

fotografias digitais

11


Sala de exame Alm de um espao confortvel para exame, a sala deve conter uma

mesa adequada, com altura regulvel ou com mocho regulvel, fcil manipulao do

colposcpio, espao para uma auxiliar de consultrio, equipamentos acessrios j

instalados, de fcil manuseio, como material para bipsia, dilatao de canal cervical,

anestsicos, bisturi eltrico de alta frequncia (CAF) e aspirador de fumaa, pinas e

solues mo e material para coleta de material para colpocitologia.

Equipamentos e solues Em um consultrio que se realiza exame colposcpico

necessrio no s a presena de todo o material para uma consulta ginecolgica de rotina,

mas tambm so necessrios alguns materiais especficos, tais como:

- soluo fisiolgica, cido actico a 3 e 5%, soluo de Schiller, hipossulfito de sdio,

soluo para assepsia, cido tricloroactico entre 70 a 100%, cotonetes;

- seringa, agulha e anestsico tpico;

- pina de explorao de canal cervical Menckel ou similar, pina de bipsia Allis,

saca-bocado Gaylor-Medina ou similares, punch dermatolgico, pina de Pozzi e

material de sutura simples;

- bisturi eltrico com eletrodos adequados especialmente bisturi de alta frequncia

(CAF) e aspirador de fumaa, prontos para uso imediato e uma tcnica de enfermagem

como auxiliar.

Tcnica do exame O exame colposcpico deve ser feito, preferencialmente, em um 1

tempo diferente da coleta de material para colpocitologia, mas no necessariamente . A

Colposcopia pode ser realizada em mulheres gestantes sem restries, mas avisar que a

partir do stimo ms, o exame mais desconfortvel e, de maneira geral, devemos evitar

procedimentos associados que possam provocar sangramento. No existe uma poca

melhor do ciclo menstrual para executar o exame, mas de preferncia, deve-se evitar o

perodo menstrual. Em quadros de colpocervicites agudas intensas, devemos tratar o

processo e repetir o exame, bem como nos casos de hipoestrogenismo importantes, aps

fazer a correo prvia do estado hipoestrognico.

Aps a colocao do espculo, de preferncia descartvel, realizamos a limpeza do

excesso de secreo vaginal, com gaze e soro fisiolgico. Aplicamos soluo de cido

actico de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos, seguida de uma observao minuciosa de

fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com o auxlio da bolinha de algodo 5

embebida no cido e depois segue-se o exame do colo uterino .

12


A durao da ao do cido actico efmera e a reaplicao do mesmo deve ser feita,

constantemente, durante o exame. Dar ateno especial para identificao da juno

escamo-colunar (JEC), a zona de transformao (ZT) e epitlios escamoso e colunar.

Aps esta avaliao devemos utilizar a soluo de Schiller no colo e vagina e identificar

possveis reas iodo negativas. A retirada do excesso de soluo fundamental para

maior conforto da paciente. Por ltimo, realizamos a avaliao da vulva, perneo e nus,

sendo que o uso do cido actico a 5% poder facilitar a identificao de algumas reas de

atpicas. Devemos sempre estar preparados para realizao da explorao de canal

cervical, de bipsias, retiradas de plipos, entre outros procedimentos correlatos. O uso

do hipossulfito de sdio nos possibilita uma descolorao das reas iodo positivas para

uma segunda anlise quando conveniente.

Registro de exame colposcpico o registro do exame em pronturio e o laudo

colposcpico so fundamentais e devem seguir a terminologia colposcpica atual 6

disponvel . O laudo colposcpico pode, perfeitamente, ser confeccionado sem

fotografias, com registros esquemticos dos achados encontrados e uma boa descrio

escrita, sempre com comentrios, concluses diagnsticas e recomendaes

teraputicas.

Devemos ter em mente que o registro do exame deve ser feito tanto pelo ponto de vista

legal, para nossa segurana, como pela possibilidade de comparao com exames futuros 7

e assim avaliarmos a evoluo das leses encontradas . No podemos nos esquecer que a

videocolposcopia digital nos d maior chance de esclarecimento s nossas pacientes e

nos auxiliam na adoo de condutas mais conservadoras, juntamente com as pacientes.

A Associao Brasileira de Genitoscopia recomenda que essa classificao seja usada

para diagnstico clnico, tratamento e pesquisa na rea de cncer e nas doenas do trato

genital inferior.

I. Achados Colposcpicos Normais

Epitlio Escamoso Original

Epitlio Colunar

Zona de Transformao

TERMINOLOGIA COLPOSCPICA - BARCELONA 2002

13


II. Achados Colposcpicos Anormais

Epitlio acetobranco plano

Epitlio acetobranco denso *

Mosaico fino

Mosaico grosseiro *

Pontilhado fino

Pontilhado grosseiro *

Iodo Parcialmente positivo

Iodo Negativo *

Vasos atpicos *

*Alteraes maiores

III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo

IV. Colposcopia insatisfatria

Juno Escamo-colunar no visvel

Inflamao severa, atrofia severa, trauma,

Crvice no visvel

V. Miscelnea

Condiloma

Queratose

Eroso

Inflamao

Atrofia

Deciduose

Plipo

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas:

A) superfcie lisa com vasos finos, de calibre uniforme.

B) alteraes acetobrancas leves.

C) iodo negativo ou parcialmente positivo, com soluo de Lugol.

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau

(alteraes menores)

A) superfcie lisa com borda externa irregular.

B) alterao acetobranca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente.

C) iodo negativo, frequentemente com parcial captao de iodo positivo.

D) pontilhado fino e mosaico fino regular.


Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau

(alteraes maiores) A) superfcie lisa com borda externa bem marcada.

B) alterao acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente;

podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra.

C) iodo negativo (colorao amarelo-mostarda) em epitlio densamente acetobranco.

D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos, irregulares, e de tamanhos

diferentes.

E) acetobranqueamento denso no epitlio colunar pode indicar doena glandular

Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo

A) superfcie irregular, eroso, ou ulcerao.

B) acetobranqueamento denso.

C) pontilhado grosseiro, irregular, e mosaico grosseiro de campos largos desiguais.

D) vasos atpicos.

A Classificao Colposcpica de Barcelona de 2002, tambm define a

zona de transformao, conforme sua localizao:

TIPO I completamente ectocervical e completamente visvel, pode ser pequena

ou grande

TIPO II componente endocervical, totalmente visvel, podendo o

componente ectocervical ser pequeno ou grande

14


TIPO III componente endocervical que no completamente visvel e

podendo ter um componente ectocervical que pode ser pequeno ou grande

Indicaes do exame colposcpico

Este um tpico de frequentes controvrsias, considerando que a Colposcopia no

um exame que possa ser executado seriamente em uma consulta ginecolgica de

rotina, mas por outro lado, temos os frequentes falsos negativos da colpocitologia,

levando alguns profissionais a preconizarem a realizao dos dois exames como 1

mtodo de preveno o que impossvel de se realizar na prtica .

Sendo assim citamos abaixo algumas indicaes que consideramos razoveis:

colpocitologias alteradas

leso intraepitelial de baixo grau e alteraes de clulas escamosas de significado

indeterminado em dois exames consecutivos, com intervalo de seis meses;

alteraes em clulas glandulares de significado indeterminado;

leso intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e

alteraes celulares compatveis com carcinoma micro invasor ou invasor.

outras indicaes:

+ sinais clnicos de metrorragia e dispareunia,

+ prurido vulvar crnico e condilomatose vulvo perineal,

+ controle ps-tratamento de leses pr-invasivas e invasivas em

colo, vagina e vulva,

+ pr-operatrio de intervenes no trato genital,

+ aspecto anormal em colo e vagina no exame a olho nu e

+ desejo da paciente em condies especiais.

15


Exemplos de exames colposcpicos, seguindo Terminologia Colposcpica

atual

I - Achados colposcpicos normais

1 - Epitlio Escamoso Original

2 - Epitlio Colunar

Fig.5 - Colo normal JEC em +1 Fig.6 - Colo normal JEC em 0

Fig. 7 - Colo normal JEC no canal

Fig. 8 - Epitlio colunar normal

16


3 - Zona de Transformao

,

Fig. 9 rea de re-epitelizao Fig. 10 - Linguetas de re-epitelizao

em epitlio colunar

Fig. 11 - ZT iodo positiva Fig. 12 - JEC em 0 e ZT em lbio anterior

Fig. 13 - ZT com JEC em 0 Fig. 14 - ZT com captao de iodo

Fig. 15 - ZT com cisto de reteno (Naboth)

17


II - Achados colposcpicos anormais

1 - Epitlio acetobranco plano

2 - Epitlio acetobranco denso *

Fig. 16 - Lbio anterior e canal cervical Fig.17 - Lingueta em lbio

Fig. 18 - EAB em epitlio colunar Fig. 19 - EAB em epitlio colunar

Fig. 20 - EAB denso NIC III Fig. 21 - EAB denso em epitlio

colunar NIC III

Fig. 22 - EAB denso extenso NIC II Fig. 23 - EAB denso periorificial NIC III

18


3 - Mosaico fino

Fig. 24 - EAB denso, sobrelevado,

com pontilhado Ca epidermoide IA1

Fig. 25 - EAB denso, pontilhado

mosaico fino NIC II

Fig. 26 - EAB denso, pontilhado e

mosaico fino (detalhes)

Fig. 27 - EAB e mosaico, com rea de

hiperemia frivel NIC III

Fig. 28 - EAB plano e mosaico fino

NIC II

Fig. 29 - EAB e mosaico fino e extenso Fig. 30 - Mosaico fino em gestao

19


4 Mosaico grosseiro *

5 - Pontilhado fino

6 - Pontilhado grosseiro *

Fig. 31 - Mosaico com congesto NIC III Fig. 32 - EAB denso, mosaico e pontilhado

grosseiro - CA epidermide IA1

Fig. 33 - EAB denso e Mosaico grosseiro NIC III

Fig. 34 - EAB e pontilhado fino Fig. 35 - EAB e pontilhado - detalhe

Fig. 36 - EAB e pontilhado congesto

NIC III

Fig. 37 - Hiperemia periorificial NIC III

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7 - Iodo Parcialmente positivo

8 - Iodo Negativo *

Fig. 38 - EAB e pontilhado grosseiro NIC III Fig. 39 - EAB denso e pontilhado grosseiro

AIS e NIC III

Fig. 40 - Captao parcial de iodo NIC II Fig. 41 - NIC I

Fig. 42 - Iodo parcialmente positivo

ps-cone

Fig. 43 - Mesmo colo anterior aps 12 meses

Fig. 44 - Iodo negativo no centro NIC II Fig. 45 - Iodo negativo franco NIC III

21

22


9 - Vasos atpicos *

III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo

Fig. 46 - EAB com vasos atpicos

NIC III e AIS

Fig. 47 - Vasos atpicos com filtro verde

CEC invasor franco

Fig. 48 - Vasos atpicos com

filtro azul - CEC

Fig. 49 - Vasos atpicos sem filtro CEC

Fig. 50 - Adeno Ca invasor com tumor vegetante,

perda de substncia e friabilidade

Fig. 51 - Tumor com hemorragia e

necrose tumoral

Fig. 52- Tumor vegetante - CEC invasor Fig. 53 - Tumor com hipervascularizao

Adenocarcinoma de colo


IV. Colposcopia insatisfatria

V. Miscelnea

1 - Condiloma

Fig. 54 - Atrofia intensa com JEC no visvel Fig. 55 - Cervicite aguda intensa

Fig. 56 - Endocervicite purulenta. Clamdia Fig. 57 - Endometriose cervical severa.

JEC no canal

Fig. 58 - Cervicite erosiva intensa Fig. 59 Atrofia intensa e JEC no canal

Fig. 60 - Condiloma cervical volumoso Fig. 61 - Colpite micropapilar em fundo

de saco vaginal e colo

23

24


2 - Queratose

Fig. 62 - Condilomas em colo e fundos de saco Fig. 63 - Condilomas cervicais

Fig. 64 - Queratose em colo Fig. 65 - Ceratose em colo ps-conizao

Fig. 66 - Ceratose em lbio anterior Fig. 67 - Ceratose e LIE-BG em Colpocitologia

Fig. 68 - Ceratose em detalhe


3 - Eroso

4 - Inflamao

Fig. 69 - Eroso sem cido actico Fig. 70 - Colo com eroso ps-cido actico

Fig. 71 - Eroso em vagina Adenose Fig. 72 - Adenose e eroso em colo

Fig. 73 - Endometriose cervical Fig. 74 - Colpite difusa e focal. Tricomonase

Fig. 75 - Colpite micropapilar Fig. 76 - Endometriose cervical sangrante

25


- Atrofia

]

6 - Deciduose

Fig. 77 - Cervicite crnica com eroso Fig. 78 - Cervicite aguda

Fig. 79 - Atrofia cervical Fig. 80 - Atrofia cervical intensa e sangrante

Fig. 81 - Atrofia e alteraes actnicas em vagina

Fig. 82 - Ndulo em lbio anterior Fig. 82 - Ndulo em lbio anterior

26


7 Plipo

A grande variedade de achados colposcpicos, s vem corroborar a necessidade de

muito conhecimento anatmico e fisiolgico, dedicao, esforo e responsabilidade

na formao de um mdico Colposcopista capacitado.

1 - Cartier R; Cartier I. Colposcopia prtica. 3. ed.- So Paulo: Roca, 1994

2 - Singer A; Monaghan JM. Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. Porto Alegre:

Artes Mdicas,1995.

3 - Gross GE; Barrasso R. Infeco por Papilomavrus Humano. Porto Alegre: Artmed, 1999.

4 - De Palo G. Coloscopia e Patologia do Trato Genital Inferior. Medsi, 1993.

5 - Salgado C; Rieper JP. Colposcopia, 4. ed. Rio de Janeiro:FAE,1984.

6 - International Agency for Research on Cancer Screening group(internet) - http://screening.iarc.fr

7 - Associao Brasileira de Genitoscopia (internet) http://www.colposcopy.org.br

Fig. 84 - Aspecto vegetante Fig.85 - Ndulo isolado em lbio anterior

Fig. 86 - Plipo cervical pediculado Fig. 87 - Plipo aps cido actico, sem atipias

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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2010

Apoio:

1473237 OUT/2010

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