FIsiopatología de la ictericia.

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA

ICTERICIA.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICO

Dr. Julián Zilli García.

R3 Cirugía General.

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

20 de Mayo de 2014.

H.R.A.E. “DR. GUSTAVO A. ROVIROSAPÉREZ.

VILLAHERMOSA, TABASCO.

FISIOLOGIA

• Bilis: Sustancia que contiene solutos orgánicos e inorgánicos; se produce a través de un proceso de secreción activa y resorción/concentración de dichos solutos.

• Micela anfipática, compuesta de ácidos y pigmentos biliares, fosfolípidos (lecitina), colesterol, proteínas y electrolitos.

• Sales biliares y fosfolípidos Digestión y Transporte.

Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas

and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.

Sielaff T, Curley SA. Liver. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi FC et al. Editors. 9th Edition. New York: McGraw-Hill;

2012. P. 319 - 35.

FISIOLOGIA

• Osmolalidad: 300 mOsm/kg.

• Producción diaria: 4 mgrs/kg/peso corporal (500 – 1000 ml/día)

• Degradación en el SRE: 80 – 85% de la producción total.

• Eliminación de sustancias.

• Solubilizar lípidos y facilitar su absorción.

• Citoprotección (¿antioxidante?).

Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver,

Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.

Sielaff T, Curley SA. Liver. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi FC et al. Editors. 9th Edition. New York: McGraw-Hill;

2012. P. 319 - 35.

FISIOLOGIA

• Composición de la bilis hepática y la bilis vesicular.

FISIOLOGÍA

• Producto final de la descomposición de las hemoproteínas.

• Resultado de múltiples procesos enzimáticos seriados.

• SER: (bazo, hígado).

• Hemooxigenasa: abre anillo hemo en el puente alfa liberación de

Fe + biliverdina + CO.

• Biliverdin reductasa (hepatocitos, cel. Renales, macrófagos): reduce

puente metileno bilirrubina (insoluble en agua = enlace H-H

expone grupos hidrófobos).

• Transporte de membrana albúmina.

Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell

Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.

FISIOLOGÍA

Estereoisómeros de la

bilirrubina.

A: Isómeros alfa, beta, gamma

B: Escición de los tetrapirroles.

C: Nomenclatura de la

configuración isomérica E y Z.

D: isomerización.

FISIOLOGÍA

Estructura y conformación de la bilirrubina

A: Configuración convencional “lineal”.

B: Representación 2D de la configuración tridimensional, en

la que los H mantienen rígida la estructura para su

conformación en 3D..

C: Representación 3D, donde se manifiesta el ángulo

“interplanar” a 98ºaproximadamente.

FISIOLOGÍA

• La cantidad de BNC en el plasma y su concentración en plasma, reflejan un balance entre dos procesos: la producción y el aclaramiento (∼ 4 mg/kg/día)

• La concentración de BNC es directamente proporcional a la tasa de intercambio de bilirrubinas (TIB), e inversamente proporcional al aclaramiento hepático de Br (AHB).

• Cualquier cambio en la fracción de BNC, será directamente proporcional a la fracción TIB, e inversamente proporcional al cambio en la fracción AHB.

• La absoluta magnitud en el incremento en mg/dL de BNC, dependerá directamente de la tasa de AHB.

FISIOLOGÍA

Relación entre el intercambio

plasmático de Br y el

aclaramiento de Br, y

concentración de Br no

conjugada.

El área sombreada representa

el rango normal.

FISIOLOGÍA

Relación entre el intercambio

plasmático de Br y la

concentración de Br no

conjugada.

FISIOLOGÍA

• Bilirrubina y plasma.

• Albúmina humana 1 sitio de alta afinidad / 1 baja afinidad.

• Se asume que la afinidad de Br a Alb es constante, independientemente de las concentraciones de c/u de ellas.

• Exceso de momio molar albúmina - bilirrubina (1:1) / (4grs/dL : 1 mg/dL) excedente se une a Alb (sitio de alta afinidad).

• En hipoalbuminemia, la saturación de albúmina ocurre con menor cantidad de bilirrubinas

FISIOLOGÍA

• Secreción de sales biliares

• Espacio de Disse: entrada de sales biliares al hepatocito.

• Polipéptido Cotransportador Taurina – Colate (NCTP) – 80%

• Polipéptidos Transportadores de Aniones Orgánicos (OATP) - 20%

• Secreción activa y concentración de solutos.

• Transporte transcelular segundos.

• Membrana basolateral – Proteínas acarreadoras de ácidos.

• Representa la etapa limitante de la velocidad en la secreción global de sales

biliares de la sangre en la bilis.

• Vesículas.

FISIOLOGÍA

• Secreción de sales biliares

• Hepatocito canalículos.

• Síntesis:

• Clásica Formación de ácido cólico

• Humanos.

• 70% del “pool”: ácido cólico + ácido desoxicólico.

• Alterna Ácido quenodesoxicólico

• Plasma: albúmina o lipoproteinas.

Barkun JS, Chaudhury P, Markun AN. Jaundice. In: American College of Surgeons Surgery: Principles &

Practice. Souba WW, et al. editors. New York: WebMD Professional Publicing; 2007. p. 337 - 48.

FISIOLOGÍA

• Van de Bergh: bilirrubina + ac. Diazosulfanilico

azopigmentos de dipirrilmeteno (540 nm)

• Bilirrubina total Cantidad total que reacciona tras la añadición

de alcohol

• Bilirrubina directa Reacciona con AD sin necesidad de

catalizadores. Hemivida de 4 horas.

• Filtración glomerular filtra Resorción Túbulo proximal = Conjugada

• Unión a albúmina (frac. D o bilioproteína) Depuración 12 – 14 días.

• Bilirrubina indirecta Diferencia entre BT y BD.

• Unida a albúmina

Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicina 18th ed. Longo DL. Kasper DL, Jameson JL et al.

Editors. New York: Mc-Graw-Hill Medical; 2012. p 324 – 29.

FISIOLOGÍA

METABOLISMO DE LA

BILIRRUBINA

METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS

Blanco J. Síndrome Ictérico. En: Pérez, E. Abdo MA, Bernal F. Editores. Gastroenterología 1ª edición. México: McGraw-Hill

interamericana; 2012. P. 412 - 418.

La concentración de bilis

conduce a que se transfieran

FL y colesterol de las

vesículas a las micelas. FL se

transfieren más rápido que el

colesterol.El colesterol

remanente, formalíquido

multilamelar de monohidrato

de colesterol.

METABOLISMO

Eliminación urinaria de bilirrubinas.

• El incremento en la eliminación urinaria de urobilinógeno es una

consecuencia de una elevación en las cifras plasmáticas.

• BNC: Nunca aparecerá en orina, independientemente de su cifra

plasmática.

• BC: Unión a albúmina más débil y > fracción libre FG

La presencia de bilirubina en orina es un indicador directo de

hipierbilirrubinemia conjugada.

Fibrosis

Circulación enterohepática

FISIOLOGÍA

DEGRADACIÓN

ICTERICIA

DEFINICIÓN

Ictericia : ίκτερος = amarillo.

Jaundice: Francés jaune.1

La ictericia es la traducción clínica del acúmulo de pigmento biliar en el organismo, caracterizado por la coloración amarillo – naranja de la piel, mucosas y conjuntivas.

Su aparición es siempre consecutiva a una alteración en el metabolismo de las bilirrubinas. 2

2. Blanco J. Síndrome Ictérico. En: Pérez, E. Abdo MA, Bernal F. Editores. Gastroenterología 1ª edición. México: McGraw-Hill

interamericana; 2012. P. 412 - 418.

1. Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell

CLÍNICA

• La ictericia moderada puede ser clínicamente

indetectable. Cuando es visible:• Schiff: 3 – 4 mg/dL.

• Harrison: 3 mg/dL.

• Pérez: 2 mg/dL.

• Schwartz: 2.5 – 3 mg/dL.

• ACS Cirugía: 2 mg/dL.

• Greenfield: 2mg/dL.

• Afinidad por tejido elástico: Escleras, mucosas, piel.

CUADRO CLÍNICO

• Hemolítica:

• Amarillo pálido Flavínica

• Obstructiva:

• Verdoso Verdínica Melánica (verdoso-negruzco/terroso)

• Hepáticas:

• Rojizo Rubínica

• Pseudoictericias:

• Carotenodermia

• Quinacrina

Surós B, Surós J. Gastroenterología - Hepatología. En: Semiología médica y técnica exploratoria. Surós-Batlló A,

Surós-Batlló J, editores. 8ª edición.Buenos Aires: Elsevier Masson; 2001. P. 363.

TIPOS DE ICTERICIA

ETIOLOGÍA

• Incremento en la producción.

• Alteración en la absorción.

• Alteraciones en la conjugación.

• Alteraciones en el transporte.

• Obstrucción de la VB extrahepática.

ETIOLOGÍA

TIPOS DE ICTERICIA

FISIOPATOLOGÍA

Efectos locales y sistémicos.

• Hepatobiliar:• Obstrucción biliar dilatación canalicular desarreglo celular edema

• Sistema de baja presión• 5-10 mmHg

• Obstrucción 30 mmHg Pérdida de uniones hepatocitos Reflujo

biliar --

FISIOPATOLOGÍA

Elevacion de presión portal

(30mmHg)

Separación intercelular

(hepatocitos)

Reflujo biliar

Infiltración leucocitaria intensa en

tríada portal

Fibrogénesis fibras de reticulina

colágeno tipo 1

Atrofia de mucosa ductal

Fibrosis

FISIOPATOLOGÍA

Hipertensión canalicular.

• Alteración en la capacidad de producción de bilis.

• Bilis menos litogénica.

• Corrección de la obstrucción Bilis más litogénica.

• Calcificación prematura (stent)

• Desajuste microcirculatorio (Macro/Microvascular)

• Hipoperfusión sinusoidal Disminución del 35% del diámetro y del 25% en el flujo.

• > 20mmHg: Capacidad excretora disminuye – Reflujo directo S. Vasc.

FISIOPATOLOGÍA

Hipertensión canalicular.

• Inhibición de las P450 < metabolismo oxidativo

• Cifras de bilis anormalmente altas inducen apoptosis.

• Elevación de citocinas proinflamatorias (TNF-a/IL-6).

• Disminución en la capacidad sintética• < Factores de coagulación

• < Albúmina

• Inmunoglobulinas secretoras (IgA).

FISIOPATOLOGÍA

Pitt HA, Ahrendt SA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice.

Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.

FISIOPATOLOGÍA

Cardiovascular.

• Induce exagerada en hipovolemia por hemorragia.

• Ligadura de CHC

• Disminución del inotropismo

• Disminución de la presión ventricular izquierda.

• Perjudica la respuesta a B- agonistas (isoproterenol/NE).

• < RVP.

• < fracción de eyección.

Mayor predisposición al choque en el posoperatorio.

FISIOPATOLOGÍA

Renal.

• Falla renal e ictericia – 10%.

• Mortalidad de 70%

• Hipoperfusión renal

• Efecto diurético de las bilirrubinas hipovolemia

• Endotoxemia• Disminución del “clearance” de las c. Kupffer.

• Vasoconstricción renal y redistribución de flujo renal

• Depósito glomerular y peritubular de fibrina necrosis

FISIOPATOLOGÍA

Coagulación

• > TP.

• Alteración en la resorción de vitamina K (bilis).

• < absorción de Vitaminas liposolubles

• Endotoxina:

• altera el metablismo de los factores IX y XII

• Daño endotelial y plaquetario

• CID

FISIOPATOLOGÍA

Sistema inmunológico

• > riesgo de complicaciones sépticas.

• Fagocitosis defectuosa.

• > traslocación bacteriana (efecto antiendotoxina de los acidosbiliares).

• A pesar de altas concentraciones de bacterias en la bilis, la bacteriemia no se manifestará hasta que se eleve la presión intraductal (reflujo colangiovenoso y colangiolinfático).

FISIOPATOLOGÍA

Cicatrización de heridas

• > riesgo de dehiscencia de heridas y retraso en la cicatrización.

• < expresión de propilhidroxilasa incorporación de residuos de

prolina en el colágeno

• Medida de capacidad de síntesis de colágeno

• Ictericia obstructiva = 11% de actividad.

• Resolución de obstrucción = 100% en benignas / 22% en malignas.

DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO

• Historia clínica

• Exploración física. Sensibilidad y especificidad 75-90%

• Laboratorio

• Hepática

• Hepatitis, alcohol, medicamentos, cirrosis, hipertensión portal.

• Poshepática

• Dolor abdominal, prurito, hepatomegalia, escalofríos.

• Biopsia hepática

DIAGNOSTICO

Laboratorio• Pruebas de funcionamiento hepático:

• Hepatocelular: Elevación desproporcionada de aminotransferasas con respecto

a la fosfatasa alcalina.

• Colestasis: Elevación de FA vs. Transaminasas.

• Albúmina.

• Tiempo de protrombina.

• Niveles séricos de ferritina (hemocromatosis), ceruloplasmina (Wilson), a-1

antitripsina.

DIAGNOSTICO

• Vía biliar

• USG – Sensibilidad y especificidad del 75 - 90% Cruzada 90 – 100%

• TC - Sensibilidad y especificidad del 85 – 90%

• RMN – Sensibilidad y especificidad 85 – 90%

• CPRE - Sensibilidad y especificidad del 90 % (coledocolitiasis) – 100%

(estenosis).

Thanos L, Mylona S. Conventional Imaging Studies of The Biliary Tract. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and BiliaryTract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations. Wien - New York: Springer; 2006. p. 69 – 85.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

• Nutrición:

• La hiperalimentación enteral reduce la morbimortalidad operatoria.

• Corrección de alteraciones en la coagulación.

• Administración parenteral de vitamina K.

• Administración de plasma fresco congelado.

• Hipofibrinogenemia: acido aminocaproico.

• Prurito:

• Colestiramina.

• Antihistaminicos.

TRATAMIENTO

• Drenaje preoperatorio:

• 6 semanas para la correción de las alteraciones metabólicas e inmunológicas

causadas por la ictericia.

TRATAMIENTO

FIsiopatología de la ictericia.

Healthcare

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