Epidermotropic Reactions: Mimics of Mycosis Fungoides

Uma Sundram, MD, PhDProfessor of Pathology

Oakland University William Beaumont School of MedicineBeaumont Health Systems, Royal Oak, MI

September 26, 2019

Disclosures

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Outline

• Mycosis fungoides (MF)/Sézary syndrome• CD8+ CTCL• Mimics of MF

– Lymphomatoid lichenoid keratosis– Lymphomatoid drug eruption– Pigmented purpuric eruption

Outline

• Mimics of MF– Lichen sclerosus– HIV related dermatitis– Pityriasis lichenoides chronica

Diagnosis of CTCL

• Clinical Information and Histology• Immunohistochemistry

– identify neoplastic lymphocyte population– subtype CTCL according to 2008 WHO criteria

• T cell receptor gene rearrangement studies by polymerase chain reaction (PCR)– identify clonal population

Histologic Features Patch/ Plaque Stage MF• Band‐like infiltrate• Focal epidermotropism out of proportion to degree of spongiosis

• Pautrier’s microabscesses

Histologic Features Patch/ Plaque Stage MF• Single cell arrays within basal layer• Clear halos• Papillary dermal fibrosis• Sézary cells

Immunophenotyping• CD4+/CD7‐ immunophenotype• CD8+ in cases of CD8+ MF• Usually confirmatory in morphologically unequivocal cases

• Least helpful in ambiguous cases– Scant infiltrate– Intraepidermal neoplastic population with variable reactive infiltrate

Molecular Studies

• T cell receptor clonally rearranged by PCR or Southern Blotting in > 80% of MF (Thurber 2007)

• Excellent sensitivity (83%) and specificity (96%) when two different biopsies are used– Serial biopsies and multiple biopsies recommended

• Unaffected by topical therapy

DD of Bandlike Dermal Infiltrates

Lymphomatoid lichenoid keratosisLymphomatoid drug eruptionInterface dermatitisLichenoid purpuraLichen striatusLichen sclerosusActinic reticuloidPityriasis lichenoidesType B lymphomatoid papulosisCD8+ epidermotropic CTCL

Lymphomatoid Lichenoid Keratosis

• Lichenoid keratosis (LK)=common diagnosis with ddx of basal cell carcinoma

• Lymphomatoid LK proposed to explain LK like lesions with histologic features of MF (Morgan 2005)

• DDX=unilesional MF

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Lymphomatoid Lichenoid Keratosis

• Histology=striking resemblance to MF• Dense bandlike infiltrate of lymphocytes with involvement of overlying epidermis

• Pautrier’s microabscesses, epidermotropism, basal alignment of lymphocytes, papillary dermal fibrosis, and cytologic atypia all observed

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Lymphomatoid Lichenoid Keratosis

• Features of lichenoid keratosis also seen, such as hypergranulosis, necrotic keratinocytes, and adjacent features of solar lentigo or seborrheic keratosis

• Some reported cases lack these features (Arai 2007; Al Hoqail 2002)

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Lymphomatoid Lichenoid Keratosis

• Immunohistochemistry–Many B cells are present, with B cells admixed with T cells 

– Langerhans cells present as well– T cell receptor gene rearrangements may be positive (Arai 2007)

• Clinicopathologic correlation paramount

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CD4

Lymphomatoid Drug Eruption

• Medication related rash• Typical offenders include anticonvulsants such as carbamazepine (Ploysangam 1998)

• Can give rise to single or multiple lesions, or a Sézary syndrome like erythroderma

Lymphomatoid Drug Eruption

• Histology‐identical to MF• Immunohistochemical staining may be similar and clonality assays can be positive (uncommon) (Brady 1999)

• To confirm diagnosis, stop offending agent• Rash may continue several days after agent is stopped (slow resolution)

CD4

CD30

Pigmented Purpuric Dermatosis

• Purpuric lesions, usually on the legs• Schamberg’s disease is the most common• Drugs and systemic diseases can be associated with PPD

Pigmented Purpuric Dermatosis

• Histologic findings in all subgroups the same• Patchy to dense lymphocytic infiltrates at the dermal epidermal junction

• Perivascular pattern can be present• Extravasation of erythrocytes• Orthokeratotic to parakeratotic stratum corneum

Pigmented Purpuric Dermatosis

• Sometimes basal vacuolar alteration and necrotic keratinocytes can be seen

• MF‐like pattern=Lymphocytic exocytosis, Pautrier’s like microabscesses, cytologic atypia within lymphocytes

• MF‐like PPD=denser and deeper infiltrates

Pigmented Purpuric Dermatosis

• Immunohistochemical studies show the lesional cells to express CD4 (Harvell 2003)

• Molecular studies have shown positive T cell clonality assays (Sarantopoulous 2013); can have matching clones

• Significant overlap with MF‐like PPD; close clinical follow up is necessary (Lipsker 2003)

Lichen Sclerosus

• Predominantly affects females in the ano genital areas

• May be a cause of phimosis of males• Extragenital sites can be affected• Ivory colored papules coalescing into plaques; can have follicular accentuation

• Associated with vulvar malignancies 

Lichen Sclerosus

• Histology‐can have an epidermis of varying thickness

• Hyperkeratosis and follicular plugging• Band like infiltrate of lymphocytes at the dermal epidermal junction with lymphocytic exocytosis

Lichen Sclerosus

• Subtle basal vacuolar alteration and necrotic keratinocytes

• Basilar alignment of lymphocytes and lymphocytes entrapped within a fibrotic papillary dermis

• Can see Pautrier’s microabscess like lymphocytic collections

Lichen Sclerosus

• Both CD4+ and CD8+ cells are present upon immunophenotyping (Smoller 1991)

• Clonality assays have been documented to be positive in multiple studies (Regauer 2006)

• Involvement of the genital area alone is unusual for mycosis fungoides; morphology of the lesions are different

Pityriasis Lichenoides Chronica

• Papulosquamous eruption• Involves trunk and extremities• Resolves leaving an atrophic scar• Crops of papules may appear and disappear• Self resolving

Pityriasis Lichenoides Chronica

• Atypical PL‐overlaps with mycosis fungoides (Borra 2018)

• In patients who eventually develop MF, plaques may also be present

• Histology‐mounds of parakeratosis, spongiosis, and interface activity

Pityriasis Lichenoides Chronica

• Lymphocytic involvement of the epidermis is present and sometimes extensive

• Intraepidermal collections of Langerhans cells as well as Pautrier microabscess‐like collections

• Extravasation of erythrocytes

Pityriasis Lichenoides Chronica

• On immunohistochemistry, different series have reported CD4‐predominance (Magro 2002), and CD8‐predominance

• CD30 expression has been observed, especially in pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA)

Pityriasis Lichenoides Chronica

• PLEVA/PLC can often give rise to positive T cell clonality assays; matching clones may be present

• In some studies with good clinical information, many patients with PLC‐like clinical lesions have developed mycosis fungoides (Magro 2002; Magro 2007; Borra 2018)

Pityriasis Lichenoides Chronica

• Some forms of PLC may overlap significantly with MF, and some of these cases may represent papular MF (Saggini 2019) or other forms of MF

• Of all reactive mimics, lesions of PLC may be best served by long term follow up

• ‘T cell dyscrasia’ may best describe this entity

CD8

Hypopigmented MF

• This next set of slides represents a 14 year old female with new onset hypopigmented patches on the trunk

CD8

Human Immunodeficiency Virus (HIV)‐Related CD8+ Atypical Skin Infiltrates

• Small percentage develop mycosis fungoides (Guitart 1999)

• Many have cutaneous infiltrates that are CD8+ which mimic MF

• Patches, plaques, nodules and erythroderma; some may be photo distributed

Human Immunodeficiency Virus (HIV)‐Related CD8+ Atypical Skin Infiltrates

• Histology similar to MF• Band like infiltrate of lymphocytes at the dermal epidermal junction with epidermal involvement by lymphocytes

• Basilar lining by lymphocytes• Dermal fibroplasia and syringeal involvement may be seen

Human Immunodeficiency Virus (HIV)‐Related CD8+ Atypical Skin Infiltrates

• Can see follicular involvement as well as follicular mucinosis

• Pautrier’s‐ like microabscesses can be seen• Most literature‐documented cases have CD8 predominance; loss of CD7 has been documented (Zhang 1995)

• T cell receptor clonality assays negative

Human Immunodeficiency Virus (HIV)‐Related CD8+ Atypical Skin Infiltrates

• True mycosis fungoides is part of the differential– CD4+; clonality assays positive

• Photodistributed nature of the lesions may raise consideration for actinic reticuloid

Actinic reticuloid

• Chronic photosensitive dermatosis• Primarily affects older males• Occupational in origin, extremely pruritic• Often on the head and neck• Red purple, scaly, papules and plaques

Actinic reticuloid

• In advanced cases, may develop erythroderma and leonine facies

• On histology=psoriasiform hyperplasia with minimal spongiosis

• Involvement of the epidermis by lymphocytes• Cytologic atypia seen on high power examination

Actinic reticuloid

• The infiltrate is composed of CD8+ T cells• PCR is negative (Bakels 1998)

Erythroderma

• Characterized by near complete erythema of the skin accompanied by scaling (Vonderheid 2006)

• Can also have intractable pruritus, lymphadenopathy, alopecia, nail changes

• Often reactive in nature; psoriasis common culprit

Erythroderma

• Can also be due to MF/Sézary syndrome, chronic lymphocytic leukemia (CLL), or be paraneoplastic

• Can be difficult to distinguish between reactive and lymphoma‐related erythroderma

Erythroderma

• Histology related to specific cause of erythroderma

• Psoriasis‐may see neutrophilic microabscesses• Can be very non specific; particularly challenging in non established cases

• Cytologic atypia can be seen in both reactive and lymphomatous erythroderma

Erythroderma

• In many cases of reactive erythroderma, there may be CD4 predominance

• In established cases of mycosis fungoides/Sézary syndrome, may be able to establish loss of T cell antigens

Erythroderma

• In Sézary syndrome, laboratory findings such as loss of CD7, loss of CD26, and CD4/CD8 ratios may be useful

• Likewise, comparing T cell clones and skin and peripheral blood, may be helpful in excluding reactive erythroderma

Reactive Erythroderma

• This next set of slides represents a 21 year old female on carbamazepine with a new erythrodermic rash, lymphadenopathy, and glossitis

Summary

• Reactive mimics of mycosis fungoides abound• Clonality assays may be positive even in reactive conditions

• Careful clinicopathologic correlation is important

• It is OK to undercall, especially if you don’t understand the clinical scenario very well