Post on 15-Sep-2018
Dr Bruno Grignon
Département d’Anatomie Faculté de Médecine
Imagerie Guilloz Hôpital Central Nancy
.
Radio-anatomie des neuropathies de l’épaule
b.grignon@chu-nancy.fr
Classification
Syndromes canalaires des nerfs de la région de l’épaule
Syndrome de Parsonage et Turner
Arthropathies neurogènes (pathologie neurologique générale)
Algoneurodystrophie (SN Végétatif)(Syndrome Douloureux Régional Complexe)
Défilé cervico-thoraco-brachial, borréliose de Lyme…
Syndromes canalaires et apparentés
Nerf supra scapulaire
Nf axillaire
Nf thoracique long
Nf musculo-cutané
Nf accessoire [spinal]
Syndrome canalaire
lésions d’un tronc nerveux dans un espace anatomique en règle inextensible
provoquées par : une étroitesse constitutionnelle de cet espace le développement d’une masse compressive le plus souvent, des microtraumatismes répétés, parfois des
phénomènes d’étirement, en particulier lors d’efforts sportifs
responsables : de remaniements inflammatoires du nerf entraînant un épaississement et des troubles de la
microcirculation intraneuronale
Syndrome de Parsonage et Turner
diagnostic différentiel principal
atteinte neurogène des muscles de l’épaule
de mécanisme immunitaire probable
de topographie plurifocale
Constitution du plexus brachial (1)
Rameaux antérieurs des nerfs spinaux [ou racines]
C5, C6, C7, C8, T1 (+/-C4)
Regroupés en 3 troncs [troncs primaires] Supérieur (C5, C6) Moyen (C7) Inférieur (C8, T1)
dans la fosse supra claviculaire
Chacun donne 1 branche antérieure et 1 postérieure
Se regroupent pour constituer les faisceaux [troncs secondaires]
HT
DD
Constitution du plexus brachial (2)
3 faisceaux
Dans la fosse axillaire
Centrés par l’artère axillaire
Latéral (branches antérieures des troncs supérieur et moyen)
Médial (br antérieure du tronc inférieur)
Postérieur (les 3 branches postérieures)
Donnent des branches terminales(et collatérales)
HT
DD
Constitution du plexus brachial (3)Branches terminales
Faisceau latéral• nf musculo-cutané
• moitié latérale du nf médian
Faisceau médial • moitié médiale du nf médian
• nf ulnaire
• nf cutané médial du bras
• nf cutané médial de l’avant-bras
Faisceau postérieur• nf axillaire
• nf radial
HT
DD
Constitution du plexus brachial (4)
Branches collatérales Cervicales : nées des racines et des
troncs•Nf supra scapulaire
•Nf thoracique long [Charles Bell]
•Nf dorsal de la scapula (m élévateur de la scapula et rhomboïdes)
•Nf subclavier (m subclavier)
•Br musculaires (m scalènes et long du cou)
Axillaires : nées des faisceaux•Nf thoraco-dorsal (m grand dorsal)
•Anse des pectoraux (m pt et gd pectoral)
•Nfs subscapulaires (sup & inf )
(m subscapulaire et grand rond)
HT
DD
Nerf supra scapulaire
Br collatérale du plexus brachial
Nf moteur des muscles
•supra–épineux
•infra–épineux
• (Rameaux sensitifs bursaux et articulaires)
• Traverse
•l’incisure scapulaire
•l’incisure spino-glénoïdale
HT
DH
vue postérieure
Descend contre le muscle trapèze
Accompagné par les vaisseaux supra-scapulaires
Traverse l’incisure scapulaire
Innerve le m supra-épineux
Traverse l’incisure spino-glénoïdale
Innerve le m infra-épineux
HT
DH
Trajet
vue postérieure
Incisure scapulaire
Bord supérieur de la scapula
[échancrure coracoïdienne]
Fermée par le ligament suprascapulaire
[ligament scapulaire transverse supérieur]
Transformée en tunnel
HT
DH
vue postérieure
Incisure spino-glénoïdale
Entre épine et la glène
Fermée par le ligament spino-glénoïdal[scapulaire transverse inférieur]
Transformée en tunnel
Caractère constant discuté HT
DH
HT
AV
Causes de compression (1)
Variations anatomiques de l’incisure supra scapulaire
(en V étroit, en O) (classifications)
Variantes du ligament suprascapulaire
(bifide, trifide, calcification, ossification… )
Causes de compression (2)
Variations anatomiques de l’incisure supra scapulaire
Rengachary SS, et al Neurosurgery 1979
Causes de compression (4)
Anomalies du ligament suprascapulaire
(bifide, trifide, calcification, ossification… )
Bayramoglu A et al Knee Surg Sorts Tramatol Arthrosc 2003 11 393-398
Causes de compression (5)
Kyste mucoïde ou labral
2 niveaux de compression possibles
+/- fissure du labrum
+/- instabilité
Causes de compression (6)
Trajet aberrant de l’artère (sous le ligament)
Varices suprascapulaires
Hypertrophie musculaire
Processus occupant : tumeur, hématome…
Etirement du nerf (sportifs : smash du volley-ball...)
Epidémiologie Incidence : 0.4-2% (1%)
Patient Jeune Sportif (armer du bras, mouvement
complexe, violent, répétitif…) Prépondérance masculine Bras dominant
Parfois bilatéral
Diagnostic souvent tardif
Signes cliniques
Douleurs scapulaires postérieures
Déficit moteur
(rotation latérale, abduction)
Amyotrophie
Fosse supra-épineuse
Fosse infra–épineuse
Instabilité si lésion labrale Noel et all Rev Rhum 2007, 74, 339-43
Examens complémentaires
EMG
Examen de référence théorique
Limites
Imagerie
Radiographie standard
Echographie
Scanner, arthroscanner
IRM, arthro-IRM
EMG
Examen de référence théorique
Faux négatifs possibles
o Opérateur dépendant
o Limites techniques
o Variantes anatomiques
Place précise dans la séquence des examens
Un EMG « négatif » n’élimine pas le diagnostic.
IRM Retentissement musculaire
Signe pécoce : œdème musculaire
Phase tardive : amyotrophie
Lésion causale
« Innocente » l’articulation
Oedème musculaire
Hypersignal FSE T2
Signe précoce dès le 15 ° jour
> EMG
Hyperhydratation extracellulaire
Valeur topographique
Non spécifique
Infection, inflammation
Tumeur
Rhabdomyolyse
Sd Parsonage et Turner…
Imagerie musculosquelettique A Cotten, X Demondion et coll
Amyotrophie
Phase subaigue
et tardive
SE T1 coupes sagittales
Raréfaction du muscle et inflation du contingent graisseux
Classification de Goutallier
(coiffe des rotateurs)
1 : quelques traînées graisseuses
2 : graisse< muscle
3 : graisse = muscle
4 : graisse>muscle
Nerf axillaire [nf circonflexe]
Nf sensitif et moteur dugalbe de l’épaule
Nf du deltoïde et du petit rond
Traverse l’espace axillaire latéral : syndrome homonyme
Rapports étroits avec le col chirurgical huméral
HT
DH
vue postérieure
Br terminale du PB
Rameaux ant des nfs spinaux C5, C6
Faisceau postérieur
En fosse axillaire
OrigineHT
DD
vue antérieure
Trajet Rapports
Traverse l’espace axillaire latéral
Contourne le col huméral vers l’avant
Terminaison à la face profonde du m deltoïde
Accompagné par les vaisseaux circonflexes huméraux postérieurs
HT
DHvue postérieure
Branches motrices • m petit rond
• +/- m sub scapulaire
Branches articulaires
Branche sensitive • Nf cutané latéral supérieur
(Peau du galbe de l’épaule)
Territoire Moteur
• Deltoïde
• Petit rond
Sensitive :• Galbe de l’épaule
HT
DHBranches collatérales
Traumatologie de l’extrémité supérieure de l’humérus
Compression contre l’extrémité supérieure de l’humérus
Col huméral
Espace axillaire latéral
[espace quadrilatère ou trou de Velpeau]
Limites M petit rond
M grand rond
Long triceps
Humérus
2.5 cm X 1.5 cm
HT
DH
Signes cliniques et paracliniques
Terrain : jeune, sportif, travailleur manuel
Douleurs, paresthésies
Faiblesse musculaire
Parfois symptomatologie artérielle associée
EMG
Imagerie
Radiographie standard
Echographie
Scanner, arthroscanner
IRM, arthro-IRM
+/- Artériographie
Etiologies
Kyste mucoïde
Hématome, cal vicieux, tumeur…
Hypertrophie musculaire
Etirement, traumatisme, microtraumatisme du nerf
Bandelettes fibreuses intermusculaires
Nerf thoracique long
[Nf respiratoire de Charles Bell]
Nf moteur du muscle dentelé antérieur
Long trajet contre ce muscle
Winging scapula
Trajet
longe le muscle dentelé antérieur
[grand dentelé], serratus anterior
tendu du bord médial de la scapula
aux 9 1° arcs costaux
Action• Inspirateur accessoire
• Participe à l’élévation et abduction du bras
• Fixe la scapula sur la paroiu thoracique
HT
DD
vue antérieure
Espace scapulo-thoracique
Entre la face antérieure de la scapula et les côtes
Deux muscles principaux Subscapulaire Serratus antérieur
Deux compartiments serrato-thoracique serrato-scapulaire
Tissu cellulaire lâche
Clinique
Douleurs
Déficit élévation et abduction du bras
Myoclonies de la scapula
Décollement de la scapula
Scapula alata
Scapula ailée
Winging scapula
Δ ≠ trapèze
Etiologies
Compression (béquilles, sac à dos, bandelette fibreuse…)
Étirement
Lésions directes(mammectomie, curage axillaire…)
Imagerie
Retentissement musculaire
•IRM
oedème
amyotrophie
limites techniques
•Echographie
•TDM
(Lésion compressive)
Nerf accessoire
XI° nerf crânien [nf spinal]
Nf moteur du trapèze et du SCM
Formé par Racine bulbaire Racine spinale franchit le foramen magnum
Foramen jugulaire [trou déchiré postérieur]
Contingent bulbaire rejoint le X
Contingent spinal : m trapèze et SCM
Trajet
Satellite de la veine jugulaire interne
Traverse le triangle cervical postérieur
SCM
Trapèze
Clavicule
Chaîne lymphatique
Se termine dans le muscle trapèze
Muscle trapèze Origine : processus épineux
cervicaux et thoraciques
Terminaison Clavicule
Acromion
Epine de la scapula
Action Élève et abaisse l’épaule
Abduction et adduction
Rotation et inclinaison de la tête
Etiologies
Pathologie rare
Lésions iatrogènes chirurgie du triangle cervical postérieur
curage ganglionnaire
exérèse de masse cervicale…
Compressions : ADP, méningiome …
Activités sportives Lutteurs, haltérophiles, hocheyeurs
Étirement, compression
Clinique Douleurs
Déficit moteur
Chute du moignon de l’épaule
(droopy shoulder)
Décollement partiel de la scapula
(fausse winging scapula)
Nerf musculo-cutané
Nf moteur de la loge antérieure du bras
Contingent sensitif :
nf cutané latéral de l’avant-bras
Trajet Rapports
dans la loge antérieure du bras
perfore le muscle coraco-brachial
se termine à la partie inférieure du bras
Branches
sensitive : nerf cutané latéral de l’avant-bras
motrices : pour les muscles de la loge antérieure du bras
Etiologies Traversée du muscle coraco-
brachial (et du fascia antebrachial)
Lésions rares
Étirement• Traumatismes directs (fracture,
chirurgie…)
• Traumatismes indirects (luxation de l’épaule…)
Compression extrinsèque
Syndrome de Parsonage et Turner
M J Parsonage, J W Aldren Turner:Neuralgic amyotrophy. The shoulder-girdle syndrome. The Lancet, London, 1948, I: 973-978.
A N Gendrin et A Velpeau, 1835
Névralgie amyotrophiante de l’épaule
Syndrome de la ceinture scapulaire
Radiculagie brachiale aigue
Atteinte neurogène desmuscles de l’épaule
Topographie plurifocale
Cause réelle inconnue probablement immunitaire
(vaccination, infection virale…) prédisposition génétique
Evolution en 2 phases
Pronostic lentement favorable
Clinique
1. Douleurs très intenses
2. Paralysie et amyotrophie
Atteinte pluritronculaire
Évolution favorable
Imagerie
Intérêt topographique
(atteinte plurifocale)
Atteinte musculaire Œdème (phase précoce)
Atrophie (phase tardive)
Absence de lésion compressive
Scalf et al AJR 2007 189 W39-W40
Tableau synoptiqueNerf Zone(s) critique(s) Muscle(s) lésé(s) Etiologies
Supra scapulaire
Incisure suprascapulaire
Incisure spinoglénoïdale
Supraépineux
Infraépineux
Lésions microtraumatiques
Variantes anatomiques
Kyste mucoïde
Axillaire Espace axillaire latéral
Col chirurgical huméral
Deltoide
Petit rond
Idem
Thoracique long
Muscle dentelé antérieur Dentelé antérieur
Scapula alata ou
Winging scapula
Rares
Iatrogènes
Accessoire Triangle cervical postérieur Trapèze
Fausse winging scapula
Rares
Iatrogènes
Conclusions
Lésions de fréquence intermédiaire
EMG Examen de référence Faux négatifs possibles
Imagerie : IRM+/-autres techniques Retentissement musculaire
• Phase précoce : œdème• Tardive : amyotrophie
Lésion causale
Syndrome de Parsonage et Turner Atteinte plurifocale Pas de lésion compressive