Da li je napredak u tehnološkim inovacijama dijalize doprineo boljem

preživljavanju bolesnika ?

Sanja Simić Ogrizović

Klinika za nefrologiju KCS Medicinski fakultet Beograd

Data from the general population are from the National Center for Health Statistics multiple cause of mortality files 1993. Data from dialysis patientsinclude hemodialysis and peritoneal dialysis combined from USRDS 1994-1996. Reprinted with permission from Am J Kidney Dis 32[Suppl 3]: S115, 1998.

KV mortalitet u OP i HD populaciji

HD = malignitet

SAD: Preživljavanje 1992-1996. < 1997-2000 za 7%

EU : preživljavanje 1997-2000. < 2001-2006. za 9%

0

20

40

60

80

100

120

90 day 1 year 2 year 5 year

Surv

ival

(%)

90 ti dan, 2 i 5 godišnje preživljavanje (kohorta 2003-2007): Incidentni bolesnici

0-19 20-44 46-64 65-74 >75

Mortalitet (%) bolesnika lečenih metodama za zamenu bubrežne funkcije 2010, 2011 i 2012.godine

Udruženje nefrologa Srbije. Godišnjem izveštaju o lečenju dijalizama i transplantacijom u Srbiji, 2012. Beograd, 2014.

Udruženje nefrologa Srbije. Godišnjem izveštaju o lečenju dijalizama i transplantacijom u Srbiji, 2012. Beograd, 2014.

6%

Mortalitet (%) bolesnika lečenih metodama za zamenu bubrežne funkcije od 1997. do 2012. godine

Da li je napredak u tehnološkim inovacijama dijalize doprineo boljem

preživljavanju bolesnika ?

HF

i HDF

Ultra čista voda

Hardware & software u monitoringu dijalize

Membrane (low vs high flux)

Doza dijalize

Doza dijalize

• spKt/Vurea index > 1.3 (KDOQI) >1.4 (EBPG) ??! • praćenje Kt/V online pomoću merenja dijaliziranosti jona NaCl

(slična mm i osmostka distribucija) u stvarnom vremenu (OCM)

• Relativno precizno • Medjutim....

1846 pts HEMO studija

Kt/V 1.32 Kt/V 1.72

p >0.05

1981.

22 000 HD pts

Česte dnevne i noćne HD Kućne HD

Membrane (low vs high flux)

Doza dijalize

• Tehničke inovacije u hemiji polimera –razvoj poliarilsulfon polimernih polupropustljivih membrana

a. nisko propusne –klirens β2-micg<10 ml/min (manji molekuli)

b. visoko propusne –klirens β2-micg >20 ml/min srednji molekuli, prt noseći molekuli (UTox u KV mortalitetu)

c. high performance high-flux, klirens β2-micgb >50 mL/min

< 10 ml/min

>20 ml/min Klirens β2 mcrglob

Prevalent pts BIAS

p >0.05

HEMO studija

Incidentni bolesnici

DOPPS p>0.05 ali alb. =39.6g/l

Hardware & software u monitoringu dijalize

Membrane (low vs high flux)

Doza dijalize

• “Plug and play” • Mašina mnoge probleme automatski rešava • Veća sigurnost, smanjena cena ali... • Online monitoring i biofeedback (kontrola fizičko-hemijskih signala

od bolesnika ka mašini, provera istih, automatsko ispravljanje):

Kinetika uree (OCM) a. Konduktivitet dijalizata (podešavanje Na i K) b. Balans temperature c. Promene krvnog volumena

“User friendly” HD mašine

Podešavanje Na

• U intradijaliznoj hipotenziji podešavanje višeg Na ?? • Žeđ, interdijalzni >prinos TT, povećana KV smrtnost • Bezbednije je podešavanje temperature i duže HD • EBPG ne preporučuje podešavanje Na u rutinskoj praksi

IHD u 20-50%

Veći prinos u TT povezan sa boljim nutricionim statusom

Podešavanje K

• Varijacije u K povezane sa aritmijama i iznenadnom smrti (na početku HD)

30 pts,Cross over ABF (2.5 mEq/l) ABFK ( session with decreasing K 3.9- 2.5mEq/L)

Tokom dužih HD postepeno smanjivanje gradijenta dijalizat/ plazma K

PVC –premature ventricular contraction

Podešavanje temperature • Monitor temperature krvi (34-35.5 C- bolja KV stabilnost) • Veća periferna rezistencija, manje IDH

22 studies, 408 pts

IDH 7.1 times less in cool dialysis

Procena statusa i sastava tečnosti • Izvlačenja viška tečnosti, podešavanje idealne TT • U proceni statusa volumena: a. Diametar VCI b. BM: ANP, BNP, NT-proBNP c. Monitoring volumena krvi (BVM) preko Ht (UF> punjenje kapilara iz intersti= Ht) d. BIA

IHD IHD

Duže HD

Ultra čista voda

Hardware & software u monitoringu dijalize

Membrane (low vs high flux)

Doza dijalize

• Maksimalno dozvoljen broj bakterija i metod kojim se on određuje ??

• Rigoroznije u EU i Japanu nego u SAD

• Endotoksini, fragmenti, peptidoglikani, fragmenti bakterijske DNK- CK- hronična inflamacija-KV smrtnost

• Zavisi od:

a. Vrste dijalizne membrane

b. Veličina pora

c. Modaliteta dijalize

(difuzija vs konvekcija)

• MF (membran filter) mikrobiološka tehnika kao

(nedovoljno osetljiv)

Limulus Amebocyte Lysate (LAL)-test,

HF

i HDF

Ultra čista voda

Hardware & software u monitoringu dijalize

Membrane (low vs high flux)

Doza dijalize

Povećanje konvektivnog

transporta

Bolja korekcija uremije

Vaskularno oštećenje

KV morbiditet i mortalitet ?

Seminars in Dialysis—Vol 27, No 2 2014 pp. 119–127

Da li je napredak u tehnološkim inovacijama dijalize doprineo boljem

preživljavanju bolesnika ?

1. U izvesnoj meri DA 2. Da nove tehnologije ne budu igračka

nego stvarno oruđe u rukama nefrologa 1.Produžavanje vremena dijalize 2.Prevencija KVB u predijalznom periodu,

izbegavanje CVK (fistula first)

!

Očekivano vreme preživljavanja prevalentnih dijaliznih i Tx bolesnika u 2010. i 2011 . god. Kada se porede sa

statistikom opšte populacije u 2005. god.

Renal replacement therapy in Europe: a summary of the 2011 ERA–EDTA Registry Annual Report

1. Primena nanotehnologija (1/bilioniti deo m) a. “Human nephron filter” sa G i T membranom b. Membrane sa silikonskim nano porama

2. Nanoelektronika (MEMS minijaturni sistemi za

procenu sastava tečnosti) 3. Žive membrane i bioarteficijalni bubreg 4. Prenosivi veštački bubreg 5. Stem ćelije

U skorijoj ili daljoj budućnosti....