Laurent ChevretLaurent Chevret

RRééanimation Panimation Péédiatriquediatrique

CHOC SEPTIQUE CHOC SEPTIQUE ENEN

PEDIATRIEPEDIATRIE

NOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCENOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCE

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 1DEFINITIONS 1

�� REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUEREPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE

–– au moins 2 signes au moins 2 signes parmisparmis

�� TT°° > 38> 38°°3C ou < 363C ou < 36°°2C2C

�� tachycardie > 2DStachycardie > 2DS

�� tachypntachypnéée > 2DSe > 2DS

�� glycglycéémie > 7.7 mmol/lmie > 7.7 mmol/l

�� GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immaturesGB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immatures

�� AltAltéération fonctions supration fonctions supéérieuresrieures

�� TRC > 5sTRC > 5s

�� Lactates > 2 mmol/lLactates > 2 mmol/l

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 2DEFINITIONS 2

�� SEPSISSEPSIS

–– RRééponse inflammatoire systponse inflammatoire systéémiquemique

++

–– Infection prInfection préésumsuméée ou identifie ou identifiééee

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 2DEFINITIONS 2

�� ETAT SEPTIQUE GRAVEETAT SEPTIQUE GRAVE

–– SepsisSepsis + lactates > 4 + lactates > 4 ouou

–– SepsisSepsis + + HypoTAHypoTA avant remplissageavant remplissage ouou

–– SepsisSepsis + 1 dysfonction d+ 1 dysfonction d’’organeorgane�� FiO2 > 0.5 pour SaO2 >92%FiO2 > 0.5 pour SaO2 >92%

�� CrCrééatat x2 ou oliguriex2 ou oligurie

�� INR > 2INR > 2

�� TransaTransa > 2N> 2N

�� Plaquettes < 80 000Plaquettes < 80 000

�� Glasgow < 11Glasgow < 11

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 3DEFINITIONS 3

�� CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

–– prpréésence dsence d’’un un éétat septique gravetat septique grave

–– HypoTA ne rHypoTA ne réépondant pas au remplissage > 40ml/kgpondant pas au remplissage > 40ml/kg

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 4DEFINITIONS 4

�� PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS

–– choc septiquechoc septique

–– CIVDCIVD

–– lléésions purpuriques extensivessions purpuriques extensives

–– N.Meningitidis+++, H.Influenzae, Pneumocoque...N.Meningitidis+++, H.Influenzae, Pneumocoque...

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 5DEFINITIONS 5

Qc = Fc . VES

précharge contractilité post charge

TaO2= Qc x CaO2

CaO2=(1.34 x Hb x SaO2 + 0.0034 x PaO2) x 10

RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 6DEFINITIONS 6

• PAM = (RVS x DQ) + POD- constante quelque soit le Vx- perfusion des organes +++

• PAS - post charge VG- contrainte VG- MVO2

• PAD- reflet tonus Vx- perfusion coronaire

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

�� MORTALITEMORTALITE

–– adulte 30%adulte 30%

–– ppéédiatrie 10%diatrie 10%

DDéépendantependante

–– âgeâge

–– germe (pyo,mgerme (pyo,mééningo++)ningo++)

–– terrain sous jacent (immunoD)terrain sous jacent (immunoD)

–– retard diagnostic +++retard diagnostic +++

PPéédiatriediatrie�� ÉÉpidpidéémiologie spmiologie spéécifiquecifique

�� 50% de maladie pr50% de maladie prééexistanteexistante

Watson Am J of respiratory crit care med2003;167:695-701

Co morbidité

Absence de Co morbidité

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

�� AGENTS MICROBIENSAGENTS MICROBIENS

–– <1mois : StreptoB, E.Coli..<1mois : StreptoB, E.Coli..–– 11--3mois : Pneumocoque, E.Coli3mois : Pneumocoque, E.Coli–– > 3mois:> 3mois:

�� mmééningocoqueningocoque�� pneumocoquepneumocoque�� E.ColiE.Coli�� H.InfluenzaeH.Influenzae

–– ImmunoD :ImmunoD :�� Staph. dorStaph. doréé�� PyoPyo�� KlebsielleKlebsielle

–– non retrouvnon retrouvéé +++ (50%)+++ (50%)

�� si bactsi bactééririéémiemie–– MMééningo = choc 12%ningo = choc 12%

–– E.Coli = choc 14%E.Coli = choc 14%

–– H.Influenzae = choc 10%H.Influenzae = choc 10%

infectioninfection

toxines exogtoxines exogèènes nes (endotoxines++)(endotoxines++)

mméédiateurs endogdiateurs endogèènesnes (TNF, IL, NO, PAF...)(TNF, IL, NO, PAF...)

éétat septique gravetat septique grave -- ddéérrèèglement O2 tissulaireglement O2 tissulaire

-- incoordination micro circulatoireincoordination micro circulatoire

-- dysfonction myocardiquedysfonction myocardique

choc septiquechoc septique -- consommation O2 altconsommation O2 altéérrééee

-- hypoxie tissulairehypoxie tissulaire

ddééfaillance multiviscfaillance multiviscééralerale

«« Course contre la montreCourse contre la montre »»

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

�� STADE CLINIQUE STADE CLINIQUE PRECOCEPRECOCE

hyperthypert°°tachycardietachycardiepouls bondissantpouls bondissantextrextréémitmitéés chaudess chaudesvasodilatationvasodilatationirritable, confusion, agitationirritable, confusion, agitationdiurdiurèèse variablese variabletachypntachypnéée, alcalose respiratoiree, alcalose respiratoireRVS basse, Qc augmentRVS basse, Qc augmentééTAS N, TAS N, TAD N ou basseTAD N ou bassehyperglychyperglycéémiemielactates N ou lactates N ou éélléévvééss

==rrééponse adrponse adréénergique nergique

au dau dééficit en O2 pficit en O2 péériphriphéériquerique

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

�� STADE CLINIQUESTADE CLINIQUE TARDIFTARDIF

hyperhyper--hypothypot°°tachycardietachycardiepouls filantpouls filantextrextréémitmitéés froidess froidesTRC TRC éélevlevééstupeur ou comastupeur ou comaoligooligo--anurieanurietachypntachypnéée, acidose mixtee, acidose mixteRVS basseRVS basse, , Qc basQc basTAS basse, TAD basseTAS basse, TAD bassehypoglychypoglycéémiemielactates trlactates trèès s éélevlevééss

==

besoins en O2 non comblbesoins en O2 non comblééss

hypoxie tissulairehypoxie tissulaire

mméétabolisme anatabolisme anaéérobierobie

ddééfaillance multiviscfaillance multiviscééralerale

PEDIATRIE = Attention PEDIATRIE = Attention àà ll’’âge !âge !

<60<60<50<50<45<45<35<35PAM PAM (<10(<10èè))

<50<50<40<40<35<35<30<30PAD PAD (<10(<10èè))

<80<80<70<70<65<65<50<50PASPAS (<10(<10èè))

>120>120>130>130>160>160>180>180FC FC (>90(>90èè p)p)

>20>20>30>30>40>40>60>60FRFR (>90(>90èè p)p)

10 ANS10 ANS2 ANS2 ANSM1M1J1J1

Goldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care Med Care Med 20052005;6:2. ;6:2.

AUTRES REPERESAUTRES REPERES

CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

�� DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

–– ETATS DE CHOCETATS DE CHOC�� cardiogcardiogééniquenique�� hypovolhypovoléémiquemique

–– ddééshydratationshydratation–– hhéémorragiquemorragique

�� anaphylactiqueanaphylactique

–– CHOC TOXIQUECHOC TOXIQUE

–– M.METABOLIQUESM.METABOLIQUES�� aciduries organiqueaciduries organique

�� hyper NH4+ hhyper NH4+ héérrééditairesditaires

LES DIFFERENTS CHOCSLES DIFFERENTS CHOCS

Chocs précharge contractilité postcharge

Hypovolémique

Cardiogénique

Anaphylactique

Septique

=

=

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 11

�� PRINCIPESPRINCIPES

–– diagnosticdiagnostic

–– prpréécocitcocitéé

–– éétiologiquetiologique

–– symptomatiquesymptomatique

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 22

�� DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

–– anamnanamnèèsese

–– tableau cliniquetableau clinique

–– signes de gravitsignes de gravitéé ??

CardiovasculaireCardiovasculaire RespiratoireRespiratoire NeurologiqueNeurologique

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 33

�� PRECOCITE ?PRECOCITE ?

pronostic directement corrpronostic directement corréélléé àà la rapiditla rapiditéé de de mise en route du traitementmise en route du traitement

comme la plupart des infections !comme la plupart des infections !

éétiologiquetiologique symptomatiquesymptomatique

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic Suppo rt

objectifs

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Protocol for Early Goal-Directed Therapy

thérapeutiques

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of I n-Hospital Death

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 44

�� ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE

–– antibiothantibiothéérapie rapie prpréécocecoce ++++++++

= d= dèès s éévocation du diagnostic (idem mvocation du diagnostic (idem mééningites)ningites)

–– selon contexte, âgeselon contexte, âge�� C3GC3G

�� staphstaph dordoréé = = BristopenBristopen + + GentaGenta 5mgkg5mgkg

�� staphstaph coagcoag -- (immunoD, proth(immunoD, prothèèses) = ses) = VancoVanco 15mgkgDC + 15mgkgDC + GentaGenta

�� pyo (! f.communautaires pyo (! f.communautaires septicopyohsepticopyohéémiemie) = ) = FortumFortum + + AmiklinAmiklin

�� aplasie = aplasie = FortumFortum + + VancoVanco + + AmiklinAmiklin

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 55

�� SYMPTOMATIQUE =SYMPTOMATIQUE =

–– prpréécocitcocitéé

–– monitoringmonitoring�� scopescope

�� SaO2SaO2

�� TATA

–– voie dvoie d’’abord abord �� ppéériphriphéériquesriques

�� centralescentrales

PRINCIPESPRINCIPES

–– O2 O2

–– remplissage remplissage

–– inotropesinotropes

–– autres ?autres ?

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 66

�� MONITORINGMONITORING

–– scope = tachycardie ? tachypnscope = tachycardie ? tachypnéée ?e ?–– SaO2 SaO2

�� hypoxie ?hypoxie ?�� variabilitvariabilitéé respiratoire ?respiratoire ?

–– TATA�� hypoTA ?hypoTA ?�� TA diastolique ?TA diastolique ?�� si continue: variabilitsi continue: variabilitéé respiratoire ?respiratoire ?

PP=PAS-PAD

δPP = PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin)/2 seuil 13%

δ Down = PAS pause exp – PAS min seuil 5mmHg

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 77

�� SYMPTOMATIQUE = VOIE DSYMPTOMATIQUE = VOIE D’’ABORDABORD

–– voies de lvoies de l’’urgence = lurgence = làà ooùù cc’’est possible !est possible !

–– ididééal pral préé--hospitalier = 2 VVPhospitalier = 2 VVP

–– si difficilesi difficile�� jugulaire externejugulaire externe

�� intraintra--osseuxosseux

�� fféémoralmoral

ABORD INTRAOSSEUXABORD INTRAOSSEUX

ABORD FEMORALABORD FEMORAL

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 88

�� OXYGENOTHERAPIEOXYGENOTHERAPIE

–– systsystéématique, prmatique, préécocecoce

–– ddééssééquilibre entrequilibre entre�� demandes tissulaires O2demandes tissulaires O2

�� capacitcapacitéés extraction O2s extraction O2

–– lunette lunette ouou masque haute concentrationmasque haute concentration

–– intubation ?intubation ?

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 99

�� INTUBATION ?INTUBATION ?

–– pas systpas systéématique carmatique car�� situation situation àà risquerisque�� personnel pas toujours entrapersonnel pas toujours entraîînnéé àà ce gestece geste

risque maximal risque maximal ……

–– àà discuter sidiscuter si�� hypoxhypoxéémie marqumie marquééee�� troubles de consciencetroubles de conscience

Et aprEt aprèès mise en route des s mise en route des premipremièères manres manœœuvresuvres

Remplissage ++Remplissage ++

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1010

�� INTUBATION ?INTUBATION ?

–– InductionInduction

�� PrPréé oxygoxygéénation +++nation +++

�� Hypnomidate ou KetamineHypnomidate ou Ketamine

�� SufentanylSufentanyl

�� Curare, type Celocurine , si estomac pleinCurare, type Celocurine , si estomac plein

Ketamine : Ketalar Ketamine : Ketalar (1ml = 10mg)

◊ Demi Demi -- vievie : enfant 1H30: enfant 1H30adulte : 3 Hadulte : 3 H

◊◊ Effets anesthesiquesEffets anesthesiques : 2 : 2 àà 3 min, durent 25 min3 min, durent 25 min◊◊ Effets 2 airesEffets 2 aires : : augmentation TA et FCaugmentation TA et FC

augmentation PIC, PPC stableaugmentation PIC, PPC stablebronchodilatationbronchodilatationaugmentation des secraugmentation des secréétions tions →→ AtropineAtropine

◊◊ Doses Doses : nourrisson : 2 mg/kg: nourrisson : 2 mg/kgenfant :3 enfant :3 -- 4 mg/kg4 mg/kgadulte : 3 mg/kgadulte : 3 mg/kg

◊◊ IR : doubler les dosesIR : doubler les doses◊◊ RRééveil difficile !veil difficile !

EtomidateEtomidate : Hypnomidate: Hypnomidate (1ml = 2mg)

◊

◊◊Demi Demi -- vievie : : enfant : 3 H enfant : 3 H adulte : 3H30adulte : 3H30

◊◊ Absence de retentissement hAbsence de retentissement héémodynamique modynamique (TA stable)(TA stable)◊◊ Effets 2 airesEffets 2 aires : :

inhibition de la sinhibition de la séécrcréétion corticosurrtion corticosurréénaliennenalienne→→pas de prescription en continupas de prescription en continu

◊◊ CICI : comitialit: comitialitéé (diminution du FSC et de la PIC)(diminution du FSC et de la PIC)

◊◊ DosesDoses : 0.3 mg/kg : 0.3 mg/kg

SuxamethoniumSuxamethonium iodure : iodure : CelocurineCelocurine (1ml = 50mg)

◊ HydrolysHydrolyséée par des pseudocholine par des pseudocholinéésterasesterase◊◊ Effets 2 aires : tachycardieEffets 2 aires : tachycardie--bradycardiebradycardie

HistaminolibHistaminolibéérateurrateurHyperthermie maligneHyperthermie maligne

◊◊ CI: HyperkaliCI: Hyperkaliéémiemie◊◊ Absence dAbsence d ’’antidote (reprise VS en 2.5antidote (reprise VS en 2.5 ’’))◊◊ Doses : Doses :

◊◊ nnnnéé = 3 mg/kg= 3 mg/kg◊◊ 1mois 1mois –– 3ans = 2 mg / kg3ans = 2 mg / kg◊◊ > 3 ans = 1 mg/kg> 3 ans = 1 mg/kg◊◊ pas en entretien (pas en entretien (éélimination rapide)limination rapide)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1111

�� REMPLISSAGEREMPLISSAGE

–– systsystéématique, prmatique, préécoce, agressif +++coce, agressif +++

–– 11èère ligne du traitement initialre ligne du traitement initial

–– hypovolhypovoléémie relative (vasoplmie relative (vasopléégie, fuite capillaire..)gie, fuite capillaire..)

–– moyensmoyens�� cristallocristalloïïdesdes

�� collocolloïïdes des

�� autresautres

SOLUTES DE REMPLISSAGE 1SOLUTES DE REMPLISSAGE 1

�� CRISTALLOCRISTALLOÏÏDES ISODES ISO

–– composition ionique proche plasmacomposition ionique proche plasma

–– pouvoir expansion faible (20pouvoir expansion faible (20--25%) et bref (1h)25%) et bref (1h)

–– faible cofaible coûût, disponibilitt, disponibilitéé

–– sséérum physiologiquerum physiologique�� Na et Cl 154 mmol/lNa et Cl 154 mmol/l

�� diffusion rapide diffusion rapide extraVxextraVx (oed(oedèèmes)mes)

–– RingerRinger lactatelactate�� Na 130 mmol/lNa 130 mmol/l

�� Ci IHC, Ci IHC, hyperKhyperK, TC, TC

SOLUTES DE REMPLISSAGE 2SOLUTES DE REMPLISSAGE 2

�� COLLOCOLLOÏÏDES DE SYNTHESEDES DE SYNTHESE

–– GELATINES (PLASMION)GELATINES (PLASMION)�� pouvoir expansion 80pouvoir expansion 80--100%100%

�� durduréée 4e 4--5h5h

�� anaphylaxie 0,5%anaphylaxie 0,5%

�� transmission thtransmission thééorique ESBorique ESB

–– HEA type VoluvenHEA type Voluven®®�� expansion 100expansion 100--140%140%

�� durduréée 4e 4--6h6h

�� anaphylaxieanaphylaxie

�� retentissement retentissement hhéémostasemostase

�� risque rrisque réénal > HEA et nal > HEA et sepsissepsis

�� limitation volumelimitation volume

SOLUTES DE REMPLISSAGE 3SOLUTES DE REMPLISSAGE 3

�� AUTRESAUTRES

–– ALBUMINE: pas dALBUMINE: pas d’’indicationindication–– produits sanguins si contexte particulierproduits sanguins si contexte particulier–– mixitmixitéé cristallocristalloïïdes/collodes/colloïïdesdes

�� QUEL CHOIX ?QUEL CHOIX ?

–– pas de suppas de supéérioritrioritéé ddéémontrmontréée en terme efficacite en terme efficacitéé–– Association cristalloAssociation cristalloïïdes/collodes/colloïïdes en 1 des en 1 èère intentionre intention

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1212

�� REMPLISSAGE : critREMPLISSAGE : critèères de jugementres de jugement

–– EfficacitEfficacitéé

�� FrFrééquence cardiaquequence cardiaque

�� TATA

�� ConscienceConscience

�� SaO2SaO2

�� PVCPVC

�� Delta down et Delta PPDelta down et Delta PP

�� Autres (echocardio)Autres (echocardio)

–– TolToléérancerance

�� FR, SaO2FR, SaO2

�� AuscultationAuscultation

�� HHéépatompatoméégalie ?galie ?

CONCENSUS SEPSIS – SRLF

1996 - 2005

PHASE INITIALE = remplissagePHASE INITIALE = remplissage

60 ml/kg sur 1 heure60 ml/kg sur 1 heure

sauf si dsauf si dééllééttèère:re:

-- crcréépitantspitants

-- hypoxhypoxéémiemie

CONFERENCE

2005

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1313

�� CATECHOLAMINESCATECHOLAMINES

–– apraprèès remplissage s remplissage éévaluvaluéé et adaptet adaptéé

–– vasoplvasopléégie +++gie +++

–– dysfonction ventriculaire G +dysfonction ventriculaire G +

0,1 0,1 -- 1515

0,1 0,1 -- 1515

choc choc anaphylactiqueanaphylactique

ACRACR

ααααββAdrAdréénalinenaline

0,1 0,1 -- 1515

0,1 0,1 -- 1515

choc septiquechoc septiqueααααααNoradrNoradréénalinenaline

5 5 -- 2020sepsissepsisααββDopamineDopamine

5 5 -- 2020choc choc

cardiogcardiog ééniquenique

αα + + ββββDobutamineDobutamine

DosesDosesγ / γ / kg/mnkg/mn

mg/hmg/h

IndicationIndicationVaisseauxVaisseauxCoeurCoeur

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1414

�� CATECHOLAMINES = STRATEGIECATECHOLAMINES = STRATEGIE

–– VASOCONSTRICTEURS en 1VASOCONSTRICTEURS en 1èère intentionre intention�� dopamine +dopamine +

–– pas dpas d’’efficacitefficacitéé > 20> 20γγ/kg/mn/kg/mn–– pas dpas d’’effet effet «« rréénalnal »»–– petit effet I+petit effet I+

�� noradrnoradréénaline +++naline +++–– αα purpur–– puissantpuissant–– pas de limitationpas de limitation–– seul si absence de dysfonction Gseul si absence de dysfonction G–– ddéébut 0,2 but 0,2 -- 0,5mg/h0,5mg/h

DoesDoes dopamine administration in dopamine administration in shockshock influence influence outcomeoutcome? ? ResultsResults of of thethe SepsisSepsis Occurrence in Occurrence in AcutelyAcutely Ill Patients Ill Patients (SOAP) (SOAP) StudyStudy **

SakrSakr, Yasser MB , Yasser MB andand alVolumealVolume 34(3),34(3), March 2006,March 2006, pp 589pp 589--9797

it may be associated with increased mortality rates in shock

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1515

�� CATECHOLAMINES = STRATEGIECATECHOLAMINES = STRATEGIE

–– INOTROPESINOTROPES�� dobutamine +++dobutamine +++

–– si bas dsi bas déébit malgrbit malgréé expansion adaptexpansion adaptééee

–– ou dysfonction Gou dysfonction G

–– association noradrassociation noradréénaline naline «« logiquelogique »» avec titration savec titration sééparparééee

–– 55--20 20 γγ/kg/mn/kg/mn

�� adradréénaline +naline +–– si si ééchec prouvchec prouvéé association bien conduite et association bien conduite et àà fortes dosesfortes doses

–– si choc si choc «« froidfroid »»

–– majore hyper lactatmajore hyper lactatéémie et altmie et altèère circulation hre circulation héépatopato--splanchniquesplanchnique

CONCENSUS SEPSIS - SRLF 1996

PHASE 2PHASE 2

Vasopresseurs Vasopresseurs

++

RemplissageRemplissage

CONFERENCE

2005

2008

Protocol for Early Goal-Directed Therapy (Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1616

�� CATECHOLAMINES: critCATECHOLAMINES: critèères de jugementres de jugement

= normotension != normotension !

objectifs de PAM objectifs de PAM àà connaconnaîîtretre

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1717

�� AUTRES ?AUTRES ?

–– CorticoCorticoïïdesdes

–– InsulineInsuline

–– ProtProtééine C activine C activééee

–– Vasopresseurs autresVasopresseurs autres

–– HHéémofiltration mofiltration

–– ……

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1818

�� CORTICOIDESCORTICOIDES

–– RationnelRationnel

�� Expression des RExpression des Réécepteurs adrcepteurs adréénergiquesnergiques

�� I.SurrI.Surréénale relativenale relative

Annane, D. et al. JAMA 2002;288:862-871.

Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Surviva l of Patients With Septic Shock

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE –– 1919

�� CORTICOIDESCORTICOIDES

–– Indications / DosesIndications / Doses

�� HHéémisuccinatemisuccinate hydrocortisonehydrocortisone–– 100 mg/m2 en 4 injection IVD100 mg/m2 en 4 injection IVD

–– durduréée 5je 5j

�� FludrocortisoneFludrocortisone ??

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2020

�� INSULINEINSULINE

–– RationnelRationnel

�� AltAltéération fonction phagocytaireration fonction phagocytaire

�� Effet antiEffet anti--apoptotic de lapoptotic de l’’insulineinsuline

�� ÉÉtude NEJM 2001 : patients adultes de rtude NEJM 2001 : patients adultes de rééanimationanimation

Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359 -1367

Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2121

�� INSULINEINSULINE

–– IndicationsIndications

�� Large Large

�� Contrôle glycContrôle glycéémique en URPmique en URP

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2222

�� PROTEINE C ACTIVEEPROTEINE C ACTIVEE

–– Rationnel Rationnel

�� INHIBITION DE LA THROMBINE, Va, INHIBITION DE LA THROMBINE, Va, VIIIaVIIIa

�� INACTIVATION DE LINACTIVATION DE L’’INHIBITION DE LA FIBRINOLYSE INHIBITION DE LA FIBRINOLYSE

�� INHIBITION ACTIVATION DES MACROPHAGES ET PNINHIBITION ACTIVATION DES MACROPHAGES ET PN

�� DIMINUTION DE THROMBINE LIBRE ET THROMBI VXDIMINUTION DE THROMBINE LIBRE ET THROMBI VX

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2323

�� PROTEINE C ACTIVEEPROTEINE C ACTIVEE

–– IndicationsIndications

�� Choc septique adulte: sous groupe le plus graveChoc septique adulte: sous groupe le plus grave

�� PPéédiatrie : essai PROWESS international diatrie : essai PROWESS international

DifficultDifficultééss�� N patients nN patients néécessairescessaires

�� ContreContre--indicationsindications

RRéésultat = arrêt des inclusions sultat = arrêt des inclusions àà 490 patients = NS490 patients = NS

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2424

�� VASOPRESSINEVASOPRESSINE

–– RationnelRationnel�� Effet vasoconstricteur physiologiqueEffet vasoconstricteur physiologique

�� Effet sEffet séécrcréétion cortisone, aldosttion cortisone, aldostéérone, ACTH, catrone, ACTH, catéécholamines..cholamines..

�� Insuffisance relative ou absolue au cours du choc septiqueInsuffisance relative ou absolue au cours du choc septique

–– IndicationsIndications�� ÉÉtat de choc septique rtat de choc septique rééfractairefractaire

�� ÉÉtudes cliniques tudes cliniques àà suivresuivre

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2525

�� HEMOFILTRATIONHEMOFILTRATION

–– RationnelRationnel

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2626

�� HEMOFILTRATIONHEMOFILTRATION

–– IndicationsIndications

�� ÉÉvidente si I.rvidente si I.réénalenale

�� «« FacileFacile »» si choc septique maissi choc septique mais–– DonnDonnéées adultes non discriminativeses adultes non discriminatives

–– Pas de donnPas de donnéées pes péédiatriquediatrique

TRAITEMENT DU SEPSIS EN 2009TRAITEMENT DU SEPSIS EN 2009

�� EARLY GOLD THERAPYEARLY GOLD THERAPY

�� NORADRENALINENORADRENALINE

�� +/+/--DOBUTAMINEDOBUTAMINE

�� HSHCHSHC

�� PROTEINE C ACTIVEE ?PROTEINE C ACTIVEE ?

�� HEMOFILTRATION ?HEMOFILTRATION ?

�� AUTRES ?AUTRES ?

TRAITEMENT THROMBOSESTRAITEMENT THROMBOSES

PURPURA FULMINANS :PURPURA FULMINANS :....DU MIEUX ?....DU MIEUX ?

Purpuras Purpuras FulminansFulminans 19901990--20032003

HISTORIQUEHISTORIQUE

16%16%Von Von RosenstielRosenstiel1993 1993 àà 20002000

12%12%SidabasSidabas20012001

22%22%LeclercLeclerc1993 1993 àà 19991999

23%23%DerkxDerkx1991 1991 àà 19951995

35%35%HuaultHuault1980 1980 àà 19981998

34%34%MokMok, Butt, Butt1985 1985 àà 19921992

38%38%HuaultHuault1976 1976 àà 19801980

mortalitmortalitééAuteursAuteursAnnAnnééeses

DU MIEUX ?DU MIEUX ?

�� RETROSPECTIVE 1990RETROSPECTIVE 1990--20032003

�� PURPURA FULMINANS REAPURPURA FULMINANS REA

�� CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE

�� ETUDEETUDE–– MORTALITEMORTALITE–– SCORES DE GRAVITESCORES DE GRAVITE–– TRAITEMENT MIS EN OEUVRETRAITEMENT MIS EN OEUVRE

�� AVANT REAAVANT REA�� EN REAEN REA

HISTORIQUEHISTORIQUE

12%12%SidabasSidabas20012001

14,9%14,9%KBKB1990 1990 àà 20032003

16%16%Von Von RosenstielRosenstiel1993 1993 àà 20002000

22%22%LeclercLeclerc1993 1993 àà 19991999

23%23%DerkxDerkx1991 1991 àà 19951995

35%35%HuaultHuault1980 1980 àà 19981998

34%34%MokMok, Butt, Butt1985 1985 àà 19921992

38%38%HuaultHuault1976 1976 àà 19801980

mortalitmortalit ééAuteursAuteursAnnAnn ééeses

Comparatif 1990Comparatif 1990--96 / 199796 / 1997--0303

�� ∆∆∆∆∆∆∆∆S mortalitS mortalit éé (p = 0,02)(p = 0,02)

23%23%

5,9%5,9%

�� sans diffsans difféérences rences –– de de sséévvééritrit éé–– de de nombrenombre (32 versus 33)(32 versus 33)

23%23%KBKB1990 1990 àà 19961996

12%12%SidabasSidabas20012001

5,9%5,9%KBKB1997 1997 àà 20032003

16%16%Von Von RosenstielRosenstiel1993 1993 àà 20002000

22%22%LeclercLeclerc1993 1993 àà 19991999

23%23%DerkxDerkx1991 1991 àà 19951995

35%35%HuaultHuault1980 1980 àà 19981998

34%34%MokMok, Butt, Butt1985 1985 àà 19921992

38%38%HuaultHuault1976 1976 àà 19801980

mortalitmortalit ééAuteursAuteursAnnAnn ééeses

DES CHANGEMENTS ?DES CHANGEMENTS ?

Depuis 1997 : Depuis 1997 :

�� Hôpital initialHôpital initial–– moins de ventilation : 27% versus 77%moins de ventilation : 27% versus 77%

–– moins de moins de dobudobu et dopaet dopa

�� En rEn rééanimationanimation–– moins de ventilation : 51% versus 96%moins de ventilation : 51% versus 96%

–– plus de noradrplus de noradréénaline : 39% versus 3%naline : 39% versus 3%

DES CHANGEMENTS ?DES CHANGEMENTS ?

Analyse multivariAnalyse multivariéée :e :

�� moins de ventilation assistmoins de ventilation assistéée (p=0,003)e (p=0,003)

�� plus de noradrplus de noradréénaline (p=0,005)naline (p=0,005)

CONCLUSIONS ?CONCLUSIONS ?

Baisse mortalitBaisse mortalitéé car :car :

�� moins de ventilation assistmoins de ventilation assistéée ??e ??

�� plus de noradrplus de noradréénaline ??naline ??

EXPLICATIONSEXPLICATIONS 11

ventilation assistventilation assistéée e ««ddééllééttèèrere »» ??

�� pas le traitement de lpas le traitement de l’’hypotensionhypotension

�� choc septique et fulminanschoc septique et fulminans

–– situation situation àà risque maximum pour une intubationrisque maximum pour une intubation

–– risque majorrisque majoréé si personne non habitusi personne non habituééee

surmortalitsurmortalitéé «« iatrogiatrogèènene »» ??

EXPLICATIONSEXPLICATIONS 22

noradrnoradréénaline naline isis «« goodgood »» ??

�� αα purepure

�� choc septique = vasoplchoc septique = vasopléégie +/gie +/-- dysfonction Gdysfonction G

�� puissance >>>> dopaminepuissance >>>> dopamine

�� pas de limitation de dose quelque soit lpas de limitation de dose quelque soit l’’âge (0,1 âge (0,1 àà 15mg/h)15mg/h)

�� Recommandations SRLF choc septique 1996Recommandations SRLF choc septique 1996

EXPLICATIONSEXPLICATIONS 33

monitorage plus pointu ?monitorage plus pointu ?

�� PVCPVC

�� PA sanglantePA sanglante

�� ééchographie cardiaquechographie cardiaque

remplissageremplissage

noradrnoradréénalinenaline

dobutaminedobutamine

EXPLICATIONSEXPLICATIONS 44

apport dapport d’’autres traitements ?autres traitements ?

�� hydrocortisonehydrocortisone

–– mortalitmortalitéé diminudiminuéée e «« choc septique adultechoc septique adulte »»

–– si I.Surrsi I.Surréénale relativenale relative

�� hhéémofiltration haut dmofiltration haut déébitbit

–– «« éépuration cytokinespuration cytokines »»

–– si choc septique si choc septique «« rrééfractairefractaire »»

–– éétudes non formellestudes non formelles

PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS

�� Pronostics Pronostics «« classiqueclassique »»

–– scores de gravitscores de gravitéé

–– <1 an<1 an

–– rapiditrapiditéé

–– importance ischimportance ischéémie distalemie distale

–– retard diagnosticretard diagnostic

PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS

�� Traitements 2004Traitements 2004

–– AntibiotiqueAntibiotique

–– HSHC 100 mg/m2/j en 4x IVDLHSHC 100 mg/m2/j en 4x IVDL

–– ChocChoc�� RemplissageRemplissage�� O2O2�� InotropesInotropes : noradr: noradréénaline +/naline +/-- dobudobu

PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS

�� Traitements autres ?Traitements autres ?

protprotééine C activine C activééee

antithrombine,antithrombine,

ProtProtééineCineC

rTPArTPA (fibrinolyse)(fibrinolyse)

PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS

�� Traitements autres ?Traitements autres ?

–– HFVVCHFVVC

–– Vasodilatateurs (si choc corrigVasodilatateurs (si choc corrigéé) en cas d) en cas d’’ischischéémiemie�� prostacyclineprostacycline

�� nitropussiatenitropussiate

�� nitroglycnitroglycéérine crrine crèèmeme

�� voile dvoile d’’O2!O2!

TRAITEMENT THROMBOSESTRAITEMENT THROMBOSES

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

�� encourageantencourageant

�� changeantchangeant

�� àà suivresuivre