“Yenidoğanda Anemi”

Nedenler, Tanı, Ayırıcı Tanı

Dr. Namık Özbek

Başkent Üniversitesi

Çocuk Kan Hastalıkları Bilim Dalı

TÜRK PEDĠATRĠK HEMATOLOJĠ DERNEĞĠ

EĞĠTĠM SEMĠNERLERĠ

“At no other time in the life of a

patient is the physician

confronted with as many

diagnostic considerations in the

interpretation of apparent

disturbances in the erythrocyte

as during the neonatal period.”

Brugnara C & Platt OS. Chapter 2- The neonatal erythrocyte and its disorders

Fötal eritropoez

• Primer olarak fetusun kontrolundedir

• 3-4. haftalarda sarı kesede başlar

• 4-5. haftalarda megaloblastlar ortaya çıkar

• Karaciğere AGM (Aorta-gonad-mezonefroz) bölgesinden

kök hücreler gelir

• 6. hafta sonrası karaciğerde normoblastlar ortaya çıkar

• 4-5. ayda kemik iliğinde yapım başlar

(A, Acta Haematol. 1949;2:369-380, with permission of Karger, Basel; and Human embryonic hemoglobins. Symp Quant

Biol. 1964;29:327-331.

B, Redrawn from Orkin SH. Regulation of globin gene expression in erythroid cells. Eur J Biochem. 1995;231:271-281.)

• Farklı Hb içeriği

• Farklı membran özellikleri

• Farklı şekli

• Farklı metabolik profilleri

• Farklı yaşam süreleri ile erişkinden ayrılır

Yenidoğan eritrositleri

NATHAN AND OSKI'S HEMATOLOGY OF INFANCY AND CHILDHOOD, Seventh Edition

Farklı membran özellikleri

• Daha fazla miyozin içeriği mevcut

• Ozmotik lizise

– Büyük bir bölümü dirençli

– Az bir kısmında artmış: yıkılan kısım?

Farklı şekil

(Adapted from Zipursky A, Brown E, Palko J, Brown EJ. Am J Pediatr Hematol Oncol. 1983;5:45-51.)

Farklı metabolik profil

• Glukoz harcanımı artmış

• Galaktoz substrat olarak kullanılabilir

• Bazı enzimlerin aktivitesi değişmiş

– Artmış: PGK, PK, G6PD, AST….

– Azalmış: FFK, MetHb redüktaz, SOD, Katalaz

• Oksidan hasara daha duyarlı

Eritrosit ömrü

• Termde 60-70 gün

• pretermde 35-50 gün

• İlk haftada term bebekte eritrosit kitlesinin

her gün %1.5 kadarı yıkılır

Anemi Tanısı

• Kanın alındığı kaynak

Referans Değerler?

Kapiller ve venöz örnekler arasında fark var

Referans Değerler?

(Redrawn from Oettinger L, Mills WB. Simultaneous capillary and venous hemoglobin

determinations in newborn infants. J Pediatr. 1949;35:362-365.) OSKĠ TEXTBOOK 2010

Anemi Tanısı

• Kanın alındığı kaynak

• Yenidoğan bebeğin

– Gebelik haftası

– Kord klempleme zamanı

– Doğum sonrası yaşı

– Persentilleri

Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337

n = 25464 patients

n = 24416 patients

Hct=28.59+(GHx0.6359)

Hb=9.92+(GHx0.2087)

YaĢamın ilk 6 saatindeki değerler

Kord klempleme zamanı

• Geç kord klemplemesi ile Hb miktarları

daha fazla oluyor

• Transfüzyon gereksinimi azalıyor

• Mortalite ve RDS riski azalıyor

• Geç dönemde demir eksikliği anemisi

daha az izleniyor

Reference Hb(g/dL) Hct (%) Hb (g/dL) Hct (%)

Phillips (1941) 15.6 — 19.3 — 20-30 hr

Marsh et al. (1948) 17.4 — 20.8 — 3rd day

Colozzi (1954) 14.7 — 17.3 — 72 hr

Lanzkowsky (1960) 18.1 — 19.7 — 72-96 hr

11.1 — 11.1 — 3 mo

Linderkamp et al.(1992) — 48 + 4 — 50 ± 4 At birth

— 47 + 5 — 63 ± 5 2 hr

— 43 ± 6 — 59 ± 5 24 hr

— 44 ± 5 — 59 ± 6 120 hr

Nelle and Zilow (1993) — 48 ± 6 — 58 ± 6 2 hr

— 44 ± 5 — 56 ± 7 24 hr

— 44 ± 5 — 54 ± 8 5 days

Kinmond et al. (1993) — 50.9 ± 4.5 — 56.4 ± 4.8 Not standardized

ERKEN KLEMP GEÇ KLEMP ÖRNEKLEM ZAMANI

Grup 1-EKKn = 21

Grup 2-GKK n = 21

p – Değeri

Hgb (g/dl)* 1.gün

3.gün

7.gün

16,7 ± 1,4

15,3 ± 1,5

13,5 ± 1,9

17,5 ± 1,3

16,9 ± 2,5

15,2 ± 2,6

0,94

0,01

0,02

Htc (%)* 1. gün

3.gün

7.gün

45,3 ± 4,1

41,7 ± 4,6

36,6 ± 5,2

49,0 ± 4,1

46,7 ± 7,0

41,6 ± 7,4

0,96

0,08

0,04

Lökosit (K/μl) * 1.gün

3.gün

7.gün

10285 ± 4605

7345 ± 2415

9786 ± 3327

8064 ± 3320

8151 ± 3052

10250 ± 4019

0,62

0,18

0,39

Trombosit * 1.gün

(K/μl) 3.gün

7.gün

231952 ± 55302

257200 ± 179555

279286 ± 148050

197852 ± 83358

202410 ± 87937

253162 ± 138320

0,05

0,30

0,87

* t-Test

Gökmen Z, Özkiraz S, Tarcan A, Kozanoğlu I, Özçimen EE, Özbek N. Effects of

delayed umbilical cord clamping on peripheral blood hematopoietic stem cells in

premature neonates. Journal of Perinatal Medicine 2011;39:323-329.

Gökmen et al . Journal of Perinatal Medicine 2011;39:323-329.

Hb değerlerindeki düşme

Jopling, J. et al. 2009;123:e333-e337

n = 41957 patients n = 39559 patients

35-42 hafta 29-34 hafta

Hb değerlerindeki düşme

Term bebek

1200-2350 gr

<1200 gr

Referans değerler

• SGA bebeklerde AGA bebeklere göre

farklı

Yenidoğanda anemi nedenleri

• Kan kaybı

• Hemoliz

• Eritrosit yapımında azalma

Kan kaybına bağlı anemi

• DOĞUM ÖNCESĠ GĠZLĠ KANAMA

– Fötomaternal kanama

– Ġkizlerarası Tx sendromu

• OBSTETRĠK KOMPLĠKASYONLAR

– Kord ruptürü, patolojisi, hematomu

– Travmatik doğum ya da C/S nedeniyle

– Plasental anomali: ablasiyo, previya

• ĠÇ KANAMA

– Ġntrakranial

– Sefal hematom

– Retroperitoneal

– Dalak veya karaciğer ruptürü

– “Laboratuvara kanama”

Fötomaternal kanama

• Tüm gebeliklerin %50’sinde geliĢir

– %98’i < 2 ml

– %0.3’ünde > 30 ml

• Kronik ya da akut olabilir

• Risk faktörleri mevcut

• Tanı için anne ve çocukta incelemeler

yapılabilir

Risk faktörleri

• Abdominal veya multipl travma

• 3. trimesterde amniyosentez

• Eksternal sefalik versiyon sonrası

• Plasental tümörler

Doğum öncesi akut/kronik kanama

Akut kanama Kronik kanama

Klinik Akut distres

bulguları, solukluk

Belirgin solukluk

Venöz basınç DüĢük Normal veya

artmıĢ

Hb BaĢta normal

olabilir, 24 saatte

hızla düĢer

Doğumda düĢük

Eritrositler Normokrom

Normositer

Hipokrom

mikrositer

Fötomaternal kanama için annede

yapılan testler

• Kleihauer-Betke testi

– Asit ortamda boyama

– Güvenilirliği tartıĢmalı, farklı hastanelerde

yapılan incelemelerde

• Ancak %46 oranında tam anlaĢma var

• Sayıya vurulursa %500lük fark oluĢuyor(Br J Obstet Gynaecol. 1997 Jul;104(7):845-6. )

• Florosan immünsitometre testi

• Akım sitometrisi

Florosan immünsitometre testi

• Rh(D) negatif annede Rh(D) pozitif

eritrositleri saptar

• Güvenilir, sensitif ve spesifik bir test

Rh(D) pozitif hücrelere florosan Ab bağlanır

Florosan Ab bağlı hücreler

florosan immünositometre ile ölçülür

Ġç kanamalara bağlı anemi

NEDENLER

• Sefal hematom, subaponörotik kanama

• Ġntrakranial kanama

• Retroperitoneal kanama

• Dalak veya karaciğer ruptürü

• “Laboratuvara kanama”

KLĠNĠK BULGULAR

• Ġlk 24-72 saatte ortaya çıkar

• Sarılık yoktur, ileri dönemde geliĢebilir

• ġoka kadar gidebilir

Subaponörotik kanama

• Ağır anemiye yol açabilir

• 1 cm lik BÇ geniĢlemesi=38 ml kanamaRobinson RJ, Rossiter MA: Arch Dis Child 1968; 43:684-687.

İç organların ruptürü

Karaciğer

• Genellikle

subkapsüler

• Bebek başlangıçta iyi

• 24-48 saatte şok

bulguları

• Şok ruptür sırasında

oluşur

Dalak

• Kan değişimi

sırasında gelişebilir

“Laboratuvara kanama”

• <1500 g bebeklerde 1ml kan hacmi total

kan hacminin ~ %1’i

• YDYBÜ’de 4 hafta kalan bebeklerin total

kan hacminin ~%5-45’i incelemeler için

alınıyor

“Laboratuvara kanama” için

önlemler

• “Mümkün olan en az” kan alınması

• Mikrometotların kullanılması

• Kapalı yöntemle kan alınması

• Transkütanöz tanı yöntemleri

kullanılması

Yenidoğanda hemolitik anemi

• Ġmmün nedenli

• Ġnfeksiyonlara sekonder

• DĠC (MAHA)

• Galaktozemi

• UzamıĢ veya reküren metabolik asidoz

• Herediter eritrosit membran defektleri

• Eritrosit enzim eksiklikleri

• Hemoglobinopatiler: a veya g talasemiler

Hemoliz bulguları

• Normal veya düĢük Hb varlığında

retikülositoz

• Normal veya düĢük retikülosit varlığında

Hb değerlerinde düĢme

• Bilürubin seviyelerinde artıĢ olabilir

Ġmmün nedenli hemolitik anemi

• Rh/rh uygunsuzluğu

• ABO uygunsuzluğu

• Minör grup uygunsuzluğu

• Maternal kaynaklı hemoliz

• Ġlaçlara bağlı hemoliz

ABO uygunsuzluğu

• Genellikle anne O-bebek A grubu

• Anti-A ve –B

– Genellikle IgM tipinde

– Daha az bir kısmı IgG tipinde

• Ülkemizden ABO uygunsuzluğu %14.8 bildirilmiĢ

(Sarıcı SU et al. Pediatrics 2002; 109: e53.)

– %21.3’ünde serum bilürubin> 17 mg/dl

– %4.4’ünde serum bilürubin> 20 mg/dl

• Hidropsa kadar gidebilir (4-5 vakada bildirilmiĢ)

Maternal kaynaklı hemoliz

• SLE veya otoimmün hemolitik anemili

anne bebeklerinde geliĢebilir

• SLE’li anne bebeklerinde çok nadir

• Posterimiz…..

Ġnfeksiyonlara bağlı hemolitik anemi

• Bakteriyel sepsis

• Konjenital infeksiyonlar

• Sifiliz

• Adenovirus

AzalmıĢ eritrosit yapımına bağlı anemi

• Diamond-Blackfan sendromu

• Kıkırdak-saç hipoplazisi

• Konjenital diseritropoetik anemi (CDA)

• Pearson sendromu

• Herediter piropoikilositoz

• Konjenital lösemi

• Down sendromu

• Konjenital ve diğer infeksiyonlar

Hidropsa yol açabilen durumlar

• Eritrosit enzim defektleri

– G6PD

– PK

• Eritrosit membran defektleri

– H. sferositoz

– H.eliptositoz

• Eritrosit yapım azlığı

– Diamond-Blackfan anemisi

– CDA

– Pearson sendromu

Diamond-Blackfan anemisi

• Başparmak radius ve

iskelet anomalileri

• Baş boyun

– Mikrosefali, mikrognati

– Yüksek arkuslu damak

– Hipertelorizm

– Boyunda yelelenme

– Düşük yerleşimli kulak

• Serum Epo yüksek

• Eritrosit

– MCV yüksek

– Persistan “i” antijeni

– Persistan Hb F

– ADA artmış

• Retikülositopeni

Kıkırdak-saç hipoplazisi

• Orta dereceli nötropeni (100-2000/mm3

arası)

• Hafiften ağıra varabilen anemi eĢlik

edebilir

• Hücresel immünite bozukluğu

– Genelde T hücresi defekti

– Nadiren humoral bozukluk

• Kansere, özellikle lenfomalara eğilim

• Ağır anemi

• Hiperbilurubinemi

• Pulmoner hipertansiyon

Konjenital diseritropoetik anemi

Pearson sendromu

• Mitokondriyal bir hastalık

• Makrositik anemi

• Laktik asidoz

• Laktat/piruvat oranında artış

• Ekzokrin pankreas disfonksiyonu

Herediter piropoikilositoz

• H. Eliptositoz benzeri defekt

• Mikrositer anemi, sarılık

• Eritrosit fragmanları, sferositler, tomurcuklanan

eritrositler

• Eritrosit inkübasyonuyla fragmantasyon artar

– 45-46OC→ 10 dk

– 37OC→ 6 saat

Arch Dermatol. 2009 Mar;145(3):321-6.

Multiple violaceous nodules in a neonate.

Senel E, Köse OK, Güleç AT, Avci Z, Ozbek N, Seçkin D.

Baskent University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey.

“Fizyolojik anemi”

• Term ve preterm infantlarda izlenir

• Hb değeri

– Term infantta 8-12 haftada 11.4±0.9 g/dl

– Preterm infantta 4-8 haftada 7-8 g/dl

• Term bebekte genellikle tedavi

gerektirmez

Prematürite anemisi

• Hastanede yatmayan prematürelerde dahi

izlenir

• Normokrom normositik anemi

• Bazı bebekler semptomatik olabilir

• Genellikle 3-6 ayda normale döner

Prematürite anemisi nedenleri

• Eritrosit ömrünün kısa oluşu

• Vucut kitlesinde hızlı artışa bağlı

hemodilüsyon

• Serum eritropoetin düzeyi azlığı

Karaciğer →böbrek şiftinin yetersizliği

• Eritrosit 2,3-DPG seviyesinde artış ve

buna bağlı sağa şift

TKS, PY, Rtc,

İBil, DCoombs

Rtc <%2,

İBil Normal

Azalmış eritrosit

yapımı

Rtc>5-8

Dcoombs (-)

PY normal

İBil Normal

Kan kaybı

PY anormal

İBil ↑

Hasta görünümlü

İnfeksiyon

DİK

PY anormal

ABO

Membran

defektleri

PY Nonsp.

G6PD ↓,

Viral hastalık, PK↓,

Vit E↓, galaktozemi

Rtc>%5-8

Dcoombs(+)

İBil↑

ABO, Rh veya

minör grup

uyuşmazlığı