1

ÇÖLYAK HASTALIĞI (celiac disease-CD) GLUTENE DUYARLI ENTEROPATİ (gluten sensitive enteropathy-GSE)

Prof. Dr. Sema AYDOĞDU

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Öğretim Üyesi

Ege Çölyakla Yaşam Derneği Kurucu Üyesi ve Yönetim Kurulu Başkanı

TANIMLAMA

Çölyak hastalığı, genetik yatkınlığı olan bireylerde, buğday, arpa, çavdar ve az bir miktarda

yulafta bulunan, bitkisel protein glutenin tetiklediği otoimmun bir ince bağırsak hastalığıdır

(enteropati). İnce bağırsak mukozasında oluşan immun yanıt inflamasyon, villöz atrofi ve kript

hiperplazisi ile karakterizedir. Öncelikle proksimal ince bağırsağın hastalığıdır ve yama tarzında

tutulum gösterir. Klinik bulgular tutulan bağırsak segmentinin uzunluğuna göre değişkendir.

Bağırsak hastalığı olmanın ötesinde sistemik bir tutulum göstermektedir. Bu nedenle çok yüzlü ve

ciddi tanı alma sorunları yaşanan bir hastalıktır. Bu özellikleri çölyak hastalığını hekimlerin korkulu

rüyası haline getirmiştir (Resim-1). Aynı zamanda dünyada en sık rastlanan kronik sağlık

sorunlarından biridir. Yol açtığı malabsorpsiyon nedeni ile gelişmiş ülkelerde malnütrisyonun

birincil nedenidir.

Resim-1. Çölyak hastalıklı çocukların tanı aşamasındaki durumları

OTOİMMUN HASTALIK OLARAK ÇÖLYAK

Çölyak hastalığı çevresel tetikleyicisi ve otoantijeni bilinen tek otoimmun hastalıktır. Çevresel

etmen glutendir. Otoantijen ise ince bağırsak epitel hücresi enterosite ait doku transglutaminaz

(tTG) enzimidir. Otoimmun hastalık olarak diğer önemli bir özelliği de tetikleyicinin (gluten)

ortadan kaldırılmasıyla tam düzelmenin sağlanmasıdır.

Çölyak hastalığı bizzat immun kökenli olmasının dışında diğer otoimmun hastalıklara da zemin

hazırlamaktadır. Çölyakla birlikteliği en iyi bilinenler tip-1 diyabetes mellitus, otoimmun karaciğer

hastalığı ve otoimmun tiroidittir. Bu süreçlerin ortaya çıkışında glutenle karşılaşma süresi büyük

önem taşımaktadır. İki yaş altında tanı alanlarda diğer otoimmun hastalık riski %5, 2-10 arasında

2

%17, 10 yaş sonrası tanı alanlarda %24 dolayındadır. Özellikle klinik bulguların çok silik olduğu

sessiz (silent) çölyaklılar bu açıdan ciddi risk taşımaktadır.

GENETİK HASTALIK OLARAK ÇÖLYAK

Çölyak dünyada en yaygın görülen genetik hastalıklardan biridir ve özellikle beyaz ırkın

sorunudur. Son çalışmalar, beyaz ırkta sıklığın 20-100 kişide bir olduğunu ortaya koymaktadır.

Ancak küreselleşen dünyamızda giderek tüm ırkların sorunu haline gelmektedir.

Hastalıktan çok sayıda gen sorumludur. Bu genler doğrudan hastalıkla değil, hastalığa yatkınlıkla

ilgilidir. Yatkınlık genleri öncelikle 6. kromozom HLA bölgesinde taşınır. Özellikle HLA-DQ2 ve

DQ8 doku tiplerine çölyaklıların %90-95’inde rastlanmaktadır. Genel toplumda bu oran %20-

30’dur. Bu nedenle HLA-DQ2 ve DQ8 doku tipine sahip olanlar çölyak hastalığı riski taşırlar ve bu

doku tipleri hastalığın tanı yöntemleri içinde yer alır. Bu doku tipleri hastalık için tek başına yeterli

değildir ve prevalansı %53 oranında etkilemektedir. Diğer HLA genleri DR3 ve DR4’de özellikle

Büyük Sahra bölgesinde risk oluşturmakta ve bu bölge çocuklarında 18’de bir gibi yüksek

prevalansa yol açmaktadır. Ayrıca 2,3,5,6,9,11,18,19. kromozomlar da %60 varan bir oranda

yatkınlıkta rol oynamaktadır.

KALITSAL HASTALIK OLARAK ÇÖLYAK

Çölyak hastalığı oluşumunda genetik zeminin önemi akrabalarda görülme sıklığını artırmaktadır.

Ailede bir çölyaklının varlığı 1. derece akrabalarda görülme riskini 100’de birden %10’a, %20’ye

2. derece akrabalarda ise %5’e yükseltmektedir. Ancak ikiz çalışmaları bu konuda halen pek çok

bilinmeyenlerin olduğunu ortaya koymaktadır. Monozigotik ikizlerden birinin çölyaklı olması

durumunda ikincisi için risk %100 değildir, ancak %70-75 dolayındadır. Bu durum HLA identik

ikizlerde %30-40, dizigotik ikizlerde ise %20 (1. derece akraba düzeyinde) olarak saptanmıştır.

Tüm bu veriler hastalık oluşumunda çevresel tetikleyicinin en az genetik kadar etkili olduğunu

ortaya koymaktadır. Ayrıca yaşamın ilk aylarından itibaren glutenden zengin beslenmenin ciddi

risk yarattığı iyi bilinmektedir. Bu nedenle yaşamın ilk 4-6 ayında sadece anne sütü ile beslenme

koruyucu ve önleyici bir rol oynamaktadır.

FİZYOPATOLOJİK SÜREÇLER Çölyak hastalığında tetikleyici buğday gluteninin gliadin (alkolde eriyen prolamin) fraksiyonudur.

Gliadinin karşılıkları arpada secalin, çavdarda hordein ve yulafta avenindir. Ancak yulaf (oat)

daha az miktarda gluten içermesi nedeni ile tartışmalı hale gelmiştir. Taksonomik olarak buğday

(wheat), arpa (barley), çavdarla (rye) aynı familyadan olmasına karşın glutensiz olduğu bilinen

mısır, pirinçle aynı subgrupta yer almaktadır (Şekil-1). Bu nedenlerle 1996’dan bu yana batıda

yasaklı listesinden çıkarılmıştır. Ülkemiz koşullarında çok az tüketilmesine karşın bulaş riski

nedeni ile yulafta yasaklı listesinde yer almalıdır.

Şekil-1. Glutenli ve glutensiz bitkilerin taksonomik dağılımları

3

Hastalık intestinal lümen ve lamina propriadaki immun süreçler sonucunda ortaya çıkmaktadır.

Lümende gliadin ve benzerlerinin prolin ve glutaminden zengin oluşu büyük önem taşımaktadır.

Bu peptidler gastrik, pankreatik ve enterosit proteazlarına dirençlidir ve aminoasitlere kadar

parçalanmazlar (incomplete digestion). Enterosit yüzeyinden normal emilim için peptidlerin

aminoasitlere kadar parçalanmaları gerekmektedir. Yeterince parçalanmadan 25mer, 33mer

(aminoasitli) olarak parasellüler (hücreler arası) geçiş gösterirler ve lamina propriada immun

kaskatı tetiklerler (Şekil-2A-B). Bu geçişten hücreler arası permeabilite artışının da sorumlu

olabileceği öne sürülmektedir.

Şekil-2. Sağlıklı bireyde (A) ve çölyak hastasında (B) protein sindirimi

Lamina propriada tTG ile deamide olup HLA-DQ2’ye yüksek affinite gösteren glutamik asite

parçalanırlar. Antijen sunucu fonksiyona sahip makrofaj ve dendritik hücrelerden HLA-DQ2/DQ8

duyarlı T lenfositlere sunulurlar ve T helper-1 sitokin yanıtı (IFN-) oluştururlar (Şekil-3/1).

Sitotoksik T hücreleri ve matriks metalloproteinazlar salgılayan fibroblastların aktivasyonu matriks

A B

4

yıkımına ve villöz atrofiye neden olur. Plazma hücre aktivasyonu hastalığa özgü otoantikorların

(antigliadin, antiendomisium, anti doku transglutaminaz) üretimine yol açar (Şekil-3/A). Mukozal

immun sistem öncelikle ve çoğunla IgA tipi, daha az oranda da IgG ve M tipi antikorlar oluşturur.

Şekil-3. Lamina propriada villöz atrofiye giden immun süreçler (1 ve A)

Bu nedenle çölyak hastalığı tanısında IgA tipi antikorlar daha yüksek duyarlık ve özgünlük

gösterirler. İzole IgA eksikliğinde ise IgG tipi antikorlar önem kazanır.

‘’GLUTEN ICEBERG’’ – YENİ YAKLAŞIMLAR

Glutenli gıdalar aslında tüm insanlarda bazı toksik etkiler oluşturmaktadır. Gluten doğrudan

immun ve non-immun yanıtlara yol açabilmektedir. İçerdiği ‘’Wheat Germ Agglutinin’’, lektin toksik

etkiler oluştururken, gliadorphin, gliamorphin opiat benzeri etkilere neden olmaktadır. Çölyaklı

olmayanlarda da çölyak benzeri ancak farkedilmeyecek düzeyde yan etkiler oluşmaktadır. Bu

durum son yıllarda ‘’Gluten Iceberg’’ olarak adlandırılmaktadır. Buğdayın dünyadaki ilk tahıl

olarak M.Ö. 10.000’de 2 kromozomlu başladığı serüven bugün 45 kromozomlu bir yapıya

1

5

dönüşmüştür. Tarımsal uğraşılar ve günümüzün genetik uygulamaları insanoğlunun bu en temel

gıdasının adeta bir kabusa dönüşmesine yol açmıştır.

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA KLİNİK BULGULAR

Çölyak hastalığında klinik, asemptomatikten ağır malabsorpsiyona kadar değişen geniş bir

yelpaze oluşturmaktadır. Bu durum ÇÖLYAK BUZDAĞI olarak adlandırılmaktadır (Şekil-4).

Günümüz tanı olanakları ile sessiz (silent) veya asemptomatik hastaların tanı alma oranı giderek

artmaktadır. Tüm çölyaklıların %38’ini asemptomatikler oluşturmaktadır. Son ABD verilerine göre

çölyaklıların oranı eskiden öngörülenin 10 katına ulaşmıştır. Çölyak hastalığında zengin klinik

bulgular tipik ve atipik olmak üzere iki ana başlıkta ele alınmaktadır.

Şekil-4. ÇÖLYAK BUZDAĞI

KLASİK (Tipik) BULGULAR

Temelde ince bağırsak hastalığı olması nedeni ile en klasik bulgular kronik, geçmeyen,

tekrarlayan (kronik) diyare, buna eşlik eden karın şişliği ve kilo kaybıdır. Çölyak üçlemesi olarak

adlandırılan bu tablo genellikle 3 yaştan küçük çocuklarda görülür. Kilo kaybının devamı boy

kısalığına neden olur ve akut malnütrisyon kronik süreçe girer. Villöz atrofinin oluşturduğu

malabsorpsiyon günde 5-6 kez, bol miktarda, bazen sulu, pis kokulu dışkılamaya neden olur.

Çocuklarda depresif, içe dönük, huzursuz bir kişiliğe yol açar. Başlangıçta iştahsızlık, kusma,

yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler (glutenli gıdaları red etme) dikkat çekicidir. Erişkinlerde de

kısa süreli, 3-5 ayda bir tekrarlayan ve giderek kilo kaybına yol açan ishal ataklarına rastlanabilir.

Genetik yatkınlığı olanlar (Latent)

Sessiz Asemptomatik olanlar

Atipik

Klasik (tipik) Çölyaklılar

Tanı alanlar

Mukoza hasarlı Diyet uygulanmalı

Mukoza normal Diyet gerektirmez

Tanı Bekleyenler

6

Oral demir tedavisine yanıt vermeyen veya yanıttan kısa süre sonra nüks olan demir eksikliği

anemisi malabsorpsiyonun klasik bulgularındandır. Demir gibi duodenumdan emilen çinko ve

kalsiyum eksikliği de klasik tabloya eklenebilir. Jejunumdan emilen folik asit, ileumdan emilen

vitamin B12’de tutulan bağırsak uzunluğuna göre eksikliğe ve makrositer anemiye yol açabilir.

Kalsiyum ve yağda eriyen vitaminlerden D vitamini emilim bozukluğu rahitis, osteopeni veya

osteoporozla karşımıza gelebilir. Erişkin ve çocuk çalışmaları ergenlerde, menapoz öncesi

kadınlarda ve genç erkeklerde osteoporoz varlığında çölyak hastalığının düşünülmesi gerektiğini

ortaya koymaktadır.

Çölyak hastalığı havuzunda klasik bulgularla başvuru %5 dolayındadır. Geri kalan %95’lik

grubu atipik, sessiz, refraktör ve izlenmesi gereken latent çölyaklılar oluşturmaktadır.

ATİPİK BULGULAR Çölyak tüm sistemleri ilgilendiren çok zengin semptom yelpazesine sahiptir (Tablo-1).

Gastrointestinal sistem dışı bulguları atipik olarak adlandırılır. Atipik bulgular çok ciddi tanı alma

sorunlarına yol açar. Tanı aylarca, yıllarca (10-20 yıl gibi) gecikebilir. Burada hekimlerin

farkındalığı büyük önem taşımaktadır.

Tablo-1. Çölyak hastalığında atipik bulgular

İzole boy kısalığı Trombositoz, trombositopeni, lökopeni

Nedeni bilinmeyen karaciğer hastalığı

İzole transaminaz yüksekliği

Ağır rahitis

Osteopeni, osteoporoz (%3-5)

Kronik karın ağrısı (3 aydan uzun)

Kronik dispeptik yakınmalar

Bulantı, kusma

Artrit, artralji atakları

Kas güçsüzlüğü, kramplar

Kronik konstipasyon Çomak parmak deformitesi

Diş mine defektleri Yineleyen aftostomatitler (%5)

Perikardiyal efüzyon

İdyopatik kardiyomyopati

Dermatitis herpetiformis, psoriasis

Alopesi areata, kronik urtiker, vitiligo

Puberte gecikmesi

Menstürel düzensizlikler

Erken menapoz, İnfertilite

Prematür veya düşük kilolu doğumlar

Migren, konvülsiyon (%2.5) Yinelenen aftöstomatitler (%5)

Yukarıda sıralanan çeşitli sistemlere ait yakınmaların kronikleşmesi, tekrarlaması ve tedavi

edilemez bir hal alması durumunda çölyak hastalığı anımsanmalıdır. Özetle her türlü geçmeyen,

kronik yakınmalar karşısında hekim çölyak hastalığını düşünmeli ve tanıya yönelik incelemeleri

başlatmalıdır.

7

Tablo-2. Çölyak hastalığı ile birlikte olan durumlar ve görülme sıklığı

HASTALIKLAR % HASTALIKLAR %

Dermatitis herpetiformis 100 İdyo. dilate kardiyomyopati 6

Down sendromu 7-19 IgA nefropatisi 4

Tip-I diabetes mellitus 5-10 Juvenil kronik artrit 2.5

Turner sendromu 4-8 Erişkinlerde artrit 2-8

Williams sendromu 8 SLE 2-4

Otoimmün tiroid hast. 8 Sjögren sendromu 3-15

Otoimmun KC hastalığı 6-8 İzole IgA eksikliği 7

Yukarıda sıralanan tüm hastalıklarda, üniversite merkezlerinde olduğu gibi, çölyak taraması rutin

olmalıdır. Yüzde 95 tanı alamayan grubun ortaya çıkarılmasından bu yaklaşım büyük önem

taşımaktadır.

Dermatitis herpetiformis (Derinin çölyak hastalığı): Dermatolojik bir sorun olarak çölyak

hastalığı havuzunda %10-25 arasında değişen bir oranda yer almaktadır (Resim-2). Bilateral

kaşıntılı papüloveziküler lezyonlarla karakterizedir. Lezyonlar vücudun ekstensör yüzlerinde yer

alır. Bu hastaların sadece %10’nunda GİS yakınmaları vardır. Dermatolojik olarak aktif,

gastroenterolojik olarak sessiz çölyak hastalığı olarak kabul edilmektedir. Glutensiz diyete

yanıtlıdır ve diyet kesinlikle uygulanmalıdır.

Resim-2. Dermatitis herpetiformiste deri lezyonları

Çölyak Hastalığına Eşlik Eden Diğer Durumlar ve Komplikasyonlar

Çölyaklılarda non-Hogkin lenfoma görülme olasılığı 3-6 kez daha fazladır.

Orofaringeal, özofagus, incebağırsak adenokarsinom riski yüksektir.

Lösemi, malign melanom, meme kanseri, pankreas, biliyer traktus ve plevra malign

hastalıklarında çölyak hastalığının erken tanısı riski azaltıcı etki gösterir.

Çölyak hastalarında ülseratif kolit, kistik fibrozis, Crohn hastalığı görülme olasılığı normal

popülasyona göre 2 kat daha fazladır.

8

Karaciğer hastalıklarında çölyak hastalığı prevalansı %1.5-9 arasında değişmektedir.

Tanıda EMA tipi antikorlar tTG’den daha spesifiktir.

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ

Klinik

Hematolojik

Biyokimyasal

Serolojik

Histopatolojik

Doku Tiplemesi (HLA DQ2, DQ8)

Klinik bulgular ve hastalık öyküsü her tıbbi sorunda olduğu gibi ayrıntılı ele alınmalıdır. Özellikle

kronik her türlü yakınmada tanıya yönelik laboratuvar testlerine başvurulmalıdır. Demir eksikliği

anemisinin varlığı her koşulda araştırılmalıdır (serum Fe, DBK, Ferritin). Biyokimyasal olarak

KCFT’leri, elektrolit bozuklukları (Na, K, Ca, P, Mg), fT3, Ft4, TSH, immunglobulin düzeyleri,

özellikle total IgA düzeyi değerlendirilmelidir. İzole IgA eksikliği normal toplumda %1.7-3 oranında

saptanırken çölyak hastalığında 10-15 kat daha fazla görülmektedir. Total IgA’nın 200 mg/dl’nin

üstünde olması da çölyak hastalığı açısından uyarıcıdır.

Serolojik Testler ve Tanısal Önemi Mukozal immun sistemin (solunum, idrar yolu ve GİS) antikoru IgA’dır. Bu nedenle IgA tipi

antikorlar daha spesifiktir. İzole IgA eksikliğinde IgG tipi antikorlara bakılmalıdır.

Anti-Gliadin (AGA) IgA ve IgG

Tarihsel testlerdir ve günümüz teknolojisinde ömürleri dolmuştur. Gıda antijenlerine karşı

oluşurlar, duyarlılık ve özgünlükleri düşüktür. Ancak hastalıkta ilk ortaya çıkan antikorlardır ve 2

yaş altı çocuklarda tanısal değer taşıyabilirler (Tablo-3).

Anti-Endomisium (EMA) IgA ve IgG

1990’lardan itibaren uygulamaya giren bu testler çölyak hastalığı sıklığının artışından

sorumludurlar (Tablo-3). Lamina propriada CD4+ T lenfosit aktivasyonu ve ‘’mukozal

remodeling’’ sonucu ortaya çıkmaktadırlar. Mukozal hasarın ağırlığı ile doğrudan ilgilidirler.

Mukozal hasarın ağır olmadığı durumlarda EMA’nın doğruluk oranı düşmektedir.

Anti-Doku transglutaminaz (tTG) IgA - IgG

1997’de tTG’nin çölyak için otoantijen oluğunun belirlenmesi anti-tTG antikorlarını gündeme

getirmiş ve görülme sıklığının giderek artışına neden olmuştur. Erişkin ve çocuklarda duyarlılık ve

özgünlüğünün benzer oranlarda olması EMA’ya üstünlüğüdür. Günümüzde en etkin serolojik

belirleyici olarak kabul edilmektedir. EMA immunfloresan teknikle çalışılırken, anti-tTG ELISA

bazlı bir testtir ve değerlendirmede çalışanın hata payı yoktur. EMA ve anti-tTG’den biri

kullanılırsa tanı dışı kalan hasta oranı %20’ler dolayındadır. Bu nedenle çölyak şüphesinde EMA

ve anti-tTG’den biri negatifse bu iki test birlikte kullanılmalıdır (Tablo-3).

9

Tablo-3. Çölyak hastalığı tanısında seroljik testlerin etkinliği (Farrell RJ, and Kelly CP. Am J Gastroenterol 2001;96:3237-46)

Serolojik Testler Duyarlılık (%) Özgünlük (%)

AGA-IgG 69 – 85 73 – 90

AGA-IgA 75 – 90 82 – 95

EMA (IgA) 85 – 98 97 – 100

tTG IgA (domuz kökenli) 90 – 98 94 – 97

tTg IgA (insan kökenli) 93 – 96 99 – 100

tTG çölyak taramasında parmak ucu testi olarak da kullanılan tek antikordur. Dünyada parmak

ucu testi olarak geliştirilmiş tek test BIOCARD çölyak testidir. Beş-10 dakikada sonuca

ulaşılmaktadır (Şekil-5). Hekime masa başında uygulama ve pozitif sonuçla hastasını bir

gastroenteroloji merkezine sevk etme olanağı sağlamaktadır. Parmak ucu testinin duyarlılığı %88,

özgünlüğü %100 olarak bildirilmektedir. Pozitif test çölyak yönünden derhal araştırılmayı

gerektirmektedir (Raivio T, Korponay-Szabo I, Collin P et al. Performance of a new rapid whole

blood coeliac test in adult patients with low prevalence of endomysial antibodies. Dig Liver Dis

2007;39(12):1057-63.) Batıda bu test ‘’home test’’ olarak tanımlanmaktadır.

Şekil-5. Parmak ucu test kiti ve uygulaması (BIOCARD çölyak test)

10

Bu testte kan havuzu tarafı hastanın durumunu, yanındaki çizgi ise kitin kontrolunu işaret

etmektedir. Kontrol ile birlikte iki çizgi olması pozitif test anlamındadır. Sadece kontrol çizgisinin

varlığı negatif teste işaret eder. Ancak bu durum çölyak yönünden değerlendirmeye engel

değildir. Hekimin şüphesi durumunda endoskopiye gidilmelidir. Hiçbir çizgi oluşmaması IgA

eksikliğine işaret etmektedir.

Gerek serolojik gerekse de parmak ucu testi tarama niteliğindedir. Kesin tanı için yeterli değildir.

Endoskopik ve Histopatolojik Değerlendirme

Çölyak hastalığında endoskopik görünüm ve alınan biyopsilerin histopatolojik değerlendirmesi

olmadan tanı konulamaz. Çölyak hastalığında bulbus ve duodenumda mukoza noduler özellik

kazanır, mukozal atrofi nedeni ile tarak dişi görünümünde mukozal yarıklanmalar (fissürler)

gösterir (Resim-3). Gıda alerjileri, giardiasis, ‘’helicobacter pylori’’ duodeniti çölyak hastalığını

taklit edebilir. Bu nedenle tanının deneyimli bir merkezde konulması ömür boyu sürecek bir

hastalık açısından çok önemlidir. Tanısal hatalar ciddi morbitide ve mortalite nedenidir.

Resim-3. Sağlıklı (A) ve çölyaklı (B, C) duodenumun endoskopik görünümleri

Histopatolojik değişiklikler MARSH sınıflamasına göre derecelendirilir. MARSH 1-2 tanısal

sorunlara neden olur. Villuslar (parmaksı çıkıntılar) küntleşir, intraepiteliyal lenfositlerde artış

saptanır. Bu tür değişikliklere sessiz formlar ve dermatitis herpetiformiste rastlanır. MARSH 3

çölyak tanısını kesinleştirir. Villuslar daha da kısa ve künttür. Kriptler derinleşir ve intraepiteliyal

lenfositlerde ve lamina propria plazma hücrelerinde artış belirginleşir. MARSH 4 total villöz atrofiyi

(düzleşmeyi), MARSH 5 ise refraktör, geri dönülmez değişiklikleri işaret eder (Resim-4).

Bu kuyuya üç damla kan damlatılır

A B

11

Resim-4.Çölyak hastalığında histopatolojik değerlendirme (MARSH sınıflaması)

Doku tiplerinin tanısal önemi

HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 doku tipleri tanının şüpheli olduğu durumlarda yol göstericidir. Bazı

araştırmacılar bu durumun önemini ‘’No DQ2/DQ8 No Celiac Disease’’ cümlesi ile belirtmektedir.

Ancak bu doku tipleri çölyaklıların %90-95’inde pozitif olmasına karşın hastalığın gelişimi için tek

başlarına yeterli değildir. Homozigot HLA-DQ2 klasik ve erken başlangıçlı klinik ile birliktedir.

HLA-DQ2 negatifse HLA-DQ8’e bakılmalıdır. Bazı coğrafi bölgelerde (batı sahra) ise HLA-DR3,

DR4 tanısal önem taşımaktadır.

ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TEDAVİ

Günümüzde çölyak hastalığının tek tedavi yöntemi ömür boyu glutensiz beslenmektir. Tanıdan

sonra çölyak hastalık olmaktan çıkar, tam bir yaşam biçimine dönüşür. GLUTENSİZ YAŞAM.

Çölyaklılar için glutensiz yaşam risksiz bir yaşamdır. Tamamen sağlıklı bireyler gibi yaşama

hakkına sahiptirler. Asla kaçamak yapılmamalıdır. Kesin ve net bir diyet uygulanmalıdır. Ufak

kaçamaklar anında bulgu vermez. Ancak diyabet, tiroidit, osteoporoz, çocuklarda boy kısalığı

veya çeşitli kanserler gibi durumlara yol açabilir. Sonuçta toptan ödeme yapılmış olur. Glutensiz diyetle dramatik bir düzelme gözlenir. Çocuk hızla kilo alır ve giderek boy uzaması

gözlenir. İlk ay sekonder laktoz entoleransı nedeni ile süt ve sütlü ürünler yasaklanır. İlk 3 aydan

sonra (bağırsakların asgari düzelme süreci) demir, folik asit, kalsiyum gibi eksikler tamamlanır. Bu

süreçte dramatik yanıt alınmaması tanısal hatayı ve diyete uyumsuzluğu düşündürmelidir.

Normal İnce bağırsak MARSH-1 MARSH-2

MARSH-3 MARSH-4 MARSH-5

12

Çölyaklılar için bir çay kaşığının 1/8’i kadar un alınması risk oluşturur. Bu nedenle hastalar her

kontrolde diyete uyum yönünden değerlendirilmeli ve bilgilendirilmelidir. Glutensiz diyet altında

serolojik belirteçler 3-6 ayda negatifleşir. BIOCARD parmak ucu testinde hastaya ait çizgi giderek

soluklaşır ve tamamen kaybolur.

Glutensiz özel gıdalar 2002’den bu yana ülkemiz marketlerinde yer almaktadır. Doğal glutensiz

pek çok unlu gıdaya da ulaşım olanaklıdır. Baklagiller, tüm sebze ve meyveler, tüm etler

glutensizdir. Pirinç, mısır, nohut, fasulye, bakla, soya, patates ve kestane unları glutensizdir.

Dilimizde yanlış olarak kara buğday olarak adlandırılan ‘’sorghum’’ da glutensiz bir üründür. Yerli

glutensiz unlarda (Sinangil) marketlerde yer almaktadır. Eti pronot tek glutensiz yerli mamüldür.

Henüz yerli glutensiz makarna üretilmemiştir. Glutensiz bira da marketlerimizde yer

almamaktadır. Tüm market ürünlerinin (unlu gıdalar dışındaki tüm hazır, konserve gıdalar) %80’i

gluten içermektedir. Çünkü gluten gıda sanayinde raf ömrünü uzatıcı olarak kullanılmaktadır. Bu

nedenle tüm dünydaki çölyaklılar iyi bir etiket okuyucusu olmak zorundadır (Tablo-4).

Tablo-4. Çölyaklılar için yasaklı hazır gıda ürünleri

KKuurruuttuullmmuuşş mmeeyyvveelleerr DDoonndduurrmmaa

KKoonnsseerrvvee eett NNeesskkaaffee,, HHeerrbbaall ççaayyllaarr

SSaallaattaa ssoossuu ÇÇiikkoollaattaa,, GGooffrreett,, CCiippss

HHaazzıırr ççoorrbbaallaarr MMııssıırr ggeevvrreeğğii

MMeeyyvveellii yyooğğuurrttllaarr BBuuyyoonn ttaabblleettlleerrii

TTaahhııllllıı kkaahhvvaallttııllııkkllaarr BBaahhaarraatt kkaarrıışşıımmllaarrıı

KKuurruuttuullmmuuşş mmeeyyvveelleerr DDoonndduurrmmaa

KKoonnsseerrvvee eett NNeesskkaaffee,, HHeerrbbaall ççaayyllaarr

ŞŞeekkeerr kkaammıışşıınnddaann yyaappııllaannllaarr hhaarriiçç mmaayyaallaarr TTuuzzlluu,, SSoosslluu ÇÇeerreezzlleerr

DDiissttiillee OOllmmaayyaann SSiirrkkee ((MMaalltt SSiirrkkee)) BBaallssaammiikk SSiirrkkee

BBiirraa,, CCiinn,, VViisskkii,, BBuurrbboonn,, LLiikköörrlleerr

Ülkemiz açısından çölyak sorununun en önemli yönü olası 500.000 hastaya karşın henüz 5-7.000

hastaya ulaşmış olmamızdır. Geride kalan yaklaşık 495.000 hasta tanı beklemektedir. Aramızda

kırılgan, sürekli hasta, iş verimi veya okul performansı düşük bireyler olarak yaşamaya

çalışmaktadırlar. Bu hastaların biz hekimlerce tanınması onları sağlığına kavuştururken, yerli gıda

sanayimizin de glutensiz yatırımlarına neden olacaktır. Çölyak hastalığının en yüksek görülme

sıklığına sahip çocukluk çağının hekimleri olarak bizlere çok büyük görevler düşmektedir.GERİDE KALAN 495.000 HASTA SAĞLIKLARINA KAVUŞABİLMEK İÇİN BİZLERİ BEKLEMEKTEDİR.

13

ÜLKEMİZİN ÇÖLYAKLA İLGİLİ SİVİL TOPLUM ÖRGÜTLERİ

1. Ege Çölyakla Yaşam Derneği (İzmir-2001)

2. Çölyakla Yaşam Derneği (İstanbul-2002)

3. Çölyak Derneği (Ankara-2004)

4. Güneydoğu Anadolu Çölyakla Yaşam Derneği (Diyarbakır-2008)

5. Bursa Çölyakla Yaşam Derneği (2010)

KAYNAKLAR

1. Ahmad F, Alam S, Shukla I, Sherwani R, Ali SM. Screening children with severe short stature for celiac disease using tissue transglutaminase. Indian J Pediatr. 2010;77:387-90.

2. Duerksen DR, Leslie WD. Positive celiac disease serology and reduced bone mineral density in adult women. Can J Gastroenterol. 2010;24:103-7.

3. Uçardağ D, Güliter S, Ceneli O, Yakaryilmaz F, Atasoy P, Cağlayan O. Celiac disease prevalence in patients with iron deficiency anemia of obscure origin. Turk J Gastroenterol. 2009;20:266-70

4. Zamani F, Mohamadnejad M, Shakeri R, et al. Gluten sensitive enteropathy in patients with iron deficiency anemia of unknown origin. World J Gastroenterol. 2008 28;14:7381-5.

5. Lohi S, Maki M, Rissanen H, Knekt P, Reunanen A, Kaukinen K Prognosis of unrecognized coeliac disease as regards mortality: A population-based cohort study. Ann Med. 2009 23:1-8.

6. Lohi S, Mäki M, Montonen J, Knekt P, Pukkala E, Reunanen A, Kaukinen K. Malignancies in cases with screening-identified evidence of coeliac disease: a long-term population-based cohort study. Gut. 2009;58:643-7.

7. Cogulu O, Ozkinay F, Gunduz C, Cankaya T, Aydogdu S, Ozgenc F, Kutukculer N, Ozkinay C. Celiac disease in children with Down syndrome: Importance of follow-up and serologic screening. Pediatr Int 2003;45:395-9.

8. Cakir D, Tosun A, Polat M, Celebisoy N, Gokben S, Aydogdu S, Yagci RV, Tekgul H. Subclinical neurological abnormalities in children with celiac disease receiving a gluten-free diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45:366-9.

9. Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H, et al. Antiendomysial and antihuman recombinant tissue transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-proven European multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:85-91.

10. Mäki M. Tissue transglutaminase as the autoantigen of coeliac disease. Gut. 1997;41:565-6.

11. Sari S, Yesilkaya E, Egritas O, Bideci A, Dalgic B. Prevalence of celiac disease in Turkish children with autoimmune thyroiditis. Dig Dis Sci. 2009;54:830-2.

12. Agardh D. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides and tissue transglutaminase for the identification of childhood celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1276-81.

13. Shamaly H, Hartman C, Pollack S, Hujerat M, Katz R, Gideoni O, Shamir R. Tissue transglutaminase antibodies are a useful serological marker for the diagnosis of celiac disease in patients with Down syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:583-6.

14. Arikan C, Zihni C, Cakir M, Alkanat M, Aydogdu S. Morphometric Analysis of Small-Bowel Mucosa in Turkish Children with Celiac Disease and Relationship with the Clinical Presentation and Laboratory Findings. Dig Dis Sci. 2007;52:2133-9.

15. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O, et al. Detection of Celiac disease in primary care: a multicenter case-finding study in North America. Am J Gastroenterol. 2007;102:1454-60.

16. Aydogdu S, Midyat L, Cakir M, Tumgor G, Yuksekkaya HA, Baran M, Arikan C, Ozgenc F, Yagci RV. Long-Term Effect of Gluten-Free Diet on Growth Velocity in Turkish Children with Celiac Disease. Dig Dis Sci. 2009;54:2183-7.