Post on 05-Mar-2018
Prise en charge périopératoire du
“Sujet Agé Fragile” Mazerolles Michel
Enjeux de l’onco-gériatrie
Pourquoi la Gériatrie ?
La population des seniors …
2002
United Nations. Population Division. Dpt of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2002
Enjeux de l’onco-gériatrie
Pourquoi la Gériatrie ?
La population des seniors … un raz-de-marée mondial !
2050 (estimation)
United Nations. Population Division. Dpt of Economic and Social Affairs. Population Ageing. 2050
Diagnostic des patients fragiles
Fragilité : quels risques ?
• Mortalité à 5 ans X 3
– Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6
• Risque d’institutionalisation à 5 ans X 9
– Rockwood K. Lancet 1999 ; 353 : 305-6
• Durée Hospitalisation X 3
– Winograd CH. J Am Geriatr Soc 1991 ; 39 : 778-84
Cibles pour
optimisation
périopératoire
– perte de poids involontaire (4 à 5 kg en un an) ;
– épuisement rapporté par la personne elle-même ;
– faiblesse (force de préhension < 20 % main dominante) ;
– vitesse de marche lente (< 20 % du temps pour marcher 5 mètres) ;
– activité physique réduite (< 20 % des dépenses énergétiques).
Evaluation des patients fragiles
Objectifs de l’évaluation
préopératoire
1. Défaillances viscérales
2. Evaluation cognitive et de l’autonomie
3. Etat nutritionnel- anémie
4. Risques liés au traitement
5. Risques prothèses (PTH, PM,dents,…)
Outils d’évaluation gériatrique
pré anesthésiques
• Lever du fauteuil (appui?)
• Vitesse du pas (< 1 m/sec)
• Possibilité de faire 2 actions en même
temps ? Quel âge avez-vous ?
• Appui monopodal (chute récente)
• Description de la montre
• Règle de 4 T: Traitement, Trésor,
Téléphone, Toilette
• Evaluation G8 < 14 Gériatrie
L’évaluation gériatrique multidimensionnelle
EGM
Vie sociale
Equilibre
et marche
Thymie
Cognition
Prise
médicamenteuse
Co-morbidités Dépendance
Statut
nutritionnel
Evaluation systématique
Fonctions
sensorielles
* EGM = Evaluation Gériatrique Multidimensionnelle
Évaluation des comorbidités
par les différents spécialistes
Dépister cliniquement et par des explorations
les diverses pathologies et évaluer les
réserves physiologiques..
L’importance du bilan devra être adapté à
l’importance de l’acte chirurgical
la sévérité de l’atteinte clinique
Ne pas allonger démesurément la durée de
l’hospitalisation
Score de Lee
Six facteurs de risques ATCD de cardiopathie ischémique
ATCD d’insuffisance cardiaque congestive
ATCD d’AVC
Diabète
Insuffisance rénale > 177 µmol/l
Chirurgie à risque élevé
Lee TH Circulation 1999
Statut fonctionnel < 4 MET (2 étages)
Risque intermédiaire: 2 items impliquent béta bloquants
HAS 2007 : Stratégie PEC dénutritionprotéino-
énergétique de la personne âgée
Synthèse pluridisciplinaire
Propositions préopératoires p âgées
1. Amélioration nutritionnelle
2. Optimisation thérapeutique, Hb, neuro, cœur, resp, rein
3. Activité musculaire
4. Kinésithérapie respiratoire
5. Véritable information des risques opératoires
Contrat avec le patient et ou les proches
But de l’évaluation préopératoire
Balance bénéfice-risque
l’intervention chirurgicale doit améliorer
la qualité de vie
Objectif = Retour rapide à une
autonomie optimale dans
l’environnement habituel ou adapté
Qui décide ? Patient (directive anticipée)
Famille
Quelle spécialité médicale
L’équipe soignante
Contrat le + clair possible
“Appréciation du niveau de
vie décente”
Aspects techniques
Evaluation
pluridisciplinaire
Evaluation éthique
Directive anticipée
Bénéfices Risques
Pathologie
aigue: Détresse
respiratoire,
iDM
• Objectifs de la RCP ≠
• Concertation pluridisciplinaire sur
l’évaluation du risque opératoire
• Nécessité d’anticiper la gestion des
complications post opératoires
Les vraies questions
Spécificité personne
âgée Risques peropératoires
- liés à la chirurgie
- liés à l’anesthésie
- liés au terrain
Risques peropératoires
Principaux facteurs
chirurgicaux
• Durée > 2 heures
• importance du délabrement
tissulaire
• localisation du geste
• caractère hémorragique
32
Brasse et al. Br J Surg 2002
Information/Préparation/Acceptation
Chirurgie Technique mini invasive
Moins de drains, infiltrations parois,
trocarts
Anesthésie Pas de PM, Pas de N2O, jeûne limité
PD, propofol, rémifentanil
Normothermie perop/ Normovolémie
Post op Pas de SG, stop sonde urinaire + tôt
Mobilisation active
Alimentation précoce
Analgésie multimodale/ALR
Coordination prise en charge de l’équipe
multidisciplinaire
Maroca et al. Ann. Surg 2003; Fotiadis et al. B. J. Surg 2004
GE imagination at work
Optimisation des agents
anesthésiques
Effets
primaires
Effets
secondaires
Hypnotiques
intraveineux
Hypnotiques
par inhalation Opioïdes Curares
Hypnose
Amnésie
Anti
nociception
Immobilité
Stabilité
SNA
Adaptation individuelle
des besoins
“TRIPLE LOW”
Index bispectral < 45 & PAM < 75 mmHg &
Equivalent CAM < 0,7
Identifie les patients particulièrement sensible à l’anesthésie
Identifie les patients à risque d’hypoperfusion cérébrale
mortalité à 90 jours si présence de 2 critères
Mortalité à 90 jours non augmentée si aucun des critères ou pas
de vasopresseur
Sessler D. Anesthesio 2012
Deiner S. Minerva Anesthesiol 2011
ASA I Score de Lee < 2 Chirurgie mineure
ASA II Score de Lee > 2 Chirurgie mineure
ASA II Score de Lee > 2 Chirurgie à risque
ASA III Score de Lee > 2 Chirurgie à risque Cardiopathie connue
TAM > 65 mmHg 1 voie veineuse Cristalloïdes Ephédrine
2 voies veineuses Cristalloïdes Ephédrine PVI
VVC +/- KT art VVE / Qc Cristalloïdes NAD
VVC +/- KT art VVE / Qc / SvO2 / GapCO2 Cristalloïdes NAD / Dobutamine
AG versus AL, ALR (pas d’avantages)
Blocs plexiques et tronculaires +++
Intérêt de l’anesthésie médullaire versus AG = saignement, MTE, analgésie postop..
Eviter ALR haute > T10
Compensation hypovolémie avant bloc médullaire (surtout rachi)
Prévenir l’hypothermie per op
Troubles de la thermorégulation (dysfonctions de
l'hypothalamus et du système nerveux central)
Effets délétères:
L’ischémie myocardique et les troubles du rythme même en
l’absence de frissons
Altération de la coagulation
Risque de sepsis aggravé
Catabolisme postopératoire qui peut retarder la cicatrisation
Risque de confusion post opératoire
Analgésie postopératoire
Analgésie multimodale
Eviter AINS, risque d’insuffisance rénale et complications digestives,
Douleur souvent sous évaluée
Evaluer la douleur avec des échelles spécifiques
REAHABILITATION Anaesthesia, surgery, and challenges in
postoperative recovery
Kohlet E et al. Lancet 2003; 362: 1921–28
Critères d’admission en réanimation
P-Possum prédiction mortalité > 10%
Score de Lee > 2 + chirurgie lourde
Lactate > 4 mmol/l
pO2/FiO2 < 150
Hypothermie < 36°C
Age
Glasgow
Respiratoire
Urée FC (bat/min) Signes Cardiaques
Hb (g/dL) G.B. ECG
Potassium
(mEql/L)
Sodium
(mEql/L)
Pression artérielle
systolique
Score Physiologique
12 variables
Importance de la
chirurgie
Nombre
d’interventions
Pertes
sanguines
Contamination
péritonéale
Cancer
Mode de
chirurgie
Score Opératoire
6 variables
POSSUM
Prédiction
morbidité
et mortalité
00000000000000000000Clear00
Complications postopératoires
fréquentes
Décompensation cardiaque, IDM
IRA
Infections broncho-pulmonaires
Etat confusionnel
Retard de cicatrisation, de consolidation
Escarres
2 sortes :
La confusion postopératoire précoce (Délirium),
correspondant à un dysfonctionnement cérébral
transitoire.
La dysfonction cognitive postopératoire prolongée
(DCPO) pouvant durer plusieurs mois ou années et
dont la réversibilité n’est pas assurée.
Hypothèses
Médiateurs de l’inflammation
Dysfonction cholinergique
Prédisposition génétique
Dysfonctions cognitives
postopératoires
Facteurs de risque du délire
postopératoire Facteurs préopératoires:
Age +++ (>70)
Niveau d’éducation (inférieur), MME
Troubles cognitifs ou visuels
Alcoolisme
Dépression
Maladies vasculaires
Facteurs périopératoires:
Analgésie
Durée d’anesthésie
Saignement, transfusion
Troubles électrolytiques
Deuxième chirurgie dans la semaine
Facteurs postopératoires:
Infection postopératoire
Complications respiratoires
Prise de certains médicaments: Anticholinergiques, benzodiazepines, mépiridine, morphine
Prévention délire postopératoire
Dépister risques, informer et éviter les facteurs
étiologiques (MME bas)
Encourager chirurgie ambulatoire sinon
l’hospitalisation la plus courte
Environnement adapté: sommeil ++, patient bien
orienté dans son environnement (lieu, meubles..)
Nouvelles prophylaxies médicamenteuses:
Halopéridol, à débuter 3 jours avant
Mélatonine
Antagonistes sérotoninergiques
Prise en charge multidisciplinaire
▪ Ajoutez votre première puce ici
▪ Ajoutez votre deuxième puce ici
▪ Ajoutez votre troisième puce ici
1. Chirurgiens
2. Anesthésistes
3. Gériatres, RCP
4. IDE
5. AS
6. Kinésithérapeute
7. Equipe douleur
8. Stomathérapeute
9. Diététicien
10. Assistante Sociale
•Expertise de façon
coordonnée : objectifs fixés
et communiquer pour ajuster
la prise en charge si besoin.
•Protocoles et procédures de
soins rigoureux
(régulièrement évaluée)
Pour conclure!!
• Organisation des soins ++++
• Evaluation et préparation des patients
• Contrat multidisciplinaire avec le
patient et la famille (bénéfices /
risques)
• Evaluation des complications à
distance
Bibliographie
“Peri-operative care of the elderly 2014.” R. Griffiths et al. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81-98.
“Patient frailty: the elephant in the operating room.” R.E. Hubbard and D.A. Story. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 26-34.
“The assessment and management of peri-operative pain in older adults.” P.A. Schofield. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 54-60.
“The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review.” J.S.L. Partridge. Anesthesia 2014 (Suppl. 1), 8-16.
“Emergency surgery: the big three- abdominal aortic aneurysm, laparotomy and hip fracture.” M. Stoneham et al. Anesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 70-80.