Alberto M. Marra, MD

-Research Fellow, Pulmonary Hypertension Center Thoraxclinic at Heidelberg University -Italian Young Internists Group (GIS),

Italian Society of Internal Medicine (SIMI) -Young Internists Subcommittee,

European Federation of Internal Medicine (EFIM)

Lung-CTD: una relazione pericolosa

No-CTD 70%

CTD 30%

114 ILD pz

Coorte retrospettiva di 114 pazienti con ILD seguito presso la Johns Hopkins Interstitial Lung Disease Clinic Nel 15% dei pazienti la diagnosi di ILD ha costituito la prima manifestazione di una CTD misconosciuta

Mittoo S et al. , Resp Med 2009

Presenza CTD silente

62%

38% UCTD*

Idiopathic

71%

29% NSIP

Others (UIP,OP,etc.)

Kinder BW et al., Am J Resp Crit Care Med 2007

*UCTD: Undifferenciated CTD almeno un sintomo di CTD e presenza di evidenza biologica di infiammazione sistemica (positività almeno 1 autoanticorpo e/o positività indici infiammazione aspecifica i.e. VES, PCR)

CTD “occulta” 38 ILD patients underwent an minor salivary gland biopsy (MSGB) to confirm a diagnosis of Sjögren Syndrome

34%

Fischer A et al. Chest 2009

Siamo medici o caporali?

Cottin V, Eur Resp J 2014

Ruolo protettivo delle CTD?

Park JH et al., Am J Resp Crit Care Med 2007

269 with I-ILD and 93 with CTD-ILD

V. Navaratnam et al., Resp Med 2011

2209 cases of I-ILD and 324 with CTD-ILD

84%

12%

2% 1% 1% Interstitial Lung Disease (ILD)

Pulmonary Arterial Hypertension (PAH)

Drugs related complications

Opportunistic Infections

Airway Disease

Capobianco J et al., Radiographs 2012

Fischer A et al. Lancet 2012

Forme associate a CTD Forme idiopatiche

Pattern Frequente NSIP (UIP nell’Artrite Reumatoide)

UIP

Sesso Femminile Maschile

Età < 50 anni > 50 anni

Coinvolgimento Multicompartimentale (parenchima, vie aeree, pleura, vascolatura)

Segmentario

Linfoadenopatie mediastiniche

Frequenti Rare

Autoanticorpi Positivi: ANA ad alto titolo (> 1:320), ENA, autoanticorpi specifici, anti-Scl70, anti-Ro, anti-La, anti-dsDNA, anti-Smith, anti-RNP, anti-tRNA sintetasi)

Negativi

Manifestazioni sistemiche Pericarditi, Raynaud, Esofagee, Sclerodattilia, Miopatie, Teleangectasie, Ulcere, Sindrome sicca

Rare

Ada

pted

from

Cot

tin V

, Eur

Res

p J 2

014

M

ittoo

S e

t al.

, Res

Med

200

9

INTERSTITIAL LUNG DISEASE QUADRI TIPICI

Systemic Sclerosis

Interstitial Lung Disease (forma diffusa)

Pulmonary Arterial Hypertension (forma limitata)

2125 consecutive patients evaluated at the University of Pittsburgh between 1 January 1972 and 31 December 1996. Survival were determined in a 5-years term

Stehen VD et al., Ann Rheum Dis 2007

Pulmonary Hypertension due to Lung Disease

Test funzionalità respiratoria • Tipico pattern restrittivo: FEV1 e FVC ridotti, FEV1/FVC normale

o lievemente aumentato

• Riduzione DLCO

Il declino della DLCO si associa ad

un drammatico peggioramento

della prognosi

Bouros D et al., Am J Respir Crit Care Med 2002

Pattern HRCT

Tipico quadro NSIP caratterizzato da: • interessamento polmonare

spazialmente e temporalmente omogeneo

• Ground-glass opacity e anomalie reticolari

• Lievi bronchiectasie da trazione • malattia bilaterale con prevalenza

lobo inferiore e distribuzione periferica

• subpleural sparing

BAL nella Sclerosi Sistemica

Rossi G et al. , Am J Clin Pathol 2008

…in patients with SSc, the globules were significantly related to BAL neutrophilia or eosinophilia and extensive ILD in high-resolution computed tomography (P < .0001).

Algoritmo diagnostico/follow-up

Cappelli S et al., Eur Respir Rev 2015

Algoritmo terapeutico

Cappelli S et al., Eur Respir Rev 2015

LES in fabula

Coinvolgimento

Acuto

-50-60% pleuriti -Comunity Acquired Pneumonia -Atypical Pneumonia -Pulmonary Oedema -Acute lupus pneumonitis (2-10%)

Cronico

Acute lupus pneumonitis

Pattern HRCT di Diffusa emorragia alveolare con quadro clinico contraddistinto da -emottisi -febbre -anemia con riduzione Hct -elevata mortalità (70-90) -BAL utile

Interessamento polmonare cronico in corso di LES

• “Shrinking lung” syndrome: raro disordine caratterizzato da dolore toracico, dispnea, elevazione del diaframma e anormalità test funzionalità in assenza di patologia parenchimale o pleurica

• Interstiziopatia polmonare (sia quadri NSIP che UIP)

• Aumento prevalenza BPCO e di Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome

• Aumento incidenza neoplasie polmonari e pleuriche

Sindrome di Sjögren

27%

73%

Norwegian systemic CTD and vasculitis registry (NOSVAR)

Lung Involvment

Normal Lung

Palm O. et al, Rheumatology (Oxford) 2013

Pattern HRCT nella Sjögren Lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP)

Cisti perivascolari Cisti perivascolari

Anomalie reticolari

Polimiosite/Dermatomiosite • Interessamento polmonare nel 40% dei casi

• Ab-ingestis, Debolezza muscolatura respiratoria

Quadri misti di overlap tra NSIP ed Organizing Pneumonia

Consolidamento unilaterale o bilaterale prevalentemente nei lobi inferiori. Spesso presente l’ “atoll sign” (area di maggiore consolidamento a forma di anello). Distribuzione periferica o peribronchiale con risparmio delle aree subpleuriche

COMBINED PULMONARY FIBROSIS AND EMPHYSEMA SYNDROME (CPFE)

Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome (CPFE)

Entità clinica caratterizzata da • Enfisema centrolobulare o parasettale • Opacità infiltrative diffuse suggestive di

fibrosi predominante nei lobi inferiori

In presenza di quadro clinico caratterizzato da: • Dispnea severa • Alterazioni scambio gassoso a riposo e sotto

sforzo • Valori spirometrici sub-normali • Forte associazione con fumo di sigaretta

Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011

CPFE nelle malattie del connettivo

Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011

CPFE nelle malattie del connettivo

Cottin V et al., Arthritis & Rheumatism, 2011 Maggiore prevalenza NSIP (p:0.002) Maggiore presenza neutrofili nel BAL (p:0.046)

IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE

Sim

mon

eau

G. e

t al.

J Am

Col

l Car

diol

201

3

Meccanismi molecolari

Schermurly R. et al., CHEST 2012

Gruppo 1 vs Gruppo 3

Seeger et al., J Am Coll Cardiol 2013

Gal

iè N

. et a

l., P

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Eur

opea

n gu

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ines

Prevalenza PAH nelle CTD

0

5

10

15

20

25

Prevalenza (%) PAH

S-Sc

LES

AR

Mix-CTD

Sjögren

Mathai SC et al. Heart Fail Clin 2012

Sopravvivenza

McLaughlin VV et al. , Chest 2004

Gal

iè N

. et

al. ,

Eur

Hea

rt Jo

urna

l 201

0

Challenges terapeutici

Terapia immunosoppressiva

Sanchez O et al. 2006, Chest

Analisi retrospettiva 28 pazienti con PAH e CTD. -ottima risposta in pz con LES e Sjögren -assenza risposta in pz con Sclerosi Sistemica

Take Home messages

• Il coinvolgimento respiratorio nelle malattie del tessuto connettivo è frequente, presenta diversi quadri e ha diverso impatto sull’outcome

• Le interstiziopatie polmonari possono essere la prima spia di una sottostante malattia reumatologica

• Nell’ambito delle CTD, è importante distingure le forme di ipertensione polmonare primitive e quelle secondarie a malattie del parenchima respiratorio

Ringraziamenti

Task Force malattie respiratorie SIMI

Gruppo di lavoro malattie reumatologiche e del connettivo

-Dott. F. Luppi

-Dott.ssa S. Roversi

-Dott.ssa G. Montanari

-Dott. William Capeci

-Dott. Andrea Salzano

Società Italiana di Medicina Interna -Prof. G. R. Corazza -Prof. F. Perticone -Prof. L.M. Fabbri