Tratamiento anticoagulante y trombocitopenias de los tumores hematológicosProf. V. VicenteServicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales MeseguerMurcia
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SAES.ENO.20.02.0157g FEBRERO2020
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De: VICENTE GARCIA, VICENTEEnviado: jueves, 23 de enero de 2020 08:58Para: Andrés MuñozAsunto: Re: Reunión VTE SAFETY ZONE SPAIN SANOFI FEB 2020
Gracias Andrés. Tema "sencillo" basado en "la evidencia". Haremos lo que podamos.
Un abrazo
Vicente---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Directrices para la presentación
De: Andrés Muñoz
Enviado: viernes, 24 de enero de 2010 20:42
Para: VICENTE GARCIA, VICENTE
Asunto: Re: Reunión VTE SAFETY ZONE SPAIN SANOFI FEB 2020
Faena de aliño el toro
no embiste….
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Consideraciones Generales(Pacientes con hemopatías trombocitopénicos)• Trombocitopenias de las neoplasias “sólidas” y “líquidas”• Trombocitopenia y otros factores predisponentes a la hemorragia
• Trombocitopenia y anticoagulación• ¿ Que nos aportan los estudios publicados ?• Aproximación al tratamiento antitrombótico
• Aproximación a la profilaxis antitrombótica en diferentes situaciones (Inserción de PICCs, biopsia ósea y Fibrilación auricular)
• Filtros de Cava• Conclusiones/Opiniones
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Registro TESEO
De 980 pacientes con cáncer y trombosis registrados solamente 8 tenían trombocitopenia (< 50 x 109/L).
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Hematopoyesis Normal
Quimioterapia
Trombopenia generalmente «moderada/leve» y de corta
duración
Hematopoyesis alterada
Quimioterapia«intensiva»
Citopenias intensas y duraderas
Cáncer sólido Hemopatías malignas
Trombopenia en pacientes con cáncer sólido y Hemopatías malignas
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Trombocitopenia y otros factores predisponentes a la hemorragia• Trombopenias >10 x 109/L sin fármacos antitrombóticos NO guardan asociación clara y gradual con el
riego hemorrágico de forma general.
• La relación entre el recuento de plaquetas y el riesgo hemorrágico es compleja y NO lineal tanto en pacientes anticoagulados como no
• La existencia de trombopenia NO previene los eventos tromboembólicos venosos NI arteriales
• En pacientes con hemopatías malignas trombocitopénicos es muy frecuente la coexistencia de factores que predisponen a la hemorragia:• Cuadro febril/infección• Hematocrito bajo (<25)• Múltiples Fármacos (antibióticos más quimioterapia)• Componente de insuficiencia hepática y/o renal• Inmovilización prolongada
Alteran función
plaquetaria
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Res Pract Thromb Haemost 2018:644-669
Blood Transfus 2019;17:171-180VTE S
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Debilidades de la información disponible
• Exclusión de pacientes trombopénicos en estudios prospectivos• Estudios publicados corresponden muchos de ellos como descripción de serie de casos
realizados con pocos pacientes, muy heterogéneos, con escasa descripción de comorbilidades y recogidos en un solo centro
• El periodo de seguimiento es muy distinto o confuso• No se tiene en cuenta procedimientos intercurrentes (Transfusión de plaquetas)• No adecuada recogida y valoración de episodios hemorrágicos• Dificultad en objetivar el desarrollo dinámico del proceso (Hemorragia/Trombosis) en la
evolución del proceso• Etc
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Mantener Terapia antitrombótica
Ajustar dosis de HBPM (50%)
Retirar anticoagulación temporalmente
Transfusión temporal de plaquetas para mantener
anticoagulación
Fármacos
- HBPM- Fondaparinux
Plaquetas> 50 x 109/L
Plaquetas< 50 y > 30 x 109/L
Plaquetas< 30 x 109/L
Situaciones de alto riesgo Plaquetas < 30 x 109/L
OJO
Esquema “Cuántico” (arbitrario)Depende de cuantas plaquetas…
Opinión de
Expertos
Sugerencia presente con mínimas variaciones en las Guías existentes, pero hay que recordar que la evidencia es casi inexistente
Estrategias utilizadas para abordar la terapia anticoagulante en pacientes con hemopatías malignas y trombocitopenias
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Filtro de cava
* Ausencia de datos prospectivos en hemopatías malignas trombocitopénicas (++++)* Algunos sugieren su uso en pacientes con trombosis de alto riesgo en fase aguda (< 5 días) con contraindicación de anticoagulación correcta
“Medicina Personalizada” y “Estrategia Cuántica”
• Localización y extensión del trombo• Antecedentes de trombosis y hemorragia
• Previsión de duración de la trombocitopenia y su intensidad• Momento de aparición de la trombocitopenia grave (< 30 x 109/L)
• < 30 días de la aparición del episodio tromboembólico (Riesgo ++++)• Valorar riesgos/beneficios del filtro de cava• Transfusión de plaquetas + anticoagulación ( Mis dudas ++++)
• > 30 días de la aparición del episodio Tromboembólico• Valorar riesgos/beneficios de interrupción transitoria de anticoagulación
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Recommendations and guidelinesManagement of cancer-associated thrombosis in patients withthrombocytopenia: guidance from the SSC of the ISTH
Samuelson Banow BT et al. JTH 2018;16:1891-1894
Administrar dosis terapéuticas completas de anticoagulantes a pacientes con cáncer y ETV con recuento plaquetario > 50 x 109 L-1
En pacientes con alto riesgo de progresión del trombo y plaquetas < 50 x 109 L-1 se sugiere dosis completas de HBPM/HNF con transfusión de plaquetas para mantener > 40-50 x 109 L-1
En el caso anterior pero con bajo riesgo de progresión del trombo;Reducir 50% dosis de HBPM con recuento plaquetario entre 25 – 50 x 109 L-1Discontinuar temporalmente anticoagulación si recuento de plaquetas es < 25 x 109 L-1
Reintroducir dosis total de HBPM si recuento de plaquetas > 50 x 109 L-1
En caso de trombosis crónica (> 30 días del ETV) y recuento de plaquetas < 50 x 109 L-1
Reducir 50% dosis de HBPM con recuento plaquetario entre 25 – 50 x 109 L-1
Discontinuar temporalmente anticoagulación si recuento de plaquetas es < 25 x 109 L-1
Reintroducir dosis total de HBPM si recuento de plaquetas > 50 x 109 L-1
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El filtro de cava puede inducir hasta un 32% de recurrencia de trombosis asociada a una significativa morbilidad y aparición de síndrome post-trombótico. ACCP y ESMO recomiendan implantar un filtro como última opción en el caso de embolismo pulmonar recurrente a pesar de la anticoagulación, o si hay contraindicación de anticoagulación por hemorragia o trombocitopenia intensa.
Piran S & Shulman S. Thromb Res 2018;164:S172-177
Management of recurrent venous thromboembolismin patients with cancer: A review
4.2. Inferior vena cava filter: to insert or not to insert………to bleeding or prolonged thrombocytopenia [17], [20]. Given the unwanted complications listed, the clinician deciding on whether to insert an IVC filter or not should weigh the benefit (prevention of recurrent PE) versus the risks (recurrent DVT,filter complications), and consider the patient's the cancer status, life expectancy, and preference.
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Observación: 2010-2018 Pacientes: 1920 // Trombosis: 50
Recuento Plaquetario(x 109/L)
Nº de Casos
Plaquetas(Mediana, rango
intercuartil)
Tratamiento(Pacientes/Fármaco)
> 50 36 155, 105-287 (31)HBPM 100ui/kg/12h(5) Fondaparinux 7,5mg/24h
< 50 y > 30 8 38, 37-43 (7) 50% de HBPM(1) Fondaparinux 5mg/24h
< 30 6 19, 13-27 (4) Observación(2) Transfusión de plaquetas + HBPM
Duración del Tratamiento (mediana, rango intercuartil)
> 50 ……51 días (28-90) < 50 y > 30 ……….50 dias (31-83)
MC Scamuffa et al, J Thromb Thrombolysis 2020 (En prensa)
Terapia anticoagulante en pacientes con hemopatías malignas trombopénicos con trombosis después de insertar PICCs
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En pacientes trombopénicos con hemopatías malignas la anticoagulación de eventos trombóticos venosos inducida por la
inserción de PICCs fue igualmente efectiva y segura con dosis plenas o reducidas de HBPM o Fondaparinux
Scamuffa MC et al. J Thromb Thrombolysis, 2020 [online ahead print]
PICC-related Upper Deep Venous Thrombosis in Patients With Hematological Malignancies. Management of Anticoagulant Therapy According to the Platelet Count
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Anticoagulación en pacientes trombocitopénicos con hemopatía maligna y fibrilación auricular
• Escasa información “de peso”
• Es “razonable” si el riesgo trombótico es bajo (CHA2DS2-VASC < 3) “plantear” suspensión transitoria de anticoagulación.
• ¿ Y si el riesgo no es bajo ? ¿Qué hacer?• No hay información • No hay estudios que indiquen que la HBPM es profilaxis útil para fibrilación auricular• Pacientes con trombocitopenia no se han incluido en estudios con cáncer donde se
han utilizado DOACs…… ???? VTE SAFE
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Antiagregación en pacientes trombocitopénicos con hemopatía maligna
• Pacientes con trombocitopenia se excluyen de los estudios con fármacos antiplaquetarios
• Escasa información
• Las diferentes Guías de Enfermedad isquémica coronaria y Stroke no abordan este problema
• Solamente el consenso de la “Society for Cardiovascular Angiography and Interventions(SCAI)” propuso uso de aspirina con recuentos plaquetarios > 10 x 109/L en pacientes con Síndrome Coronario Agudo e Intervencionismo Coronario Percutáneo.
La doble antiagregación plaquetaria la consideran para los casos con recuento plaquetario > 30 x 109/L
Ilisecu C et al, Catheter. Cardiovasc. Interv. 2016;87:895-899
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Infarto Agudo de Miocardio en 118 pacientes con hemopatías malignas* 59 pacientes (49%) tenías trombocitopenia (< 50 x 109/L)* 25 pacientes (43%) con trombocitopenia recibieron aspirina* Pacientes trombocitopénicos que recibieron aspirina tuvieron más supervivencia que los que no la recibieron a los 7 y 30 días y al año ( log rank p= .008)
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No Recomendaciones NI Sugerencias- Opiniones -
• La “Medicina Personalizada” en el área debe prevalecer sobre la “Medicina Cuántica”
• La trombocitopenia NO reduce el riesgo de la recurrencia de trombosis, además se asocia con un peor pronóstico
• El riego de hemorragia parece aumentar cuando el recuento plaquetario es <50 x 109/L
• Plaquetas < 50 x 109/L requiere atención especial para establecer pauta de anticoagulación
• Las Guías existentes son orientativas y no establecen la conducta “dinámica” a seguir
• En pacientes con Fibrilación Auricular con riego bajo (CHA2DS2VASC<3) “podría plantearse” mantener o no anticoagulación
• La seguridad de la reducción de anticoagulación en recuentos plaquetarios no es está especialmente claraVTE SAFE
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Tratamiento anticoagulante y trombocitopenias de los tumores hematológicosProf. V. VicenteServicio de Hematología y Oncología MédicaHospital Universitario Morales MeseguerMurcia
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Trombocitopenia y anticoagulación¿ Que nos aportan los estudios publicados ?• Exclusión de pacientes trombopénicos en estudios prospectivos
• Estudios publicados corresponden muchos de ellos como descripción de serie de casos realizados con pocos pacientes, muy heterogéneos, con escasa descripción de comorbilidades y recogidos en un solo centro
• El periodo de seguimiento es muy distinto o confuso
• No se tiene en cuenta procedimientos intercurrentes (Transfusión de plaquetas)
• No adecuada valoración de episodios hemorrágicos
• Dificultad en objetivar el desarrollo dinámico del proceso (Hemorragia/trombosis) en la evolución del proceso
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