UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Agustín Julián Jiménez Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo
18 de junio de 2016
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
No existen conflictos de intereses
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
Utilidades específicas de la procalcitonina
-Distinción entre SRIS no infeccioso y S; IB e IV; IB focal o localizada y sistémica. -Detección precoz del paciente con infección grave: S, SG, SS. -Predicción de bacteriemia e indicación de obtener hemocultivos y otras pruebas microbiológicas. -Estratificación del riesgo de mala evolución, progresión a SG-SS y mortalidad a corto, medio y largo plazo. -Orientación en la decisión de alta o ingreso (en observación, UCE, planta o UCI). -Detección de subgrupos con indicación de ingreso en UCI. -Orientación diagnóstica hacia determinados patógenos en distintas infecciones o situaciones particulares.
Julián-Jiménez A. Biomarcadores de infección en urgencias: ¿cuáles pueden sernos útiles? Emergencias. 2012; 24:343-5.
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
Utilidades específicas de la procalcitonina
-Indicación de tratamiento agresivo en fases precoces de la RI antes de la aparición de determinados síntomas y signos como la hipotensión. -Indicación y monitorización del tratamiento antibiótico, su mantenimiento, cese o cambio de pauta. -Monitorización de la evolución del paciente y de su grado de RIS. -En pacientes neutropénicos, inmunodeprimidos, oncohematológicos, ancianos, con insuficiencia renal o hepática y enfermedades reumatológicas. -Seriación de la PCT (6, 8, 12 y/o 24 horas): incremento o aclaramiento según un porcentaje estimado. -Aumento del poder predictivo de otros BM, escalas pronósticas o modelos de predicción al utilizarse en combinación entre ellos (“sinergia de los BM”), con variables clínicas o con índices de comorbilidad (p.ej: Índice de Charlson).
Julián-Jiménez A. Biomarcadores de infección en urgencias: ¿cuáles pueden sernos útiles? Emergencias. 2012; 24:343-5.
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Martínez M, González J, Julián-Jiménez A, Piñera P, Llopis F, Guardiola JM, et al. Estudio INFURG-SEMES: Epidemiología de las infecciones en los servicios de urgencias hospitalarios y evolución en la última década . Emergencias 2013;25:368-78
El 14,3% de los pacientes del SU son procesos infecciosos (23,8% de las infecciones diagnosticadas en mayores de 75 años) - Infecciones respiratorias vías bajas (4,6%). - Ingresan entre el 5-17% (20,5% hospitalización)
Gravedad muy variable (banales hasta sepsis grave-shock séptico) - 5-10% cumplen los “criterios diagnósticos de sepsis” (6,2%) - 1,2% sepsis grave y 0,7% shock séptico (causa más frecuente neumonía)
(100.000-150.000 casos/año en España) (30-40 muertes al día)
La incidencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico aumenta 7-9% anual
Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;19:260-272
Impacto de la Sepsis en los Servicios de Urgencias
EMERGENTE
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
37%
31%
11%
9%
12% Respiratorio
Urinario
Abdominal
Sin foco
Otros
86.054 pacientes, de ellos el 13,1% por procesos infecciosos
Julián-Jiménez A, García E. Bacteriemia, sepsis y shock séptico. En: Julián A, ed. Manejo de infecciones en urgencias. Madrid. Edicomplet; 2012: 99-107.
Focos de la Sepsis en Urgencias
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007;19:260-272
Julián-Jiménez A. Palomo M.J, Laín N, Estebaran J. Nuevas alternativas terapéuticas para la sepsis grave, pero sin olvidar los viejos retos: detección y manejo precoz de los pacientes. Med Intensiva. 2011;35:588-590
150.000 urgencias/año
410 urgencias/día
4 infecciones graves/día
DIAGNÓSTICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
VS REVISORES
Sepsis (41 %) Sepsis Grave (57 %) Shock Séptico (80 %)
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
El primer objetivo: reconocimiento de la sepsis
DIAGNOSTICO DE SEPSIS
CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA
BIOMARCADORES
PERFUSIÓN TISULAR
Documento de Consenso. CÓDIGO SEPSIS. 2014. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico multidisciplinar de la Sepsis. ISBN: 978-84-7876-282-0
BIOMARCADORES: Recomendamos la determinación de biomarcadores de inflamación (procalcitonina) en plasma o en otros fluidos corporales. Recomendación 1-A
PERFUSIÓN TISULAR: Recomendamos la determinación de lactato plasmático independientemente de la existencia o no de hipotensión. Recomendación 1-B
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Opal SM, Girard TD, Ely EW. The immunopathogenesis of sepsis in elderly. Clin Infect Dis. 2005;41:5504-12
El primer objetivo: reconocimiento de la sepsis
- T ª> 38,3ºC o < 36ºC
- Frecuencia cardiaca > 90 lpm
- Frecuencia respiratoria > 20 rpm y/o PaCO2 < 32 mmHg.
- Leucocitos > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3 o > 10% cayados.
SEPSIS SRIS + Infección
Definición sepsis sencilla, pero reconocimiento problemático en:
-Fases precoces -Expresión clínica variable e inespecífica (inflamación vs infección) -Inmunodeprimidos -Ancianos - neonatos
Julián-Jiménez A, Candel González FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Anamnesis – historia clínica
Exploración física
Pruebas complementarias
Detectar infección grave: reto en los servicios de urgencias
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
- El NO reconocer al paciente con SEPSIS precozmente es el principal
problema para el inicio de los paquetes de medidas por objetivos
- Los cuatro criterios de SRIS son insuficientes
- Los criterios diagnósticos de sepsis y entre ellos los biomarcadores
pueden proporcionar una ayuda fundamental en esta tarea
El primer objetivo: mejorar el reconocimiento de la sepsis
Dellinger RP, Levy MM; Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41:580-637
González-Castillo J, Candel FJ, Julián-Jiménez A. Antibióticos y el factor tiempo en la infección en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:173-80.
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
PCT – Sepsis en Urgencias
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
“Molécula que puede medirse objetivamente y que puede constituir un indicador de un proceso normal, patológico, o ser de utilidad
para el monitorización de la respuesta al tratamiento ”
VALIDACIÓN
Características conocidas
Técnicas estandarizadas
Precisión
Pierrakos C, Vincent J.L. Sepsis biomarkers: a review. Critical Care 2010;14:R15.1-18
The Biomarker Definitions Working Group. Clin Pharmacol Ther. 2001;69:89-95
¿Qué es un biomarcador?
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
MD2
TLR 2 TLR 4 TLR 5 TLR 9 TLR 10
Reconocimiento de patógenos
MyD88 (gen primario de diferenciación mieloide)
TNF α
IL 1β
IL6
CD14
TNF α
TNF α
IL 1β
IL6
IL 1β
IL6
IL 1β
IL6
Amplificación de la señal
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Objetivos-utilidad de los biomarcadores
DIAGNÓSTICO PRECOZ SRIS – disfunción orgánica
Infección bacteriana
PRONÓSTICO FIABLE Cuantificar gravedad
Estratificar riesgo y mortalidad
MONITORIZACIÓN ADECUADA Evolución y respuesta
Guía terapia antibiótica
NO DEBE DEBE
Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
HERRAMIENTA DE AYUDA = COMPLEMENTO
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Objetivos-utilidades de los biomarcadores
DIAGNÓSTICO PRECOZ SRIS – disfunción orgánica
Infección bacteriana - bacteriemia
PRONÓSTICO Cuantificar gravedad
Estratificar riesgo y mortalidad
MONITORIZACIÓN Evolución y respuesta
Guía terapia antibiótica
PCT
Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
Lactato
MR-ProADM
PCT
Lactato
PCT
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Procalcitonina
Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections – hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly. 2005;135:451-460
13 KDa
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Valores de referencia
0.05
0.5
2
10
PCT [ng/ml]
Fisiológico
¿Infección focal?
¿Sepsis?
¿Sepsis grave?
Disfunción
orgánica
¿Shock séptico?
SDMO
viral
Bacteriemia
Mayor mortalidad
Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32:177-190
Necesidad de aplicar distintos valores de corte para cada entorno clínico
1
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
PCT – Limitaciones: falsos positivos y negativos
• Neonatos (<48horas) • Trauma grave o intervención Qx mayor reciente • Pacientes con:
• Invasión fúngica masiva • Infección aguda grave paludismo • Shock cardiogénico severo • Anomalías graves de perfusión • Cáncer microcítico de pulmón (SCC) • Carcinoma de Células C de tiroides
• Fases precoces de la infección (<6 h) • Infecciones localizadas • Endocarditis subaguda • Bacterias intracelulares
Seguimiento y reevaluación de PCT
PCT
Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections – hype, hope, more or less? Swiss Med Wkly. 2005;135:451-460
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Proteína C Reactiva vs Procalcitonina
Simon L, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 206–217. Erratum in: Clin Infect Dis 2005; 40: 1386–8
Comparativa rendimiento diagnóstico
DIAGNÓSTICO DE IB FRENTE A OTRAS CAUSAS DE RI NO INFECCIOSAS DIAGNÓSTICO DE IB FRENTE A IV
Sensibilidad Especificidad Sensibilidad Especificidad
PCR 78%
IC 95%: 0,70-0,85
60%
IC 95%: 0,38-0,79
73%
IC 95%: 0,62-0,82
81%
IC 95%: 0,55-0,93
PCT 85%
IC 95%: 0,76-0,91
83%
IC 95%: 0,68.0,92
82%
IC 95%: 0,65-0,92
88%
IC 95%: 0,50-0,98
Proteína C Reactiva
vs
Procalcitonina
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
CO
NC
ENTR
AC
IÓN
EN
P
LASM
A
Tiempo en horas 1 2 6 12 24 48 72 96
PCR
PCT
Cinética de los biomarcadores en el ANCIANO e INMUNODEPRIMIDO
Julián-Jiménez A, Candel González FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Morales-Casado MI, Muñoz-López D. Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en el paciente anciano o con inmunodepresión.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33:365-8
En los últimos 10 años aumento de incidencia de infecciones en los SU en enfermos con:
Neoplasia: 9,3 vs 3,6% ID y neutropénicos: 4,6 vs 1,3% Ancianos: 31,7 vs 24,8% Objetivo del estudio:
Determinar capacidad de PCR y PCT para detectar bacteriemia en el anciano y en el paciente ID
55 Pacientes con neoplasia o neutropenia 62% con HC negativo y diagnóstico distinto a Infección
con PCR elevada inicialmente y PCT < 0,5 ng/ml : (FALSOS POSITIVOS)
86 Pacientes con ≥ 75 años 65% con HC negativo y diagnóstico distinto a Infección
con PCR elevada inicialmente y PCT < 0,5 ng/ml : (FALSOS POSITIVOS)
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Morales-Casado MI, Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Valente-Rodríguez E, López-Muñoz D, Saura-Montalbán J, Cuena-Boy R. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para predecir meningitis bacteriana en los ancianos en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016; 34(1):8-16
Objetivos: Analizar y comparar la capacidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para detectar meningitis bacteriana (MB)
Métodos: estudio observacional, prospectivo, descriptivo y analítico de pacientes ≥ 1 año diagnosticados de meningitis aguda (MA) en un servicio de urgencias desde septiembre de 2009 hasta julio de 2014.
Resultados: se incluyeron 220 casos diagnosticados de MA con una edad media de 30 ± 26 años, el 62% varones (136).
De ellos: - 83 pacientes de 1-14 años (17 con MB), - 111 pacientes de 15-74 años (32 con MB) - 26 casos ≥ 75 años (17 con MB)
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Morales-Casado MI, Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Valente-Rodríguez E, López-Muñoz D, Saura-Montalbán J, Cuena-Boy R. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para predecir meningitis bacteriana en los ancianos en urgencias.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(1):8-16
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
TODOS LOS
PACIENTES PACIENTES DE 1-14 AÑOS PACIENTES 15-74 AÑOS PACIENTES ≥ 75 AÑOS
ROC-ABC (IC 95%)
Valor de p
ROC-ABC (IC 95%)
Valor de p
ROC-ABC (IC 95%)
Valor de p
ROC-ABC (IC 95%)
Valor de p
PCT
(ng/ml)
0,972 (0,946-0,998)
p < 0,001
0,946 (0,867-1)
p < 0,001
0,984 (0,965-1)
p < 0,001
0,972 (0,903-1)
p = 0,002
PCR
(mg/L)
0,888 (0,836-0,940)
p < 0,001
0,953 (0,866-1)
p < 0,001
0,866 (0,787-0,944)
p < 0,001
0,514 (0,233-0,796)
p = 0,926
Leucocitos
(mm3)
0,701 (0,611-0,792)
p = 0,001
0,530 (0,338-0,722)
p = 0,715
0,763 (0,399-0,865)
p = 0,01
0,757 (0,399-0,865)
p = 0,068
Pacientes 1-14 años Pacientes 15-74 años Pacientes ≥ 75 años
Morales-Casado MI, Julián-Jiménez A, Moreno-Alonso F, Valente-Rodríguez E, López-Muñoz D, Saura-Montalbán J, Cuena-Boy R. Rendimiento diagnóstico de la procalcitonina y la proteína C reactiva para predecir meningitis bacteriana en los ancianos en urgencias.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;34(1):8-16
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
PCT – Bacteriemia - Hemocultivos
Ibero Esparza C, Regidor Sanz E, Díaz Pedroche C, García de Casasola G. Si fiebre, ¿hemocultivos? Rev Clin Esp 2010;210:559-566.
Fiebre = ¿Infección?
¿Infección bacteriana?
¿Bacteriemia?
¿Hemocultivos?
¿Otros cultivos y pruebas complementarias?
Tudela P, Lacoma A, Prat C, Mòdol J.M, Giménez M, Barallat J, et al. Predicción de bacteriemia en los pacientes con sospecha de infección en urgencias. Med Clin (Barc) 2010;135:685-690.
Julián-Jiménez A, Laserna EJ, Timón J, Cabezas A. Importancia de la sospecha clínica y confirmación de bacteriemia en los servicios de urgencias. Med Clin (Barc). 2011;137:426-7.
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Factores de las EPG (puntuales y estáticos)
Factores dependientes del propio estado funcional
Criterios adicionales dinámicos (infección - respuesta inflamatoria)
Bacteriemia Sepsis
Sepsis grave Shock séptico
Biomarcadores
PCT < 0,5 ng/ml PCT 0,5-2 ng/ml PCT > 2 ng/ml PCT > 10 ng/ml
Hemocultivos 1%
Hemocultivos 8%
Hemocultivos 20%
Hemocultivos 46%
n = 984 pacientes en urgencias con sospecha de bacteriemia
S (13% HC+) SG (28% HC+) SS (38% HC+)
Julián-Jiménez A, Laserna-Mendiata E.J, Timón-Zapata J, Cabezas-Martínez A. Importancia de la sospecha clínica y confirmación de bacteriemia en urgencias. Med Clin (Barc). 2011:137(9):424-9
PCT – Bacteriemia - Hemocultivos
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
VALORES DE PROCALCITONINA CUANTITATIVA (ng/ml)
< 0,5 ng/ml Bajo riesgo de bacteriemia, de
gravedad y de evolución a SG-SS
0,5-1 ng/ml Bajo riesgo de gravedad
y evolución a SG - SS
> 1 ng/ml Riesgo de bacteriemia, gravedad y
evolución a SG-SS**
Situación clínica Actuación inicial recomendada en Urgencias
Sin criterios sepsis
-No HC
-Valorar individualmente necesidad de
AB e ingreso según diagnóstico
-Valorar individualmente HC
e ingreso en Observación o UCE de
Urgencias
Sí → HC, AB e ingreso en
Observación o UCE de urgencias para
monitorización clínica
Criterios de Sepsis Valorar individualmente
HC, necesidad de AB e ingreso
Sí → HC, AB e ingreso en
Observación o UCE de urgencias
para monitorización clínica
Sí → HC, AB e ingreso
para monitorización clínica y
tratamiento
Sepsis Grave Sí → HC, AB e Ingreso en UCI o planta
según evolución y disponibilidad
Sí → HC, AB e Ingreso en UCI o
planta según evolución y
disponibilidad
Sí → HC, AB e Ingreso en UCI o planta
según evolución y disponibilidad
Shock séptico Sí → HC, AB e ingreso en UCI
inmediatos
Sí → HC, AB e ingreso en UCI
inmediatos
Sí → HC, AB e ingreso en UCI
inmediatos
Julián-Jiménez A, Candel FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
PCT – Bacteriemia - Hemocultivos
Recomendaciones de actuación en los pacientes con sospecha de infección bacteriana con repercusión sistémica y/o bacteriemia en los Servicios de Urgencias
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Artículo de Consenso: EVALUACIÓN y MANEJO inicial del paciente con infección intraabdominal (en prensa).
- Wacker C et al, Lancet Infect Dis. 2013: PCT es un biomarcador útil para el diagnóstico precoz de sepsis.
- Julián-Jiménez A et al, Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190 y Watkins RR et al, Expert Rev Anti Infect Ther. 2012;10:197-205
Existe en la actualidad controversia: Útil en: peritonitis, pancreatitis necrotizante, apendicitis complicada, cuadros con repercusión sistémica y que cursan con sepsis grave, shock séptico o bacteriemia secundaria (con la presentación clínica y pruebas radiológicas y microbiológicas). Muy discutido en: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, sobre todo al inicio de la clínica o en su primera valoración en una determinación aislada - Yang SK et al. BMC Infectious Diseases 2014:14:452
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
PCT tiene mayor poder diagnóstico de peritonitis bacteriana que la PCR, así consigue:
Sensibilidad de 83,5% (IC 95%: 76-89) Especificidad del 92% (IC 95%: 87-96)
Área bajo la curva ROC (ABC-ROC) de 0,94 Odds Ratio de 61,52 (IC 95%: 27,58-137,21)
Concentraciones > 0,5-1 ng/ml de PCT: Refuerzan la sospecha de IIA complicada o grave con peritonitis, sepsis o bacteriemia y determinan la necesidad inmediata de confirmar la sospecha y de aplicar medidas terapéuticas (intervención y antibioterapia).
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Importancia de la neumonía en los servicios de urgencias
1ª causa muerte por enfermedad infecciosa (6ª en general)
Causa más frecuente de sepsis y shock séptico
Infección más grave parénquima pulmonar (10-14% mortalidad)
Martínez M, et al. Estudio INFURG-SEMES: Epidemiología de las Infecciones en los Servicios de Urgencias Hospitalarios y evolución en la última década. Emergencias. 2013;25:368-78.
Julián-Jiménez A, et al. Características y cambios epidemiológicos de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias hospitalarios. An Sist Sanit Navar. 2013;36:387-395
2ª causa de bacteriemia (Streptococcus pneumoniae > 80%)
NAC: 1,35 % de todas las atenciones
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
PCT y Neumonía adquirida en la comunidad
Procalcitonina
- Predictor de mortalidad
- Predictor de bacteriemia
- Predictor de sepsis grave y shock séptico
- Etiología bacteriana - Orientación diagnóstica
- Predictor de evolución y fracaso terapéutico
- Combinación con las escalas pronósticas
- Como guía de administración del antibiótico
Julián-Jiménez A, et al Utilidad de la procalcitonina y la proteína C reactiva en la neumonía adquirida en la comunidad en urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:661-667.
Julián-Jiménez A, et al ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Rev Clin Esp. 2013;213:99-107
Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-190
Julián-Jiménez A, et al. Poder diagnóstico y pronóstico de los biomarcadores para mejorar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.04.015
Julián-Jiménez A, et al. Capacidad de la procalcitonina para predecir bacteriemia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2014;142:285-92
Julián-Jiménez A, et al. Mejora del Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Arch Bronconeumol. 2013;49:230-40
Julián-Jiménez A. Biomarcadores de infección en urgencias: ¿cuáles pueden sernos útiles? Emergencias 2012;24:343-345
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
NAC bacteriana S. pneumoniae
NAC sin diagnóstico
NAC por bacterias atípicas
NAC por virus
12,4 ng/ml 1,22 ng/ml 0,20 ng/ml 0,09 ng/ml
Valores medios de procalcitonina
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
ROC-ABC (IC 95%)
Valor de p
PROCALCITONINA
(ng/ml)
0,921 (0,850-0,992)
p < 0,0001
Lactato
(mmol/L)
0,697 (0,574-0,810)
p = 0,002
MR-proADM
(nmol/L)
0,681 (0,564-0,799)
p = 0,003
PCR
(mg/L)
0,635 (0,528-0,740)
p = 0,029
Cayados > 10% 0,705 (0,582-0,820)
p = 0,001
Leucocitos
(n/mm3)
0,626 (0,509-0,740)
p = 0,043
Capacidad predictiva de neumonía por Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae: Punto de corte PCT ≥ 0,85 ng/ml Sensibilidad 89,3%; Especificidad 84,8%; VPP 62,5%; VPN: 96,6%; CP+: 5,89; CP-: 0,13
Sen
sib
ilid
ad
Especificidad
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
ROC-ABC (IC 95%)
Valor de p
PROCALCITONINA
(ng/ml)
0,952 (0,898-1,000)
p < 0,0001
Lactato
(mmol/L)
0,863 (0,784-0,943)
p < 0,001
MR-proADM
(nmol/L)
0,824 (0,742-0,907)
p < 0,001
PCR
(mg/L)
0,658 (0,549-0,760)
p = 0,010
Cayados > 10% 0,717 (0,597-0,830)
p = 0,001
Leucocitos
(n/mm3)
0,617 (0,498-0,730)
p = 0,057
Sen
sib
ilid
ad
Capacidad predictiva de bacteriemia en la neumonía
Especificidad
Bacteriemia: Punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml Sensibilidad 93,1%; Especificidad 89,7%; VPP: 73%; VPN: 97,8% ; CP+: 9,03; CP-: 0,08
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Decisión de ingreso o alta
Determinar Necesidad de ingreso Ubicación apropiada
¿Cuándo? ¿Dónde?
Condicionará
pronóstico evolución morbimortalidad
Pruebas laboratorio y microbiológicas Pauta antimicrobiana Observación clínica Recursos sanitarios
Por lo tanto, acertar en esta decisión tiene implicaciones para:
la seguridad ofrecida al paciente y de coste-eficacia para el sistema
Julián-Jiménez A, González-Castillo J, Candel FJ. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Alternativas a las escalas pronósticas y a la hospitalización convencional. Rev Clin Esp. 2013;213:99-107
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Decisión de ingreso o alta
Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Laín-Terés N, Estebaran-Martín J. ¿Es posible mejorar la decisión de ingreso en el hospital en la neumonía adquirida en la comunidad? Rev Clin Esp. 2012;212:52-53.
Julián-Jiménez A, González-Castillo J, Candel FJ. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con neumonía adquirida en la comunidad? Alternativas a las escalas pronósticas y a la hospitalización convencional. Rev Clin Esp. 2013;213(2):99-107
Al incluir la PCT con punto de corte de 1 ng/ml disminuyen las altas inadecuadas del 30% al 13% en los grupos de bajo riesgo PSI modificado I-III
DECISIÓN DE INGRESO EN LA NAC:
Escala pronóstica (PSIm o ATS/IDSA 2007) +
Biomarcadores (PCT 0,5-2 ng/ml) +
Predicción bacteriemia +
Situación clínica (S-SG-SS) +
Criterios adicionales
Julián-Jiménez A, et al. Mejora del Manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Arch Bronconeumol. 2013;49(6):230-40
Julián-Jiménez A., et al. El uso rutinario del Pneumonia Severity Index junto a otros criterios mejora el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en el servicio de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31:195-6.
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Se consiguió:
- Aumentar administración precoz (44% vs 89%, p<0,001) y adecuada (60% vs 95%, p<0,001) del antibiótico. - Reducir el tiempo de tratamiento antibiótico total (1,41 días, p<0,001) e intravenoso (1 día, p=0,042). - El uso del Pneumonia Severity Index modificado y de los biomarcadores ayudaron a mejorar la adecuación de la decisión “alta o ingreso” (35% vs 3,6%, p < 0,001). - Disminuir el tiempo de estabilización clínica (0,37 días, p=0,027) y la estancia hospitalaria (1,14 días, p=0,01). - Reducir la mortalidad intrahospitalaria (20% vs 6,6%, p=0,004) y la global a los 30 días (15% vs 8,5%, p=0,044).
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
ABC-ROC
(IC 95%) Valor de p
Procalcitonina
(ng/ml)
0,988
(0,908-0,995)
p < 0,001
Cayados > 10% 0,686
(0,616-0,756) p < 0,001
PCR
(mg/L)
0,648
(0,587-0,708) p < 0,001
Leucocitos
(n/mm3)
0,638
(0,572-0,703) p < 0,001
Bacteriemia: Punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml Sensibilidad 94,1%; Especificidad 91%; VPP: 69,5%; VPN: 98,6% ; CP+: 10,45
Capacidad predictiva de bacteriemia de los biomarcadores en la neumonía
Sin bacteriemia
n = 389 (82,1%)
Con bacteriémica
85 (17,9%)
Bacteriemia por Streptococcus pneumoniae: Punto de corte PCT ≥ 0,95 ng/ml Sensibilidad 94,6%; Especificidad 91%; VPP: 66,9%; VPN: 98,8% ; CP+: 10,51
Julián-Jiménez A, Timón-Zapata J, Laserna E.J, Parejo Miguez R, Flores M, Gallarco P. Capacidad de la procalcitonina para predecir bacteriemia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2014; 142:285-292.
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Julián-Jiménez A, Candel González FJ, González del Castillo J. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
Valores de referencia en neumonía
0.05
0.5
2
10
PCT [ng/ml]
Fisiológico ¿Infección
local? ¿Sepsis? ¿Sepsis grave?
¿Shock séptico?
viral
Bacteriana atípicas
Bacteriana típica
Neumococo bacteriemia
Mayor mortalidad
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
PCT como guía del tratamiento antibiótico
La estrategia terapéutica basada en la PCT puede reducir el uso de los antibióticos sin empeorar la supervivencia Disminución de la resistencia antimicrobiana Disminución de reacciones adversas en los pacientes Reducción costes económicos
Distintos estudios han demostrado la ventaja del tratamiento guiado por la PCT a la hora de evitar la prescripción
innecesaria de antibióticos en procesos no infecciosos o la duración excesiva
de la terapia antibiótica
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Agustín Julián-Jiménez Agustín Julián-Jiménez
Procalcitonina como guía del tratamiento antibiótico
Agustín Julián-Jiménez
< 0,1 ng/ml
0,1-0,24 ng/ml
0,25-0,5 ng/ml
> 0,5 ng/ml
Etiología bacteriana muy improbable
Etiología bacteriana improbable
Etiología bacteriana probable
Etiología bacteriana muy probable
> 1 ng/ml Streptoccocus pneumoniae
con/sin bacteriemia, probable
Procalcitonina Etiología Recomendación
iniciar AB en Urgencias
NO
NO
SI
SI
SI
Consideraciones según evolución y otros criterios
Valorar repetir PCT a las 6-12 o 24 horas Considerar iniciar AB (y/o repetir PCT) si: -Comorbilidad asociada descompensada - Insuficiencia respiratoria aguda - Sepsis grave o shock séptico - Necesidad ingreso en UCI - NAC con PSI: IV-V o CURB-65: 3-5 - AEPOC con FEV1 < 50% - Infección localizada (absceso, empiema) - Neutropénicos e inmunodeprimidos - Posibilidad de bacterias atípicas
Valorar repetir PCT a los 3,5,7 días del inicio del AB: - Si descenso del 70-80% a los 24-48 horas: buena evolución - Si se mantiene o aumenta: fallo de tratamiento y considerar resistencias, AB inadecuado, empiema, y otras complicaciones - Cuando desciende por debajo de los mismos puntos de corte: valorar suspensión del AB
Necesidad de ingreso, administración precoz de AB y estudio microbiológico oportuno (NAC: hemocultivos, antigenuria para neumococo, cultivo esputo) Monitorizar evolución clínica y PCT
> 10 ng/ml Bacteriemia, evolución
a sepsis grave o shock séptico muy probables
SI Administración inmediata de AB adecuados, valorar ingreso en UCI, estudio microbiológico oportuno Monitorización estrecha de evolución clínica y PCT
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
ROC-ABC (IC 95%) Valor de p
Lactato > 2 (mmol/L) 0,807 (0,702-0,912) p = 0,001
PCT > 1 (ng/ml) 0,632 (0,487-0,778) p = 0,099
Lactato + PCT 0,844 (0,755-0,933) p < 0,001
Julián-Jiménez A, González del Castillo J, Martínez M, Arranz MJ, González F, Piñera P. Factores pronósticos a corto plazo en los pacientes atendidos en urgencias por infección. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.10.016
Capacidad predictiva de mortalidad a los 30 días en pacientes ancianos en urgencias
E: 78%
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Capacidad predictiva de mortalidad a los 30 días en pacientes ancianos en urgencias
ROC-ABC (IC 95%) Valor de p
Lactato > 4 (mmol/L) 0,709 (0,549-0,870) p = 0,009
PCT > 10 (ng/ml) 0,625 (0,461-0,788) p = 0,120
Lactato + PCT 0,902 (0,834-0,970) p < 0,001
Julián-Jiménez A, González del Castillo J, Martínez M, Arranz MJ, González F, Piñera P. Factores pronósticos a corto plazo en los pacientes atendidos en urgencias por infección. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2015.10.016
E: 100%
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Julián-Jiménez A, Márquez Alonso JA, Fernández E, Flores-Chacartegui M. Capacidad del lactato y procalcitonina para predecir bacteriemia y mortalidad en Urgencias. Med Clin (Barc). 2014;143:330-2
Necesitan monitorización y vigilancia (no alta hospitalaria)
Pacientes con Neumonía y PCT > 1 ng/ml y/o lactato > 2,5 mmol/L
Ingreso-valoración en UCI
Pacientes con Neumonía y PCT > 10 ng/ml y/o lactato > 4 mmol/L
Evolución a shock séptico y mortalidad, p < 0,001
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
Monitorización de PCT en pacientes con Síndrome Séptico
Sospecha – confirmación de SEPSIS
Aclaramiento PCT >30-50% primer día
Valorar PCT a las 24 h
Aclaramiento PCT >30-50%cada día
Infección controlada
Resolución con PCT<0,5 ng/ml
Procalcitonina (ng/ml)
PCT mantenida o en aumento
Infección NO controlada
Cambio en la estrategia terapéutica
Medir PCT a las 12-24 h
Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32:177-90
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
CONCLUSIONES
2.- Los biomarcadores deben proporcionar una información adicional a la valoración clínica y a las exploraciones habituales. Pero nunca puede sustituir a éstas ni al estudio microbiológico oportuno.
1.- Las manifestaciones clínicas son a menudo inespecíficas, lo que dificulta el reconocimiento precoz de la sepsis (neonatos, ancianos, inmunodeprimidos, diabéticos, fases precoces)
3.- Aunque no existe el biomarcador perfecto de IB, la PCT es el más sensible, específico y adecuado, gracias a su particular cinética tanto para una determinación inmediata inicial como para su seriación (sobre todo en los subgrupos de pacientes más frágiles o susceptibles, que son los que generan menor respuesta inflamatoria)
UTILIDAD DE LOS BIOMARCADORES EN URGENCIAS
PROCALCITONINA EN INFECCIONES BACTERIANAS Y SEPSIS
Cáceres 18 de Junio 2016 Dr. Agustín Julián-Jiménez
CONCLUSIONES
4.- El lactato con su magnífica capacidad predictiva de mortalidad y evolución es el complemento ideal para la PCT.
6.- Se debe tener en cuenta si el enfermo ha tomado AB durante las 72 horas previas y el tiempo de evolución desde el inicio de la posible agresión bacteriana.
7.- La PCT (± lactato) es efectiva, eficaz y eficiente (reduce estancia hospitalaria, tratamientos antibióticos y optimiza la indicación de pruebas complementarias) siempre acompañada del juicio clínico del médico responsable
5.- Hay que valorar, antes de elegir el punto de corte: la técnica, foco, edad, contexto clínico, lo que se quiere analizar
Agustín Julián Jiménez
Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario de Toledo. España
www.cht.es
www.infurg-semes.org
Top Related