Dr. Néstor Javier Pavón GómezGineco Obstetra / Hospital Bertha Calderón Roque
Sub Especialista en Medicina Materno Fetal
Instituto Nacional de Perinatología
Ultrasonido de I trimestre
Cambios de Paradigma en Atención prenatal
Turning the Pyramid of Prenatal Care. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2011.
Cuantos Ultrasonidos?
1. Detección de Cromomopatias
OBJETIVOS
UN POCO DE HISTORIA
1860 19501900 2000 2010
1995
Padya & Snijders
Defectos cromosomicos en 1015 fetos
con TN aumentada y resultados.1997
Hyett. Defectos valvulares y
estrechamiento del istmo aortico
Malformaciones Congénitas: I TRIMESTRE
First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
ESTRUCTURAL EN I TRIMESTRE
IMPORTANCIA DEL USG DEL PRIMER TRIMESTRE
Medición de la translucencia nucal
TAMIZAJE EFECTIVO DE:
Las anomalías cromosómicas
Defectos cardiacos y grandes arterias
Displasias esqueléticas y síndromes génicos
1First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
SNC
faciales y de cuello
abdomen genitales
METórax
Síndromes
neuromuscular
12
Anomalías congénitasMalformaciones Congénitas: Anomalías fetales asociadas a TN aumentada / Euploides
T N Y ANORMALIDADES CROMOSOMICAS
ANEUPLOIDIAS MULTIPLES MARCADORES US EN EL PRIMER TRIMESTRE
HUESO NASAL
REGURGITACION TRICUSPIDEA
DUCTO VENOSO REVERSO
TRANSLUCENCIA NUCAL: ES EL MAS USADO
First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
CALCULO DE RIESGO
First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
EDAD MATERNA
Riesgo Basal :
Riesgo PRE PRUEBA
Riesgo actual
Marcadores ecográficos:
TN, HN, DV, RT
Riesgo modificado :
Riesgo POS PRUEBA
CALCULO DE RIESGO
First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
CALCULO DE RIESGO
First trimester. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
EDAD MATERNA
Riesgo Basal :
Riesgo PRE PRUEBA
Riesgo actual
Marcadores ecográficos:
TN, HN, DV, RT
Riesgo modificado :
Riesgo POS PRUEBA
Ultrasound Obstet Gynecol. 2005; 25: 221-26.
NICOLAIDES: 2005 Algoritmo de Tamizaje de 1er Trimestre
Riesgo Estimado para T21
Alto Riesgo
1:100 o más
(2% de población)
BVC
Amniocentesis
Riesgo Intermedio
1:101-1:1000
(16% de población)
HN, DV, RT
Riesgo Bajo
1:1000 o menos
(82% de población)
NO OTRO TAMIZAJE(-)
(+)
4. Abordaje ESTRUCTURAL POR TRIMESTRE
Todas las mujeres embarazadas de Nicaragua,
independientemente de su edad y durante la
primera mitad del embarazo, deben tener
acceso, a través de un consentimiento
informado a una prueba de tamiz prenatal.
Edad gestacional menor de 18 semanas deben
tener un asesoramiento genético adecuado
El tamiz prenatal del primer trimestre (11
semanas a 13 semanas 6 días) tiene un índice
de detección para aneuploidias mayor que el
tamiz del segundo trimestre
RECOMENDACIONES
Haak M, Vugt V, Pathophysiology of Increased Fetal Nuchal Trnaslucency a Review of literature,HumanREproduction Update 2003, 9(2),175-184 IE 11.
I TRIMESTRE
Malformaciones Congénitas: II TRIMESTRE
Diagnosis of Fetal Abnormalities - The 18-23 weeks scan. Fetal Diagnosis and Therapy. Kypros H. Nicolaides. Department of Fetal Medicine, University College Hospital London UK. 2008.
Valoración de la anatomía fetal
Entre las 18 y 24 semanas(mejor
momento para la valoración anatómica
y descartar anomalías)
Tasa de detección de anormalidad
estructural: de 50 a 52% en centros
donde se hace examen rutinario y un
90% en un centro de referencia
Evaluación integral
2 y 3. Detección de Riesgos para Síndrome Hipertensivo gestacionalY Restricción del Crecimiento Intrauterino
OBJETIVOS
TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN
Placenta. 2006, 938-958.
P R I M E R A S E G U N D A
6-7 -------- 12-13 SDG
Decidua
Invasión del
trofoblastoendovascular a las
arterias espirales deciduales
No invade la capa media
Angiogénesis ramificante
Circulación de alta resistencia
Produce hipoxia
13-14 --------- 18-22 SDG
Miometrio
Invasion del
trofoblastoendovascular a las
arterias espirales miometriales
Invasion de la capa media +
Angiogénesis no ramificante
Circulación de baja resistencia
Produce hiperoxia
FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG
TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN
Placenta. 2006, 938-958.
FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG
0
10
20
30
40
50
60
70
TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN
Placenta. 2006, 938-958.
P R I M E R A S E G U N D A
6-7 -------- 12-13 SDG
Decidua
Invasión del
trofoblastoendovascular a las
arterias espirales deciduales
No invade la capa media
Angiogénesis ramificante
Circulación de alta resistencia
Produce hipoxia
13-14 --------- 18-22 SDG
Miometrio
Invasion del
trofoblastoendovascular a las
arterias espirales miometriales
Invasion de la capa media +
Angiogénesis no ramificante
Circulación de baja resistencia
Produce hiperoxia
FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG
TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN
Placenta. 2006, 938-958.
FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG
0
10
20
30
40
50
60
70
En la Preeclampsia y el RCIU
El trofoblasto es menos invasivo
Invasión mas superficial de las arterias espirales
Aumento de la resistencia vascular
Resultando en una disminución en el transporte de O2 y nutrientes
Hipoxia
Cambios en la angiogénesis
Alterando la estructura placentaria
FISIOPATOLOGIA RCIU y SHG
OBJETIVOS
2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de
embarazo
Doppler Arterias uterinas I y IITrimestre
Marcadores séricos: HGC libre, PAPP-A,
VEGF, PGF, ADAM-12, sFlt-1, inhibina A,
activina A
Disponible, simple, rápido, barato,
fácil, reproducible, sin exponer a la
paciente, resultados confiables
Saez N, Carvajal C. Tamizaje y prevención de PE guiado por Doppler de AUt: revisión sistemática.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242
1. US I trimestre y marcadores
bioquímicos
2. Identificación de mujeres con
riesgo (Historia materna: 30%)
3. Diagnostico precoz
Acceso oportuno al tratamiento
preventivo
Estimación de riesgo individual
ARTERIAS UTERINAS EN SEGUNDO TRIMESTRE
Predicción 50%
En casos graves hasta 80%
Sensibilidad 50%
Especificidad 95%
VPP 10-30% en bajo riesgo
VPP 50% en alto riesgo
VPN >95%
Correlación lineal entre IP Aut
alterado, TA, PAPP-A, Factor de
crecimiento placentario (PLGF)
Detección 96% (<34sdg)
FP 10%
Saez N, Carvajal C. Tamizaje y prevención de PE guiado por Doppler de AUt: revisión
sistemática. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242
OBJETIVOS
2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en II trimestre de
embarazo
CAMBIOS FISIOLOGICOS A. UTERINAS: Responsable de aparición clínica de Pre eclampsia y RCIU
ALTERACIÓN TARDIA
Falla en Invasión
trofoblastica A. espirales
ALTERACION TEMPRANA
RCIU TEMPRANO
Pre eclampsia
Parto prematuro
Abrupto Placentae
2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de
embarazo
DOPPLER SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD LR P LR N
I Resistencia 33% 52% 3.2 0.2
I Pulsatilidad
(Mayor P95)
39% 78% 1.8 0.7
Notch bilateral 37% 89% 3.4 0.7
Notch
unilateral
83% 96% 2 0.1
I TRI
I pulsatilidad
25% 95% 2.7 0.5
Notch bilateral 91% 47% 1.7 0.1
IP / NOTCH
RCIU
42% 80% 2.1 0.72
Predicción de pre eclampsia en mujeres de alto riesgo ó riesgo no especificado poríndice Doppler, trimestre y severidad de la pre eclampsia.
2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de
embarazo
E. Gratacos. Doppler en Medicina Fetal. Técnica y aplicación clínica. EP 2010
1. El índice de pulsatilidad Promedio de
Arterias uterinas, al conocer los límites
de normalidad de ambas arterias,
obtenidos con la técnica Doppler,
permite de manera confiable la
vigilancia de embarazos normales
y complicados.
2. El Doppler de Arterias Uterinas
alterado es un método útil para el
tamizaje de Pre eclampsia precozen pacientes embarazadas
seleccionadas por factores de riesgo.
CONCLUSIONES
2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de
embarazo
3. La evaluación y alteración del patrón de
flujo de la A. uterina se asocia con un
aumento en la incidencia de parto
prematuro, sufrimiento fetal, y muerte
fetal in útero.
4. El IP e IR elevado el primer trimestre de
la arteria uterina se asocia
significativamente con RCIU de
aparición temprana y eleva el riesgo para
RCIU tardío.
CONCLUSIONES
2.TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de
embarazo
Preeclampsia/ RCIU
FACTORESDE
RIESGO
SANA PREECLAMPSIARCIU
I II III
LIMITAR DAÑO MATERNO
NACIMIENTO PRETERMINO
TAMIZAJE
•Clínico•A. uterinas•M. bioquímicos
(-)
(+)
ENFERMEDAD PLACENTARIA
Seguimiento en I NIVEL:
II Nivel Enfermedad placentaria
(Tratamiento preventivo)
Clínica de
Medicina
Fetal
Preventiva
TAMIZAJE para prevención de Pre eclampsia y RCIU en I trimestre de
embarazo
TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino
1. Identificación de pacientes con riesgo a priori
Optimización de recursos sanitarios.
1. Pruebas complementarias
USG, Pruebas bioquímicas.
2. Intervenciones profilácticas
Progesterona.
Cerclaje.
Pesario.
El parto prematuro es la principal
causa de morbilidad y mortalidad
neonatal en la mayoría de los
países, según la OMS.
OBJETIVOS
Factores de Riesgo
Ultrasonografphic cervical length assessment in predicting preterm birth in singleton pregnancies, JOGC, mayo 2011
Historia reproductiva
Sangrado anteparto, RPM, factores uterinos/cervicales
Factores fetales/intrauterinos
Gestación múltiple, anomalías fetales, poli hidramnios
Infección
Corioamnioitis, bacteriuria, enfermedad periodontal, vaginosis
recurrentes con antecedente de PP
Factores demográficos
TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino
APLICACIÓN CLINICA: Medición Cervical
1. Predicción de parto prematuro.
2. Predicción de PP dentro de los siguientes 7 días en mujeres
con APP
3. En embarazos con poli hidramnios la medición es útil para
decidir si se debe llevar a cabo amniodrenaje.
4. En las mujeres con una cesárea previa la medición cervical
puede servir para decidir la vía de resolución del embarazo.
5. Ayuda a predecir la probabilidad de parto en mujeres en pre
inducción
TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino
SCREENING DE PARTO PRETERMINO
Cabero et al. curso de medicina materno fetal 2006
Alto riesgo
Menos de 25 mm a las 14-24 semanas.
Bajo riesgo
Menos de 15 mm a las 20 – 24 semanas.
Embarazos únicos
Riesgo con menos de 15 mm.
Embarazos múltiples.
Riesgo con menos de 25 mm.
TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino
OBJETIVOS
FLUJOGRAMA DE ATENCION
ANTECEDENTE DE PARTO PRETÉRMINO
LC 16-24 SDG
<25 mm
<22 SDG considerar
cerclaje
>23 SDG
EMP
Monitoreo
25-29 mm
Repetir 1 sem
Progesterona
30-32 mm 32-34 mm
Repetir 2 sem Repetir 3 sem
TAMIZAJE para prevención de Parto pretermino
OBJETIVOS
1. Sesiones plenarias de Análisis de problemas
2. Seguimiento con personal medico I nivel
3. Cursos y talleres a personal médico de I nivel
Apoyo de Gobierno /
Ultrasonido disponible
Apoyo de Departamentos
Equipo (instrumental
complementario)
Instalación para clínica
Personal medico y enfermera
Apoyo a Investigadores
(cátedras /congresos /
Pasantías hospitalarias)
Organización : Institucional y coordinación con unidades