TIPS le point sur les indications
en 2017
Michel Greget
Imagerie Interventionnelle
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Indication TIPS
•Traitement des complications de l’hypertension portale
•Hypertension portale (HTP): définition
–HTP : gradient Porto Cave > 5mmHg
–HTP symptomatique (varices, ascite) :
Gradient >10mmg
Minano C et al. Gastroenterol Clin North Am. 2010 681–695
Sanyal AJ et al. Gastroenterology 2008 May;134(6):1715-28
Objectif du TIPS : diminution du gradient porto-cave à moins de 12mmHg
– TIPS pour hémorragie par rupture VO n=122
– “Total protection from the risk of recurrent complications of portal hypertension after a TIPS procedure requires that the Portocaval Pressure Gradient (PPG) be decreased and maintained <12 mm
Hg”.
Casado M et al. Gastroenterology. 1998 Jun;114(6):1296-303
Première hémorragie digestive par rupture de varices
• TIPS non indiqué d’emblée
– incidence hémorragie digestive en cas cirrhose + varices : 5 à 15% par an. Mortalité: 15 à 20%
– traitement : médical + hémostase endoscopique
– pas de RCT dans cette indication
• TIPS indiqué si :
– hémorragie persistante (échec traitement médical + endoscopique)
– récidive sévère (dans les 5J) malgré traitement médical + endoscopique bien conduit
– récidive à distance (prophylaxie secondaire)
Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009. Hepatology 2010;51:306
Première hémorragie digestive par rupture de varices
• Early TIPS ou TIPS « préemptif » : Tips indiqué en cas de première manifestation hémorragique si critères de gravité
– Child Pugh C (<14)
– Child Pugh B et hémorragie active endoscopie initiale (traitement vasoconstricteur démarré)
– à faire dans les 72h (idéalement <24H après hémorragie), après le traitement médical et endoscopique
Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
• RCT 63 patients Child B/C avec saignement par rupture de varices– Groupe early TIPS <72H
– Groupe poursuite traitement médical + endoscopie +/- TIPS sauvetage
• Absence de récidive hémorragique à 1 an : – 50 % groupe traitement médical
– 97% groupe early TIPS
• Survie à 1 an :– 61% groupe traitement médical
– 86% groupe early TIPS
• Pas de différence en terme d’effets indésirables
García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patientswith cirrhosis and variceal bleeding. New England Journal of Medicine2010;362:2370–9
Early TIPS ou TIPS préemptif
Cabrera L, et al. An update on the management of acute esophageal variceal bleeding. Gastroenterol Hepatol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.11.012
Prophylaxie secondaire des hémorragies variqueuses
• TIPS indiqué pour récidive hémorragique VO si échec traitement médical (βbloquant) + endoscopique
– Risque récidive hémorragique : 60% à 2 ans
– TIPS prévient efficacement récidive
– Augmentation taux encéphalopathie
– Mortalité non améliorée (détérioration fonction?)
– TIPS à considérer comme un pont vers transplantation si patient éligible
Luca A, D’Amico G, La Galla R, et al. TIPS for prevention of recurrent bleeding inpatients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology1999;212:411–21Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemicshunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of varicealrebleeding in cirrhotic patients: meta-analysis update. Journal of Clinical Gas-troenterology 2016;42:507–16
Prophylaxie secondaire : varices gastriques (VG)
Classification de Sarin – GOV 1: gastro-oesophagal varices 1 (75%)
• Extension des varices oesophagiennes au niveau de la petite courbure
– GOV 2 : gastro-oesophagal varices 2 (21 %)
• Extension des varices oesophagiennes au niveau du fundus
– IGV 1 : isolated gastric varices (2%)
• Varices fundiques
– IGV2 : isolated gastric varices (4%)
• Autres localisations
Varices gastriques = GOV2 + IGV1GOV 1 (les plus fréquentes) comportement idem VOIGV2 : peu fréquentes
Garcia-Pagán JC, Barrufet M, Cardenas A, et al. Management of gastricvarices. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919-28-2Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992;16:1343–1349
Prophylaxie secondaire : varices gastriques (VG)
• VG saignent à pression plus faible que VO
• Hémorragie souvent plus sévère
• Première ligne : traitement médical + injection cyanoacrylate
• TIPS indiqué en prophylaxie secondaire mais– Résultats TIPS vs injection de cyanoacrylate discordants
– Taux d’encéphalopathie plus important
• Si TIPS contre-indiqué (âge, encéphalopathie préexistante,
altération fonction hépatique) : BRTO à envisager (Balloon-occluded
Retrograde Transvenous Obliteration)
Kochhar GS, Navaneethan U, Hartman J, et al. Comparative study ofendoscopy vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the manage-ment of gastric variceal bleeding. Gastroenterology Reports 2015;3:75–82Garcia-Pagán JC, Barrufet M, Cardenas A, et al. Management of gastricvarices. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919-28-2
– Gastropathie d’hypertension portale :
• Hémorragie aigue rare (3%)
• Traitement première ligne : bétabloquant non spécifique
• TIPS indiqué pour saignement chronique nécessitant transfusions si échec traitement médical
– Ectasie vasculaire antrale
• Rare (incidence 2-3%),
• Hypertension portale pas la cause principale
• ne réponds pas au TIPS
Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
Prophylaxie secondaire : cas particuliers
• Responsable de 2-5% des hémorragies aigues
• Mortalité élevée jusqu’à 40%
• Traitement endoscopique souvent difficile ou impossible
• TIPS considéré comme efficace (études non controlées)
• Risque de récidive même si gradient porto-systémique inférieur à 12mmHg : embolisation complémentaire des varices doit être envisagée si accessibleStefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications
Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137 Henry Z, Uppal D, Saad W, et al. Gastric and ectopic varices. Clinical Liver Dis-ease 2014;18:371–88
Prophylaxie secondaireCas particuliers : Varices ectopiques
Ascite réfractaire
• TIPS doit être considéré dans tous les cas : plus efficace que traitement médical + ponctions itératives
• Régression ascite ou suppression ponction ≈70%
• Patients bien sélectionnés : TIPS augmente la survie avant transplantation
– 5RCT : 3 favorables vs 2 défavorables
– 2 Métaanalayses positives : 2007-2014
• Respect des contre-indications
• Si transplantation envisagée : TIPS en accord avec le centre de transplantation
Rossle M et al. TIPS for the treatment of refractor ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical Update. Gut 2010;59:988e1000 Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
Ascite réfractaire : RCT 2017
• Étude multicentrique française 2005-2012 n = 62
• TIPS stents couverts PTFE (n=29) versus Ponction + Albumine (n=33)
• Critère principal : survie à 1 an sans transplantation
– Tips 93%
– Ponction + Albumine 52%
• Hémorragie HTP 0% vs 18%
• Hernie ombilicale compliquée 0% vs 18%
• Absence d’encéphalopathie 65% chaque groupe
Bureau C et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology 2017;152:157–163
TIPS pour ascite réfractaire : contre-indications
• Insuffisance hépatique sévère
– Child-Pugh >11
– Bilirubine totale > 5mg/dL soit 85μmol/l
– MELD > 18
• Insuffisanse rénale organique sévère
– Créatinine > 30mg/l (270μmol/l)
• Insuffisance cardiaque
• Hypertension artérielle pulmonaire
– Presion artérerielle pulmonaire moyenne ≥ 45mmHg
• Encéphalopathie hépatique ≥ grade 2
• État septique non contrôléStefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
Ascite réfractaire : facteurs prédictifs
• Etude de cohorte Toulouse/Barcelone 2011
• 105 patients : TIPS pour ascite réfractaire
• Taux de survie global : 60% à 1an
• Facteurs prédictifs de survie en analyse multivariée :
– taux de Bilirubine < 50μmo/l
– Taux de plaquettes >75 000/mm3
• 2 facteurs combinés : survie 73,1% à 1 an
• Si défaut 1 ou 2 facteurs : survie 31,2% à 1an
Bureau C et al Serum bilirubin and platelet count: A simple predictive modelfor survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 901–907
Syndrome hépato-rénal
• Définition : insuffisance rénale (DFG< 30ml/min) associée àune insuffisance hépatique et hypertension portale
• 2 types : I et II– Type I : élévation rapide (<15j) et importante de la créatinine (taux
>220μmol/l)
– Type II : élévation progressive de la créatinine/souvent lié à une ascite ou hydrothorax réfractaire
• TIPS indiqué pour syndrome hépato-rénal de type 2 en rapport avec ascite réfractaire : Survie à 1 an 70% (études faible effectif)
• Pas indiqué pour type 1 : survie à 1 an 20%
Mathurin Ph. http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/339.pdf
Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
Hydrothorax réfractaire
• Incidence : 5 à 10% des patients avec cirrhose avancée
• Plusieurs séries rapportées mais pas d’étude contrôlée
• Résolution de l’hydrothorax ou diminution des ponctions : environ 70% des cas
• Importante mortalité à 1 mois (22%)
• Survie à 1 an 48 à 64%
Rössle M, Ochs A, Gülberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. New EnglandJournal of Medicine 2000;342:1701Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, et al. Transjugular intrahepatic por-tosystemic shunt for symptomatic refractory hepatic hydrothorax in patientswith cirrhosis. American Journal of Gastroenterology 2010;105:635–41
Syndrome hépato-pulmonaire
• Définition : hypertension portale + gradient O2 alvéolo-artériel élevé + dilatation vasculaires pulmonaires (dyspnée, saturation)
• Pas de preuve d’amélioration ni d’aggravation du syndrome hépato-pulmonaire après TIPS :
– Courte série 2005 (n=7)
– Pas de modification gazométrique significative
• TIPS non recommandé dans cette indication
• TIPS pas contre indiqué par syndrome hépato-pulmonaire si nécessaire pour autre motif
Martinez-Palli G, Drake BB, Garcia-Pagan J-C, et al. Effect of transjugu-lar intrahepatic portosystemic shunt on pulmonary gas exchangein patients with portal hypertension and hepatopulmonary syndrome. World Journal of Gastroenterology 2005;11:6858–62
Anomalie Vasculaires
• Thrombose portale
– foie non cirrhotique/ foie cirrhotique
• Syndrome de Budd Chiarri
– Aigu ou chronique
• Syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS)
• Hypertension portale non cirrhotique
Anomalies Vasculaires Thrombose portale
• Foie non cirrhotique
– syndromes thrombophiliques, syndromes myéloprolifératifs, hémoglobinurie paroxystique, maladies auto-immunes…
– Thrombose aigue : recanalisation 50% (anticoagulation)
– Thrombose chronique 50% : cavernome portal 20%
• Foie cirrhotique : thrombose portale 10% sur 5ans
– Recanalisation spontanée environ 40% (surtout si partielle)
– Progression de la thrombose 50 à 70%
– anti coagulation (HBPM, AVK) 55 à 75% recanalisation à 6mois
• Prophylaxie complications HTP : traitement médical/ endoscopique
Amitrano L,et al. Prognostic factors in non-cirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. American Journal ofGastroenterology 2007;102:2464–70Rajani R, et al. The epidemiology and clinical featuresof portal vein thrombosis: a multicentre study. Alimentary Pharmacology &Therapeutics 2010;32:1154–62 Nery F,et al. Causes and consequences of portal veinthrombosis in 1,243 patients with cirrhosis: results of a longitudinal study.Hepatology 2015;61:660–7 Senzolo M etal Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the managementof portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver International 2012;32:919–27
Anomalies Vasculaires Thrombose portale• TIPS pas contre indiqué par thrombose portale non tumorale
(partielle ou complète)
• Indications : – complications hypertension portale malgré traitement
médical/endoscopique (hémorragie digestive par rupture varices, ascite réfractaire)
– Progression de la thrombose portale malgré traitement anticoagulant ou AC contre-indiqué
– TIPS possible en cas de cavernome portal (+/- recanalisation)
• Facteurs de réussite : – Thrombose partielle vs complète
– Pérméabilité des branches intrahépatiques
• Succès 63-83 % même en cas de cavernome (courtes séries)
Fanelli F et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with expanded-polytetrafuoroethylene-covered stents innon-cirrhotic
patients with portal cavernoma. Digestive and Liver Dis-ease 2011;43:78–84 Han G,et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for por-tal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension in liver cirrhosis.Journal of Hepatology 2011;54:78–88 Perarnau J-M et al. Feasibility and long-term evolu-tion of TIPS in cirrhotic patients with portal thrombosis. European Journal ofGastroenterology & Hepatology 2010;22:1093–8
Anomalies vasculaires : Syndrome de Budd Chiarri• Prise en charge « par étapes » : anticoagulation- angioplastie-
TIPS-transplantation
• Si pas amélioration sous anticoagulation (ascite persistante insuffisance rénale, cytolyse importante) – évaluer possibilité angioplastie/stenting (sténoses courtes)
– TIPS (centre expert si VSH occlues)
– Etude rétrospective (n=221/TIPS 124) Succès 92% complications18%
• Score BCS-TIPS (age x 0.08 + bilirubine (mg/dL) x 0.16 + INR x 0.63) – facteur pronostic péjoratif >7
– Transplantation à privilégier
• TIPS pour BC hyper aigu avec insuffisance hépatique : TIPS possible mais inscrire en liste transplantation
Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752Garcia-Pagán JC etal. TIPS for Budd–Chiari syndrome:long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology2008;135:808–15
Anomalies vasculaires : syndrome d’obstruction sinusoidale
• SOS ou maladie veino-occlusive : lésions de l’endothélium des sinusoïdes
• Hépatomégalie, ascite, ictère
• Cause principale : conditionnement greffe de moelle osseuse
• Autres causes : alcaloïdes, transplantation d’organe plein
• TIPS non indiqué pour SOS /greffe de moelle
– Importante mortalité par insuffisance hépatique et rénale
• TIPS à discuter au cas par cas si Tx organe pleinCarreras E et al. Incidence and outcome of hepatic veno-occlusive disease after blood or marrow transplantation: a prospective cohortstudy of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Euro-pean Group for Blood and Marrow Transplantation Chronic Leukemia Work.Blood 1998;92:3599–604Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
Anomalies vasculaires : hypertension portale non cirrhotique
• Veinopathie portale oblitérante
– Hypertension portale idiopathique
– sclérose hépato-portale
• Contexte de maladies immunologiques ou de désordres prothrombotiques ou infections chroniques
• Diagnostic histologique
• Prise en charge hypertension portale idem cirrhose
• TIPS indiqué
– Hémorragie digestive
– Ascite réfractaire
Bissonnette J et al. Role of the transjugular intra-hepatic portosystemic shunt in the management of severe complications of portal hypertension in idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatolgy 2016;64:224–31.
TIPS et transplantation : patients inscrits en liste• Indications : identiques aux recommandations
patients non inscrits
• Indication spécifique : maintient de la perméabilitéportale si risque d’occlusion
• Choix de la longueur du stent et implantation : tenir compte du geste chirurgical clampage/anastomoses
• Pas d’avantage significatif du TIPS pré greffe en terme de
– besoins transfusionnels
– durée d’hospitalisation
– survie précoce post OLT
Guerrini GP et al. Impact of tips prelivertransplantation for the outcome posttransplantation. American Journal ofTransplantation 2009;9:192–200
TIPS et transplantation : patients en post greffe
• Indication : complications hypertension portale
– Hémorragie digestive
– Ascite réfractaire
• Etiologies
– Récidive de la maladie, rejet, complications biliaires
– Complications veineuses (thrombose portale, SOS, Obstruction effluent hépatique), small for size syndrome
• Faisabilité
– Idem foie natif : foie total
– Réduite : foie partiel ou anastomose hépatique angulée
Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
TIPS et transplantation : patients en post greffe• Etude rétrospective n = 68 patients appariés (OLT 22,
natif 44)
• Indication: varices hémorragiques 36%, ascite 64%
• Réponse clinique moins bonne pour OLT 77% vs 93%
– Surtout pour ascite réfractaire
– Encéphalopathie idem (27%)
• Evolution défavorable plus fréquente
– Mortalité 68% (OLT) vs 52%
• Facteur pronostiques péjoratif en cas d’ascite réfractaire
– MELD score >15 (>12 en cas de VHC)
King A, et al. A case-controlled study of the safety andefficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunts after liver trans-plantation. Liver Transplantation 2011;17:771–8
Indication non usuelles : TIPS avant chirurgie
• Chirurgie abdominale
– But : diminuer le risque de saignement per opératoire
– Expérience limitée : discussion au cas par cas
– Contre indications habituelles à respecter
• Chirurgie cardiaque
– CEC facteur favorisant de coagulopathie. Risque hémorragique majoré
– TIPS bénéfique pour diminuer HTP mais contre indiqué par dysfonction cardiaque (IC, HTAP)
– Place TIPS à définir par discussion pluridisciplinaire mais peu de données
Menahem B et al. Transjugular intrahepatic por-tosystemic shunt placement increases feasibility of colorectal surgery incirrhotic patients with severe portal hypertension. Digestive and Liver Disease 2015;47:81–4 Thielmann M et al. Risk prediction and outcomesin patients with liver cirrhosis undergoing open-heart surgery. EuropeanJournal Cardiothoracic Surgery 2010;38:592–9
Indication non usuelles : TIPS chez l’enfant
• Hypertension portale chez l’enfant
– HTP non cirrhotiques les plus fréquentes (thrombose portale)
– HTP non cirrhotique (hémorragie, hypersplénisme) : peu d’insuffisance hépato-celluaire
– En cas de cirrhose, évolution rapide nécessitant recours à la transplantation
• TIPS efficace en cas HTP cirrhotique et non cirrhotique si non contrôlée par traitement médical et endoscopique
• TIPS réalisable en sécurité lorsque poids enfant >10Kg
• Patients à référer à centres experts
Di Giorgio A et al. Feasibility and efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in children. Journal of PediatricGastroenterology and Nutrition 2012;54:594–600 Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137
Conclusion
• TIPS moyen efficace de traiter l’hypertension portale
• Deux grandes indications : hémorragie digestive et ascite réfractaire
• Indications à discuter en multidisciplinaire en tenant compte des contre-indications, des facteurs pronostiques et des autres alternatives thérapeutiques
Cas clinique• Patiente de 64 ans
• Lymphome en 2002 : RC près chimiothérapie
• Récidive 5/2014 (adénopathie iliaque) : chimiothérapie puis intensification thérapeutique avec greffe de moelle 10/2014
• Suites difficiles : insuffisance rénale modérée séquellaire
• Ascite de grande abondance 3/2015, récidivante malgré traitement médical
• PBH transjugulaire : aspect évocateur de maladie veino occlusive (SOS) + gradient porto-cave 13mmhG
Cas clinique suite
• Bilan complémentaire : pas d’ateinte cardiaque, pas de thrombose portale, DFG 49ml/min
• Traitement par Defibrotide inefficace sur ascite réfractaire (ponction bi-hebdomadaire)
• Discussion pose de TIPS
Evolution
• Régression ascite après TIPS. Pas de récidive
• Fonction hépatique conservée
• Pas d’encéphalopathie hépatique
• TIPS perméable au dernier contrôle (5/2017)
Cas clinique
• Patient de 37 ans
• Diagnostic par PBF de « Sclérose hépato-portale » en 2013
• Hypertension portale majeure : ascite réfractaire avec pontcions hebdomadaires de large volume
• Pas d’insuffisance hépato-cellulaire : Child B7, MELD 9 (TP >100%, Bilirubine 21μmol/l, Albumine 37g/l)
• Proposition de TIPS
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