TIPS le point sur les indications

en 2017

Michel Greget

Imagerie Interventionnelle

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Indication TIPS

•Traitement des complications de l’hypertension portale

•Hypertension portale (HTP): définition

–HTP : gradient Porto Cave > 5mmHg

–HTP symptomatique (varices, ascite) :

Gradient >10mmg

Minano C et al. Gastroenterol Clin North Am. 2010 681–695

Sanyal AJ et al. Gastroenterology 2008 May;134(6):1715-28

Objectif du TIPS : diminution du gradient porto-cave à moins de 12mmHg

– TIPS pour hémorragie par rupture VO n=122

– “Total protection from the risk of recurrent complications of portal hypertension after a TIPS procedure requires that the Portocaval Pressure Gradient (PPG) be decreased and maintained <12 mm

Hg”.

Casado M et al. Gastroenterology. 1998 Jun;114(6):1296-303

Première hémorragie digestive par rupture de varices

• TIPS non indiqué d’emblée

– incidence hémorragie digestive en cas cirrhose + varices : 5 à 15% par an. Mortalité: 15 à 20%

– traitement : médical + hémostase endoscopique

– pas de RCT dans cette indication

• TIPS indiqué si :

– hémorragie persistante (échec traitement médical + endoscopique)

– récidive sévère (dans les 5J) malgré traitement médical + endoscopique bien conduit

– récidive à distance (prophylaxie secondaire)

Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt(TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009. Hepatology 2010;51:306

Première hémorragie digestive par rupture de varices

• Early TIPS ou TIPS « préemptif » : Tips indiqué en cas de première manifestation hémorragique si critères de gravité

– Child Pugh C (<14)

– Child Pugh B et hémorragie active endoscopie initiale (traitement vasoconstricteur démarré)

– à faire dans les 72h (idéalement <24H après hémorragie), après le traitement médical et endoscopique

Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752

• RCT 63 patients Child B/C avec saignement par rupture de varices– Groupe early TIPS <72H

– Groupe poursuite traitement médical + endoscopie +/- TIPS sauvetage

• Absence de récidive hémorragique à 1 an : – 50 % groupe traitement médical

– 97% groupe early TIPS

• Survie à 1 an :– 61% groupe traitement médical

– 86% groupe early TIPS

• Pas de différence en terme d’effets indésirables

García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patientswith cirrhosis and variceal bleeding. New England Journal of Medicine2010;362:2370–9

Early TIPS ou TIPS préemptif

Cabrera L, et al. An update on the management of acute esophageal variceal bleeding. Gastroenterol Hepatol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2015.11.012

Prophylaxie secondaire des hémorragies variqueuses

• TIPS indiqué pour récidive hémorragique VO si échec traitement médical (βbloquant) + endoscopique

– Risque récidive hémorragique : 60% à 2 ans

– TIPS prévient efficacement récidive

– Augmentation taux encéphalopathie

– Mortalité non améliorée (détérioration fonction?)

– TIPS à considérer comme un pont vers transplantation si patient éligible

Luca A, D’Amico G, La Galla R, et al. TIPS for prevention of recurrent bleeding inpatients with cirrhosis: meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology1999;212:411–21Zheng M, Chen Y, Bai J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemicshunt versus endoscopic therapy in the secondary prophylaxis of varicealrebleeding in cirrhotic patients: meta-analysis update. Journal of Clinical Gas-troenterology 2016;42:507–16

Prophylaxie secondaire : varices gastriques (VG)

Classification de Sarin – GOV 1: gastro-oesophagal varices 1 (75%)

• Extension des varices oesophagiennes au niveau de la petite courbure

– GOV 2 : gastro-oesophagal varices 2 (21 %)

• Extension des varices oesophagiennes au niveau du fundus

– IGV 1 : isolated gastric varices (2%)

• Varices fundiques

– IGV2 : isolated gastric varices (4%)

• Autres localisations

Varices gastriques = GOV2 + IGV1GOV 1 (les plus fréquentes) comportement idem VOIGV2 : peu fréquentes

Garcia-Pagán JC, Barrufet M, Cardenas A, et al. Management of gastricvarices. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919-28-2Sarin SK, Lahoti D, Saxena SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology 1992;16:1343–1349

Prophylaxie secondaire : varices gastriques (VG)

• VG saignent à pression plus faible que VO

• Hémorragie souvent plus sévère

• Première ligne : traitement médical + injection cyanoacrylate

• TIPS indiqué en prophylaxie secondaire mais– Résultats TIPS vs injection de cyanoacrylate discordants

– Taux d’encéphalopathie plus important

• Si TIPS contre-indiqué (âge, encéphalopathie préexistante,

altération fonction hépatique) : BRTO à envisager (Balloon-occluded

Retrograde Transvenous Obliteration)

Kochhar GS, Navaneethan U, Hartman J, et al. Comparative study ofendoscopy vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the manage-ment of gastric variceal bleeding. Gastroenterology Reports 2015;3:75–82Garcia-Pagán JC, Barrufet M, Cardenas A, et al. Management of gastricvarices. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:919-28-2

– Gastropathie d’hypertension portale :

• Hémorragie aigue rare (3%)

• Traitement première ligne : bétabloquant non spécifique

• TIPS indiqué pour saignement chronique nécessitant transfusions si échec traitement médical

– Ectasie vasculaire antrale

• Rare (incidence 2-3%),

• Hypertension portale pas la cause principale

• ne réponds pas au TIPS

Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

Prophylaxie secondaire : cas particuliers

• Responsable de 2-5% des hémorragies aigues

• Mortalité élevée jusqu’à 40%

• Traitement endoscopique souvent difficile ou impossible

• TIPS considéré comme efficace (études non controlées)

• Risque de récidive même si gradient porto-systémique inférieur à 12mmHg : embolisation complémentaire des varices doit être envisagée si accessibleStefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications

Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137 Henry Z, Uppal D, Saad W, et al. Gastric and ectopic varices. Clinical Liver Dis-ease 2014;18:371–88

Prophylaxie secondaireCas particuliers : Varices ectopiques

Ascite réfractaire

• TIPS doit être considéré dans tous les cas : plus efficace que traitement médical + ponctions itératives

• Régression ascite ou suppression ponction ≈70%

• Patients bien sélectionnés : TIPS augmente la survie avant transplantation

– 5RCT : 3 favorables vs 2 défavorables

– 2 Métaanalayses positives : 2007-2014

• Respect des contre-indications

• Si transplantation envisagée : TIPS en accord avec le centre de transplantation

Rossle M et al. TIPS for the treatment of refractor ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical Update. Gut 2010;59:988e1000 Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

Ascite réfractaire : RCT 2017

• Étude multicentrique française 2005-2012 n = 62

• TIPS stents couverts PTFE (n=29) versus Ponction + Albumine (n=33)

• Critère principal : survie à 1 an sans transplantation

– Tips 93%

– Ponction + Albumine 52%

• Hémorragie HTP 0% vs 18%

• Hernie ombilicale compliquée 0% vs 18%

• Absence d’encéphalopathie 65% chaque groupe

Bureau C et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology 2017;152:157–163

TIPS pour ascite réfractaire : contre-indications

• Insuffisance hépatique sévère

– Child-Pugh >11

– Bilirubine totale > 5mg/dL soit 85μmol/l

– MELD > 18

• Insuffisanse rénale organique sévère

– Créatinine > 30mg/l (270μmol/l)

• Insuffisance cardiaque

• Hypertension artérielle pulmonaire

– Presion artérerielle pulmonaire moyenne ≥ 45mmHg

• Encéphalopathie hépatique ≥ grade 2

• État septique non contrôléStefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

Ascite réfractaire : facteurs prédictifs

• Etude de cohorte Toulouse/Barcelone 2011

• 105 patients : TIPS pour ascite réfractaire

• Taux de survie global : 60% à 1an

• Facteurs prédictifs de survie en analyse multivariée :

– taux de Bilirubine < 50μmo/l

– Taux de plaquettes >75 000/mm3

• 2 facteurs combinés : survie 73,1% à 1 an

• Si défaut 1 ou 2 facteurs : survie 31,2% à 1an

Bureau C et al Serum bilirubin and platelet count: A simple predictive modelfor survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 901–907

Syndrome hépato-rénal

• Définition : insuffisance rénale (DFG< 30ml/min) associée àune insuffisance hépatique et hypertension portale

• 2 types : I et II– Type I : élévation rapide (<15j) et importante de la créatinine (taux

>220μmol/l)

– Type II : élévation progressive de la créatinine/souvent lié à une ascite ou hydrothorax réfractaire

• TIPS indiqué pour syndrome hépato-rénal de type 2 en rapport avec ascite réfractaire : Survie à 1 an 70% (études faible effectif)

• Pas indiqué pour type 1 : survie à 1 an 20%

Mathurin Ph. http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/339.pdf

Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

Hydrothorax réfractaire

• Incidence : 5 à 10% des patients avec cirrhose avancée

• Plusieurs séries rapportées mais pas d’étude contrôlée

• Résolution de l’hydrothorax ou diminution des ponctions : environ 70% des cas

• Importante mortalité à 1 mois (22%)

• Survie à 1 an 48 à 64%

Rössle M, Ochs A, Gülberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. New EnglandJournal of Medicine 2000;342:1701Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, et al. Transjugular intrahepatic por-tosystemic shunt for symptomatic refractory hepatic hydrothorax in patientswith cirrhosis. American Journal of Gastroenterology 2010;105:635–41

Syndrome hépato-pulmonaire

• Définition : hypertension portale + gradient O2 alvéolo-artériel élevé + dilatation vasculaires pulmonaires (dyspnée, saturation)

• Pas de preuve d’amélioration ni d’aggravation du syndrome hépato-pulmonaire après TIPS :

– Courte série 2005 (n=7)

– Pas de modification gazométrique significative

• TIPS non recommandé dans cette indication

• TIPS pas contre indiqué par syndrome hépato-pulmonaire si nécessaire pour autre motif

Martinez-Palli G, Drake BB, Garcia-Pagan J-C, et al. Effect of transjugu-lar intrahepatic portosystemic shunt on pulmonary gas exchangein patients with portal hypertension and hepatopulmonary syndrome. World Journal of Gastroenterology 2005;11:6858–62

Anomalie Vasculaires

• Thrombose portale

– foie non cirrhotique/ foie cirrhotique

• Syndrome de Budd Chiarri

– Aigu ou chronique

• Syndrome d’obstruction sinusoïdale (SOS)

• Hypertension portale non cirrhotique

Anomalies Vasculaires Thrombose portale

• Foie non cirrhotique

– syndromes thrombophiliques, syndromes myéloprolifératifs, hémoglobinurie paroxystique, maladies auto-immunes…

– Thrombose aigue : recanalisation 50% (anticoagulation)

– Thrombose chronique 50% : cavernome portal 20%

• Foie cirrhotique : thrombose portale 10% sur 5ans

– Recanalisation spontanée environ 40% (surtout si partielle)

– Progression de la thrombose 50 à 70%

– anti coagulation (HBPM, AVK) 55 à 75% recanalisation à 6mois

• Prophylaxie complications HTP : traitement médical/ endoscopique

Amitrano L,et al. Prognostic factors in non-cirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. American Journal ofGastroenterology 2007;102:2464–70Rajani R, et al. The epidemiology and clinical featuresof portal vein thrombosis: a multicentre study. Alimentary Pharmacology &Therapeutics 2010;32:1154–62 Nery F,et al. Causes and consequences of portal veinthrombosis in 1,243 patients with cirrhosis: results of a longitudinal study.Hepatology 2015;61:660–7 Senzolo M etal Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the managementof portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver International 2012;32:919–27

Anomalies Vasculaires Thrombose portale• TIPS pas contre indiqué par thrombose portale non tumorale

(partielle ou complète)

• Indications : – complications hypertension portale malgré traitement

médical/endoscopique (hémorragie digestive par rupture varices, ascite réfractaire)

– Progression de la thrombose portale malgré traitement anticoagulant ou AC contre-indiqué

– TIPS possible en cas de cavernome portal (+/- recanalisation)

• Facteurs de réussite : – Thrombose partielle vs complète

– Pérméabilité des branches intrahépatiques

• Succès 63-83 % même en cas de cavernome (courtes séries)

Fanelli F et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with expanded-polytetrafuoroethylene-covered stents innon-cirrhotic

patients with portal cavernoma. Digestive and Liver Dis-ease 2011;43:78–84 Han G,et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for por-tal vein thrombosis with symptomatic portal hypertension in liver cirrhosis.Journal of Hepatology 2011;54:78–88 Perarnau J-M et al. Feasibility and long-term evolu-tion of TIPS in cirrhotic patients with portal thrombosis. European Journal ofGastroenterology & Hepatology 2010;22:1093–8

Anomalies vasculaires : Syndrome de Budd Chiarri• Prise en charge « par étapes » : anticoagulation- angioplastie-

TIPS-transplantation

• Si pas amélioration sous anticoagulation (ascite persistante insuffisance rénale, cytolyse importante) – évaluer possibilité angioplastie/stenting (sténoses courtes)

– TIPS (centre expert si VSH occlues)

– Etude rétrospective (n=221/TIPS 124) Succès 92% complications18%

• Score BCS-TIPS (age x 0.08 + bilirubine (mg/dL) x 0.16 + INR x 0.63) – facteur pronostic péjoratif >7

– Transplantation à privilégier

• TIPS pour BC hyper aigu avec insuffisance hépatique : TIPS possible mais inscrire en liste transplantation

Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752Garcia-Pagán JC etal. TIPS for Budd–Chiari syndrome:long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology2008;135:808–15

Anomalies vasculaires : syndrome d’obstruction sinusoidale

• SOS ou maladie veino-occlusive : lésions de l’endothélium des sinusoïdes

• Hépatomégalie, ascite, ictère

• Cause principale : conditionnement greffe de moelle osseuse

• Autres causes : alcaloïdes, transplantation d’organe plein

• TIPS non indiqué pour SOS /greffe de moelle

– Importante mortalité par insuffisance hépatique et rénale

• TIPS à discuter au cas par cas si Tx organe pleinCarreras E et al. Incidence and outcome of hepatic veno-occlusive disease after blood or marrow transplantation: a prospective cohortstudy of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Euro-pean Group for Blood and Marrow Transplantation Chronic Leukemia Work.Blood 1998;92:3599–604Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

Anomalies vasculaires : hypertension portale non cirrhotique

• Veinopathie portale oblitérante

– Hypertension portale idiopathique

– sclérose hépato-portale

• Contexte de maladies immunologiques ou de désordres prothrombotiques ou infections chroniques

• Diagnostic histologique

• Prise en charge hypertension portale idem cirrhose

• TIPS indiqué

– Hémorragie digestive

– Ascite réfractaire

Bissonnette J et al. Role of the transjugular intra-hepatic portosystemic shunt in the management of severe complications of portal hypertension in idiopathic noncirrhotic portal hypertension. Hepatolgy 2016;64:224–31.

TIPS et transplantation : patients inscrits en liste• Indications : identiques aux recommandations

patients non inscrits

• Indication spécifique : maintient de la perméabilitéportale si risque d’occlusion

• Choix de la longueur du stent et implantation : tenir compte du geste chirurgical clampage/anastomoses

• Pas d’avantage significatif du TIPS pré greffe en terme de

– besoins transfusionnels

– durée d’hospitalisation

– survie précoce post OLT

Guerrini GP et al. Impact of tips prelivertransplantation for the outcome posttransplantation. American Journal ofTransplantation 2009;9:192–200

TIPS et transplantation : patients en post greffe

• Indication : complications hypertension portale

– Hémorragie digestive

– Ascite réfractaire

• Etiologies

– Récidive de la maladie, rejet, complications biliaires

– Complications veineuses (thrombose portale, SOS, Obstruction effluent hépatique), small for size syndrome

• Faisabilité

– Idem foie natif : foie total

– Réduite : foie partiel ou anastomose hépatique angulée

Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

TIPS et transplantation : patients en post greffe• Etude rétrospective n = 68 patients appariés (OLT 22,

natif 44)

• Indication: varices hémorragiques 36%, ascite 64%

• Réponse clinique moins bonne pour OLT 77% vs 93%

– Surtout pour ascite réfractaire

– Encéphalopathie idem (27%)

• Evolution défavorable plus fréquente

– Mortalité 68% (OLT) vs 52%

• Facteur pronostiques péjoratif en cas d’ascite réfractaire

– MELD score >15 (>12 en cas de VHC)

King A, et al. A case-controlled study of the safety andefficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunts after liver trans-plantation. Liver Transplantation 2011;17:771–8

Indication non usuelles : TIPS avant chirurgie

• Chirurgie abdominale

– But : diminuer le risque de saignement per opératoire

– Expérience limitée : discussion au cas par cas

– Contre indications habituelles à respecter

• Chirurgie cardiaque

– CEC facteur favorisant de coagulopathie. Risque hémorragique majoré

– TIPS bénéfique pour diminuer HTP mais contre indiqué par dysfonction cardiaque (IC, HTAP)

– Place TIPS à définir par discussion pluridisciplinaire mais peu de données

Menahem B et al. Transjugular intrahepatic por-tosystemic shunt placement increases feasibility of colorectal surgery incirrhotic patients with severe portal hypertension. Digestive and Liver Disease 2015;47:81–4 Thielmann M et al. Risk prediction and outcomesin patients with liver cirrhosis undergoing open-heart surgery. EuropeanJournal Cardiothoracic Surgery 2010;38:592–9

Indication non usuelles : TIPS chez l’enfant

• Hypertension portale chez l’enfant

– HTP non cirrhotiques les plus fréquentes (thrombose portale)

– HTP non cirrhotique (hémorragie, hypersplénisme) : peu d’insuffisance hépato-celluaire

– En cas de cirrhose, évolution rapide nécessitant recours à la transplantation

• TIPS efficace en cas HTP cirrhotique et non cirrhotique si non contrôlée par traitement médical et endoscopique

• TIPS réalisable en sécurité lorsque poids enfant >10Kg

• Patients à référer à centres experts

Di Giorgio A et al. Feasibility and efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in children. Journal of PediatricGastroenterology and Nutrition 2012;54:594–600 Stefano Fagiuoli et al. Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications Digestive and Liver Disease 49 (2017) 121–137

Conclusion

• TIPS moyen efficace de traiter l’hypertension portale

• Deux grandes indications : hémorragie digestive et ascite réfractaire

• Indications à discuter en multidisciplinaire en tenant compte des contre-indications, des facteurs pronostiques et des autres alternatives thérapeutiques

Cas clinique• Patiente de 64 ans

• Lymphome en 2002 : RC près chimiothérapie

• Récidive 5/2014 (adénopathie iliaque) : chimiothérapie puis intensification thérapeutique avec greffe de moelle 10/2014

• Suites difficiles : insuffisance rénale modérée séquellaire

• Ascite de grande abondance 3/2015, récidivante malgré traitement médical

• PBH transjugulaire : aspect évocateur de maladie veino occlusive (SOS) + gradient porto-cave 13mmhG

Cas clinique suite

• Bilan complémentaire : pas d’ateinte cardiaque, pas de thrombose portale, DFG 49ml/min

• Traitement par Defibrotide inefficace sur ascite réfractaire (ponction bi-hebdomadaire)

• Discussion pose de TIPS

TIPS 6/2016

Gradient 11mmHg

Gradient 5mmHg

Evolution

• Régression ascite après TIPS. Pas de récidive

• Fonction hépatique conservée

• Pas d’encéphalopathie hépatique

• TIPS perméable au dernier contrôle (5/2017)

Cas clinique

• Patient de 37 ans

• Diagnostic par PBF de « Sclérose hépato-portale » en 2013

• Hypertension portale majeure : ascite réfractaire avec pontcions hebdomadaires de large volume

• Pas d’insuffisance hépato-cellulaire : Child B7, MELD 9 (TP >100%, Bilirubine 21μmol/l, Albumine 37g/l)

• Proposition de TIPS

Gradient porto cave : 24mmHg à 14mmHg

Evolution