8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
1/20
BAB I
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Endometriosis adalah kealainan patologis ginekologi yang masih misterius hingga
sekarang. Endometriosis didefinisikan sebagai keaadan dimana jaringan yang mirip
dengan endometrium di kavum uteri yang berada di luar tempat endometrium secara
fisiologis.1 Jaringan ini paling sering didapati di rongga pelvis (ovarium, ligamentum
uterosacral, peritoneum, kavum douglasi, dan septum rektovaginal). Jaringan ini terdiri
atas kelenjar-kelenjar dan stroma yang secara fungsional mampu merespon eksogen,
endogen, atau rangsangan hormone lokal. ila jaringan endometium terdapat di dalam
miometrium disebut adenomiosis. !okasi yang paling sering adalah para organ dalam
pelvis dan peritoneum namun pada beberapa kasus yang jarang endometriosis bisa
ditemukan di paru-paru, hidung dan bagian lain. ",#
$esuai dengan definisi di atas endometriosis dipengaruhi oleh hormon estrogen
dan progesteron yang secara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya
mengalami inflamasi, laserasi dan pelekatan.1 Endometriosis terjadi pada %&-1'& pada
anita usia reproduktif dan #'& dari anita yang mengalami endometriosis berhubungan
dengan infertilitas primer atau sekunder.Endometriosis sering ditemukan pada anita usia
produktif, namun terdapat juga pada remaja dan anita pasca menopause yang mendapat
terapi pengganti hormonal.#,
*ngka kejadian endometriosis di +ndonesia belum dapat diperkirakan karena
belum ada studi epidemiologik. api, dari data yang ada di rumah sakit, angkanya berkisar
antara 1#, - ,/& pada kelompok infertilitas. ila presentase tersebut dikaitkan dengan
jumlah penduduk sekarang, maka di +ndonesia diperkirakan ada sekitar 1# juta penderita
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
2/20
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
3/20
B. ETIOLOGI
Etiologi terjadinya endometriosis masih jadi perdebatan dan diteliti sampai
sekarang. 3amun ada beberapa factor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan
terjadinya endometriosis41. 5aktor 6enetik
7enurut $impsons et al, 1%' menunjukkan sesorang dengan
endometriosis memiliki keluarga yang juga menderita hal yang sama. 0ada
keturunan pertama 2 & risiko lebih terhadap seseorang yang menderita
endometriosis. 6ejala endometriosis yang berat juga meningkat jika memiliki
keluarga atau keturunan dengan penyakit yang sama yaitu sekitar 1&.
Endometriosis lebih tinggi angaka kejadiannya pada ras 8aukasian. 2
7enurut 5alconer et al, "'1" penelitian Genome- wide Association
Studies (69*$) menyatakan endometriosis berhubungan dengan single
nucleotide polymorphisms ($30s) pada kromosom berbeda antara ras
8aukasia dan Jepang. :asilnya teridentifikasi locus 2p1/." dihubungkan
dengan kejadian endometriosis. *dapun gen yang berada 1p# berhubungan
dengan endometriosis dan endometriosis yang berkembang menjadi kanker.%
". 5aktor 6aya :idup dan Endokrin ;isruptor
Endometriosis lebih sering terjadi pada anita dengan peraakan kurus
dan tinggi. 7enarche yang terlalu dini dan menstruasi yang lebih panjang
merupakan faktor risiko terjadinya endometriosis. $ekarang sedang dipelajari
secara mendalam pengaruh endokrin disruptor (bisphenol *, phthalates)
terhadap kesehatan reproduksi dan pengembangan endometriosis. erdapat
peningkatan pengaruh polusi kimia yang mampu meniru hormon, yang disebut
senyaa endocrine-disrupting compounds (E;
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
4/20
dengan transportasi hormon protein, atau potensi mereka untuk mengganggu
hormon jalur metabolisme. ;engan demikian, efek endokrin disruptor
terhadap hormon endogen ini dapat menirukan bahkan benar-benar memblok
kerja transport hormone sebenarnya. eberapa polusi lingkungan, seperti
polychlorinated biphenyls, dio=in, hidrokarbon aromatik polisiklik, phthalates,
bisphenol *, pestisida, alkilfenol, dan logam berat telah terbukti mengganggu
fungsi endokrin dan hormon rahim menyebabkan kerusakan ovarium dan
endometriosis.1
#. >sia
>sia adalah factor risiko untuk terjadinya endometriosis biasanya terjadi
1-"' kehidupan dan selama usia subur. Jika endometriosis terjadi sebelum 1-
"' tahun kehidupan kemungkinan malformasi dan obstruksi genital dapat
terjadi. 0enurunan kejadian endometriosis seiring dengan menoupouse yang
terjadi pada anita diatas #/ tahun. :al ini dikarenakan pertumbuhan dari
endometriosis dipengaruhi oleh hormone estrogen dan progesterone. ",#
. +nflamasi, 5aktor +mun, dan :ormon
eori yang banyak diterima sebagai patofisiologi endometriosis adalah
teori menstruasi retrograde oleh $ampson, namun seperti yang kita ketahui
menstruasi retrograde dapat dialami semua anita tetapi tidak semua anita
menjadi endometriosis. :al ini diyakini terjadi karena (1) *danya anomaly
intrinsic dari keadaan endometrium yang normal yang mengakibatkan terjadi
resistensi dalam mengeliminasi endometrium tidak normal oleh sel imun
peritoneal dan (") erubahnya fungsi dari makrofag peritoneal dan sel natural
killer dimana terjadi kegagalan implantasi endometrium. 1,#
5aktor hormon juga dapat menyebabkan endometriosis yaitu
peningkatan aktivitas 0/' aromatase, en?im yang membantu terbentuknya
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
5/20
hormone estrogen sehingga menyebabkan penebalan dan implantasi
endometrium.1
C. PATOFISOLOGI
eori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut4
1. Teori retrograde me!tr"a!i
eori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori
implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari $ampson. eori ini didasari
atas # asumsi4
a. erdapat darah haid berbalik meleati tuba falopii
:asil penelitian dengan laporoskopi ditemukan darah haid dalam cairan
peritoneum pada 2/-'& anita dengan tuba falopii paten saat menstruasi.
b. $el-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga
peritoneum
c. $el-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke
peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi.
#. Teori meta$%a!ia !oe%omi&
eori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-"' oleh 7eyer. eori ini
menyatakan baha endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam
sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan
pleura). 0erubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti
infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. eori ini dapat menerangkan
endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja,
pada anita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat di tempat yang tidak
biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan,
kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor
vaskular dan limfatik dari sel endometrium.
'. Teori tra!$%ata!i %ag!"g
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
6/20
ransplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang
hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi,
dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan
pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut.1'
(. Teori geeti& da im"
$emua teori diatas tidak dapat menjaab kenapa tidak semua anita yang
mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada anita tertentu penyakitnya
berat, anita lain tidak, dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi.
0enelitian tentang genetik dan fungsi imun anita dengan endometriosis dan
lingkungannya dapat menjaab pertanyaan diatas.
Endometrosis -2 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan
anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar
genetik. 7atriks metaloproteinase (770) merupakan en?im yang menghancurkan
matriks ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan
endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. ampilan 770 meningkat pada
aal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. ampilan
abnormal dari 770 dikaitkan dengan penyakit-penyakit invasif dan destruktif. 0ada
anita yang menderita endometriosis, 770 yang disekresi oleh endometrium luar
biasa resisten terhadap penekanan progesteron. ampilan 770 yang menetap didalam
sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif
terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari
permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel.
0ada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang
menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif.
7akrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
7/20
tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. 7akrofag
mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran
mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan, membantu untuk
membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. 7akrofag mensekresi berbagai macam
sitokin, faktor pertumbuhan, en?im dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi
faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain.
7akrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya
meningkat pada anita dengan endometriosis. 0ada penderita endometriosis,
makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosit yang beredar teraktivasi sehingga
penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhan dan sitokin yang
merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi
pemakannya. 3atural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam proses
terjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada
anita dengan stadium endometriosis yang lanjut.1
). Fa&tor Edo&ri
0erkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen
(estrogen-dependent disorder). 0enyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah
diimplikasikan dalam patogenesa endometriosis. *romatase, suatu en?im yang
merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol.
*romatase ini ditemukan dalam banyak sel manusia seperti sel granulosa ovarium,
sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.1
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
8/20
iosinteis estrogen anita pada usia reproduksi
8ista endometriosis dan pertumbuhan endometriosis diluar ovarium
menunjukkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi
pula. ;engan kata lain, anita dengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan
membantu perkembangan produksi estrogen endometrium lokal. ;isamping itu,
estrogen juga dapat merangsang aktifitas siklooksigenase tipe-" lokal (
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
9/20
abel 1. 8lasifikasi tingkat endometriosis berdasarkan Revised American Society
Classification of ndometriosis
abel 1. Jika ujung fimbria tuba 5allopii tertutup sempurna, penilaian densitas
menjadi 1. ;alam hal ini, permukaan uterus disebut peritoneum.
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
10/20
American Society for Reproductive !edicine Revised Classification of ndometriosis
Evaluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau
berlaanan arah jarum jam. $aat melakukan pemeriksaan panggul, perhatikan penomoran,
ukuran, lokasi implantasi endometriosis, plak, endometrioma, dan atau perlekatan.
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
11/20
7isalnya, terdapat / implantasi superfisial peritoneum berukuran ',/ cm (total ",/ cm)
maka penilaiannya adalah ".11
Jenis endometriosis berdasarkan bentuk klinis41
1. 0eritonial endometriosis minimal atau sedang, biasanya tidak memerlukan
pengaasan.
". 8ista ovarium endometriosis ditandai dengan adanya endometrioma
ovarium yang tidak lengket ataupun lengket minimal di sisi posterior
ligamentum.
#. Endometriosis yang telah menginfiltrasi dapat memblokade uterus,
usus,ataupun septum rectovaginal. ipe ini adalah tipe yang lebih parah
dan jarang ditemui. +nfiltrasi adenomyotic yang dalam biasanya ditemui
pada pemeriksaan transvaginal ultrasound.
B. GEJALA KLINIS
6ejala klinis yang paling sering dijumpai adalah dismeniria (selama dan setelah haid),
dyspareunia dalam, nyeri pinggang kronik,dan infertilitas pada #'& kasus. 3yeri yang
dirasa penderita endometriosis bervariasi, dari nyeri sedang ke berat. 3amun tingkat nyeri
tidak menggambarkan keparahan penyakit.1
*lasan kunjungan ke fasilitas kesehatan yang paling sering adalah nyeri di kedua atau
salah satu fossa iliaca. 3yeri ini terjadi biasanya pada masa ovulasi dan gambaran terjadi
hemmoragic di corpus luteum. nyeri akut abdomen juga sering didapati karena ruptur
endometriosis, dan iritasi peritoneal. ;iagnosa endometriosis tidak dapat ditegakkan
hanya dengan gejala saja.
1. ;ismenorea
3yeri haid yang disebabkan oleh reaksi peradangan akibat sekresi sitokin dalam
rongga peritoneum, akibat perdarahan local pada sarang endometriosis dan oleh
adanya infiltrasi endometriosis ke dalam syaraf rongga panggul.
". 3yeri 0elvik
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
12/20
*kibat perlengketan, lama-lama dapat mengakibatkan nyeri pelvik yang kronis.
;ua pertiga perempuan dengan endometriosis mengalami rasa nyeri intermenstrual.#. ;ispareuni
0aling sering timbul terutama bila endometriosis sudah tumbuh di sekitar
8avum ;ouglas dan ligamentum sakrouterina dan terjadi perlengketan sehingga
uterus dalam posisi retrofleksi.. ;iske?ia
8eluhan sakit buang air besar bila endometriosis sudah tumbuh dalam dinding
rekto sigmoid dan terjadi hematoke?ia pada saat siklus haid./. $ubfertilitas
0erlengketan pada ruang pelvis yang diakibatkan endometriosis dapat
mengganggu pelepasan oosit dari ovarium atau menghambat perjalanan ovum untuk
bertemu dengan sperma. Endometriosis meningkatkan volume cairan peritoneal,
peningkatan konsentrasi makrofag yang teraktivasi, prostaglandin, interleukin-1,
tumor nekrosis factor dan protease. *ntibodi +g*, +g6, dan limfosit dapat meningkat
di endometrium perempuan yang terkena endometriosis. *bnormalitas ini dapat
mengubah reseptivitas endometrium dan implantasi embrio. 0ada penderita
endometriosis dapat juga terjadi gangguan hormonal dan ovulasi, termasuk sindroma
"uteini#ed $nruptured Follicle (!>5), defek fase luteal, pertumbuhan folikel
abnormal, dan lonjakan !: dini.
C. DIAGNOSIS
1. >ltrasonografi (>$6)>$6 hanya dapat digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (kista
endometriosis) B1 cm, tidak dapat digunakan untuk melihat bintik-bintik
endometriosis ataupun perlengketan.1
". 0emeriksaan fisik 0emeriksaan fisisk dapat dilakukan dengan inspeksi vulva, jika terdapat lesi
biru gelap dan membesar bersamaan dengan siklus menstruasi kemungkinan itu adalah
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
13/20
endometriosis. ;engan pemeriksaan speculum dapat juga dilihat gambaran nodul biru
gelap, nyeri dan ketebalannya bertambah seiring dengan siklus menstruasi. 0ada
pemeriksaan rectal toucher dapat pula ditemukan nodul.#,
#. 0emeriksaan serum ;) . @perasi seperti laparotomy dan
laparoscopy, ataupun terapi kombinasi.1"
1. Endometriosis dan subfertilitas
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
14/20
*dhesi peritubal dan periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi
ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas. Endometriosis
peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas. ;engan cara
berinteferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsi korpus luteum.
*romatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan
ekspresi
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
15/20
*blasi melalui pembedahan untuk endometriosis simptomatik juga dapat
meningkatkan kesuburan dalam # tahun setelah follo-up.
idak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada
penelitian yang menunjukkan baha terapi medikamentosa atau pembedahan dapat
mengurangi angka kejadian abortus.
erapi medis4 pil kontrasepsi oral kombinasi, dana?ol, agen progestational,dan
analog 6nC:. $emua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan
durasinya. 0il kontrasepsional kombinasi berperan dalam supresi ovarium dan
memperpanjang efek progestin. $emua agen progesteron berperan dalam desidualisasi
dan atrofi endometrium. 7edroksiprogeteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri.
7egestrol asetat juga memiliki efek yang sama. he levonorgestrel intrauterine system
(!36-+>$) berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis.
*nalog 6nC: berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek
dalam meningkatkan angka fertilitas. erapi dengan 6nC: menurunkan gejala nyeri
pada %/-1''& anita dengan endometriosis. ;ana?om berperan untuk menghambat
siklus follicle-stimulating hormone (5$:) dan luteini?ing hormone (!:) dan
mencegah steroidegenesis di korpus luteum.
#. erapi edah
erapi edah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi
reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif jika kemampuan reproduksi
dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium
diangkat secara keseluruhan. >sia, keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan
kualitas hidup, adalah hal-hal yang menajdi pertimbangan ketika memutuskan suatu
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
16/20
jenis tindakan operasi. agi pasien yang infertil, atau pasien yang tidak berespon
dengan terapi konservatif, terapi bedah merupakan pilihan. 0embedahan terbagi atas
terapi bedah definitif, konservatif dan semi konservatif."
a. erapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingo-ooferektomi
bilateral. $etelah pembedahan definitive dilakukan, pasien diberikan terapi sulih
hormone ( %ormone Replacement &heraphy).
b. erapi bedah konservatif bertujuan untuk mengembalikan posisi anatomi panggul,
mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat dan melepaskan perlengketan
perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan
mengganggu transportasi ovum. 0endekatan laparoskopi adalah metode pilihan
untuk mengobati endometriosis secara konservatif. *blasi bisa dilakukan dengan
dengan laser atau elektrodiatermi. $ecara keseluruhan, angka rekurensi adalah
1&. 0embedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efektif
dalam menghilangkan gejala nyeri pada %2& kasus. 8ista endometriosis dapat
diterapi dengan drainase atau kistektomi. 8istektomi laparoskopi mengobati
keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. erapi medis dengan agonis
6nC: mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala
nyeri.
Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka
kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. >ntuk
dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. undel saraf yang
dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral +++, dan bagian distalnya diligasi.
"aparoscopic $terine 'erve Alation (!>3*) berguna untuk mengurangi gejala
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
17/20
dispareunia dan nyeri punggung baah. >ntuk pasien dengan endometriosis
sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi
nyeri tetapi tidak ada berefek pada fertilitas. *nalog 6nC:, dana?ol, dan
medroksiprogesteron berguna untuk hal ini."
. 0embedahan $emi 8onservatif
+ndikasi pembedahan jenis ini adalah anita yang telah melahirkan anak
dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan
merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. 0embedahan yang dimaksud
adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. 8ista
endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang
berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. 0asien yang dilakukan
histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali
lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan anita yang
dilakukan histerektomi dan ooforektomi.11
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
18/20
*lgoritma 0enatalaksanaan Endometriosis
E. DIAGNOSIS BANDING
*denomiosis uteri, radang pelvik, dengan tumor adneksa dapat menimbulkan
kesukaran dalam diagnosis. 0ada kelainan di luar endometriosis jarang terdapat
perubahan-perubahan berupa benjolan kecil di kavum ;ouglasi dan ligamentum
sakrouterina. 8ombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan endometriosis dapat
pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat menimbulkan kesukaran diagnosis dengan
kista ovarium. $edangkan endometriosis yang berasal dari rektosigmoid perlu dibedakan
dari karsinoma.1'
F. PROGNOSIS
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
19/20
Endometriosis dapat mengalami rekurensi kecuali telah dilakukan dengan
histerektomi dan ooforektomi bilateral. *ngka kejadian rekurensi endometriosis setelah
dilakukan terapi pembedahan adalah "'& dalam aktu / tahun. *blasi komplit dari
endometriosis efektif dalam menurunkan gejala nyeri sebanyak '& kasus. eberapa ahli
mengatakan eksisi lesi adalah metode yang baik untuk menurunkan angka kejadian
rekurensi dari gejala-gejala endometriosis. 0ada kasus infertilitas, keberhasilan tindakan
bedah berhubungan dengan tingkat berat ringannya penyakit. 0asien dengan
endometriosis sedang memiliki peluang untuk hamil sebanyak '&, sedangkan pada
kasus-kasus endometriosis yang berat keberhasilannya hanya #/&.
8/17/2019 Referat Endometriosis Obgyn
20/20
DAFTAR PUSTAKA
1. *merican $ociety. Endometriosis a guide for patient4
http4DD.asrm.orgD0atientsDpatientbookletsDendometriosis.pdf
". $. J. Cobboy and $. 7. ean, 0athogenesis of endometriosis, Ceproductive io7edicine
@nline "'1', vol. "1, no. 1, pp. /.
#. $. @?kan,9.7urk, and*. *rici, Endometriosis and infertility4 epidemiology and
evidence-based treatments, *nnals of the 3e Fork *cademy of $ciences "''%, vol.
11"2, pp. "1''.
. J. *. $ampson, 0eritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity, *merican Journal of @bstetrics G
6ynecology "'1', vol. 1, pp. "".
/. $. $imoens, !. :ummelshoj, 6. ;unselman, +. randes,
Top Related