Reason for referral:

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Cataract assessment further details (tickallthatapply):Postoprefractiveoptions:

qMultifocalIOLqMonovisionqAspersurgeon|qInterestedinLaserCataractSurgery

Medical Retina Surgical Retina Cataract Surgery Glaucoma General OphthalmologyAndrew Kaines Mark Gorbatov Andrew Kaines Jay Yohendran Jay YohendranPaul Beaumont H. Kwon Kang Jay Yohendran Andrew KainesClaire Hooper Paul Beaumont

BROOKVALE

qDr Andrew Kaines MedicalRetina,CataractSurgery

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Suite 101, Level 1 694-696 Pittwater Road BROOKVALE 2100p:99812033f:99813033e:brookvale@northernbeachesretina.com.auwww.northernbeachesretina.com.au

MONA VALE

qDr Paul Beaumont MedicalRetina,Neuro-ophthalmology

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qDr H. Kwon Kang SurgicalRetina

qDr Andrew Kaines MedicalRetina,CataractSurgery

qDr Jay Yohendran Glaucoma,CataractSurgery

Suite 303, 20 Bungan Street MONA VALE 2103p:82057888f:99796965e:northernbeachesretina@mvale.com.auwww.northernbeachesretina.com.au

Patient Details

Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.O.B.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Additionalinformation:

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q Maculardegeneration q UveitisqDiabetes qOther.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

q Glaucoma