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Reason for referral: q Cataract assessment (add details below) q Recent spectacle Rx not satisfying visual needs Cataract assessment further details (tick all that apply): Postop refractive options: q Multifocal IOL q Monovision q As per surgeon | q Interested in Laser Cataract Surgery Medical Retina Surgical Retina Cataract Surgery Glaucoma General Ophthalmology Andrew Kaines Mark Gorbatov Andrew Kaines Jay Yohendran Jay Yohendran Paul Beaumont H. Kwon Kang Jay Yohendran Andrew Kaines Claire Hooper Paul Beaumont BROOKVALE q Dr Andrew Kaines Medical Retina, Cataract Surgery q Dr Jay Yohendran Glaucoma, Cataract Surgery q Dr Claire Hooper Medical Retina, Uveitis q Dr Mark Gorbatov Surgical Retina q Dr H. Kwon Kang Surgical Retina Suite 101, Level 1 694-696 Pittwater Road BROOKVALE 2100 p: 9981 2033 f: 9981 3033 e: [email protected] www.northernbeachesretina.com.au MONA VALE q Dr Paul Beaumont Medical Retina, Neuro-ophthalmology q Dr Mark Gorbatov Surgical Retina q Dr H. Kwon Kang Surgical Retina q Dr Andrew Kaines Medical Retina, Cataract Surgery q Dr Jay Yohendran Glaucoma, Cataract Surgery Suite 303, 20 Bungan Street MONA VALE 2103 p: 8205 7888 f: 9979 6965 e: [email protected] www.northernbeachesretina.com.au Patient Details Name: ............................................................................ D.O.B. ............................................................................. Phone: ........................................................................... Date: ................................................................................ Referrer Name: ................................................................. Provider Number: ............................................................. Phone: ............................................................................. Referrer’s Details (or Stamp) Additional information: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Reason for referral: q Macular degeneration q Uveitis q Diabetes q Other............................................................ q Glaucoma
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q RecentspectacleRxnot satisfyingvisualneeds
Cataract assessment further details (tickallthatapply):Postoprefractiveoptions:
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Medical Retina Surgical Retina Cataract Surgery Glaucoma General OphthalmologyAndrew Kaines Mark Gorbatov Andrew Kaines Jay Yohendran Jay YohendranPaul Beaumont H. Kwon Kang Jay Yohendran Andrew KainesClaire Hooper Paul Beaumont
BROOKVALE
qDr Andrew Kaines MedicalRetina,CataractSurgery
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MONA VALE
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