DEFINICION
Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas.Boulton AJM, Gries, FA and Jervell, JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic
peripheral neuropathy. Diabet Med 15:508–514, 1998.
La neuropatía diabética es una alteración nerviosa periférica muy heterogénea con diversas manifestaciones clínicas. Puede ser focal o difusa.
La neuropatía diabética es un diagnostico de exclusión.American Academy of Neurology - 2014
ADA - 2015.
La polineuropatía sensitivo motora diabética representa una lesión simétrica y dependiente de la longitud difusa a los nervios periféricos que tiene importantes implicaciones en la calidad de vida, la morbilidad y los costos desde una perspectiva de salud pública.
Neurology - 2011
DOLOR NOCICEPTIVO: Nace de un estimulo fuera del sistema nervioso y es proporcional a la estimulación del receptor. Ejm: artritis, lesiones deportivas, dolor post operatorio, etc.
DOLOR NEUROPATICO: Nace de una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso y es desproporcionado para la estimulación del receptor. Ejm: NPD, neuralgia post herpetica, neuralgia del trigemino, polineuropatia distal por VIH, etc.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
Neuropatía clínica
Anormalidad de pruebas
cuantitativas en 2 o mas
nervios
NEUROPATIA CLINICA
CONFIRMADA
Signos escasos o nulos a la
exploración
Anormalidad de pruebas
cuantitativas
NEUROPATIA DIABETICA
SUBCLINICA
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
EPIDEMIOLOGIA
• Neuropatía clínica y subclínica se ha estimado que se producen en 10 al 100 % de los pacientes diabéticos, dependiendo de los criterios de diagnóstico y poblaciones de pacientes examinados.
• La prevalencia esta en función de la duración de la enfermedad, aproximadamente el 50 % de los pacientes con diabetes con el tiempo desarrollaran neuropatía.
Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacol Ther. 2008;120(1):1
EPIDEMIOLOGIA
• 15.692 (Inglaterra), la prevalencia de la neuropatía clínica, definida por la pérdida de la sensibilidad al pinchazo, la vibración y la sensación de temperatura, fue del 49%, mientras que la prevalencia de los síntomas neuropáticos dolorosos fue del 34%.
• Rochester Diabetic Neuropathy Study– 60 – 65% de los pacientes con DM1 o DM2 tienen algún tipo de
neuropatía // 40 – 45% presentaban Polineuropatía distal simétrica // 30% síndrome del túnel del carpo // 6% neuropatía autonómica.
Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC, et al: The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology 42:1164–1170, 1992.
Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K.
Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2220-4.
FACTORES DE RIESGO
Solo la hiperglicemia es un factor de riesgo demostrado
mediante ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados,
multicentricos.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
DCCT: DM1, Reducción de complicaciones microvasculares 34 -76% (terapia intensiva)
UKPDS: DM2 Reducción del 25% de las complicaciones microvasculares
Por cada punto de reducción de HbA1C se produce un 35% de reducción de enfermedades microvasculares.
Estudio EDIC(estudio de seguimiento de todos
pacientes participantes en el estudio DCCT)El enlentecimiento de la progresión de la
enfermedad microvascular persiste incluso cuando ya no existe control correcto:
Memoria metabólica
Seguimiento 20 años (1993- 2013)
HIPERGLUCEMIA
EURODIAB
Tasfaye, S, Chaturvedi, N, Eaton, S et al: Vascular risk factors and diabetic neuropathy N Engl J Med 352:341–350, 2005.
Objetivo: Identificar factores de riesgo
modificables para el desarrollo de ND.
1172 pacientes DM1.
Seguimiento 3 años.
276 pacientes desarrollaron NPD
Factores de riesgo para NPD: colesterol total, LDL,
triglicéridos, IMC, tabaquismo, HTA,
microalbuminuria y enfermedad CV.
ESTRUCTURA DE LA FIBRA NERVIOSA
Anestésicos Locales – Capítulo I. La estructura nerviosa. Curso de formacion en anestesiologia. Disponible en: http://anestesiar.org/2010/revision-anestesicos-locales-i/
Michael H. Ross, Wojciech Pawlina Histology. Lippincott Williams & Wilkins:2006
19 capas de la membrana de la célula de Schawnn
ENDONEURO
Michael H. Ross, Wojciech Pawlina Histology. Lippincott Williams & Wilkins:2006
CISURA DE SCHMIDT-LANTERMAN
Las capas de las células de Schwann son continuas,
pero debido a su proceso de formación, pueden
incluir pequeñas cantidades de citoplasma que no ha sido eliminada
en la formación de la mielina.
FIBRAS NERVIOSAS AMIELINICAS
Cuando el axón asociado a la célula de Schwann es de pequeño diámetro se aloja en una concavidad de la superficie de la célula de Schawnn, rodeado por espacio intercelular y conectado hacia el exterior mediante el mesaxón.
Axones Amielinicos Célula de Schawnn
Cecilia Koenig. Histologia UC. Sistema Nervioso. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/segundo/histologia/histologiaweb/paginas/ne38617.html
La desviación de la glucosa hacia la vía de los polioles conduce a la acumulación de fructosa y sorbitol con aumento de la
osmolaridad intracelular.
De manera compensadora disminuye la taurina y el mioinositol del endoneuro.
La disminución del mioinositol neural conduce a la disfunción del nervio y a
una morfología anormal.
VIA DE LOS POLIOLES
Díaz–Flores M.Aspectos moleculares del daño tisular inducido por la hiperglucemia crónica. Gac. Méd. Méx vol.140 no.4 México jul./ago. 2004
El aumento de PKC deprime la producción de óxido nítrico y estimula
la expresión de la ET–1, lo que conduce a la disminución del flujo sanguíneo.
Vincent, A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011)
La hiperlipidemia y la hiperglicemia activan múltiples mecanismos que provocan injuria en las neuronas sensoriales
Lipoproteínas y proteínas modificadas por la diabetes
(productos finales de la glicacion avanzada)
Se acumulan dentro de la célula y distorsionan
las vías metabólicas mitocondriales, disminuyendo la
actividad neuronal
Activan diversos receptores de
membrana iniciando la
cascada de la inflamación
NEURONASENSORIAL
Callaghan B, Cheng H, Stables C, Smith A, Feldman E. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol 2012; 11: 521–34
El daño celular puede ocurrir en neuronas,
glías, células endoteliales y activar a los macrófagos los
cuales desencadenan el daño celular.
Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy. Trends in Neurosciences xx (2013) 1–11
Cél. Schawn : GLUT 1, GLUT 2En la zona nodal
Lactato es una fuente de energía crucial en el
sistema nervioso
Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy. Trends in Neurosciences xx (2013) 1–11
• ANTICUERPOS CONTRA EL TEJIDO NERVIOSO– Se postula que la presencia de un tejido nervioso lesionado podría
producir anticuerpos contra estos. Se puede observar en DM1 y DM2.
• PRODUCTOS TERMINALES DE LA GLICACIÓN AVANZADA– Durante la hiperglicemia existe una unión de la glucosa con el grupo
amino de las proteínas.– La proteína neural glicosilada subsiguiente se puede entrecruzar y
conducir a la formación de productos terminales de la glicación avanzada.
– El entrecruzamiento cambia la configuración tridimensional de las proteínas, que se pueden convertir en disfuncionales. Esto podría explicar el enlentecimiento de la conducción nerviosa.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
Alcoholismo y uremia• Se considera que la neuropatía alcohólica se debe a un efecto
neurotóxico del etanol, independiente de la deficiencia de tiamina.– El aumento de la incidencia de neuropatía en los pacientes diabéticos
grandes bebedores no es mas que la combinación de dos neuropatías que aparecen en un mismo individuo.
• La polineuropatía urémica aparece en la mitad de los pacientes sometidos a diálisis y se caracteriza por degeneración axonal con desmielinización segmentaria secundaria.– La diálisis detiene el progreso de la polineuropatía, pero no suele
proporcionar mejoría.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
VASANERVORUMPEQUEÑOS VASOS SANGUÍNEOS QUE PROPORCIONAN IRRIGACIÓN A LOS
NERVIOS PERIFÉRICOS
El aumento de la actividad de la aldosa reductasa secundaria a la
hiperglicemia compite con el oxido nítrico sintetasa por NADPH y
conduce a una disminución del oxido nítrico.
La reducción del oxido nítrico reduce el flujo sanguíneo de los nervios e
induce a la isquemia neural
NEURITIS POR INSULINA: Proliferación de nuevos vasos epineurales con fugas, que conducen a un fenómeno de “robo” que provoca isquemia en el endoneuro, produciendo un dolor neuropático agudo que se observa en algunos pacientes un poco después del inicio de insulina
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
DIABETICO DIABETICO CON NEUROPATIA
Atenuación arterial
Tortuosidad
ShuntsArterio- venosos
aumenta la presión venosa
VASOS EPINEURALES
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
CLASIFICACION DE LA NDPRESENTACION CLINICA
SIMETRICA
FOCAL
MULTIFOCAL
DOLOROSA
PARALITICA
ATAXICALA NEUROPATIA DISTAL SIMETRICA ES LA PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA
NEUROPATIA DIABETICA
UpToDate 2015: Adapted from Consensus Panel: Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes 1988; 37:1000.
Las NEUROPATÍAS FOCALES también se
pueden dividir en neuropatías
ISQUÉMICAS y por COMPRESIÓN.
Conferencia de San Antonio en Neuropatía Diabética - 1988
NEUROPATIAS FOCALES
• Mononeuritis• Sd. atrapamiento
NEUROPATIAS DIFUSAS
• Motores proximales (amiotroficas)• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
coexistente.• Gammapatia monoclonal de significado indeterminado• Anticuerpos GM1 y anticuerpos cel neuronales
circulantes.• Vasculitis inflamatoria.
POLINEUROPATÍAS GENERALIZADA
SIMÉTRICAS
•Sensorial aguda•Autonómica•Polineuropatía distal sensoriomotor crónica•Fibra larga•Fibra pequeña
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults. Clin Geriatr Med 24 (2008) 407–435
MANIFESTACIONES CLINICAS
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA VAN A DEPENDER DEL
TIPO DE NEUROPATÍA Y EL TIEMPO DE INSTAURACIÓN.
NEUROPATIAS FOCALES
Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1783–8.
MONONEURITIS
•Etiología vascular•Inicio súbito•Usualmente un solo nervio (pero también puede ser múltiple)•Nervios comunes: pares craneales (III, IV, VII), cubital, radial, mediano, peroneo, femoral.•No progresa y resuelve espontáneamente•Tratamiento sintomático
ATRAPAMIENTO
•Un solo nervio expuesto a trauma.•Inicio gradual.•Nervios comunes: mediano, cubital, peroneal, medial, plantar lateral, femoral, femoral cutáneo.•Progresivo.•Tratamiento: descanso, corticoides, cirugía.
Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1783–8.
Túnel del tarso. Compresión de cualquiera del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano o los nervios plantares causa una combinación de deterioro sensorial de la debilidad única e intrínseca de la musculatura del pedal.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
NEUROPATIAS DIFUSAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults. Clin Geriatr Med 24 (2008) 407–435
()
NEUROPATÍA MOTORA PROXIMAL
Puede ser de distribución simétrica o asimétrica, y algunas veces se asocia con dolor en la
cara lateral del muslo.
DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL +
ATROFIA MUSCULAR
Principalmente afecta a las personas mayores.El inicio puede ser gradual o agudo.
Comienza con dolor en los muslos, caderas o los glúteos unilateral y se propaga.
Hay fasciculación muscular espontánea o provocado por la percusión.
MANIOBRA DE GOWER +
()
POLINEUROPATIAS SIMETRICAS GENERALIZADAS
NERVIO PERIFERICO
FIBRAS MIELINICAS
FIBRAS AMIELINICAS
FIBRAS CFIBRAS BFIBRAS A
FIBRAS Aα
FIBRAS Aβ
FIBRAS Aɣ
FIBRAS Aɖ
6 – 22 micrasMotora –Propioceptiva
(tacto, presión)
3 - 6 micrasTono muscular
1 – 4 micrasDolor, tacto y Tº
(frio)
3 micrasvasomotor
0.3- 1,3 Responde a estímulos mecánicos, químicos y térmicos
(calor)
Aldrete A, Guevara O. Capitulo: Anestesicos locales. En:Texto de Anestesiologia Teorico – Practico. Editorial Manual Moderno. 2ª Edicion. Mexico: 2004
En NPD las fibras afectadas son:FIBRA PEQUEÑA: Aɖ, CFIBRA GRANDE: Aβ
FIBRAS PEQUEÑASFIBRAS
GRANDES
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults. Clin Geriatr Med 24 (2008) 407–435
Alteración de la percepción de vibraciones y sentido de la posición.
Ataxia sensorial.
Reflejos osteotendinosos deprimidos.
Debilidad de los ms pequeños con dedos en martillos y debilidad en manos y pies.
Acortamiento del tendón de Aquiles con pie en equino.
Aumento del flujo sanguíneo a los pies (pie caliente) con un mayor riesgo de pie de Charcot.
MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS GRANDES
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults. Clin Geriatr Med 24 (2008) 407–435
MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEÑAS
Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults. Clin Geriatr Med 24 (2008) 407–435
Dolor Prominente: urente y superficial asociado con alodinia. Hipoalgesia en la condición tardía.
Función autonómica defectuosa con disminución de la sudoración, sequedad de la piel.
Reflejos intactos y fuerza del motora conservada.
Electrofisiología normal.
Sensibilidad reducida al monofilamento Semmes Weinstein.
Umbrales anormales para la percepción cálida térmica, la función neurovascular, dolor, sudorimetria cuantitativa, y pruebas de función autonómica cuantitativos.
Aumento del riesgo de ulceración del pie y posterior gangrena
Spallone V, & Greco C. Painful and Painless Diabetic Neuropathy: One Disease or Two?. Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-0387-7
Spallone V, & Greco C. Painful and Painless Diabetic Neuropathy: One Disease or Two?. Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-0387-7
Tesfaye* S, Selvarajah D. Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 8–14.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
Los síntomas de la PND distal varían entre los distintos pacientes, pero las manifestaciones habituales incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor que comienzan en los dedos y las plantas de los pies y progresan a lo largo de meses o años para afectar la superficie superior de los pies y los tobillos.
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
EXAMEN NEUROLOGICO
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
EXAMEN NEUROLOGICO
Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.
En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74
Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.
ANTICONVULSIVANTES• Si es clínicamente apropiado, la pregabalina se debe ofrecer
para el tratamiento de PDN (NIVEL A).• La gabapentina y el valproato de sodio deben ser
considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B).• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de
topiramato para el tratamiento de PDN (NIVEL U).• La oxcarbazepina, lamotrigina, y lacosamida debe
probablemente no serán considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B).
Neurology 76 May 17, 2011
ANTIDEPRESIVOS• La amitriptilina, venlafaxina y duloxetina deben ser
considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). Los datos son insuficientes para recomendar uno de estos agentes en los demás.
• La venlafaxina se puede añadir a la gabapentina para una mejor respuesta (Nivel C).
• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de desipramina, imipramina, fluoxetina, o la combinación de nortriptilina y flufenazina en el tratamiento de PDN (Nivel U).
Neurology 76 May 17, 2011
OTROS AGENTES FARMACOLOGICOS• La capsaicina y el dinitrato de isosorbide en aerosol deben
ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).• La clonidina, la pentoxifilina y mexiletina probablemente no
deberían ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).
• El parche Lidoderm puede ser considerado para el tratamiento de la PDN (Nivel C).
• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la utilidad de vitaminas y el ácido lipoico en el tratamiento de PDN (Nivel U).
Neurology 76 May 17, 2011
OTRAS INTERVENCIONES• Estimulación nerviosa eléctrica percutánea debe
considerarse para el tratamiento de la PDN (nivel B).• El tratamiento de campo electromagnético, el tratamiento
con láser de baja intensidad, y la terapia Reiki no debe ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).
• La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar el uso de la amitriptilina además de electroterapia para el tratamiento de PDN (Nivel U)
Neurology 76 May 17, 2011
Vincent, A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011);
Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.
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