Objetivo:. revisão de conceitos e da apresentação radiológica típica e atípica das principais neoplasias pancreáticas sólidas e císticas
Grupo 1
- Obstrução à saída gástrica- EDA: esofagite péptica acentuada ulcerada, múltiplas úlceras pépticas no
corpo gástrico, úlcera de canal pilórico com semi-estenose
P-NETs
- 95% casos esporádicos
- Síndromes hereditárias: - NEM 1 (gastrinoma +++, frequentemente múltiplo)
- VHL
- NF1 (somatostatinoma)
- Esclerose tuberosa
Patologia (WHO 2010) - atividade
proliferativa Ki67
- TNE G1: Ki67 ≤ 2%
- TNE G2: Ki67 3- 20%
- TNE G3: Ki67> 20% => NECs
Prognóstico
- Depende da diferenciação tumoral cujas principais características são:
1. Grau histológico, presença de metástases
2. Tamanho (maligno > 3cm para insulinoma e TE não secretante, > 1-2 cm para os demais)
3. Tipo de secreção (malignidade: 90% gastrinoma, 80% glucagonoma, 60% VIPoma, 60% não secretante,
10% insulinoma)
Hormônio Sintomas
Insulina hipoglicemia (tríade Whipple)
Gástrica dça péptica ulcerosa e diarreia (S. Zollinger Ellison)
VIP diarreia, hipocalemia (S. Werner Morrison)
Glucagon dermatose (ENM), diarreia, depressão e TVP
Somatostatina litíase biliar, DM, esteatorreia, acloridria
. forma típica: tumor pequeno, bem-
delimitado, hipervascular
. forma não funcionante: tumores
volumosos, heterogêneos
. forma cística: parede hipervascular,
heterogeneidade
Celso Inacio ChuTNE G1Caso clínico 1TNE G1 com componente cístico
20 a 30% dos TE possuem componente cístico TE puramente císticos são raros (<5%), menores e geralmente
de baixo grau
Lotfalizadeh et al. Eur Radiol 2016; Galloti et al. Am J of Roentgenology 2013
Grupo 1
- pequeno TNE bem diferenciado (G1) não funcionante
- isointenso T1 e T2
- isovascular ao parênquima
- sinais indiretos: dilatação ductal e pancreatite obstrutiva
TNE G1 com dilatação ductal
Caso clínico 8Análise das imagens
- Lesão da cabeça do pâncreas mal-delimitada
- Hipovascular
- Homogênea
- Pode conter calcificações
- Com invasão vascular venosa
-Os dois tumores pancreáticos malignos mais frequentes são:
- adenocarcinoma ductal
- tumor endócrino
Achados que auxiliam na diferenciação:
- presença de calcificações
- invasão vascular neoplásica +++
A ausência de hipervascularização não exclui TE pois 20 a 30% dos TE são hipovasculares,
principalmente os TE de alto grau
Sinais que favorecem alto grau nos TE:
- dimensões > 2 cm
- hipovascularização
- invasão vascular venosa
Caso clínico 1Análise das imagens
Lesão cística lobulada
Microcistos
Centro fibroso
Calcificações centrais
Cistos maiores na periferia
a presença de compressão das vias biliares, do ducto pancreático e do tronco porta não deve afastar o diagnóstico quando os achados de imagem são típicos!
Caso clínico 1Cistadenoma seroso
Compressão da veia porta => HTP segmentar e vias de derivação
venosa
realce tardio do centro fibroso
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Revisão - Cistadenoma seroso
- 10 -16% lesões das císticas pâncreas
- 74% F , 50-60 anos
- localização: cabeça 40% / corpo 34% / cauda 26%
. Não necessita tratamento exceto se sintomático +++
risco de cistadenocarcinoma muito baixo: 0,2%
4 formas:
- microcística (cistos < 2 cm, 45%)
- macrocística (cistos > 2 cm, 18%)
- mista - (32%)
- pseudosólida (5%)
Dimensões (3 anos):
57% estáveis
37% aumento (4 mm/ano)
6% diminuição (punção +++)
Jais B. Gut 2016
Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients
Caso clínico 5Análise das imagens
Suspeita inicial de TE:
- lesão sólida hipervascular
- fixação moderada na cintilografia aos
receptores de somatostatina (Octreoscan)
- cistadenoma seroso podem expressar receptores à somatostatina de tipo 2 e portanto fixar na cintilografia = FALSO POSITIVO ++
- T2 e de CPRM demonstram lesão cística pseudosólida +++
Pote N et al. Pancreas 2015
Caso clínico 5Armadilha!!
Forma mais rara de cistadenoma seroso
- menos de 5%
- difícil diferenciação com TE:
. lesão hipervascular
. bem-delimitada
. fixação possível na cintilografia aos receptores de somatostatina (Octreoscan)
Elementos que auxiliam no diagnóstico => liquido
- sequência T2 +++
- ADC elevado
- baixa densidade na TC sem contraste
Hayashi K et al. Eur J Radiol 2012
Cistadenoma seroso pseudosólido
Diagnóstico diferencial:
- Tumor endócrino
- Metástase de câncer renal
- Tumor sólido e papilar pâncreas
Cistos muito pequenos, não detectáveis pelos métodos de imagem
- septos compactos com artérias => hipervascular
Atenção!
Diante da suspeita de TE:
- CPRM com difusão / ADC para excluir cistadenoma pseudosólido
Cistadenoma seroso pseudosólido
Caso clínico 8Análise das imagens
Lesão cística arredondada
Parede fibrosa espessa
Calcificações periféricas
Multisseptada
densidade/intensidade sinal variável T1 e T2
Lesão cística arredondada multisseptada da cauda do pâncreas
Dois principais diagnósticos frente ao aspecto cístico e hemorrágico:
1. cistadenoma mucinoso
2. TSPP: presença de vários componentes (cálcio, hemorragia, sólido)
Cistadenoma mucinoso
Caso clínico 8Revisão - Cistadenoma mucinoso
Tumor cístico do pâncreas da mulher: ARREDONDADO - SEPTOS - PAREDE FIBROSA
- explica o contexto (mulher em 95% casos +++)
- explica a localização: junção corpo/cauda posterior em 93-97% casos
- no trajeto de migração das cristas neurais
Epitélio glandular (gástrico ou intestinal)
Estroma do tipo ovariano
Manfredi et al Eur Radiol 2015
Positividade aos receptores hormonais progesterona / estrogênio
Sequência histológica de degeneração adenoma => carcinoma
. tratamento cirúrgico pelo risco de transformação maligna
Caso clínico 8Análise das imagens
TC RM
Calcificações múltiplas
Cápsula fibrosa com realce
Hiper T2 heterogêneo = componente cístico de localização
central
Hiper T1 heterogêneo = componente necrótico-hemorrágico
Realce heterogêneo progressivo periférico = componente
sólido com cápsula
Lesão pancreática MISTA cística e sólida
Caso clínico 8Tumor sólido e pseudopapilar
Antigamente denominado “tumor de Franz”
descrição 1959
3 Formas Sólida Mista Cística
Distribuição 30% 50% rara
Porção sólida pura,
heterogênea
Porção sólida com realce,
Porção cística heterogênea
Componente hemorrágico
Transformação maligna mais
frequente (15%)
Características
Bioquímica
Tumor raro e geralmente benigno: 1-2% dos tumores pancreáticos exocrinos
Muito raro no homem (M/H 9.5/1) e na criança
geralmente > 5 cm no diagnóstico (média 9,3 cm)
predomínio cabeça e cauda pâncreas
marcadores tumorais normais
(CA 19.9, CEA, AFP)
Lam KY e al World Surg 1999Choi JY e al AJR 2006
Atenção!
Biópsia não recomendada pelo risco de
disseminação peritoneal +++
Caso clínico 8Análise das imagens
Dilatação do ducto principal:
- > 10 mm
- sem obstrução
- com nódulo mural
- com realce
- restrição à difusão
- hipermetabólico PET-CT
Protrusão papilar: sinal útil mas
nem sempre presente, pode
aparecer / desaparecer de um
exame para outro
Caso clínico 8Revisão - IPMN
Quando operar?
1. quais pacientes possuem IPMN com displasia alto grau / carcinoma invasivo?
2. quais pacientes evoluirão para lesões displásicas de alto grau e transformação maligna?
Guidelines 2012 ➙ vários grupos de pacientes:
➙ pacientes com “worrisome feature”: pacientes com baixo risco de transformação
maligna em 5 anos (<5%) ➙ controle
➙ pacientes com “high risk stigmata” ➙ tratamento cirúrgico
Crippa S et al Gut 2017
Tanaka M e al Pancreatology 2012
“High risk stigmata”:
- diâmetro máximo do DPP > 10 mm
- nódulo mural com realce
- icterícia
“Worrisome features”:
- ducto secundário > 30 mm
- diâmetro do DPP entre 5 e 9 mm
- nódulo mural sem realce
- espessamento / realce da parede
- linfonodomegalias
- alteração de calibre com atrofia à montante
Displasia de baixo grau Displasia de alto grau / carcinoma in situ Invasivo
IPMN
Caso clínico 8IPMN ductos secundários calcificado
IPMN e Calcificações
- O material mucinoso produzido pelo IPMN pode calcificar
- Situação mais frequente: plug de mucina no interior do IPMN de ducto secundário
- 20% de calcificações em uma série de 164 IPMN ressecados:
- plug calcificado
- puntiforme
- casca de ovo
- sem associação com malignidade
- associação aos maiores IPMN
Perez-Johnston R et al, Pancreatology 2013
Importância da associação TC/RM na avaliação
da PC / IPMN / tumor
Maior acurácia na detecção das calcificações
IPMN ductos secundários calcificado
Caso clínico 8Análise das imagens
Lesão pancreática
Infiltração tissular retroperitoneal
Artéria mesenterica superior
Frente a qualquer infiltração retroperitoneal
tissular => adenocarcinoma?
confirmação diagnóstica:
. lesões secundárias? fígado, peritônio +++
. lesão é ressecável? há infiltração retroperitônio
contato > 180º AMS => doença pancreática localmente avançada (irressecável)
Adenocarcinoma ductal pancreático Análise das imagens
Caso clínico 8Análise das imagens
Péssimo prognóstico:
. sobrevida de 6% em 5 anos
. > 80% pacientes irressecáveis ao diagnóstico
. entre 0 e 5 cm, 30% dos tumores são metastáticos ao
diagnóstico (metástases sincrônicas)
⟶ fígado +++
⟶ peritônio +
⟶ pulmão
Tendência a se estender ao tecido adiposo retroperitoneal posterior (tumores da cabeça e uncinado +++) e portanto se tornar irressecável
Revisão - Adenocarcinoma ductal pancreático
Ansari D et al. Br J Surg 2017
- aumento da incidência +++
- história familiar em 10% casos
- fatores de risco: tabagismo, DM,
obesidade
Câncer pancreático
avançado
Câncer pancreático local
Localmente avançado / Borderline ressecável / Ressecável
Qtx sistêmica Qtx Rtx
Qtx adjuvante
Cirurgia
Caso clínico 8Análise das imagens
Duplo objetivo do tratamento neoadjuvante no câncer
pancreático borderline:
1. aumentar a probabilidade de cirurgia R0
2. selecionar os pacientes com doença potencialmente
ressecável no momento do diagnóstico mas de
comportamento agressivo / progressão após a cirurgia
(evitar a morbidade da cirurgia)
Revisão - Borderline Ressecável
Problema:
- cirurgia = único tratamento curativo
- pacientes com cirurgia R1 (ressecção microscópica incompleta ou margem < 1 mm) possuem o mesmo
prognóstico dos pacientes não operados
- duodenopancreatectomia cefálica = alta complexidade (mortalidade 5%, morbidade 30-40%)
- objetivo imagem = selecionar os pacientes ressecáveis R0 e evitar cirurgias inúteis
≤ 180º > 180º
Abutment Encasement
Zaky AM et al. Radiographics 2017
Câncer ressecável = certeza de cirurgia R0 (raro)
Câncer localmente avançado = cirurgia R1
Câncer borderline = ?
Ressecável
R0
Localmente
avançado R1 borderline
Caso clínico 8Análise das imagensRevisão - Borderline Ressecável
Existem várias classificações para os ADC borderline
- Critérios National Comprehensive Cancer Network
- Critérios MD Anderson
- Critérios AHPBA/SSO/SSAT
Consenso:
- 1. Acometimento da AMS (sítio mais frequente de ressecção R1): encarceramento > 180º
da AMS diferencia o câncer borderline do câncer localmente avançado
- 2. Tronco celíaco & artéria hepática: sem consenso
- 3. Veias (tronco porta, VMS) = a modificação de calibre classifica como borderline
Zaky AM et al. Radiographics 2017
Contato < 180º = borderline Contato > 180º = localmente avançado
Ressecável após tratamento neoadjuvante Irressecável
Lâmina retroportal
Caso clínico 8Revisão - DPT e variações anatômicas
Descrição de variações anatômicas vasculares na avaliação pré-DPT
1. Estenose tronco celíaco (hipertrofia ligamento arqueado mediano
diafragma) => estenose do TC => suprimento ramos AMS e AGD =>
ligadura AGD na DPT => isquemia gástrica e hepática +++
2. Artéria hepática direita acessória ou substituta (ramo AMS)
Caso clínico 8Análise das imagens
- Múltiplas lesões hipervasculares
- Heterogêneas com componente cistico-necrótico
- Arredondadas
- Efeito de massa sobre o DPP com dilatação obstrutiva
3 diagnósticos diante de múltiplos tumores hipervasculares do pâncreas:
1. TE múltiplos: NEM tipo 1 (TE pâncreas - paratireóides - hipófise)
2. TE + cistadenoma seroso + cistos: von Hippel Lindau: contexto genético
3. Metástases câncer renal: antecedente câncer renal
Caso clínico 8Metástases pancreáticas câncer renal
- Metástases pancreáticas câncer renal: 2-5%
- Podem surgir muito tempo após a nefrectomia +++ (5 a 15 anos)
- Bom prognóstico
- Tratamento cirúrgico +++ (sobrevida 75%/5 anos)
Imagem:
- aspecto idêntico ao câncer renal (células claras)
- hipervascular com componente necrótico
Lesões pancreáticas hipervasculares:
- TE
- Cistadenoma seroso pseudosólido
- Metástases pancreáticas câncer renal
- Baço acessório intrapancreático
Caso clínico 8Análise das imagens
Lesão cauda do pâncreas:
- sólida e homogênea, pequena
- arredondada, contornos regulares
- TC: densidade idêntica à do baço
- RM: sinal idêntico ao do baço em todas as sequências
- realce progressivo idêntico ao realce esplênico
(aspecto “leopardo” na fase arterial)
- pâncreas e baço com morfologia usual
O aspecto “leopardo” do baço na fase arterial se deve à sua composição histológica: polpa
vermelha (tecido reticuloendotelial muito vascularizado) e polpa branca (tecido linfóide)
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