Managing patients with cronic severe asthma: rise
to the challengeRicardo Polosa, Giuseppe Trifoglio Benfatto
Aug, 2008
Gabriel Doretto R2 CMGSabrina Bortoletto Silva R1 DMT
16/07/09
Definição de Asma» A asma é uma doença inflamatória crônica,
caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
Asma– Diagnóstico clínico
» um ou mais dos sintomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;
» sintomas episódicos; » melhora espontânea ou pelo uso de medicações
específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides);
» três ou mais episódios de sibilância no último ano;» variabilidade sazonal dos sintomas » história familiar positiva para asma ou atopia» Exclusão de diagnósticos alternativos
Asma• Diagnóstico Funcional
– Espirometria» redução do (VEF1) < 80% do previsto» VEF 1 / CVF < 75% em adultos e < 86% em
crianças; » aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor
previsto E de 200 mL em valor absoluto, pós-BD» aumentos no VEF1 > 20% e excedendo a 250 ml de
modo espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas).
Asma• Diagnóstico Funcional
– Pico de fluxo expiratório (PFE):
» PFE > 15% pós-BD ou curso oral de corticosteróide» variação diurna no PFE > 20% (diferença entre a
maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas.
Asma• Medidas de hiperresponsividade
(sensibilidade ou facilidade com que as vias aéreas reagem aos estímulos externos que podem causar sintomas)
– Teste de broncoprovocação por broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol):
» queda no VEF1 ≥ 20% » alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo
– Teste de broncoprovocação por exercício: » queda do VEF1 > 10 a 15%
Asma• Diagnóstico da alergia
» provas in vivo: testes cutâneos» provas in vitro: determinação de concentração
sanguínea de IgE específica
• Diagnóstico diferencial
# infecções virais na eclosão e manutenção de sibilância no lactente
Classificação da Asma
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Controle da Asma
IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
Asma Crônica Severa• Características:
– Persistência dos sintomas apesar de:• Doses altas de corticoesteróides inalatórios e/ou orais• Uso frequente de beta 2 agonistas (resgate)
– Síndrome de Cushing geralmente presente
Prevalência depende da definição( 5 - 8% )
Asma Crônica Severa• Aspectos clínicos:
– Asma moderada – atopia
– Asma crônica severa• Mais comum em Mulheres• Obstrução irreversível das vias aéreas• Lesão das vias aéreas inferiores• Inflamação neutrofílica• Liberação de mediadores inflamatórios• Menor associação com atopia
• Não é apenas uma condição de maior severidade e gravidade dos sintomas da asma moderada
• Condição heterogênea
• Diferente fenótipo baseado em características clínica, etiológica e patofisiológica específicas.
– Futuramente: aspectos radiológicos e bioquímicos.
Asma Crônica Severa
Asma Crônica Severa– Alterações Estruturais
» Espessamento da membrana basal» hipertrofia e hiperplasia do músculo liso » elevação no número de células caliciformes» aumento das glândulas submucosas » alteração no depósito e degradação dos
componentes da matriz extracelular
• Exacerbações frequentes
– Maior susceptibilidade a fatores desencadeadores da asma – Hiperresponsividade das vias aéreas– Aprisionamento de ar– Fechamento precoce das vias aéreas: alteração estrutural da
parede alveolar – estreitamento– Percepção reduzida de dispnéia: aumento da mortalidade /
correlação positiva com eosinofilia no escarro
– Corticóide inalatório reduz o estreitamento excessivo das vias aéreas.
Asma Crônica Severa
Asma Crônica Severa• Obstrução irreversível das vias aéreas
– Piora acelerada da função pulmonar– Limitação persistente do fluxo (= DPOC) apesar da otimização
terapêutica, mesmo na ausência de outros fatores de risco– Permanência da resposta ao broncodilatador– Pior prognóstico – VEF 1 pós-BD– Causa: infecção crônica ou recorrente por patógenos
respiratórios ( ex: Chlamidia pneumoniae) que causam inflamação na mucosa + alterações estruturais
– Resposta desproporcional aos estímulos inflamatórios caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos e eosinófilos
Asma Crônica Severa• Dependência de corticóides / refratariedade
– Prednisona > 30 mg para controle adequado– Deterioração rápida com redução da dose– Causa: down-regulation receptores de glicocorticóides (RG)
• secundária a própria corticoterapia, • formação de complexos RG + fatores de transcrição
ativados por citocinas (activating protein-1 e NF-kB) • ação de uma beta-isoforma do RG
– Redução genética da sensibilidade aos corticóides• Polimorfismos do CRHR-1: receptor do hormônio liberador
de corticotrofina
Asma Crônica Severa• Diagnóstico
– Sintomas respiratórios persistentes
– Exacerbações asmáticas frequentes
– Obstrução das vias aéreas persistente ou variável
– Uso excessivo de beta 2 agonistas de resgate apesar de altas doses de corticóides
Asma Crônica SeveraDiagnóstico
• Investigação inicial:– Teste de função pulmonar– Radiografia de tórax– Gasometria arterial ou oximetria de pulso
• TC tórax: – não é necessária na investigação inicial– Indicada para diagnóstico diferencial de doenças que
mimetizam a asma • Citologia do escarro (contagem de neutro/eosinófilos)
– Excluir má aderência ao tratamento, diagnósticos diferenciais, papel das comorbidades e a contribuição de agentes deflagadores da asma não usuais.
Asma Crônica SeveraDiagnóstico
• Teste de função pulmonar
– VEF 1 pré-BD (% do predito)– Resposta ao BD (4-8 puffs de salbutamol)– Provocação brônquica se VEF 1 > 5% em pacientes com
síndrome da hiperventilação e disfunção cordas vocais com chiado
Asma Crônica SeveraDiagnóstico
• Diagnósticos diferenciais
– DPOC– Pneumonite de
hipersensibilidade– Aspergilose
Broncopulmonar Alérgica– Churg-Strauss– Bronquiectasia– ICC– Disfunção das cordas
vocais
Asma Crônica Severa• Papel das comorbidades
– Sinusopatia ORL nasofibroscopia– Rinite TC seios nasais
– Refluxo gastroesofágico pHmetria 24h Teste terapêutico IBP-3meses– Infecções respiratórias recorrentes– Disfunção psicológica– Síndrome da apnéia obstrutiva do sono
# Obesidade: alta prevalência / associação com asma severa em alguns estudos
Asma Crônica Severa
– Alérgenos– Sensibilizantes
ocupacionais– Tabagismo– Drogas
• Aspirina• AINE’s• IECA• Estrógenos
– Intolerância alimentar
– Rinossinusite Crônica– DRGE– Infecções bacterianas
recorrentes das vias aéreas
– Fatores psicológicos
# associação com distúrbios psiquiátricos
• Precipitantes incomuns da AsmaPrecipitantes incomuns da Asma
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