Managing patients with cronic severe asthma: rise

to the challengeRicardo Polosa, Giuseppe Trifoglio Benfatto

Aug, 2008

Gabriel Doretto R2 CMGSabrina Bortoletto Silva R1 DMT

16/07/09

Definição de Asma» A asma é uma doença inflamatória crônica,

caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

Asma– Diagnóstico clínico

» um ou mais dos sintomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã;

» sintomas episódicos; » melhora espontânea ou pelo uso de medicações

específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides);

» três ou mais episódios de sibilância no último ano;» variabilidade sazonal dos sintomas » história familiar positiva para asma ou atopia» Exclusão de diagnósticos alternativos

Asma• Diagnóstico Funcional

– Espirometria» redução do (VEF1) < 80% do previsto» VEF 1 / CVF < 75% em adultos e < 86% em

crianças; » aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor

previsto E de 200 mL em valor absoluto, pós-BD» aumentos no VEF1 > 20% e excedendo a 250 ml de

modo espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas).

Asma• Diagnóstico Funcional

– Pico de fluxo expiratório (PFE):

» PFE > 15% pós-BD ou curso oral de corticosteróide» variação diurna no PFE > 20% (diferença entre a

maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas.

Asma• Medidas de hiperresponsividade

(sensibilidade ou facilidade com que as vias aéreas reagem aos estímulos externos que podem causar sintomas)

– Teste de broncoprovocação por broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol):

» queda no VEF1 ≥ 20% » alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo

– Teste de broncoprovocação por exercício: » queda do VEF1 > 10 a 15%

Asma• Diagnóstico da alergia

» provas in vivo: testes cutâneos» provas in vitro: determinação de concentração

sanguínea de IgE específica

• Diagnóstico diferencial

# infecções virais na eclosão e manutenção de sibilância no lactente

Classificação da Asma

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Controle da Asma

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

Asma Crônica Severa• Características:

– Persistência dos sintomas apesar de:• Doses altas de corticoesteróides inalatórios e/ou orais• Uso frequente de beta 2 agonistas (resgate)

– Síndrome de Cushing geralmente presente

Prevalência depende da definição( 5 - 8% )

Asma Crônica Severa• Aspectos clínicos:

– Asma moderada – atopia

– Asma crônica severa• Mais comum em Mulheres• Obstrução irreversível das vias aéreas• Lesão das vias aéreas inferiores• Inflamação neutrofílica• Liberação de mediadores inflamatórios• Menor associação com atopia

• Não é apenas uma condição de maior severidade e gravidade dos sintomas da asma moderada

• Condição heterogênea

• Diferente fenótipo baseado em características clínica, etiológica e patofisiológica específicas.

– Futuramente: aspectos radiológicos e bioquímicos.

Asma Crônica Severa

Asma Crônica Severa– Alterações Estruturais

» Espessamento da membrana basal» hipertrofia e hiperplasia do músculo liso » elevação no número de células caliciformes» aumento das glândulas submucosas » alteração no depósito e degradação dos

componentes da matriz extracelular

• Exacerbações frequentes

– Maior susceptibilidade a fatores desencadeadores da asma – Hiperresponsividade das vias aéreas– Aprisionamento de ar– Fechamento precoce das vias aéreas: alteração estrutural da

parede alveolar – estreitamento– Percepção reduzida de dispnéia: aumento da mortalidade /

correlação positiva com eosinofilia no escarro

– Corticóide inalatório reduz o estreitamento excessivo das vias aéreas.

Asma Crônica Severa

Asma Crônica Severa• Obstrução irreversível das vias aéreas

– Piora acelerada da função pulmonar– Limitação persistente do fluxo (= DPOC) apesar da otimização

terapêutica, mesmo na ausência de outros fatores de risco– Permanência da resposta ao broncodilatador– Pior prognóstico – VEF 1 pós-BD– Causa: infecção crônica ou recorrente por patógenos

respiratórios ( ex: Chlamidia pneumoniae) que causam inflamação na mucosa + alterações estruturais

– Resposta desproporcional aos estímulos inflamatórios caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos e eosinófilos

Asma Crônica Severa• Dependência de corticóides / refratariedade

– Prednisona > 30 mg para controle adequado– Deterioração rápida com redução da dose– Causa: down-regulation receptores de glicocorticóides (RG)

• secundária a própria corticoterapia, • formação de complexos RG + fatores de transcrição

ativados por citocinas (activating protein-1 e NF-kB) • ação de uma beta-isoforma do RG

– Redução genética da sensibilidade aos corticóides• Polimorfismos do CRHR-1: receptor do hormônio liberador

de corticotrofina

Asma Crônica Severa• Diagnóstico

– Sintomas respiratórios persistentes

– Exacerbações asmáticas frequentes

– Obstrução das vias aéreas persistente ou variável

– Uso excessivo de beta 2 agonistas de resgate apesar de altas doses de corticóides

Asma Crônica SeveraDiagnóstico

• Investigação inicial:– Teste de função pulmonar– Radiografia de tórax– Gasometria arterial ou oximetria de pulso

• TC tórax: – não é necessária na investigação inicial– Indicada para diagnóstico diferencial de doenças que

mimetizam a asma • Citologia do escarro (contagem de neutro/eosinófilos)

– Excluir má aderência ao tratamento, diagnósticos diferenciais, papel das comorbidades e a contribuição de agentes deflagadores da asma não usuais.

Asma Crônica SeveraDiagnóstico

• Teste de função pulmonar

– VEF 1 pré-BD (% do predito)– Resposta ao BD (4-8 puffs de salbutamol)– Provocação brônquica se VEF 1 > 5% em pacientes com

síndrome da hiperventilação e disfunção cordas vocais com chiado

Asma Crônica SeveraDiagnóstico

• Diagnósticos diferenciais

– DPOC– Pneumonite de

hipersensibilidade– Aspergilose

Broncopulmonar Alérgica– Churg-Strauss– Bronquiectasia– ICC– Disfunção das cordas

vocais

Asma Crônica Severa• Papel das comorbidades

– Sinusopatia ORL nasofibroscopia– Rinite TC seios nasais

– Refluxo gastroesofágico pHmetria 24h Teste terapêutico IBP-3meses– Infecções respiratórias recorrentes– Disfunção psicológica– Síndrome da apnéia obstrutiva do sono

# Obesidade: alta prevalência / associação com asma severa em alguns estudos

Asma Crônica Severa

– Alérgenos– Sensibilizantes

ocupacionais– Tabagismo– Drogas

• Aspirina• AINE’s• IECA• Estrógenos

– Intolerância alimentar

– Rinossinusite Crônica– DRGE– Infecções bacterianas

recorrentes das vias aéreas

– Fatores psicológicos

# associação com distúrbios psiquiátricos

• Precipitantes incomuns da AsmaPrecipitantes incomuns da Asma