7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
1/18
DINAS KESEHATAN KABUP
UPT PUSKESMAS B
Alamat : Jalan Kesehatan No
Nama : Iswahyudin Umur : 23 TahunI. awa! "a#an
Pelayanan di Puskesmas/Pendaftaran
Kartu Kunjungan
"um#ah $%&
Pemeriksaan Gula Darah III. Perawatan/ Pena
Hemaglobinm - Tutupan Sementara
Hematokrit - Tutupan Permanen
LED(Laju Endap Darah - Pembersihan Kara
Hitung Jumlah Trombosit - Insisi Abses
Pemeriksaan Gula Darah Rutin - Pencabutann Gigi
Gula Darah Sewaktu (GDS - Pencabutan Gigi D
!sam "rat - Pencabutan Gigi D
#holesterol Biaya Lain-lain
"rine Rutin $ikroskopik (Strip "rien
$ikroskopik (Stedimen "rien
Pemeriksaan %en&ing ("rine
Pemeriksaan %otoran ('eases Rutin
Pemeriksaan Tes %ehamilan
Pemeriksaan Golongan Darah I'. P(#ayanan K(s(ha!
Pemeriksaan DDR $alaria * Pemeriksaan / pe
Pemeriksaan !SAG "epatitis# - $ntuk Keperluan S
Pemeriksaan !SA! - $ntuk Keperluan !
Pemeriksaan %idal - Pemeriksaan &e'ra
Pemeriksaan Trombosit - Pemeriksaan !uta
Pemeriksaan Kolestrol - Surat Keterangan
Pemeriksaan !TA * Pemeriksaan Cal
Pemeriksaan $SG - Tari' &a(at )alan
Pemeriksaan *KG - )asa Medis "Dokter
Biaya Lain-lain - Pemeriksaan +abor
.. - Pela,anan Imunisa.. Biaya Lain-lain
..
..
..
'. awa! Ina% "um#ah $%&
Perawatan "anggal # 5/7/2016 s/d 5/9/2016 3 Hari )
Biaya Lain-lain - Penanganan Efek
.. * Ringan
.. * Sedang
II. P(m(ri*saan P(nun+an,Dia,n-s!i*La/-ra!-rium
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
2/18
.. * Berat
'I. $KIA 0 PESALINAN& Biaya Lain-lain
"indakan $edik Persalinan
* Persalinan Normal
* Persalianan Dengan Penyulit
* Pelayanan eluarga Beren!ana
" Pemasangan #$D
" Pen!a%utan #$D
" Pemasangan #m&lant
" Pen!a%utan #m&lant
" B Sunti'
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
3/18
'II. Tinda*an K(,awa! Darura!an "um#ah $%&
"indakan $edik Ke%il * Pelayanan &mbul
a. Penjahitan 'uka Dari Desa Ke Pus - +uka &ingan - )asa Kendaraan
- +uka Sedang - )asa Sopir
- +uka !erat -
b. Insisi &bses Dari Puskesmas K
%. (irkumsisi/Khitan - )asa Kendaraan
d. )ksterpasi "umor (uperfi%ial - )asa Sopir
e. Insisi &bses - )asa Paramedis
f. Pengeluaran enda &sing +itelinga - !ahan !akar Mi
g. Perawatan 'uka Biaya Lain-lain
- +uka &ingan
- +uka Sedang
- +uka !erat
i ,isum )t -epertum
- isum +uka
- Pemeriksaan Diagnostik
* Pelayanan &mbulan%e
Dari Desa Ke Puskesmas - )asa Kendaraan
- )asa Sopir
- !ahan !akar Min,ak "!!M# Per KM
Dari Puskesmas Ke &S$D
- )asa Kendaraan
- )asa Sopir
- )asa Paramedis "Pendamping#
- !ahan !akar Min,ak "!!M# Per KM"UMLAH
Yang Membayar
___________________________
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
4/18
TEN BIMA
LO
Sila-Bolo
Kanan,a A#ama! :
%21 !0
%1 %
"um#ah $%&
bahan Gigi
g Gigi
engan Khloretil
engan Injeksi
engan M3 dan Komplikasi
....
..
..
..
..an Lain :
gujian Kesehatan
kolah
ekerja
si "Mata#
arna
ujukan
n amaah !aji
#
atorium
i Meningitis
..
..
..
"um#ah $%&
%21 !60,000
amping / Komplikasi IUD
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
5/18
..
..
..
..
..
..
..
..
..
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
6/18
"um#ah $%&
an%e
esmas
ahan !akar Min,ak "!!M# Per KM
&S$D
"Pendamping#
n,ak "!!M# Per Kilometer
..
..
..
..
..
..
..
....
%21 !0
%41 !0
%51 !0
%61 !0
%71 !0
%61 !0
Sila-Bolo, 2016
Yang Menerima
________________________
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
7/18
No "anggal Mas#$ "gl Kel#ar Nama %m#r
1 &rr:'0( &rr:'0( )s*ahy#+in 2 "ah#n
2
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
8/18
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
9/18
Alamat "otal embayaran
Kananga -
K8ITANSI
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
10/18
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
11/18
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIUPT PUSKESMAS BOLO
Alamat : Jalan Kesehatan No1 Sila-Bolo
ama : Umur+iag. :
Perawatan "anggal # s/d Hari ) %21
,isite +okter # Kali )%61
asa "indakan : !ari )%21
"UMLAH
Sila-Bolo,
Yang Membayar Yang Menerim
______________________ ___________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BI
UPT PUSKESMAS BOLOAlamat : Jalan Kesehatan No1 Sila-Bolo
ama : Umur
+iag. :
Perawatan "anggal # s/d 32269 )%21
,isite +okter # Kali )%61
asa "indakan : !ari )%21
"UMLAH
Sila-Bolo,
Yang Membayar Yang Menerim
______________________ ___________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIUPT PUSKESMAS BOLO
Alamat : Jalan Kesehatan No1 Sila-Bolo
ama : Umur
+iag. :
Perawatan "anggal # s/d 32269 )%21
,isite +okter # Kali )%61
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
12/18
asa "indakan : !ari )%21
"UMLAH
Sila-Bolo,
Yang Membayar Yang Menerim
______________________ ___________
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
13/18
MA
A#ama! :
ei 2016
a
__________
MA
A#ama! :
ei 2016
a
__________
MA
A#ama! :
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
14/18
ei 2016
a
__________
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
15/18
DINAS KESEHATAN KABUPAUPT PUSKESMAS BO
Alamat : Jalan Kesehatan No1 Sil
Nama : Iswahyudin Umur : 23 Tahun
I. awa! "a#an
Pelayanan di Puskesmas/PendaftaranKartu Kunjungan
J#mlah .!/
Pemeriksaan Darah Rutin III. Perawatan/ Pena
Hemaglobinm - Tutupan Sementara
Hematokrit - Tutupan Permanen
LED(Laju Endap Darah - Pembersihan Karan
Hitung Jumlah Trombosit - Insisi Abses
Gula Darah Sewaktu (GDS - Pencabutann Gigi
!sam "rat - Pencabutan Gigi De
#holesterol - Pencabutan Gigi De
"rine Rutin Biaya Lain-lain
$ikroskopik (Strip "rien
$ikroskopik (Stedimen "rien
Pemeriksaan %otoran ('eases Rutin I'. P(#ayanan K(
Pemeriksaan Tes %ehamilan * Pemeriksaan / pen
Pemeriksaan Golongan Darah - $ntuk Keperluan Se
Pemeriksaan DDR $alaria - $ntuk Keperluan !e
Pemeriksaan !SAG "epatitis# - Pemeriksaan &e'rak
Pemeriksaan !SA! - Pemeriksaan !uta
Pemeriksaan %idal - Surat Keterangan &
Pemeriksaan !TA * Pemeriksaan Calo
Pemeriksaan $SG - Tari' &a(at )alan
Pemeriksaan *KG - )asa Medis "Dokter#
Biaya Lain-lain - Pemeriksaan +abor
.. - Pela,anan Imunisas
.. Biaya Lain-lain
'. awa! Ina%
Perawatan "anggal # s/d ((((( Hari
Biaya Lain-Lain Biaya Lain-Lain
..
..
..
'I. $KIA 0 PESALINAN& * Pelayanan &mbul
"indakan $edik Persalinan Dari Desa Ke Pusk* Persalinan Normal - )asa Kendaraan
* Persalianan Dengan Penyulit - )asa Sopir
* Pelayanan eluarga Beren!ana - !ahan !akar Min
" Pemasangan #$D Biaya Lain-lain
" Pen!a%utan #$D
" Pemasangan #m&lant
" Pen!a%utan #m&lant - )asa Kendaraan
" B Sunti' - )asa Sopir
- Penanganan Efek Samping / Komplikasi IUD - )asa Paramedis* Ringan - !ahan !akar Mi
II. P(m(ri*saan P(nun+an,
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
16/18
* Sedang - !ahan !akar Mi
* Berat
'II. Tinda*an K(,awa! Darura!an J#mlah .!/ e. Insisi &bses
"indakan $edik Ke%il f. Pengeluaran enda
a. Penjahitan 'uka g. Perawatan 'uka
- +uka &ingan - +uka &ingan - +uka Sedang - +uka Sedang
- +uka !erat - +uka !erat
b. Insisi &bses i ,isum )t -epertum
%. (irkumsisi/Khitan - isum +uka
d. )ksterpasi "umor (uperfi%ial - Pemeriksaan Diagn
"UMLAH
Sila
Yang Membayar
___________________________
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
17/18
EN BIMA O
-Bolo
A#ama! :
%21 !0%1 %
J#mlah .!/
bahan Gigi
Gigi
engan Khloretil
ngan Injeksi
ngan M3 dan Komplikasi
..
..
(ha!an Lain :
ujian Kesehatan
olah
kerja
i "Mata#
arna
jukan
amaah !aji
torium
i Meningitis
..
J#mlah .!/
) %1 !0
..
..
..
n%e
smas
ak "!!M# Per KM
..
..
Pendamping# ,ak "!!M# Per KM
7/26/2019 Kwitansi 2016 Manual
18/18
,ak "!!M# Per KM
sing +itelinga
stik
-Bolo, 2016
Yang Menerima
________________________
Top Related