Impacto del gerenciamiento y control de antibióticos ( stewardship ) en
hospitales
Joseph L. Kuti, Pharm.D.Associate Director, Clinical and Economic Studies
Center for Anti-Infective Research and DevelopmentHartford Hospital
Consecuencias de Resistencia Bacterianaen desenlaces clínicos y costos financieros
Sample of 1391 high-risk hospitalized adult patients from Chicago hospitals
Roberts RR, et al. Clin Infect Dis 2009;49:1175-84
Consumo de antibióticos
• 15 millones de kilos de antibióticos producidos cada año• 30% a 50% de pacientes hospitalizados reciben al menos
un antibiótico durante su estancia. • Pacientes no hospitalizados reciben 160 millones de
cursos de antibióticos cada año.• Diferentes evaluaciones indican que la mitad de todos los
antibióticos son usos inadecuados:– Infecciones no bacterianas– Inicio de antibióticos erróneos– Antibióticos innecesariamente continuados por tiempos
prolongados.
Owens RC et al. Pharmacotherapy 2004;24:896-908.
Uso de antibióticos marca la resistencia
Increasing fluoroquinolone resistance in Gram-negative bacilli correlates with increased fluoroquinolone use in patients from 43 states (numbers of isolates from 1994-2000=35,790). The 1990 to 1993 data points represent composite susceptibility and quinolone use for those 4 years.
Neuhauser MM et al. JAMA. 2003;289:885-888.
35
0
5
10
15
20
25
30
250
0
200
150
100
50% o
f S
trai
ns
Res
ista
nt
to C
ipro
flo
xaci
n
Qu
ino
lon
e Use
(kg x 10
3)
1990-1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
PseudomonasGram-NegativeFluoroquinolone use
La relación Susceptibilidad-Uso de antibióticos:Efecto de imipenem en la resistencia de Pseudomonas aeruginosa a los -Lactámicos
• Uso de Imipenem se correlaciona con resistencia de P aeruginosa
Lepper et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
40
30
20
10
0
Jul 97 Jul 98 Jul 99 Jul 00
0
200
400
600
800
imip
enem
res
ista
nce
(%
)
imip
enem
co
ns
um
pti
on
(D
DD
s)
consumption
resistance
1. Stein GE. Pharmacotherapy. 2005;25:44S-54S.2. South M et al. Med J Aust. 2003;178:207-209.3. McGowan JE Jr. Clin Infect Dis. 2004;38:939-942.4. Levy SB. J Antimicrob Chemother. 2002;49:25-30.
Factores asociados al desarrollo de resistencia bacteriana
• Mayor severidad de la enfermedad en los pacientes hospitalizados1
• Uso inapropiado de antibióticos2
– Uso prolongado o inadecuado de exposición a antimicrobianos.
• Factores institucionales3
– Control de infecciones insuficiente (ej, higiene de manos)1
– Movilización de pacientes al interior y entre instituciones4
– Pobre adherencia a pautas de limpieza y desinfección ambiental4
• Uso de antibióticos en animales4
* Podemos ejercer cambio en estos puntos
*
*
www.idsociety.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=5554
“Bad Bugs, No Drugs”As Antibiotic Discovery Stagnates…A Public Health Crisis Brews
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1983-1987
1988-1992
1993-1997
1998-2002
2003-2007
2008 2009 2010
Bars represent number of new antimicrobial agents approved by the FDA during each time frame.
Ant
imic
robi
al A
gent
s A
ppro
ved
, N
Years
“The number of antibacterials in Phase 2 or 3 or clinical development remains disappointing, and the absence of agents designed to treat infections due to resistant gram-negative bacilli places patients with these infections in danger.”
- Boucher, et al. Clin Infect Dis 2009
Antimicrobial Stewardship: Generalidades
• Guías actualizadas en 2007• Consenso IDSA/SHEA* avalado por:
– American Academy of Pediatrics– American Society of Health-System Pharmacists– Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology– Pediatric Infectious Diseases Society– Society for Hospital Medicine– Society of Infectious Diseases Pharmacists
• Objetivo primario:– Optimizar desenlaces clínicos minimizando consecuencias no
deseadas con el uso de antibióticos:• Toxicidad• Selección de bacterias patógenas (ej, Clostridium difficile)• Emergencia de resistencia
• Objetivo secundario– Reducción en costos en salud sin comprometer la calidad de la
atención
*Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA).
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
Stewardship NO es un concepto nuevo:
•Muchas referencias desde los 80’s sobre programas de restricción de antibióticos.
•Pautas modernas incluyen recomendaciones de desescalonamiento y conformar un equipo de manejo de antibióticos.•Tres fases descritas del proceso de la infección en las
que el equipo puede interactuar:
–Estadío 1 – Tratamiento antibiótico empírico.–Estadío 2 – Días 3-5: Disponibilidad de cultivos y datos de susceptibilidad para guiar tto antibiótico definitivo. –Estadío 3 – Día 7 y posterior: Completar curso antibiótico, plan de
salida, home care. Definir respuesta a la terapia.
Quintiliani R, et al. Am J Med 1987;82:391-4.Briceland LL, et al. Arch Intern Med 1988;148:2019-22.
Equipo de manejo de antibióticos
ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.
HospitalEpidemiologist
InfectionControl
MedicalInformationSystems
MicrobiologyLaboratory
InfectiousDiseases Division
Director,OutcomesResearch
Chairman,P&TCommittee
Partners in OptimizingAntimicrobial Use Suchas Pulmonologistsand Surgeons
HospitalAdministrator
ASP Directors• ID PharmD• ID Physician
ClinicalPharmacySpecialists
DecentralizedPharmacySpecialist
ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.
HospitalEpidemiologist
InfectionControl
MedicalInformationSystems
MicrobiologyLaboratory
InfectiousDiseases Division
Director,OutcomesResearch
Chairman,P&TCommittee
Partners in OptimizingAntimicrobial Use Suchas Pulmonologistsand Surgeons
HospitalAdministrator
ASP Directors• ID PharmD• ID Physician
Pharmacy
DecentralizedPharmacySpecialist
Equipo de manejo de antibióticos
Estrategias centrales para el gerenciamiento / stewardship de antibióticos
Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación
Restricción en el formulario y autorización previa
Estrategia central 1: Vigilancia prospectiva con intervención y retroalimentación
• Revisión concurrente de todos los pacientes en tto antimicrobiano• Ordenes inapropiadas deben resultar en interacción entre el
equipo de manejo de antibióticos y el formulador1
• El objetivo es aumentar optimización de uso de antimicrobianos ( selección, dosis, duración, ruta)
• Ventajas– Evita pérdida de la autonomía del formulador1
– Crea incentivos a los médicos para mejorar adherencia• Desventajas
– Adherencia es voluntaria1 – Menos efectivo a menos distinga entre formulación apropiada
e inapropiada.2
1. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.2. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.
Bantar et al. Clin Infect Dis. 2003;37:180-186.
Programa global de un hospital para optimizar uso de antibióticos
• Decreased antibiotic use
• Decreased resistance
• Cost reduction: total savings of $913,236over 18 months
Antibiotic Use
Consumption (DDD/1000 patient days)
• Antimicrobial Treatment Committee– ID, Microbiologists, Pharmacists, IM, IT
• Hospital-wide Program– No restrictions on antibiotic use– Antibiotic Order Form– Feedback and education to prescribers– Recommended substitutions
• 3rd-generation cephalosporins cefepime
• Carbapenems aminopenicillin/sulbactam
Efecto de esta estrategia en pacientes con neumonía adquirida en comunidad
• Single Medical Center in Baltimore
• Quasi-experimental design• Intervention
– Survey of prescriber knowledge
– Educational programs– Daily Audits with Feedback
Avdic E et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1581-7.
Empleando un modelo dinámico:
• Medición de procesos para cambiar comportamiento:
– Oportunidad: Retroalimentación mensual o más frecuente resulta en mejor desempeño.
– Individualización: Retroalimentación individual más que grupal es mejor práctica para el éxito del programa.
– Sin culpa o castigo: Datos son confidenciales y ciegos, escarnio público resulta en rechazo al programa.
– Personalización: La retroalimentación debe tener sentido a los sujetos que se dirige.
Patel SJ, et al. Inter Perspectives Infect Dis 2012;150367:1-6.
Estrategia central 2: Restricción de formulario o preautorización
• Método efectivo para control de antibióticos y costos; resultados conflictivos en reducción de resistencia antimicrobiana.1
• Ventajas– Proporciona el control más directo en el uso de
antimicrobianos2 • Desventajas
– Los médicos pueden sentir pérdida de autonomía2
– Miembros del equipo deben tener planes de contingencia para aprobaciones a toda hora1
– Puede causar uso inapropiado de antibióticos3
• Puede demorar inicio de tto AB adecuado
1. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.2. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.3. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.
P aeruginosa Resistant to Selected Antimicrobials, 1995-2001 (%)
Efecto de restricción de formulario en el perfil de resistencia de P aeruginosa: Resultados
Resistance %Antimicrobial Before Program After Program P value
(1996-1996) (2000-2001)
Ceftazidime 24 11.8 <.001Piperacillin 32.5 18.5 <.001Imipenem-cilastatin 20.5 12.3 .001Aztreonam 29.5 16.5 .001
Regal et al. Pharmacotherapy. 2003;23:618-624.
Start of Program
35
30
25
20
15
10
5
01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Res
ista
nce
%
PiperacillinAztreonamCeftazidimeImipenem-cilastatinPiperacillin-tazobactam
Start of Program
25
20
25
10
5
01995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Res
ista
nce
%
CiprofloxacinTobramycin
• Rational use protocol–Antibiotic use controlled
by 4 ICU physicians(members of ARC)
–Written algorithms for use–Systematic reassessment
at days 3, 7, 10–Twice-weekly meetings
• Results–Antibiotic use 36%–Resistant nosocomial
infections 52% (P<10-5)–MRSA at yr 3; Enterobacteriaceae R
at yr 4 –No change in PSA resistance or
ESBL producers
† Start of program* NI = Nosocomial infection
Uso racional de ABs en UCI en Francia:
Geissler A et al. Inten Care Med. 2003;29:49-54.
Year 1994 1995† 1996 1997 1998
Total NI* Patients 99 97 105 116 109
Total Days of Antibiotic Use
3,658 3,314 2,974 2,496 2,311
Total Antibiotic Cost (Euro)
64,500 52,200 50,100 40,950 42,000
% Antibiotic Resistance
44% 53% 39% 31% 21%
Estrategias adicionales en Antimicrobial Stewardship
– Protocolos clínicos y guías– Estrechamiento / Desescalonamiento– Optimización de dosis– Terapia combinada– Cambio de tto EV a oral– Educación– Formatos de formulación de ABs– Ciclaje / cambio de antibióticos– Trabajo coordinado con los microbiólogos
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
Optimización de dosis
• Tener en cuenta varios factores: – Características farmacocinética / farmacodinámica
del antibiótico (PK/PD)– Características del paciente ( Insuf. Renal, hepática,
etc )– Organismo causante– Sitio de infección
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
Protocolos y Guías prácticas
• Deben ser desarrolladas con un equipo multidisciplinario.
• Ventajas– Puede impactar comportamiento del formulador– Mantiene la autonomía del formulador
• Desventajas– Requiere intervención activa (el formulador es
notificado cuando no hay adherencia a los protocolos y guías) para ser máximamente efectivo.
MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.
La implementación de guías prácticas reducen el uso inadecuado de antibióticos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Duration ofAntibioticTherapy
Length of ICU Stay
ICU Admissionto Discharge
Total Length ofStay
Nu
mb
er o
f D
ays
Computer-Generated RegimenPhysician-Generated Regimen
*P<0.001.†P<0.003.
†
*
*
*
Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338(4):237.
Estrechamiento o desescalonamiento:
• Estudio prospectivo de antes y después en una UCI• Implementación de una guía clínica de admón de AB inicial
adecuado y subsecuente reevaluación para el potencial para desescalonamiento en pacientes con NAV
Ibrahim EH et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.
Outcome
Mortality, no. (%)
ICU length of stay, days
Hospital length of stay, days
Secondary VAP, no. (%)
Before Period(n=50)
21 (42.0)
23.1 ± 17.4
39.3 ± 33.1
12 (24.0)
After Period(n=52)
27 (51.9)
21.7 ± 12.9
34.2 ± 26.2
4 (7.7)
Clinical Outcome Measures
P Value
.102
.987
.379
.030
Patients Whose Treatment Was
Managed By
OutcomeAMT
(n=87)
ID Fellows(n=93)
Unadjusted OR (95% CI)
P Value
Appropriate 76 44 7.7 (3.7-16.2) <.001
Cure* 49 35 2.4 (1.3-4.5) .007
Failure 13 26 0.5 (0.2-0.9) .03
Evaluando programas de control de ABs:
AMT = antimicrobial management team; ID = infectious disease.
*Ten subjects in each group for whom antimicrobial agents were requested for prophylaxis or in whom no evidence of infection was seen when the request was reviewed were excluded.
Gross R et al. Clin Infect Dis. 2001;33:289-295.
Comparación entre equipos de manejo de Abs vs Fellows de infectología:
Intervenciones en Gram-Negativos:
• Reducir sobreuso de fluoroquinolonas:– Daño colateral sustancial; asociado a brotes de infección por
Clostridium difficile– Wong-Beringer A, et al. Pharmacotherapy 2009;29:736-43.
• Programas de educación/intervención exitosos resultaron en disminución en 30% del uso de FQ, mejoraron susceptibilidad de P. aeruginosa en 10%, y disminución en la mortalidad asociada.
• Reducir uso betalactámicos anti-Pseudomónicos para infecciones por BGN fermentadores– Piperacilina-tazobactam para infecciones de piel y TB– Uso de carbapenems del grupo 1 y no del grupo 2 para el
tratamiento de las infecciones por gérmenes BLEE+
Efecto de restricción de cefalosporinas en Klebsiella
• Cambio en el formulario: Restricción de ceftazidime, prelación uso de imipenem
• Results– Ceftazidime resistance– Imipenem resistance
Rahal et al. JAMA. 1998;280:1233-1237.
Median Monthly Use (g)
P1995
(Before Program)1996
(After Program)
Ceftazidime 383 66 <.005
All cephalosporins 5,558 1,106 <.001
Imipenem 197 474 <.05
No. of resistant isolates
1995(Before
Program)
1996(After Program)
Change(%) P
Ceftazidime-resistantKlebsiella
Hospital-wide (per 1000 ADC) 150 84 -44.0 <.01
All ICUs (per 100 ADC) 55 16 -70.9 <.001
Imipenem-resistantP aeruginosa
Hospital-wide (per 1000 ADC) 67 113 68.7 <.01
All ICUs (per 100 ADC) 20 35 75.0 <.05
Ertapenem para bacteremias por microorganismos BLEE+:
• Retrospective cohort study from January 2005 – June 2010 at single center in Detroit, MI, USA
• 261 unique patients with BSI due to ESBL-producing Enterobacteriaceae (41% Urine Source)
• Treatment with a carbapenem was favorable to survival compared with other antibiotic therapies (ertapenem, n = 72; group 2 carbapenems, n=132)
• Sub-analysis performed on patients treated with a carbapenem after excluding patients who received both:
Collins VL et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:2173-7.
Ertapenem no induce resistencia a los carbapenems del grupo 2
Nicolau DP, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:11-15.
Barreras para implementar un programa de manejo de antibióticos ( Stewardship )
• Escasez de personal (55%)• Consideraciones financieras (36%)• Oposición del formulador (27%)• Resistancia administrativa (14%)• Otras:
– No estándares de mediciones de desempeño– Los programas deben ser específicos para el hospital
( trabajo de novo de alta energía )– Falta de programas de entrenamiento– Dificultad en proporcionar nuevos ahorros en costos
luego de que el programa ya ha sido efectivo.
Pope SD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:97-98.George P et al. Crit Care 2010;14:205.
Encuesta de 3500 hospitales americanos desde Enero 2007 a Junio 2008: 357 respuestas
52% disponían de
programa implementado
Cómo medir desenlaces clínicos y económicos para justificar su programa de
control / manejo / stewardship de antimicrobianos
“Un programa de regulación de antibióticos sin medición de indicadores NO es un programa de regulación
( stewardship ) de antimicrobianos”
Yours Truly, Joseph Kuti (y probablemente un grupo grande de
personas inteligentes)
Cuando hacer medición en un programa de manejo de antibióticos
• Pre-intervención:– Cuál y dónde es el problema en su institución?
• Alta resistencia, abuso de ciertos antibióticos, pobres desenlaces para ciertas infecciones.
– Qué datos se requieren para definir correctamente un protocolo para solucionar un problema?
• Post-intervención– Qué tan adherentes son los trabajadores de salud
con el programa de control de antibióticos?– La intervención alcanzó los resultados deseados?– Se requieren nuevas modificaciones?– Ayudar a soportar y justificar los recursos para el
programa de manejo de ABs?
Medición de procesos vs desenlaces
… de desenlaces
• Based on the primary goal of ASP
• May not always measure quality of care
• Often affected by multiple variables
• Examples:– Mortality– Clinical success/failure– Resistance– Superinfections (C.difficile)– Healthcare costs– Length of Stay
… de procesos
• Useful only if have a link to the outcome
• Examples:– Compliance– Reductions in antibiotic
utilization– Antibiotic cost– Frequency/time to
appropriate antibiotic therapy
– Number of suggestions implemented
Evaluando consumo de antibióticos: Dosis Diaria Definida (DDD)
– Promocionado por la OMS– Asume una dosis promedio diaria de mantenimiento por
cada antibiótico para su indicación principal, en adultos. – Gramos totales sumados durante el período de interés
y se dividen por la DDD asignada por la OMS (gramos/día).
– Expresada más usualmente como DDDs por 1000 días paciente para comparación con otras instituciones.
– Limitaciones:• Subestima exposición a Abs en pactes con insufic. Renal. • No está validada para población pediátrica. • Si la dosis real administrada es diferente a la DDD de OMS, no
podrá correlacionarse con el número de días de tratamiento.
Evaluando consumo de antibiótico:Días de tratamiento (DDT)
– Medición directa del número de días de tratamiento.– Una dosis de un AB en un día dado queda registrado.– Expresado más usualmente como DDT x 1000 días
paciente para comparación con otras instituciones.– Puede usarse para comparar uso relativo entre
clases ( ej. Cefalosporinas ) de ABs y en pediatría. – Limitaciones:
• Sobreestima uso de ABs dados en múltiples dosis x día. • Difícil de medir sin registros computarizados de farmacia.
DDD versus DOT
Polk R, et al. Clin Infect Dis 2007;44:664-70.
Neumonía asociada a VM en el Hospital Hartford
• Problema identificado por los intensivistas• Sospecha de pobres desenlaces clínicos
en estos pacientes e inseguros de cuál antibiótico empírico utilizar.
• Cada médico tuvo diferente enfoque para tratar NAV
• Se implementó programa de intervención de NAV para documentar etiología y definir tx empírico.
El empleo de distribuciones locales de MICsen estrategias de dosificación optimizada de ABs empíricos
Pseudomonas aeruginosa (n=50) MIC Distributions: MICU 2006
Kuti JL, et al. Abstract 1093. 45th IDSA, San Diego, CA. October 2007.
0
5
10
15
20
25
30
35
0.13 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 128 256
MIC (mcg/ml)
Pe
rce
nta
ge
of
Iso
late
s a
t e
ac
h M
IC
cefepime piperacillin/tazobactam meropenem
Fracción acumulativa de respuesta (CFR) contra P. aeruginosa
Antibiotic Regimen (infusion duration)
CFR (%)
MICU SICU NTICU
Cefepime 2g q 12 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (3 hr infusion)
46.558.861.2
50.060.863.6
86.496.898.7
Ciprofloxacin 0.4g q 12 hr (1 hr infusion) 0.4g q 8 hr (1 hr infusion)
24.332.1
7.822.1
41.366.1
Meropenem 0.5g q 6 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (0.5 hr infusion) 2g q 8 hr (3 hr infusion)
49.058.569.1
44.553.658.4
89.191.592.1
Piperacillin/tazobactam 4.5g q 6 hr (0.5 hr infusion) 4.5g q 6 hr (3 hr infusion) 18g q 24 hr (24 hr infusion)
55.560.760.7
43.350.250.3
85.091.791.7
Tobramycin 7mg/kgadded
Pharmacokinetic (PK) parameters provided by published population PK studies
MICU = medical ICU; SICU = surgical ICU; NTICU = neurotrauma ICU Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.
Mediciones de procesos y desenlaces de la intervención:
Measurement Historic Control
N=74
Clinical Pathway
n = 94
P-value
Mortality, n (%) Infection-Related 28-Day Crude
16 (21.6)16 (21.6)26 (35.1)
8 (8.5)21 (22.3)27 (28.7)
0.0290.9400.471
Appropriate Antibiotic Therapy, n (%) 36 (48.6) 53 (71.6) 0.007
Time to Appropriate Antibiotic, days Mean (SD) 1.73 (2.64) 0.76 (0.77) 0.065
Length of Stay, mean days (SD) Infection-Related ICU after VAP Ventilator Duration after VAP Total Hospital Length of Stay
26.1 (18.5)24.6 (19.0)20.8 (16.6)43.3 (23.6)
11.7 (8.1)20.2 (15.9)18.3 (15.7)37.9 (20.1)
<0.0010.1280.1190.113
Superinfections, n (%) All pathogens MDR-pathogens
26 (35.1)20 (27.0)
15 (16.0)9 (9.6)
0.0070.006
Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.
Infection-related mortality: death within 24 hours after completion of antibiotic therapy.
MDR: multidrug resistant
Resultados económicos del protocolo de NAH
Hospital costs similar for pathway ($24,501) and control ($28,13,817) over first week of VAP, but significantly lower for clinical pathway during week 2 ($12,231 vs $20,947, p<0.001).
Variable Control
(n=73)
Pathway
(n=93)
P-value
LOTVAP 27.1±18.5 12.7±8.1 <0.001
LOS 35.0±22.0 28.9±17.3 0.076*
COSTVAP $75K $35K <0.001
COSTafter $95K $76K 0.077*
Antibiotic Cost
$934±1533 $766±755 0.45
* Treatment on Clinical Pathway was independently associated with lower total LOS after VAP (p=0.012) and lower total hospital costs after VAP (p=0.033) in multivariable models.
Nicasio AM, et al. Pharmacother. 2010;30:435-62.
LOTVAP = length of VAP treatment; LOS = total length of hospital stay after identification of VAP; COSTVAP = hospital costs (2007$) of treating VAP; COSTafter = total hospital costs (2007$) of treating VAP after VAP identification; Antibiotic Cost = acquisition cost of antibiotics used to treat VAP
Se requiere monitoría continua de los programas para mantener su utilidad:
• Cuando los recursos se desvían y baja el cumplimiento, se observa una disminución en el éxito del programa.
• La adherencia al programa de NAH se redujo de 100% a 44%.
• Porcentaje de pacientes tto antibiótico adecuado bajó de 70.8% a 56.3% (36.1% en pacientes en pacientes por fuera del protocolo, p<0.001).
• Tto antibiótico triple disminuyó del 79.2% a 32.8% (p<0.001)
• El tiempo para inicio de tto AB apropiado aumentó un día.
• La mortalidad durante hospitalización aumentó del 32% a 42% (p=0.603)
Wilde AM, et al. Pharmacother 2012;32:755-63.
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE USO REGULADO DE
ANTIBIÓTICOS PURA EN DOS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO (UCI) MEDICO-QUIRÚRGICO EN UN HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL EN COLOMBIA
Christian José Pallares Gutiérrez, MD Ernesto Martínez Buitrago, MD Infectólogo
Epidemiología Hospitalaria, Comité de Infecciones
FUENTE:
- Epidemiología H.U.V
- PURA
Prevalencia de Microorganismos Causantes de Infección UCI 1 Y UCI 2
Periodo 2008-2009
15%
13%
12%
11%10%3%
36%
A.baumannii MDR
S.aureus OXA R
E.coli y K.pneumoniae BLEE +
P.aeruginosa R/Cef 3ra
P.aeruginosa R/CIPRO
P.aeruginosa MDR
Otros
PROGRAMA USO REGULADO DE ATB
Perfil Microbiológico de la Resistencia
Bacteriana
Guía de Uso de Antibióticos
Software para almacenamiento y análisis
de datos
Formato FORMULACIÓN
IMPLEMENTACIÓNPrueba Piloto Seguimiento y
Vigilancia
Asesoría por Infectología
FUENTE:
- Epidemiología H.U.V
- PURA
Adherencia a las Guías de Uso de Antibióticos
Periodo: Marzo a Septiembre del 2009
85%
15%
Acorde
No Acorde
83%
17%
UCI 1
n= 442
UCI 2
n= 407
COMPORTAMIENTO DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN UCI 1 PRE Y POST
INTERVENCIÓN
ANTIBIÓTICO % REDUCCIÓN UCI 1
P* % REDUCCIÓN UCI 2
P*
Meropenem 30% 0,0092 68% 0,0000
Vancomicina 34% 0,0180 34% 0,0180
Ceftriaxona 45% 0,0157 75% 0,0180
Ciprofloxacino 32% 0,0277 30% 0,0180
Piperacilina/Tazobactam 5% NS - 95% 0,0176
Cefepime - 100% 0,0280 - 36% 0,0044
* Test no paramétrico de Wilcoxon Mann Whitney
COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR MICROORGANISMO ESPECÍFICO EN UCI 1 /UCI 2 PRE Y POST INTERVENCIÓN
*IA: incidencia acumulada en seis meses x 100 pacientes
AISLAMIENTOUCI 1 UCI 2
IA* PRE-PURA
IA* PURA REDUCCIÓN
IA* PRE-PURA
IA* PURA REDUCCIÓN
E.coli y K.pneumoniae BLEE
16,67 2,83 83% 21,28 4,69 78%
P.aeruginosa R/CIPRO 21,91 2,83 87% 14,89 2,73 82%P.aeruginosaR/Cef 3ra 14,76 2,43 83% 16,67 3,90 76%S.aureus OXA R 5,24 4,04 23% 8,15 3,90 52%A.baumannii MDR 17,14 8,09 53% 16,31 16,0 2%
COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 1
ANTIBIÓTICO Costo Promedio Mensual PRE PURA
Costo Promedio Mensual PURA
AHORRO MENSUAL
MEROPENEM $ 4.460.702 $ 3.509.758 $ 950.944
TIGECICLINA $ 9.685.640 $ 8.748.320 $ 937.320
VANCOMICINA CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA
$ 2.417.871 $1.594.263 $ 823.608
LINEZOLID $ 2.300.000 $ 1.430.000 $ 870.000
GENERALES* $ 444.987 $ 165.140 $ 279.847
PIP/TAZO $ 3.733.632 $ 3.526.656 - $ 206.976
CEFEPIME $ 353.740 $ 483.271 - $ 129.531
TOTAL $ 23.096.572 $ 19.457.408 $ 3.525.212
* Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb
COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 2
ANTIBIÓTICO Costo Promedio Mensual PRE PURA
Costo Promedio Mensual PURA
AHORRO MENSUAL
MEROPENEM $ 6.865.689 $ 2.584.612 $ 4.281.077
TIGECICLINA $ 13.434.920 $ 12.497.600 $ 937.320
VANCOMICINA CIPROFLOXACINO Y CEFTRIAXONA
$ 1.792.860 $ 1.098.096 $ 694.764
LINEZOLID $ 2.860.000 $ 2.200.000 $ 660.000
GENERALES* $ 419.110 $ 126.010 $ 293.100
PIP/TAZO $ 1.256.640 $ 2.458.176 - $ 1.201.536
CEFEPIME $ 398.466 $ 794.028 - $ 395.562
TOTAL $ 27.826.685 $ 21.758.522 $ 5.269.163
* Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb
Conclusiones
• Incremento de prevalencia de resistencia bacteriana es un problema emergente de salud pública
• Actualmente, “Stewardship” es más arte que ciencia:• Disminuye uso inapropiado de antimicrobianos y
desarrollo de resistencia bacteriana a nivel hospitalario.
• Puede resultar en mejores desenlaces clínicos y ahorros financieros institucionales
• Deben ser ajustados al nivel local. • Sea inteligente pero prudente en el uso de nuevos
antibióticos donde probablemente sean de alto beneficio.
• Reducciones en uso de anibióticos anti-pseudomónicos puede resultar en mejoría de susceptibilidades sin compromiso en el éxito terapéutico.
Conclusiones
• Evaluación con indicadores es parte vital de un programa de control / stewardship de antimicrobianos
• La medición puede realizarse previo a la intervención para guiar recomendaciones o posteriormente para monitorizar continuamente el progreso.
• Idealmente, los indicadores deberían evaluar tanto desenlaces como procesos. – No evaluar sólo costo de antibióticos… Por favor!
• Use sus datos para mejor sus resultados, aún si al comienzo el programa no parece funcionar como se esperaba!
Resources for Stewardship
• Adult Infectious Diseases Fellowships (MD, DO)– 136 programs listed on IDSA website across United States– Antibiotic Utilization/Restriction is considered a core competency
• Infectious Diseases PGY-2 Residencies in Pharmacy– 43 ASHP accredited programs
http://www.ashp.org/menu/Accreditation/ResidencyDirectory.aspx• Certification Programs
– Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP) http://www.sidp.org/
– Making a Difference (MAD-ID) Stewardship Certification http://www.mad-id.org/asp/asp_index.htm
– State Specific Programs (e.g., New York)• Other Resources
– MedScape CME/CE Program http://www.medscape.org/viewprogram/31823
– ASHP Advantage http://www.leadstewardship.org/about.php
– SHEA Online Education Course https://www.extendmed.com/antimicrobial/home.html
G r a c i a s p o r s u a t e n c i ó n . . .
Top Related